Secretaria de Salud de la Ciudad de México

Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias

Hospital de Especialidades de la Ciudad de México
“Dr. Belisario Domínguez”
Estandarización del Cuidado de Enfermería

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Formato de Notas y Registros Clínicos de Enfermería para Tococirugía y Quirófano

Unidad Médica Clave
Identificación
Fecha Servicio Cam a Folio Expediente
Nom bre del derechohabiente o us uario
Fecha de Nacim iento Edad Sexo H M Es colaridad Idiom a
Es tado Civil Ocupación Grupo Sanguíneo Rh Seguro Popular/ Gratuidad
Alergias No Si Es pecificar Fecha de Ingres o Hora de Ingres o
Diagnós tico m édico
Acom pañam iento No Si Parentes co Es pecificar
Valoración
Constantes Vitales Hora/Fecha
Frecuencia Temperatura P resió n
Cardiaca por Co rpo ral en A rterial
minut o Grados Celsius (°C) (mmHg)
160 150
150 39 140
140 130
130 120
120 38 110
110 100
100 90
90 37 80
80 70
70 60
60 36 50
50 40
Frecuencia res piratoria por minuto
Índice de choque
Pres ión Arterial Media (mmHg)
Saturación parcial de oxígeno (SpO2%)
Llenado capilar por s egundo
Frecuencia cardiaca fetal por minuto
Glucem ia capilar (mg/dl)
Es cala de Glas gow
Ries go de caídas
Ries go de úlceras por pres ión
Es cala de dolor
Es cala de flebitis
Es cala de infiltración
Talla (m/cm) Pes o (kg/g) Índice de Mas a Corporal (IMC) Otras mediciones
Factores de Riesgo
Físicos Diabetes Hipertensión Obesidad Cardiopatías Preeclampsia Desnutrición Toxicomanías
Emocionales Anorexia Bulimia Depresión Baja Autoestima Tristeza Ira Violencia Otros
Valoración Ginecoobstétrica
Antecedentes Obstétricos Gesta Parto Cesárea Aborto Óbito Clasificación de Riesgo
Mamas Turgentes Congestivas Secreción láctea Presente Nula Pezón Normal Plano Invertido
Movimientos fetales Hora Presentes Disminuidos Ausentes No percibidos por edad gestacional
Membranas Integras Rotas Hora Amniotomía Hora Características de líquido Claro Meconial Sangre
Valoración por Sistemas y Aparatos
S is t e m a o A pa ra t o M V N S is t e m a o A pa ra t o M V N S is t e m a o A pa ra t o M V N S is t e m a o A pa ra t o M V N
Sistema Nervio so Sistema Endó crino A parato Repro ducto r Femenino Sistema M usculo esquelético
Sistema Cardio vascular A parato Digestivo A parato Repro ducto r M asculino Sistema Hemato po yético y linfático
A spect os psicológicos, espirit uales,
Sistema Respirato rio Sistema Urinario Sistema Tegumentario emocionales y/ o sociales
H o ra D a t o s o bje t iv o s y s ubje t iv o s H o ra D a t o s o bje t iv o s y s ubje t iv o s H o ra D a t o s o bje t iv o s y s ubje t iv o s H o ra D a t o s o bje t iv o s y s ubje t iv o s
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Índice
Plan de mejora pág.3 a la 11
PLANES INTEGRADOS RECUPERACIÓN pág.14
Protección ineficaz plan efectos post- anestésicos pág.15
Deterioro de la integridad cutánea plan de cuidados para cesárea pág.16
Deterioro de la integridad cutánea plan de cuidados para post parto pág.17
Riesgo de hemorragia obstétrica pág. 18
Riesgo de infección pág. 20
Dolor agudo pág.21
Disminución del gasto cardiaco pág.19
Náuseas pág. 20
Motilidad gastrointestinal disfuncional pág. 24
Hipotermia pág. 25
Riesgo de aspiración pág.25
Temor pág.27
Eliminación urinaria alterada pág.28
Ansiedad pág.29
Riesgo perfusión ineficaz del tejido cerebral pág.30
Crisis convulsivas FORMATO PES pág.31
Riesgo de caídas en adultos pág.32
Hipertermia pág.33
Hipotermia pág.34
Exceso de volumen de líquido pág.35
Fatiga pág.36
Hiperglucemia FORMATO PES pág.37
Hipoglucemia FORMATO PES pág.38
Riesgo de sangrado pág.39
Riesgo de presión inestable HIPERTENSION ARTERIAL pág.41
Síndrome de trauma por violación pág. 42
Síndrome post traumático pág. 43
Riesgo de lesión por presión en adultos pág. 44
Volumen de líquidos deficiente pág.45
PLANES DE CUIDADOS PARA TRANSFUSIÓN
Protección ineficaz pág. 46
Plan de transfusión pág. 47
Reacción transfusional pág. 48
PLANES DE LACTANCIA MATERNA PARA LA MADRE
Interrupción de la lactancia materna pág. 50
Lactancia materna ineficaz pág. 52
Producción de leche materna insuficiente pág. 54
Lactancia materna eficaz pág.56
Lesión del complejo aureolar pezón pág. 57
PLANES CODIGO MARIPOSA
Alteraciones con Código mariposa pág. 59
Síndrome postraumático pág.60
Afrontamiento ineficaz pág. 60
Duelo pág. 61
Ansiedad pág. 61

ANEXOS PARA LA CORRECTA VALORACION DE LAS PACIENTES

ESCALA DE LATCH
PLANES DE CUIDADOS PARA EL RECIEN NACIDO pág.52
ANEXOS PARA LA CORRECTA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
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Les Recuerdo que se debe dar cumplimiento con la Acción Esencial 4 Seguridad en los Procedimientos.
Acción Esencial 4 B, del Tiempo Fuera para procedimientos fuera del quirófano.
La realización del tiempo fuera.
Con el propósito de llevar a cabo el procedimiento/tratamiento correcto.
Con el paciente correcto, o cualquier otra variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente.
Transfusión de sangre y hemo componentes (tomando en cuenta al menos las siguientes variables,
paciente, procedimiento, acceso vascular, grupo y Rh y hemo componente).

Cuando hayan verificado en el expediente y no este el dato registraran el guion (-) en el encabezado y
en Evaluación deberán registrar que no cuenta con Grupo y Rh.

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Recuerde que todo lo alterado de su paciente debe ser valorado y registrado ,cuando su paciente pasa
por recuperación, no es correcto registrar efectos de anestesia debe registrar que alteraciones
presenta su paciente, por la anestesia para que pueda realizar su plan de cuidados correctamente, le
comparto algunos ejemplos.

Valoración por Sistemas y Aparatos

Sistema o Aparato M V N Sistema o Aparato M V N Sistema o Aparato M V N Sistema o Aparato M V N

Sistema Nervioso Sistema Endócrino Aparato Reproductor Femenino Sistema Musculoesquelético

Sistema Hematopoyético y
Sistema Cardiovascular Aparato Digestivo Aparato Reproductor Masculino linfático

Aspectos psicológicos,
espirituales, emocionales y/o
sociales
Sistema Respiratorio Sistema Urinario Sistema Tegumentario

Hora
Datos objetivos y Datos objetivos y
Datos objetivos y subjetivos Hora subjetivos Hora subjetivos Hora Datos objetivos y subjetivos
Sangrado en sitio Dolor muscular
Refiere dolor en herida de punción del (especificar sitio
11:00 quirúrgica 15.00 Disuria 16:15 bloqueo 21:00 anatómico)
Hematoma en sitio
de punción del Adormecimiento de
12:00 Dolor de garganta 15:15 Náuseas 16.30 bloqueo 21:30 miembro pélvicos
12:15 Confusión 15:15 Vomito
13.00 Aturdimiento 16:00 Ansiedad
13.15 Hipotermia 18:00 Inquietud
13:30 Hipotensión 17:00 Taquicardia
13:45 Cefalea 17:15 Tos
14:00 Somnolencia 18:00 Fosfenos
15:00 Escalofríos
15:30 Dificultad respiratoria

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Hora
El registro de las horas debe ser: 12:00
17:00
01:00
No a la potencia 9°°

El horario de sus Intervenciones y/o Recomendaciones no son corridas

deben estar distribuidas en todo su turno con las pacientes que
atendieron.

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Le recuerdo que se deben utilizar el 80% de recomendaciones y 20 %

de Intervenciones ´para dar cumplimiento con Enfermería Basada en
Evidencia Científica.

Diagnóstico - Planeación - Ejecución

Indicadores Intervenciones y/o recomendaciones GPC de
Turno Hora Diagnósticos de enfermería Resultados Hora I/R
Escalas de__ a __ Enfermería

Lavado de manos en sus cinco

17:00 R
momentos
17:10 I Identificación del paciente
Dolor agudo

R/C- intervención
Dolor referido
quirúrgica
Disminuir
RECUPERACION

1 grave a 3 Ministración de analgésico según

17:00 M/P-Expresión nivel del 17:15 R
moderado prescripción medica
verbal del dolor dolor

Facies de dolor

EVA 8
Se utilizan los correctos de la
17:15 R
medicación
17:30 I Posición antiálgica
19:00 I Revaloración de escala de EVA

Deben registrar el área donde se

encuentra la paciente:
Labor Debe utilizar las Guías de Practica
Trans-operatorio Clínica de Enfermería. Para realizar la
Expulsión planeación de sus cuidados.
Recuperación

EN RECUPERACION :
TODA PACIENTE QUE ESTE LACTANDO Y/O PRODUCIENDO LECHE MATERNA REALIZAR PLAN DE LACTANCIA Y/O
INTERRUPCIÓN SEGÚN CORRESPONDA. TAMBIEN AL RECIEN NACIDO .

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No deben dejar estos espacios sin información.

No deben dejar este espacio sin información. Es Si o es NO, y

Especificar por que no se realizo el apego inmediato.
Le recuerdo que se debe dar cumplimiento de las Guías de
Practica Clínica de Lactancia Materna.

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Evaluación
Hora Evaluación de los resultados / Indicadores / Escala obtenida

En este apartado NO debe registrar la dieta que consumió la paciente:

Huevo revuelto, 1 pan, 1 manzana hervida, leche

En el Formato de Tococirugía y Quirófano, en el apartado de Monitorización

Nutrimental y líquidos vía oras ahí se debe registra.

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Evaluación
Hora Evaluación de los resultados / Indicadores / Escala obtenida
En este apartado debe registrar la evaluación de los resultados e indicador ,el valor
numérico de la escala de Likert ,la descripción debe ser precisa y especifica, de tal forma
que permita observar si existe diferencia en el paciente con los cuidados que usted
proporciono.
19:00h Dolor 3 moderado
20:00h Dolor 5 ninguno
AQUÍ PUEDE REGISTRAR LA FALTA DE ROPA, MATERIAL Y
MEDICAMENTOS PARA ATENDER AL PACIENTE
9:00h No cuenta con grupo y Rh
12:30 h Se solicita dieta cuando el servicio de dietología no haya proporcionado la dieta

Evaluación
Hora Evaluación de los resultados / Indicadores / Escala obtenida
EN ESTE APARTADO NO DEBE REGISTRAR:
Pasa a a piso, pasa a recuperación
Paciente egresa de recuperación
Pasa a cama 120 permanece en alojamiento conjunto
Se ingresa a sala de expulsión ,se monitoriza, se canaliza, se atiende parto por la Dra. Jiménez
Pasa a segundo piso a tococirugía
Pasa al cuidado de ginecología, sin caída ni eventos adversos
Sin presencia de evento adverso, caídas o queja
Sin presencia de secreción láctea TODO LO ALTERADO DE LA PACIENTE SE REGISTRA EN LAS
ALTERACIONES POR APARATOS Y SISTEMAS CON CU PREVIO PLAN DE CUIDADOS.
Queda a cargo del siguiente turno
Se avisa al medico de la hipotensión USTED DEBE TENER UN PLAN PARA HIPOTENSION ,AHÍ ES
DONDE DEBE REGISTRAR.

Evaluación
Hora Evaluación de los resultados / Indicadores / Escala obtenida
TODA PACIENTE QUE PÁSE A UCIA ,EN ESTE APARTADO DEBEN REGISTRAR SU EVALUACION
DE SUS ALTERACIONES Y/O ALGUNA SITACION RELEVANTE
11:45 Empaquetamiento con 4 gasas
19:00h Hipertensión 2 sustancial

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En este apartado debe registrar si se reutiliza la placa y el lápiz del

electrocauterio, así como el numero de intentos para colocar un Bloqueo.
Ejemplos:

Se reutiliza placa y
Evento adverso / Centinela No Si lápiz de
/ Cuasi falla √ Especificar electrocauterio

4 intentos para la
Evento adverso / Centinela No Si colocación del
/ Cuasi falla √ Especificar Bloqueo Epidural
Evento adverso/Centinela/Cuasi falla
Le recuerdo que enfermería esta trabajando con
no debe dejarlo en blanco es SI o es
enfermería con evidencia científica, por lo que debe
NO.
registrar los códigos de las guías de práctica clínica
Por lo menos deben registrar dos código de las guías.

Evento adverso / No Si Especific

Centinela / Cuasi falla ar
*Códigos del (CMGPC) de IMSS-712-14
las GPCE aplicadas
IMSS-796-16
Fecha de Hora de
Destino
egreso 25/05/2023 egreso 16:00h ginecología cama 123

En estos apartados en donde se debe de registrar los datos

del egreso de los pacientes NO en evaluación.

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El registro del equipo quirúrgico debe realizarse de la siguiente manera:

Nivel académico, inicial del primer nombre y primer apellido completo del
Cirujano o Ginecólogo, Anestesiólogo, Neonatólogo, Enfermera quirúrgica,
Enfermera que circula. Verificar el correcto registro .

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Si existen alteraciones en las

constantes vitales, registrarlas
Le recuerdo que debe unir los puntos y la cifra en datos objetivos y
e ir uniendo los puntos para formar la gráfica subjetivos.
de la Frecuencia Cardiaca registrando su La monitorizados de signos
abreviatura (x”)y Temperatura con su vitales en labor será cada 2
horas.
abreviatura (C°).
La primera hora del puerperio
se medirán los signos vitales
cada 15 minutos, luego cada
30 minutos las primeras 2
horas.

Luego cada 4 a 8 horas hasta

su egreso.

Si hay alteraciones las veces

que sea necesarias.

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Cantidad en mililitros en el recuadro de la hora en que

presentó los egresos el derechohabiente o usuario.

Si no presenta egresos la derechohabiente o usuaria

colocar un guion (-) 2 veces por turno.
Si en breve traslada a la paciente a piso también debe evaluar los egresos.

Balance líquidos parcial ingreso y egresos : cada turno debe cerra sus líquidos
ingresos y egresos. Y cada área.

Balance Total: Lo debe de realizar quien egresa a la paciente del servicio no

importa el turno.

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Escala likert
Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador

ESTE PLAN LO PUEDE UTILIZAR

PARA LOS EFECTOS POST-
ANESTECICOS. • Movilidad física alterada
• Disconfort
PROTECCIÓN INEFICAZ • Intensidad de los síntomas
Vigilar severidad de los • Ansiedad 1. Grave
R/C – Efectos de fármacos anestésicos síntomas • Inquietud 2. Sustancial
• Temor 3. Moderado
REGISTRAR LO QUE VALORO DE • Palidez 4. Leve
SU PACIENTE EJEMPLOS: • Disminución de la diuresis 5. Ninguna
M/P • Piel fría y húmeda
• Cefalea
• Somnolencia
• Escalofríos
• Inquietud
• Agitación

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos

✓ Elevación de la cabecera de 30° a 40°

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS : CÓDIGO: SS-
769-15

✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar

✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno
✓ Monitoreo de la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

PLAN DE CUIDADOS PARA
CESAREA [Link] comprometido
DETRERIORO DE LA • Integridad de la piel
• Sensibilidad [Link]
INTEGRIDAD CUTANEA
• Hidratación comprometido
Mantener la integridad tisular:
R/C Procedimiento quirúrgico • Grosor
[Link]
Cesárea piel y membranas mucosas • Dolor
comprometido
• Transpiración
M/P -Dolor agudo abdominal
[Link] comprometido
-Limitación del movimiento
[Link] comprometido

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA S DE ATENCION:CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de antibiótico según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN EN LA MUJER CON HERIDA QUIRÚRGICA

INFECTADA POST CESÁREA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: SS-824-18

✓ Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de higienización para evitar complicaciones de herida quirúrgica
post cesárea.

✓ Identificar factores de riesgo para que se presente una infección de herida quirúrgica.

✓ Administración de antibiótico profiláctico para prevenir infección preoperatorio para prevenir riesgo de infección de la herida
quirúrgica

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

PLAN DE CUIDADOS PARA

POST PARTO

DETRERIORO DE LA
• Integridad de la piel [Link]
INTEGRIDAD CUTANEA comprometido
• Sensibilidad
[Link]
R/C Episiorrafia Mantener la integridad tisular: • Hidratación
comprometido
piel y membranas mucosas • Grosor
[Link]
M/P • Dolor
comprometido
• Dolor Perianal [Link]
comprometido
• Alteración de las capas de la piel. [Link] comprometido
• Hematoma perianal

• Sangrado perianal

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE

EL PUERPERIO FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓ Valorar en la puérpera temperatura, pulso, presión arterial. involución uterina, loquios estado emocional

✓ El personal de enfermería deberá estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para identificar posibles
complicaciones

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA

LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES
DE ATENCION:CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de antibiótico según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN EN LA MUJER CON HERIDA QUIRÚRGICA

INFECTADA POST CESÁREA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: SS-824-18

✓ Aplicar medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de higienización para evitar complicaciones de herida quirúrgica
post cesárea. .

✓ Administración de antibiótico profiláctico para prevenir infección preoperatorio para prevenir riesgo de infección de la herida
quirúrgica.

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

1. Grave
• Frecuencia cardiaca fetal (120- 2. Sustancial
Estado fetal prenatal 160) 3. Moderado
• Frecuencia del movimiento fetal 4. Leve
• Posición fetal 5. Ninguno

• Sangrado vaginal
• Características de loquios
• Sangrado transvaginal
• Disminución de presión arterial,
sistólica y diastólica 1. Grave
PUEDE SER REAL O DE
Vigilar severidad de la • Taquicardia 2. Sustancial
RIESGO
pérdida de sangrado • Palidez de las membranas 3. Moderado
RIESGO DE HEMORRAGIA cutáneas y mucosas. 4. Leve
OBSTETRICA • Disminución de la hemoglobina 5. Ninguno
y hematocrito
Definición: Susceptible a una • Perdida estimada de sangre
disminución del volumen mayor a 500 ml
sanguíneo, que puede • Hemorragia vaginal
comprometer la salud. • Volumen sanguíneo.
• Medición de fondo uterino
₋ R/C -Procedimiento • Dolor abdominal
quirúrgico cesárea • Contracciones
• Frecuencia
₋ El proceso del parto
• Intensidad
₋ Complicación posparto • Dolor con contracciones
• Dolor de espalda [Link]ón grave del
₋ Atonía uterina
• Cefalea rango normal
₋ Traumatismo del canal del
parto • Temperatura corporal [Link]ón sustancial
₋ Desiditas placentaria • Frecuencia cardiaca del rango normal
Vigilar estado materno • Presión arterial [Link]ón moderada
: puerperio • Sangrado vaginal del rango normal
• Descenso del producto [Link]ón leve del
• Contracciones uterinas rango normal
intensidad y frecuencia [Link] desviación del rango
• Presión arterial normal
• Frecuencia cardiaca apical
• Circulación periférica
• Altura de fondo uterino
• Involución. Uterina
• Loquios: color, olor, cantidad.
• Temperatura corporal
• Hemoglobina
• Estado de conciencia

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RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA ATENCIÓN
OPORTUNA Y LIMITACIÓN DEL DAÑO POR AMENAZA DE ABORTO CÓDIGO: SS-280-16

✓ Reposo absoluto en mujeres con antecedentes de abortos recurrentes, sangrado vaginal a mas de 2 toallas sanitarias, pólipos
cervicales o cuando se demuestra saco vacío de gestación de mas de 26mm o múltiple
✓ Se valora causas del sangrado
✓ Monitoreo de las constantes vitales

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL

PUERPERIO FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓El personal de enfermería debe revisar las variables inmersas en el parto y que pueden desencadenar hemorragia en el puerperio
como: tipo de episiotomía, periodo de labor prolongado, retención de placenta, desgarros vaginales, macrosomía fetal, entre otras.
Las cuales pueden disminuir la precarga por el sangrado, condicionando hipotensión y disminución de perfusión renal y de esta
manera oliguria.
✓El personal de enfermería debe estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para evitar futuras complicaciones.

✓Valorar el sitio de la episiorrafia para identificar enrojecimiento ,edema. Equimosis, supuración y aproximación de los bordes.

✓Valoración de Temperatura, pulso. Presión arterial, involución uterina, loquios, estado emocional y uresis espontanea.

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN ELADULTO:
CÓDIGO: SS-769-15
✓ Monitoreo de la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio
✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar
✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA EMERGENCIAOBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17

✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, dolor en el
epigastrio
✓ Vigilar presión arterial
✓ Administración de uterotónico: oxitocina
✓ Pinzamiento y corte del cordón umbilical
✓ Tracción controlada del cordón umbilical
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia, registrar los cambios
✓ Toma de la presión arterial después de cinco minutos que la mujer se a sentado (si corresponde)
✓ Identificar causas de hemorragia obstétrica post parto, placenta retenida o trauma tracto genital
✓ Administración de antibiótico
✓ Monitoreo de la temperatura corporal
✓ Vigilar el trabajo de parto en pacientes con antecedentes de cesárea previa, atonía o rotura uterina

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

RIESGO DE INFECCIÓN

1. Desviación grave del

Definición: Susceptible a la invasión
rango normal
y multiplicación de organismos
2. Desviación sustancial del
patógenos, que pueden comprometer • Controlar el riesgo de • Color de los loquios
infección rango normal
la salud. • Características de los loquios 3. Desviación moderada del
R/C • Altura del fondo uterino
• Identificar factores de rango normal
• Procedimiento invasivo (especificar) • Repleción mamaria
riesgo para la infección 4. Desviación leve del rango
• Alteración de la integridad de la piel • Curación perianal
• Temperatura corporal normal
• Rotura prematura de la membrana 5. Sin desviación del rango
amniótica normal
• Herida perineal o quirúrgica.
• Rotura prolongada de la membrana
amniótica
• Hipertermia
• Restos placentarios

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN LA MUJER DURANTE LA RUPTURA UTERINA : CÓDIGO: SS-811-17
✓ Preparar a la paciente y pasar a la unidad quirúrgica para laparotomía exploradora según prescripción médica
✓ Monitorear y mantener a la paciente hemo dinámicamente estable ,ya que la rotura de uterina, es un evento de amenaza de vida

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA MUJER CON HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA POST CESAREA EN LOS TRES NIVELES
DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-710-14

✓ Aplicar las medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de higienización para evitar complicaciones en herida
quirúrgica
✓ Identificar los factores de riesgo de datos de infección de la herida quirúrgica, dolor, inflamación, enrojecimiento, calor en
herida quirúrgica

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE

EL PUERPERIO FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓ Valorar el estado de la episiorrafia para identificar presencia de enrojecimiento, edema, equimosis, supuración,
aproximación de los bordes
✓ Considerar presencia de infección si la temperatura se eleva por encima de 38°C después de la primeras 24 horas y se
mantiene por más de 12 horas

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala Likert

DOLOR AGUDO

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable

asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en
términos de dicho daño (Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier
intensidad desde leve a grave con un final anticipado o • Dolor referido
predecible, y con una duración inferior a 3 meses. • Controlar el dolor • Inquietud
R/C • Agitación
[Link]
• Episiotomía • Reducir intensidad del • Irritabilidad
[Link]
• Entuertos dolor referido o • Diaforesis
[Link]
• Desgarro del periné manifestado • Tensión muscular
[Link]
• Herida quirúrgica cesárea • Nauseas
[Link]
• Congestión mamaria • Disminuir nivel de • Ansiedad
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que malestar • Presión arterial
valoro de su paciente • Taquicardia
M/P
• Expresión verbal del dolor
• Diaforesis
• Conducta protectora
• Posicionamiento para aliviar el dolor
• Comportamiento protector
• Taquicardia
• Hematoma perianal

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

VALORACION Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN PACIENTES DE 3 a 6 AÑ0S:CÓDIGO:IMSS-796-16
✓ Monitorizar los efectos de los medicamentos analgésicos

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicación analgésico, según prescripción médica
✓ Uso de los correctos de la medicación

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno

INTERVENCIONES

✓ Revaloración de la escala de EVA

✓ Posición antiálgica

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

1. Desviación grave del
rango normal
DISMINUCIÓN DEL GASTO 2. Desviación sustancial del
CARDIACO • Presión sistólica y diastólica rango normal
Mantener el estado arterial 3. Desviación moderada del
Definición: Volumen inadecuado de sangre Circulatorio • Saturación de oxigeno rango normal
bombeada por el corazón para satisfacer las • Frecuencia cardiaca 4. Desviación leve del rango
demandas metabólicas del cuerpo. • Gasto urinario normal
5. Sin desviación del rango
R/C -Alteración de la precarga Exceso de normal
volumen de líquidos
⁃ Alteración de la precarga y la poscarga
⁃ Alteración de la frecuencia cardiaca,
ritmó y conducción
⁃ Alteración de la frecuencia y ritmo
cardiaco
⁃ Alteración del ritmo cardiaco
Recuerde que estos son solo ejemplos debe
registrar lo que valoro de su paciente 1. Desviación grave del
rango normal
M/P-Bradicardia 2. Desviación sustancial del
Vigilar Estado
rango normal
⁃ Hipotensión respiratorio • Disnea 3. Desviación moderada del
⁃ Disminución de la saturación de • Tos rango normal
oxígeno • Frecuencia respiratoria 4. Desviación leve del rango
⁃ Fatiga • Uso de los musculo normal
⁃ Taquicardia, accesorios 5. Sin desviación del rango
⁃ Llenado capilar prolongado • Saturación de oxigeno normal
⁃ Disnea • Atelectasias
⁃ Oliguria
⁃ Hipotensión
⁃ Hipertensión

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION EN

ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE
ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar

✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno
✓ Monitorizar los efectos de la sedación y analgesia en el aparato respiratorio
✓ Se eliminan secreciones traqueales, bucales y nasales

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:CÓDIGO:IMSS-712-14
✓ Administración de la medicación según prescripción médica
✓ Se utiliza correctos de la medicación
✓ Se utiliza bomba para ministrar soluciones concentradas

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PREVENCION DE

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15
✓ Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)
✓ Lavado de manos en sus cinco momentos
✓ Elevación de la cabecera de 30 a 40°
✓ Uso del equipo de protección personal

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

NÁUSEAS

Definición: Un fenómeno subjetivo de una sensación

desagradable en la parte posterior de la garganta y el
estómago, que puede resultar en vómitos o no.

R/C -Distensión Abdominal • Control de

náuseas
• Efectos post anestesia • Severidad de las náuseas 1. Grave
• Frecuencia de las
2. Sustancial
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que • Controlar las náuseas náuseas
3. Moderado
• Efectos
valoro de su paciente 4. Leve
secundarios post
5. ninguno
M/P -Aumento de la salivación anestésicos
• Malestar
• Inquietud
• Ansiedad
• Palidez
• Sudoración
• Sensación nauseosa.

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de antiemética según prescripción médica
✓ Uso de los correctos de la medicación

INTERVENCIONES
✓ Reducir o eliminar los factores que desencadenan o aumentan las náuseas
✓ Monitorear los efectos de la medicación

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL

Definición: Aumento, disminución,

ineficacia o falta de actividad
peristáltica dentro del tracto
gastrointestinal. [Link]
• Efectos secundarios
[Link]
R/C- Efectos post anestésicos post anestésicos
Reducir nivel de náuseas y vomito [Link]
• Malestar
[Link]
Recuerde que estos son solo ejemplos [Link]
debe registrar lo que valoro de su
paciente

M/P -Náuseas

⁃ Vómitos
⁃ Regurgitación

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES

DE ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de antiemético según prescripción médica

✓ Uso de los correctos de la medicación

INTERVENCIONES
✓ Reducir o eliminar los factores que desencadenan o aumentan las náuseas
✓ Monitorear los efectos de la medicación

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala Likert

HIPOTERMIA

Definición: Temperatura corporal central por

debajo del rango normal.
[Link]ón grave del
R/C -Disminución de la tasa metabólica
rango normal
⁃ Intervención quirúrgica prolongada [Link]ón sustancial
• Temperatura del rango normal
Recuerde que estos son solo ejemplos debe Mantener la termorregulación • Frecuencia cardíaca
registrar lo que valoro de su paciente [Link]ón moderada
• Calor al tacto del rango normal
M/P -Taquicardia [Link]ón leve del
rango normal
⁃ Hipoxia [Link] desviación del
⁃ Hipertensión rango normal.
⁃ Hipoglucemia
⁃ Piel fría al tacto
⁃ Vasoconstricción periférica
⁃ Llenado capilar lento
⁃ Bradicardia

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de la temperatura corporal y registrar

✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno

INTERVENCIONES
✓ Regular la temperatura corporal
✓ Aplicación de calor (especificar)
✓ Comprobar la coloración y estado de la piel mantener al paciente seco

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

[Link] demostrado
• Controlar el riesgo • Identificar factores de [Link] demostrado
RIESGO DE ASPIRACIÓN de aspiración riesgo de aspiración 3.A veces demostrado
[Link] demostrado
Definición: Susceptible a la entrada de
[Link] demostrado
secreciones gastrointestinales, secreciones
orofaríngeas, sólidos o fluidos a las vías
traqueobronquiales, lo que puede
comprometer la salud.

R/C- Incremente en el residuo gástrico [Link] demostrado

[Link] demostrado
₋ Despeje ineficaz de las vías • Controlar el riesgo
3.A veces demostrado
respiratorias de aspiración Factores de riesgo. [Link] demostrado
₋ Disminución del nivel de la conciencia
[Link] demostrado
₋ Reflejo nauseoso deprimido
₋ Deterioro de la capacidad para deglutir
₋ Aumento de las regurgitaciones de
contenido gástrico

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15
✓Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)
✓Aspiración de secreciones con técnica aséptica
✓Lavado de manos en sus cinco momentos
✓Elevación de la cabecera de 30 a 40°
✓Uso del equipo de protección personal

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA

SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE
ATENCION:CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de la medicación según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación
✓ Se utiliza bomba para ministrar soluciones concentradas

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

[Link] demostrado
• Controlar la respuesta al
TEMOR Favorecer el [Link] demostrado
miedo
autocontrol del miedo 3.A veces demostrado
Definición: Respuesta emocional básica e • Proporcionar información
[Link] demostrado
objetiva
intensa que se suscita ante la detección de 5. Siempre demostrado
una amenaza inminente, que implica una
reacción de alarma inmediata

R/C
⁃ Situación desconocida
⁃ Procedimiento quirúrgico
⁃ Trabajo de parto prolongado
Recuerde que estos son solo ejemplos debe
registrar lo que valoro de su paciente
• Inquietud [Link]
M/P -Inquietud Controlar nivel de • Fatiga [Link]
estrés • Crisis de llanto [Link]
⁃ Expresa tensión • Irritabilidad [Link]
⁃ Expresa miedo • Desesperación [Link]
⁃ Agitación psicomotora • Agitación psicomotriz
⁃ Aprensión
⁃ Tensión muscular
⁃ Náusea
⁃ Palidez
⁃ Vómitos

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCIÓN Y CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR: CÓDIGO: SS-312-16
✓ Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas
✓ Favorecer la tranquilidad

INTERVENCIONES
✓ Crear un ambiente de confianza
✓ Valorar la comprensión del paciente sobre el proceso de la enfermedad
✓ Aplicar técnicas de relajación
✓ (respiración lenta, distracción

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

[Link] comprometido
ELIMINACIÓN URINARIA
[Link] comprometido
ALTERADA Favorecer la Patrón de eliminación [Link] comprometido
Eliminación urinaria [Link] comprometido
Definición: Disfunción en la eliminación
[Link] comprometido
de orina.

R/C -La pérdida de tono de la musculatura

pélvica
-Edema uretral.

Recuerde que estos son solo ejemplos debe

registrar lo que valoro de su paciente [Link]
Favorecer la [Link]
M/P -Disuria Eliminación urinaria • Retención urinaria [Link]
[Link]
⁃ Anuria
⁃ Retención urinaria

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos

INTERVENCIONES
✓ Irrigar el sistema de la sonda vesical mediante técnica estéril
✓ Observar si hay distensión de la vejiga.
✓ Anotar las características del drenaje

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Inquietud
1. Gravemente comprometido
ANSIEDAD • Irritabilidad
• Disminuir nivel de • Sudoración
2. Sustancialmente comprometido
ansiedad 3. Moderadamente
Definición: Una respuesta emocional a una • Trastorno del sueño
comprometido
amenaza difusa en la que el individuo • Cefalea
4. Levemente comprometido
anticipa un peligro inminente, inespecífico • Dolor
5. No comprometido
una catástrofe o una desgracia

R/C-Dolor

₋ Factores estresantes
₋ Cambio en ele estado de salud
Recuerde que estos son solo ejemplos debe
registrar lo que valoro de su paciente

M/P -Nervosismo

₋ Aprensión • Aprensión verbalizada 1. Grave

• Fomentar la •
₋ Expresa Angustia Sudoración 2. Sustancial
₋ Agitación psicomotora tranquilidad • Fatiga 3. Moderado
₋ Patrón respiratorio alterado • Vértigo 4. Leve
₋ Náuseas 5. ninguno
₋ Aumento de la sudoración
₋ Taquicardia
₋ Expresa dolor abdominal
₋ Expresa sentirse mareada
₋ Expresa tensión
₋ Aumento de la presión arterial
₋ Temblores
₋ Urgencia urinaria

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCIÓN Y CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR : CÓDIGO: : SS-312-16
✓Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas

INTERVENCIONES

✓Observar cambios en el estado de animo

✓Proporcionar aceptación y animo en momentos de tensión
✓Proporcionar terapia afectiva
✓Crear un ambiente que facilite la confianza
✓Identificar cambios en el nivel de ansiedad
✓Se realiza contención

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Presión sanguínea
1. Grave
Mantener perfusión sistólica
2. Sustancial
• Presión sanguínea
RIESGO PERFUSIÓN INEFICAZ DEL tisular: cerebral 3. Moderado
diastólica
TEJIDO CEREBRAL 4. Leve
• Presión arterial media
5. Ninguno
Definición: Susceptible a una disminución
de la circulación del tejido cerebral, que
puede comprometer la salud. • Cefalea
• Inquietud
R/C - Hipertensión • Agitación
1. Grave
• Vomito
₋ Régimen del tratamiento • Fiebre
2. Sustancial
₋ Hipertermia Disminuir la 3. Moderado
• Nivel de conciencia
₋ Hipoglucemia severidad de la 4. Leve
disminuido
hipertensión. 5. Ninguno
• Reflejos neurológicos
alterados

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17

✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, dolor en el
epigastrio
✓ Vigilar presión arterial
✓ Administración de uterotónico: oxitocina
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia, registrar los cambios

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA : PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCOIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE AL TO RIESGO :CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de la medicación según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación
✓ Se utiliza bomba para ministrar soluciones concentradas

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE MUJERES

CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: CÓDIGO:IMSS-586-12

✓ Se utiliza bomba de infusión continua en la administración de sulfato de magnesio.

✓ Toma prensión arterial horaria, en todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia y son interrogadas acerca de
síntomas de nueva aparición que puedan hacer sospechar el agravamiento de la enfermedad.

✓ Se realiza monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio evaluando:

1. Reflejo rotuliano presente.

2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto.
3. Diuresis mayor a 100 ml/h.

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Presión sanguínea
• Conciencia
FORMATO PES • Tamaño pupilar 1. Gravemente comprometido
Vigilar estado • Patrón respiratorio 2. Sustancialmente
CRISIS CONVULSIVAS neurológico • Frecuencia respiratoria comprometido
• Hipertermia 3. Moderadamente
R/C -Hipertensión
• Frecuencia cardiaca comprometido
₋ Hipertermia • Orientación cognitiva 4. Levemente comprometido
₋ Hipoglucemia • Capacidad cognitiva 5. No comprometido
• Estupor
M/P -Presencia de crisis convulsivas
clónico tónicas
• Cefalea, Inquietud,
₋ Agitación Apatía, Agitación
₋ Estupor • Vomito, Hipo, Fiebre Escala de Likert
₋ Inquietud • Deterioro cognitivo 1. Grave
Mantener perfusión • Nivel de conciencia
₋ Fiebre 2. Sustancial
tisular: cerebral disminuido 3. Moderado
₋ Vomito
₋ Reflejos neurológicos alterados • Reflejos neurológicos 4. Leve
alterados 5. Ninguno

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA : PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE AL TO RIESGO :CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de la medicación según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación
✓ Se utiliza bomba para ministrar soluciones concentradas

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17

✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, dolor en el
epigastrio
✓ Vigilar presión arterial
✓ Administración de uterotónico: oxitocina
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia, registrar los cambios

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA

PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE MUJERES CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO:
CÓDIGO:IMSS-586-12

✓ Se utiliza bomba de infusión continua en la administración de sulfato de magnesio.

✓ Toma prensión arterial horaria en todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia y son interrogadas acerca de
síntomas de nueva aparición que puedan hacer sospechar el agravamiento de la enfermedad.
✓ Se realiza monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio evaluando:
1. Reflejo rotuliano presente.
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto.
3. Diuresis mayor a 100 ml/h.

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

RIESGO DE CAÍDAS EN ADULTOS

Definición: Adulto susceptible de experimentar un

evento que resulte en descansar inadvertidamente
en el suelo, piso u otro nivel inferior, lo que puede • Identifica los
comprometer la salud. • Controlar el riesgo
posibles riesgos para 1. Nunca demostrado
la salud 2. Raramente
R/C -Disminución de la fuerza de las extremidades
• Sigue las estrategias demostrado
inferiores de control de riesgo 3. A veces demostrado
seleccionadas 4. Frecuentemente
₋ Confusión agitada
• Colocación de demostrado.
₋ Ansiedad
barreras para 5. Siempre demostrado
₋ Postoperatorio • Prevenir caída prevenir caídas
₋ Post parto
₋ Cambios en la glucemia

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENIONES DE ENFERMERÍA EN LA

ATENCION DEL ADULTO MAYOR CON SINDROME DE INMOVILIDAD: CÓDIGO: IMSS-703-14
✓ Adoptar medidas de atención para prevención de caídas

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE EN FERMERIA PARA LA

PREVENCION DE CAIDAS EN ADIULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS: CÓDIGO: SS-770-15
✓ Se realiza cambios de posición
✓ Se coloca tarjeta en cabecera del paciente par identificar el riesgo

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Frecuencia respiratoria
1. Gravemente comprometido
• Frecuencia cardiaca
HIPERTERMIA 2. Sustancialmente
Irritabilidad
Mantener la comprometido
• Contractura muscular
Definición: Temperatura corporal central termorregulación 3. Moderadamente
• Dolor muscular
por encima del rango normal debido a fallas comprometido
• Cefalea
en la termorregulación. 4. Levemente comprometido
• Cambios en la coloración
5. No comprometido
cutánea
R/C- Deshidratación

⁃ Sepsis
⁃ Traumatismo
⁃ Deterioro del estado de salud
Recuerde que estos son solo ejemplos debe
registrar lo que valoro de su paciente
• Temperatura corporal
M/P -Piel caliente al tacto 1. Grave
• Presión arterial sistólica
2. Sustancial
/diastólica
⁃ Taquipnea 3. Moderado
Vigilar signos vitales • Frecuencia cardiaca
⁃ Taquicardia 4. Leve
⁃ Rubor 5. Ninguno
⁃ Estupor
⁃ Convulsiones
⁃ Piel enrojecida
⁃ Vasodilatación

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de medicación antipirético según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de la temperatura y registrar

INTERVENCIONES

✓ Curva térmica
✓ Monitoreo de la temperatura corporal y color de piel.
✓ Aplicación de fomentos fríos

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala Likert

HIPOTERMIA

Definición: Temperatura corporal central por

debajo del rango normal individuos> 28 días de
vida.

R/C -Disminución de la tasa metabólica Desviación grave del rango

normal
⁃ Intervención quirúrgica prolongada
Mantener la Desviación sustancial del rango
⁃ Enfermedad especificar (diabetes mellitus • Temperatura
termorregulación normal
y/o hipertensión arterial) • Frecuencia
Desviación moderada del rango
Recuerde que estos son solo ejemplos debe cardíaca
normal
registrar lo que valoro de su paciente • Calor al tacto
Desviación leve del rango normal
M/P -Taquicardia Sin desviación del rango normal.

⁃ Hipoxia
⁃ Hipertensión
⁃ Hipoglucemia
⁃ Piel fría al tacto
⁃ Vasoconstricción periférica
⁃ Llenado capilar lento
⁃ Bradicardia

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de la temperatura y registrar

INTERVENCIONES

✓ Curva térmica
✓ Regular la temperatura corporal
✓ Aplicación de calor (especificar)
✓ Comprobar la coloración y estado de la piel mantener al paciente seco

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala Likert

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDO

Definición: Retención excedente de líquido.

1. Gravemente
R/C- Compromiso de los mecanismos reguladores • Presión arterial comprometido
• Presión arterial media 2. Sustancialmente
⁃ Exceso de aporte de líquidos
Mantener el • Cefalea comprometido
⁃ Exceso de aporte de sodio
equilibrio hídrico • Disminución de la 3. Moderadamente
⁃ Alteración del patrón respiratorio comprometido
diuresis
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo
• Edema 4. Levemente
que valoro de su paciente • Control de líquidos comprometido
5. No comprometido
M/P - Hipertensión arterial

⁃ Edema
⁃ Agitación
⁃ Proteinuria

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA

PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE MUJERES CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO:
CÓDIGO:IMSS-586-12
✓ Toma prensión arterial horaria en todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia y son interrogadas acerca de
síntomas de nueva aparición que puedan hacer sospechar el agravamiento de la enfermedad.
✓ Se realiza monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio evaluando:
1. Reflejo rotuliano presente.
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto.
3. Diuresis mayor a 100 ml/h.

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17

✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, dolor en el
epigastrio
✓ Vigilar presión arterial
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia, registrar los cambios

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos entre cada recambio de diálisis

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Uso de los correctos de la medicación

✓ Administración de la medicación diurético según prescripción medica
✓ Administración de antihipertensivo según prescripción medica

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala Likert

FATIGA

Definición: Una abrumadora sensación sostenida de

agotamiento y disminución dela capacidad para el
trabajo físico y mental al nivel habitual

R/C-Ansiedad • Malestar
⁃ Sintomas depresivos • Nivel de
⁃ Dolor energía
1. Grave
⁃ Factores estresantes • Disminución de
Vigilar nivel de fatiga 2. Sustancial
⁃ Mujeres embarazadas la energía
3. Moderado
⁃ Mujeres en trabajo de parto • Deterioro del
4. Leve
M/P-Atención alterada estado de animo
5. Ninguna
⁃ Apatía • Deterioro de la
⁃ Somnolencia memoria
⁃ Expresa desmoralización
⁃ Expresa frustración
⁃ Expresa falta de energía
⁃ Expresa cansancio
⁃ Expresa debilidad
⁃ Letargo
⁃ Cansancio

INTERVENCIONES
✓ Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones
hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
✓ Enseñar técnicas de relajación
✓ Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
✓ Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga
✓ Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

HIPERGLUCEMIA

RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA EN SANGRE

INESTABLE

Definición: Susceptible a variaciones en los niveles séricos

de glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la
salud
R/C –Diabetes mellitus gestacional [Link]ón grave del
-Desequilibrio metabólico rango normal
[Link]ón sustancial
₋ Autocontrol inadecuado de la glucosa en sangre • Disminuir nivel • Glucemia elevada del rango normal
₋ Ingesta dietética inadecuada de glucosa • Cambios en el [Link]ón moderada
FORMATO PES HIPERGLUCEMIA
estado mental del rango normal
• Vigilar cifras de
R/C- Diabetes gestacional • Hiperglucemia [Link]ón leve del
la glucosa
- Desequilibrio metabólico • Nivel de glucosa rango normal
en sangre [Link] desviación del
M/P-Aumento de las cifras de la glucosa rango normal
⁃ Náuseas
⁃ Vomito
⁃ Debilidad
⁃ Desorientación
⁃ Coma
⁃ Dolor abdominal
⁃ Polidipsia
⁃ Poliuria
⁃ Polifagia
⁃ Fatiga
⁃ Aumento de las cifras de la glucosa

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ENE EL

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS DIABÉTICOS TIPO 2 APLICADA AL SEGUNDO
Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓ[Link]: SS-800-17

✓ Monitoreo de la glucosa
✓ Se proporciona educación al paciente de autocuidado de la diabetes, riesgos y complicaciones
✓ Minimizar datos de hipoglucemia detectando signos de hipoglucemia
✓ Reposición de líquidos con la administración de soluciones y medicamentos prescritos
✓ Uso de bomba para soluciones con centradas

INTERVENCIONES

✓ Vigilancia del estado neurológico

✓ Vigilar alteraciones del estado de conciencia

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala Likert

HIPOGLUCEMIA
RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA EN SANGRE
INESTABLE
Definición: Susceptible a variaciones en los niveles séricos de
glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la salud
R/C –Diabetes gestacional
• -Desequilibrio metabólico
• Autocontrol inadecuado de la glucosa en sangre [Link]ón
• Ingesta dietética inadecuada grave del rango
• Conocimiento inadecuado del manejo de enfermedades normal
FORMATO PES HIPOGLUCEMIA [Link]ón
M/P-Disminución de las cifras de la glucosa • Controlar el sustancial del
• Somnolienta
⁃ Inquietud nivel de rango normal
• Hipoglicemia
⁃ Somnolencia glucemia 3. Desviación
⁃ Desorientación • Desorientada
• Vigilar cifras de moderada del
⁃ Diaforesis • Nivel de glucosa
la glucosa rango normal
⁃ Temblores en sangre [Link]ón leve
⁃ Hambre del rango normal
⁃ Irritabilidad [Link] desviación
⁃ Palidez del rango normal
⁃ Ansiedad
⁃ Perdida del conocimiento
⁃ Cefalea
⁃ Irritabilidad
⁃ Temblores
⁃ Refiere hambre
⁃ Taquicardia
⁃ Incapacidad para concentrarse
⁃ Nerviosismo
⁃ Piel fría

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CODIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicación hiperglucemiante según prescripción médica
✓ Se utiliza correctos de la medicación

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION Y EL CUIDADO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL ADULTO CON DIABETES TIPO 2 EN EL PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CODIGO: SS-817-17
✓ Monitorización y registro constante de la glucosa en pacientes con riesgo de hipoglucemia para lograr nivelar
oportunamente los niveles de glucosa aun nivel seguro y eliminar riesgo de lesiones
✓ Detectar oportunamente episodios de hipoglucemia con valores menores de 70gm/dl

INTERVENCIONES

✓ Vigilancia del estado neurológico

✓ Vigilar alteraciones del estado de conciencia

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

1. . Nunca demostrado.
• Presión arterial 2. 2. Raramente
• Altura de fondo uterino demostrado.
Favorecer estado
• Color de los loquios 3. 3. A veces demostrado.
materno puerperio 4. 4. Frecuentemente
• Características de los loquios
demostrado.
• Hemorragia vaginal
5. 5. Siempre
• Temperatura corporal
demostrado
• Eliminación urinaria

• Presión arterial
• Frecuencia cardiaca [Link]ón grave del
• Circulación periférica. rango normal
RIESGO DE SANGRADO • Altura del fondo uterino. [Link]ón sustancial del
• Color de los loquios rango normal
R/C – COMPLICACIONES DEL • Repleción mamaria. 3. Desviación moderada del
EMBARAZO • Comodidad de las rango normal
Vigilar Estado • mamas. [Link]ón leve del rango
₋ Sangrado tras vaginal. materno: puerperio • Curación perineal normal
₋ Rotura temprana de membranas • Curación de la herida [Link] desviación del rango
₋ Placenta previa • Temperatura corporal normal
₋ Desprendimiento prematuro de placenta • Eliminación urinaria
₋ Embarazo múltiple • Evacuación intestinal
₋ Embarazo molar • Cifras de hemoglobina
• Recuento leucocitario
₋ Retención de la placenta
₋ Trauma quirúrgico
₋ Disminución de hemoglobina • Sangrado vaginal
₋ Desgarre perineal • Hemorragia post operatoria
₋ Atonía uterina • Hipotensión sistólica
• Hipotensión diastólica 1. Grave
₋ Traumatismo del canal del parto 2. Sustancial
• Taquicardia
₋ Desiditas placentaria 3. Moderado
• Hipotermia
Controlar la severidad
• Palidez de membranas cutáneas 4. Leve
de la perdida de sangre
y mucosa 5. Ninguno
• Ansiedad
• Cognición disminuida
• Disminución de la hemoglobina
• Diminución del hematocrito

1. Grave
Vigilar Estado • Infección. 2. Sustancial
materno: puerperio • Dolor incisional. 3. Moderado
quirúrgico • Fatiga. 4. Leve
5. Ninguno

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RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio

✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar
✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno
✓ Observar piel y mucosas para detectar cianosis

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Uso de los correctos de la medicación

✓ Administración de terapia intravenosa según prescripción médica (cristaloides, colides isotónicos)

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA:I NTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL

PUERPERIO FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓ Valorar en la puérpera temperatura, pulso, presión arterial. involución uterina, loquios ,estado emocional
✓ El personal de enfermería deberá estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para identificar posibles
complicaciones

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA EMERGENCI OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17

✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, dolor en el
epigastrio
✓ Vigilar presión arterial
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia, registrar los cambios
✓ Toma de la presión arterial después de cinco minutos que la mujer se a sentado (si corresponde)

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Presión sanguínea
1. Desviación grave del rango
RIESGO DE PRESIÓN ARTERIAL sistólica
normal
INESTABLE • Presión arterial diastólica
2. Desviación sustancial del
• Hallazgos del
rango normal
Definición: Susceptible a las fuerzas fluctuantes electrocardiograma
3. Desviación moderada del
de la sangre que fluyen a través de los vasos Vigilar perfusión tisular • Arritmia
rango normal
arteriales, lo que puede comprometer la salud. cardiaca • Taquicardia
4. Desviación leve del rango
• Bradicardia
R/C – Falla de los mecanismos reguladores normal
• Náuseas
5. Sin desviación del rango
• Vomito
-Edema normal.

FORMATO PES HIPERTENSIÓN

ARTERIAL
• Presión sanguínea
R/C Falla de los mecanismos reguladores sistólica y diastólica
• Vigilar estado • Presión venosa central 1. Desviación grave del rango
circulatorio • Llenado capilar normal
M/P -Aumento de las cifras de la presión arterial
2. Desviación sustancial del rango
⁃ Taquicardia • Saturación de oxigeno
normal
⁃ Anuria • Gasto urinario
3. Desviación moderada del rango
⁃ Oliguria
• Mantener • Ulceras en extremidades
normal
⁃ Edema pélvicas
perfusión tisular: 4. Desviación leve del rango
⁃ Náuseas • Temperatura de la piel
periférica normal
⁃ Vomito disminuida 5. Sin desviación del rango normal
⁃ Cefalea • Edema periférico
⁃ Proteinuria
⁃ Fatiga
⁃ Disnea

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAPARA LA PREVENCIÓN Y

ATENCIÓN DE MUJERES CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: CÓDIGO: IMSS-586-12

✓ Revisar variables inmersas en el parto que pueden desencadenar hemorragia en el puerperio

✓ Tipo de episiotomía
✓ Período de labor prolongado
✓ Retención de placenta
✓ Desgarros vaginales
✓ Macrosomía fetal
✓ Estas condiciones (pueden disminuir la precarga condicionando hipotensión arterial, disminución de perfusión renal y de esta manera oliguria)
✓ En la mujer con preclamsia grave debe considerarse como objetivo lograr presiones sistólicas entre140-155 y diastólicas entre 90 y 105 mmHg.
✓ Control de diuresis. Sonda vesical a permanencia en caso de oligoanuria, control de diuresis horaria.
✓ Control de signos vitales, reflejos maternos y LCF cada 1 a 2 horas según condición clínica de la mujer.
✓ Medias antitrombóticas, para prevenir trombosis venosa
✓ Mantención de la sedación e hipotensores en el puerperio
✓ Se utiliza bomba de infusión continua en la administración de sulfato de magnesio
✓ Se realiza monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio evaluando:
1. Reflejo rotuliano presente.
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto.
3. Diuresis mayor a 100 ml/h

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL PUERPERIO FISIOLÓGICO:

CÓDIGO: SS-753-15

✓ Valorar en la puérpera temperatura, pulso, presión arterial. involución uterina, loquios estado emocional
✓ El personal de enfermería deberá estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para identificar posibles comp licaciones

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS
O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS+: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar

✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

1. Ninguno
2. Escaso
• Expresión de desesperanza
Apoyar en la recuperación 3. Moderado
• Resolución de sentimientos
tras el abuso sexual 4. Sustancial
SÍNDROME DE TRAUMA POR de culpa
5. Ninguno
VIOLACIÓN • Curación de lesiones físicas

Definición: Respuesta inadaptada sostenida a

una penetración sexual forzada, violenta, contra
la voluntad y el consentimiento de la víctima

R/C -Depresión

₋ Comportamientos agresivos • Verbalización e los detalles

₋ Baja autoestima del abuso
₋ Variabilidad del estado de • Trastorno del sueño • Extenso
Apoyar en la recuperación
₋ Ánimo • Depresión • Sustancial
tras el abuso sexual •
₋ Comportamientos de ira Trastorno de la conducta • Moderado
₋ Ansiedad alimentaria • Escaso
₋ Confusión Automutilación • Ninguno
₋ Negación • Intento suicida
₋ Pensamiento desordenado
₋ Impotencia
₋ Expresa enojo
₋ Expresa vergüenza
₋ Miedo
₋ Auto culparse
₋ Humillación
₋ Espasmo muscular • Nivel de confianza 1. Ninguno
₋ Tensión muscular • Voluntad para enfrentarse a 2. Escaso
Apoyar en su autoestima
₋ Trauma físico los demás 3. Moderado
₋ Agitación psicomotora • Sentimientos sobre su propia 4. Sustancial
₋ Reporta ciclo de sueño-vigilia alterado persona 5. Ninguno
₋ Pensamientos de venganza

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA TRASTORNOS DE

ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: CÓDIGO: SS-809-17

✓ Aplicar tratamiento farmacológico previa valoración medica

✓ Enseñar técnicas de relajación

INTERVENCIONES

Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar una situación.

Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta
Animar a la paciente a que acepte nuevos desafíos

Apoyo emocional

✓ Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo

✓ Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
✓ Explorar con la paciente qué ha desencadenado las emociones
✓ Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Estado de animo
1. Nunca demostrado
SÍNDROME POST TRAUMÁTICO Ayudar al • Ideas suicidas 2. Raramente demostrado
afrontamiento del 3. A veces demostrado
Definición: Respuesta inadaptada sostenida a problema • Depresión
4. Frecuentemente demostrado
un evento traumático y abrumador.
• Conflicto de ideas 5. Siempre demostrado
R/C -Evento como traumático

₋ Abuso físico
₋ Abuso psicológico
₋ Autolesión
₋ Abuso sexual
Recuerde que estos son solo ejemplos debe
registrar lo que valoro de su paciente • Depresión
• Tristeza
M/P -Comportamientos agresivos • Soledad
₋ Comportamientos de evitación • Temor
₋ Ansiedad • Disconfort
₋ Negación Grave
• Inquietud
₋ Pensamientos intrusivos Fomentar el [Link]
• Ansiedad
₋ Sintomas depresivos equilibrio emocional • [Link]
Movilidad física alterada
₋ Irritabilidad [Link]
• Deterioro del estado de
₋ Miedo [Link]
animo
₋ Represión • Pérdida de apetito
₋ Ataques de pánico • Sueño inadecuado
₋ Rabia • Autoestima
₋ Mal uso de sustancia • Nivel de agitación
₋ Expresa enojo
₋ Cefalea
₋ Taquicardia
₋ Hipertensión arterial
₋ Irritabilidad gástrica
₋ Culpa

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCIÓN Y CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR: CÓDIGO: SS-312-16
✓ Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas
✓ Favorecer la tranquilidad

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de medicación según prescripción médica

✓ Uso de los correctos de la medicación

INTERVENCIONES
✓ Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar una situación.
✓ Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
RIESGO LESIÓN POR PRESIÓN EN
Favorecer la comprometido
ADULTOS • Movilización 3. Moderadamente
movilidad física
Definición: Adultos susceptibles a daños comprometido
localizados en la piel y /o el tejido subyacente, 4. Levemente comprometido
como resultado de la presión, o la presión en 5. No comprometido
combinación con el cizallamiento, lo que
puede comprometer la salud • Temperatura de la piel
R/C- Humedad excesiva [Link] comprometido
• Sensibilidad
₋ Fuerzas de cizallamiento 2. Sustancialmente comprometido
Mantener integridad • Elasticidad
3. Moderadamente
₋ Fricción superficial tisular: piel • Hidratación
₋ Carga mecánica sostenida comprometido
• Textura
₋ Disminución de la movilidad física 4. Levemente comprometido
• Grosor
₋ Deshidratación 5. No comprometido
• Integridad de la piel
₋ Piel seca
₋ Hipertermia
₋ Disminución de la actividad física • Pigmentación anormal 1. Nunca demostrado
₋ Presión sobre prominencia ósea • Lesión cutánea 2. Raramente mostrado
Mantener integridad •
₋ Desnutrición proteico-energética Tejido cicatricial 3. A veces demostrado
₋ Uso de ropa de cama con propiedad de tisular: piel • Descamación cutánea 4. Frecuentemente demostrado.
absorción de insuficiente humedad • Eritema 5. Siempre demostrado
• Palidez

RECOMENDACIÓES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA PREVENCION DE

ULCERAS POR PRESION: CÓDIGO: ISSSTE-790-2015

✓ Realizar cuidados de la piel a todos los pacientes hospitalizados

✓ Se observa la piel de manera sistémica observando la presencia de sequedad, escoriaciones de la piel en busca de zonas que
muestren signos de presión
✓ En los pacientes obesos y/o edematizados, requieren liberaciones de presión con más frecuencia, con movilización total o
parcial cada hora
✓ Evaluar constantemente al paciente post quirúrgico. la inestabilidad e inmovilidad son factor importante para presencia de
UPP
✓ Uso de protectores cutáneos forma una barrera y ayudan a proteger la piel expuesta al exceso de humedad evitando
maceraciones y ruptura de la piel
✓ Se mantiene la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas
✓ Realizar cambios de posición con base en las necesidades del paciente, siguiendo una rotación programada cada 2-3 horas,
durante el día y cada 4 horas durante la noche
✓ Vigilar las prominencias óseas al realizar los cambios de posición y/o durante el baño evitando hacer masaje sobre las mismas

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Escala de Likert
Indicadores Escalas
Diagnósticos de enfermería Resultados
de__ a __

VOLUMEN DE LIQUIDOS DEFICIENTE

Definición: Disminución del líquido intravascular,

intersticial y / o intracelular. Esto se refiere a la
deshidratación, pérdida de agua sola sin cambios en el
sodio

R/C - Ingesta insuficiente de líquidos ▪ Vigilar el equilibrio

hídrico • Presión arterial
⁃ Tono muscular insuficiente sistólica/diastólica 1. Gravemente
⁃ Alteración es que afectan la absorción de líquidos ▪ Manejar la hipervolemia
• Presión arterial media comprometido
⁃ Perdida de excesiva de líquidos a través de vías
• Presión venosa central 2. Sustancialmente
normales ▪ Controlar el riesgo
• Pulsos periféricos comprometido
⁃ Pérdida activa de líquidos cardiovascular
⁃ Deterioro y fallo de los mecanismos reguladores • Confusión 3. Moderadamente
⁃ Perdida de excesiva de líquidos a través de la herida ▪ Vigilar signos vitales • Hidratación cutánea comprometido
quirúrgica • Control de líquidos: 4. Levemente
diuresis comprometido
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo ▪ Vigilar severidad de
5. No comprometido
que valoro de su paciente sangrado
M/P -Disminución de la presión arterial (hipotensión)

⁃ Alteraciones de la turgencia de la piel

⁃ Disminución de la turgencia de la piel
⁃ Debilidad
⁃ Estado mental alterado
⁃ Incremento en la concentración de la orina
⁃ Sequedad de la piel
⁃ Sed
⁃ Aumento de los niveles de hematocrito sérico
⁃ Disminución de la producción de orina
⁃ Bradipnea

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Uso de los correctos de la medicación

✓ Administración de terapia intravenosa según prescripción médica

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL PUERPERIO

FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓El personal de enfermería debe revisar las variables inmersas en el parto y que pueden desencadenar hemorragia en el puerperio como: tipo de
episiotomía, periodo de labor prolongado, retención de placenta, desgarros vaginales, macrosomía fetal, entre otras. Las cuales pueden disminuir la
precarga por el sangrado, condicionando hipotensión y disminución de perfusión renal y de esta manera oliguria.
✓El personal de enfermería debe estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para evitar futuras complicaciones.

✓Valoración de Temperatura, pulso. Presión arterial, involución uterina, loquios, estado emocional y uresis espontanea.

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION EN

ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN ELADULTO: CÓDIGO: SS-769-15
✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar
✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

PROTECCIÓN INEFICAZ

R/C- Perfil hematológico anormal

⁃ Disminución de las plaquetas

⁃ Disminución de la hemoglobina • Hemoglobina
⁃ Registrar los parámetros de laboratorio • Monitorear signos
⁃ Ejemplo: Hematocrito 25% • Presión sanguínea
vitales 1. Grave
⁃ hemoglobina 8.8mg/dl sistólica
2. Sustancial
M/P –Palidez cutánea • Vigilar presencia
• Presión sanguínea 3. Moderado
⁃ Debilidad de reacción diastólica 4. Leve
⁃ Dificultad respiratoria transfusional 5. Ninguna
⁃ Mareo • Frecuencia cardiaca
⁃ Piel fría
⁃ Dolor torácico • Frecuencia respiratoria
⁃ Cefalea
⁃ Taquicardia
Los resultados de laboratorio deben
registrarse en su valoración

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PREVENCION DE

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15

✓ Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)

✓ Lavado de manos en sus 5 momentos

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA SEGURIDAD EN EL

MANEJO DE LA TERAPIA TRANSFUNCIONAL : CÓDIGO: IMSS-744-15

✓ Verificar el consentimiento informado del paciente o familiar responsable

✓ Evitar transfundir un productos que hayan estado sin refrigeración controlada mas de 4 horas
✓ Se realiza doble verificación previa a la administración del elemento sanguíneo: paciente correcto, procedimiento correcto,
elemento correcto
✓ Se utilizan los correctos de la medicación
✓ Toma y registro de signos vitales antes durante y después de la transfusión
✓ Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción durante la transfusión
✓ Se administra concentrados eritrocitarios con equipo, con filtro convencional 170 a 260 micras
✓ Vigilar presencia de signos de reacción transfusional
✓ Se orienta al paciente sobre alguna reacción transfusión ( ansiedad, escalofríos, cefalea, prurito, mareo, náuseas, vomito, taquicardia,
sensación de calor , disnea, dolor lumbar y dolor torácico) para su notificación oportuna
✓ Registrar la administración del hemo componente en el formato clínico de enfermería y formato de transfusión sanguínea

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REGISTRO DE LA TERAPIA TRANSFUSIONAL

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PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON TERAPIA TRANSFUSIONAL

ANTE PRESENCIA DE REACCION TRANSFUSIONAL
Indicadores
Diagnósticos de enfermería Resultados
Escalas de__ a __ ESCALA LICKER
PROTECCIÓN INEFICAZ

R/C -Transfusión sanguínea

REGISTRAR SIGNOS Y SÍNTOMAS

DURANTE Y POSTERIOR A LA
TRANSFUSIÓN QUE PRESENTO EL
PACIENTE EN LA VALORACIÓN
• Disnea
• Taquicardia
M/P –Broncoespasmo
• Hipotensión
• Fiebre 1. Grave
₋ Paro respiratorio Vigilar signos y 2. Sustancial
₋ Bradicardia • Prurito
síntomas de reacción • Ansiedad 3. Moderado
₋ Paro cardiaco transfusional 4. Leve
₋ Náuseas • Malestar general
• Náuseas 5. Ninguna
₋ Vomito
₋ Prurito • Dolor torácico
₋ Rash cutáneo • Espasmos musculares
₋ Taquicardia • Presencia de Rash
₋ Ansiedad
₋ Hipertensión
₋ Escalofríos
₋ Fiebre
₋ Enrojecimiento de piel
₋ Dificultad respiratoria
₋ Rubor facial
₋ Dolor retroesternal y lumbar

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LA TERAPIA TRANSFUNCIONAL, EN REACCION ADVERSA
: CÓDIGO: IMSS-744-15

✓ Suspender transfusión sanguínea en caso de presentar alguna manifestación clínica de reacción

✓ Notificar al medico que prescribió la transfusión para determinar el tipo de reacción
✓ Una vez suspendida la transfusión, trasladar la bolsa con sangre o sus componentes junto con el equipo de transfusión
al banco de sangre
✓ Tomar muestras sanguíneas (con anticoagulante y sin anticoagulante) y de orina dependiendo del tipo de reacción y el
componente transfundido
✓ toma y registro de signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial)
✓ En caso de reacción alérgica ministrar de acuerdo a prescripción medica:
✓ Difenhidramina 25mg por vía intravenosa
✓ Hidrocortisona 100mg por vía intravenosa
✓ En casos graves usar adrenalina 0.5 ml por vía intravenosa
✓ Dejar constancia, de la transfusión y posibles reacciones, en la hoja de registros clínicos de enfermería,la cual debe
anexarse al expediente clínico

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Planes de Lactancia
Materna para la madre

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Indicadores Escalas de__ a

Diagnósticos de enfermería Resultados
__

INTERRUPCIÓN DE LA
LACTANCIA MATERNA

Definición: Interrumpir la
continuidad de la
alimentación con leche de los
senos, lo que puede
comprometer el éxito de la
lactancia materna y / o el
estado nutricional
• Conocimiento del beneficio del
R/C -Destete abrupto del destete gradual
lactante • Conocimiento de los métodos
adecuados para reducir la Escala de Likert
Separación materno-infantil hipersensibilidad mamaria
Población en riesgo 1. Inadecuado
• La madre se libera de la mastitis
Asegurar el destete 2. Ligeramente inadecuado
• La madre se libera de los
Madres empleadas de la lactancia 3. Moderadamente inadecuado
conductos taponados
Lactante hospitalizado materna 4. Levemente comprometido
Niño hospitalizado • Sustito de leche materna con
5. No comprometido
Bebé prematuro otros líquidos
Condiciones asociadas • Sustitución de una de las tomas
de leche materna por varios días
Contraindicaciones para la • Satisfacción con el proceso del
lactancia materna. destete
Enfermedad materna

Enfermedad infantil

Recuerde estos son solo

ejemplos usted debe registrar
lo que valoro de su paciente

M/P –Lactancia materna no

exclusiva

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RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PROMOCION DE LA

LACTANCIA MATERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18 CUIDADOS DE LA MASTITIS:

✓ Aplicación de calor local con agua tibia, antes de una toma puede favorecer al flujo de leche
✓ Administración de analgésico
✓ Aplicación de hielo entre tomas
✓ Aumento de ingesta de líquidos

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18

✓ El personal de enfermería deberá eliminar las barreras de la lactancia materna como son:
▪ Falta de apoyo dentro / y fuera del hospital
▪ Regreso al trabajo
▪ Asuntos relacionados con barreras sociales y culturales
✓ El personal de enfermería deberá iniciar la lactancia materna durante la primera media hora de vida, ya que es un apoyo a la
seguridad del recién nacido para la estabilización de la glucosa
✓ Se suspende la lactancia materna temporalmente en caso de administración de antibióticos como: Cloranfenicol, Metamizol, se
proporciona alimentación artificial durante el tratamiento
✓ Tratamiento con quimioterapia esta Contraindicad la lactancia materna
✓ Vigilar signos o síntomas de mastitis
✓ No suspender la lactancia materna con tratamiento anticonvulsivante: valproato, fenitoína y carbamazepina y no suspender con
tratamiento con vancomicina
✓ Promocionar y recomendar la lactancia materna exclusiva como un factor de protección y fortalece la relación entre la madre y
el recién nacido para aumentar la salud y la resilencia de este
✓ El personal de enfermería debe informar a las madres que la OMS recomienda que todos los lactantes sean amantados mino dos
años para una salud y desarrollo óptimos
✓ El personal de enfermería deberá utilizar con precaución y vigilar presencia de efectos colaterales al ministrar los siguientes
antibacterianos durante la lactancia materna:
▪ Ectapenem
▪ Ciprofloxacino
▪ Levofloxacino
▪ Linezolid
▪ Moxifloxacino
▪ Vancomicina

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Asegurar el estado
nutricional: ingestión
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ alimentaria y líquidos • Satisfacción del lactante
Escala de Likert
• Ingestión alimentaria por
Definición: Dificultad para proporcionar • Vigilar signos de sonda 1. Nunca demostrado
leche materna, que puede comprometer el disminución de aporte de • Control del peso del 2. Raramente demostrado
estado nutricional del lactante / niño leche lactante 3. A veces demostrado
• Duerme las horas 4. Frecuentemente
R/ C- Anomalías del seno materno • Reconocer signos de necesarias demostrado
hambre del recién nacido 5. Siempre demostrado
-Ansiedad materna
-Antecedentes de fracaso en la lactancia
materna
-Falta de apoyo familiar
-Cirugías previas
-Conocimiento insuficiente de los padres
sobre la importancia del amamantamiento
- Conocimiento insuficiente de los padres
sobre las técnicas de amamantamiento
-Dolor de la madre
-Fatiga
-Interrupción de la lactancia materna
-Obesidad • Utilizan contacto
-Dificultad laborar ´para amamantar visual
-Prematuridad • Tocan y acarician al Escala de Likert
-Reflejo de succión y deglución débil del lactante
lactante • Fortalecer los lazos • Utilizan contacto 1. Inadecuado
-Retraso de la Lactogénesis fase II afectivos padres-hijo 2. Ligeramente inadecuado
visual
-Secreción láctea insuficiente • Mantener la lactancia
-Congestión mamaria • Se sostiene la cabeza 3. Moderadamente
materna
-Separación madre e hijo del lactante para inadecuado
Recuerde estos son solo ejemplos usted alimentarlo 4. Levemente comprometido
debe registrar lo que valoro de su paciente • Mantiene al lactante 5. No comprometido
M/P –Agitación del lactante durante la seco, limpio, y
lactancia
caliente
-Incapacidad del lactante para agarrar
correctamente al pecho
-Alteración de la evacuación
-Resistencia
-Llanto del lactante
-Ulcera en el pezón
-Succión no mantenida
-Vaciado de las mamas insuficiente en cada
toma

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RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PROMOCION DE LA

LACTANCIA MAGTERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18

✓ El personal de enfermería deberá recomendar el contacto piel a piel en pacientes con parto vaginal que permita la estrategia de
apego inmediato
✓ El personal de enfermería deberá recomendar el No uso de chupones, para mantener y prolongar la duración de la lactancia
materna exclusiva por lo menos 6 meses
✓ El personal de enfermería deberá de difundir que la lactancia materna
✓ Orientar a la madre del uso de los dos pechos alternarlos por toma
✓ El personal de enfermería deberá de informar a los nuevos padres y familiares sobre los beneficios de la lactancia materna como:
▪ Que el menor se enferme menos
▪ Mayor crecimiento y desarrollo
▪ Beneficios psicológicos para la madre e hijo
▪ Amigable con él, medio ambiente
▪ Económico

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL PUERPERIO

FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓ Mantener juntos al binomio madre e hijo para favorecer la lactancia materna

✓ Proporcionar calor al recién nacido y fortalecer el vínculo afectivo
✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de los pechos lactantes

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

PRODUCCION DE LECHE MATERNA

INSUFICIENTE

Definición: Suministro inadecuado de leche

materna para apoyar el estado nutricional de un
lactante o niño.

R/C-Desnutrición
₋ Tabaquismo crónico
₋ Consumo de líquidos insuficiente
₋ Poco apego a la Lactancia Materna
₋ Reflejo de succión ineficaz
₋ Rechazo del bebé a amamantar
₋ Insuficiente tiempo de succión en el pecho
₋ Volumem insuficiente de líquido materno
Del niño: -Técnica de succión o deglución
ineficaz
₋ Falta de oportunidad para la succión de leche Escala de Likert
materna 1-Inadecuado
₋ Tiempo insuficiente para amamantamiento • Reconocimiento de signos de 2- Ligeramente
₋ Rechazo del pecho materno Vigilar la adecuada disminución del aporte de inadecuado
₋ Estreñimiento infantil producción de leche leche 3-Moderadamente
₋ El bebé busca con frecuencia materna • Hidratación adecuado
₋ succionar del pecho • Respuesta de succión del 4-Sustancialmente
₋ Succión insostenida del pecho recién nacido adecuado
₋ El bebé se niega a mamar del pecho 5-Completamente
R/C -De la Madre: -Consumo de alcohol adecuado

Recuerde estos son solo ejemplos usted debe

registrar lo que valoro de su paciente

M/P - Ausencia de producción de leche con

estimulación del pezón

- La leche materna extraída es menor que el

volumen prescrito para bebés
- Retraso en la producción de leche
- Estreñimiento infantil
- Bebé que llora con frecuencia
- El bebé busca con frecuencia succionar del
pecho
- El bebé se niega a mamar del pecho
- El bebé evacua pequeñas cantidades de
orina concentrada.
- Prolongación del tiempo de lactancia
- Succión insostenida del pecho.

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RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PROMOCION DE LA

LACTANCIA MATERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18

✓ Lactancia materna exclusiva por lo menos 3 meses, lleva a un menor grado de obesidad y menos complicaciones relacionadas
con el síndrome metabólico durante la infancia y la adolescencia
✓ El personal de enfermería deberá recomendar la lactancia materna hasta los 2 años de vida y exclusiva hasta los 6 meses, ya que
favorece el adecuado crecimiento y desarrollo
✓ El personal de enfermería deberá vigilar la adecuada producción de leche materna
✓ El personal de enfermería deberá vigilar signos o síntomas de mastitis y síntomas gripales
✓ Se realiza estimulación del reflejo de eyección en sus pasos:
▪ Masajear
▪ Acariciar
▪ Sacudir
✓ Si se extrae la leche manualmente se recomienda:
▪ Lavado de manos en sus 5 momentos
▪ Comodidad y realizar ejercicios de relajación y respiración profunda
✓ Orientar a la madre del uso de los dos pechos en cada toma
✓ Prever que ingiera una infusión mientras realiza la extracción de leche
✓ Comodidad: realizar ejercicios de relación y respiración profunda y tranquila
✓ Se interrumpe la lactancia materna, madre portadora de VIH
✓ Si se extrae la leche manual o técnica de Marmet

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL PUERPERIO

FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓ Mantener juntos al binomio madre e hijo para favorecer la lactancia materna

✓ Proporcionar calor al recién nacido y fortalecer el vínculo afectivo
✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de los pechos lactantes

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

LACTANCIA MATERNA EFICAZ

Definición: La diada madre-lactante demuestran Escala de Likert

una habilidad adecuada y satisfacción con el 1-Inadecuado
proceso de lactancia materna definido por patrón 2- Ligeramente inadecuado
ponderal del lactante adecuado para su edad, avidez 3-Moderadamente
del lactante por mamar, el niño parece satisfecho Mantener la lactancia Lactante satisfecho tras adecuado
lactación 4-Sustancialmente
después de las tomas, la madre es capaz de poner al materna
adecuado
niño al pecho para promover con éxito una
5-Completamente
respuesta de succión.
adecuado
R/C-Buena producción de leche materna
M/P-Sujeción areolar adecuada
-Succión, deglución y respiración adecuada
-Recién nacido satisfecho

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PROMOCION DE LA

LACTANCIA MATERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18

✓ Lactancia materna exclusiva por lo menos 3 meses, lleva a un menor grado de obesidad y menos complicaciones relacionadas con
el síndrome metabólico durante la infancia y la adolescencia
✓ El personal de enfermería deberá recomendar la lactancia materna hasta los 2 años de vida y exclusiva hasta los 6 meses, ya que
favorece el adecuado crecimiento y desarrollo
✓ El personal de enfermería deberá vigilar la adecuada producción de leche materna
✓ El personal de enfermería deberá vigilar signos o síntomas de mastitis y síntomas gripales
✓ Se realiza estimulación del reflejo de eyección en sus pasos:
▪ Masajear
▪ Acariciar
▪ Sacudir
✓ Si se extrae la leche manualmente se recomienda:
▪ Lavado de manos en sus 5 momentos
▪ Comodidad y realizar ejercicios de relajación y respiración profunda
✓ Orientar a la madre del uso de los dos pechos en cada toma
✓ Prever que ingiera una infusión mientras realiza la extracción de leche
✓ Comodidad: realizar ejercicios de relación y respiración profunda y tranquila
✓ Se interrumpe la lactancia materna, madre portadora de VIH
✓ Si se extrae la leche manual o técnica de Marmet

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL PUERPERIO

FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15

✓ Mantener juntos al binomio madre e hijo para favorecer la lactancia materna

✓ Proporcionar calor al recién nacido y fortalecer el vínculo afectivo
✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de los pechos lactantes

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Indicadores Escalas
Diagnósticos de enfermería Resultados Escala Likert
de__ a __

LESIÓN DEL COMPLEJO AREOLAR-PEZÓN

Definición: Daño localizado al complejo areolar-pezón

como resultado del proceso de lactancia.

R/C –Congestión mamaria

₋ Aureola endurecida
₋ Enganche inadecuado
₋ Soporte inadecuado de la mano
₋ materna de la mama
₋ Posición inadecuada del bebé
₋ durante la lactancia
₋ Posición inadecuada de la
₋ madre durante la lactancia
₋ Reflejo de succión ineficaz del
₋ lactante
₋ Succión ineficaz no nutritiva
₋ Mastitis
₋ Ansiedad materna por
₋ la lactancia • Sensibilidad
₋ La madre no espera a que el • Hidratación
₋ bebé suelte • Textura 1-Gravemente comprometido
₋ espontáneamente el pezón. • Grosor
₋ La madre retira al bebé del • Integridad de la piel 2-Sustancialmente comprometido
₋ pecho sin interrumpir la Mantener integridad • Lesiones cutáneas 3-Moderadamente comprometido
₋ succión. tisular: piel • Eritema 4-Sustancialmente comprometido
₋ Confusión del pezón debido al • Induración 5-No comprometido
₋ uso de un pezón artificial
₋ Dolor pos procedimiento
₋ Exposición prolongada a la humedad.
₋ Alimentación complementaria
₋ Uso de productos que eliminan la
₋ protección natural del pezón
M/P-Color de piel alterado

₋ Espesor alterado del complejo areolar-pezón

₋ Piel con ampollas
₋ Parches cutáneos descoloridos
₋ Superficie de la piel alterada
₋ Equimosis
₋ Piel erosionada
₋ Eritema
₋ Expresa dolor
₋ Hematoma
₋ Piel macerada
₋ Piel con costras
₋ Fisura cutánea
₋ Ulceración cutánea
₋ Vesículas cutáneas
₋ Hinchazón
₋ Exposición de tejido debajo de la epidermis
₋ Presencia de sangrado en pezón
INTERVENCIONES

✓ Baño diario
✓ Lubricación del pezón con leche antes y después de lactar
✓ Corregir adople (boca-pezón-areola)
✓ Si hay lesión dejar descubiertos los pechos de 15 a 20 minuto
✓ Aplicar compresas frías

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Código Mariposa

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Alteraciones que pueden presentar las pacientes con Código Mariposa

• Mareo
• Desesperanza
• Añoranza
• Negación
• Culpabilidad
• Expresa enojo
• Rabia
• Miedo
• Vacío
• Pensamientos intrusivos
• Llanto
• Irritabilidad
• Cansancio
• Taquicardia
• Fatiga
• Dificultad de atención
• Confusión
• Tristeza
• Incredulidad
• Ansiedad
• Debilidad
• Aprensión
• Sueños relacionados con él bebe
• Angustia
• Desesperación
• Nauseas
• Agresividad

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Verbaliza aceptación de la Escala de Likert
situación 1. Siempre demostrado
Ayudar a afrontar el 2. Frecuentemente demostrado
SÍNDROME problema • Obtiene ayuda del personal 3. A veces demostrado
POSTRAUMÁTICO sanitario 4. Raramente demostrado
Definición: Respuesta 5. Nunca demostrado
inadaptada sostenida a un
evento traumático y abrumador.

R/C-Evento traumático Escala de Likert

Contener emociones de
M/P Lo que valoro de su Manifestaciones físicas de depresión 1. Siempre demostrado
sentimiento de perdida 2. Frecuentemente demostrado
paciente
3. A veces demostrado
4. Raramente demostrado
5. Nunca demostrado

Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Adopta conductas para reducir el
estrés
• Deprimida
AFRONTAMIENTO
• Eventos negativos de vida Escala de Likert
INEFICAZ
• Concentración alterada 1. Siempre demostrado
Fomentar el afrontamiento • Culpabilidad excesiva 2. Frecuentemente
Definición: Un patrón de del problema
valoración inválida de los factores • Fatiga demostrado
• Agitación psicomotora 3. A veces demostrado
estresantes, con esfuerzos
• Insomnio 4. Raramente demostrado
cognitivos y / o conductuales, que
• Soledad 5. Nunca demostrado
no logra manejar las demandas
• Baja autoestima
relacionadas con el bienestar. • Irritabilidad
R/C-Sentido de control
inadecuado • Deprimido
• Eventos negativos de vida
-Liberación ineficaz de tensión • Concentración alterada Escala de Likert
• Culpabilidad excesiva 1. Grave
-Incapacidad para manejar Contener emociones de • Fatiga 2. Sustancial
situaciones estresantes. sentimiento de perdida • Agitación psicomotora 3. Moderado
• Insomnio 4. Leve
-Desesperanza • Soledad 5. Ninguno
M/P Lo que valoro de su • Baja autoestima
• Irritabilidad
paciente

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN Y

CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR : CÓDIGO: : SS-312-16

✓ Ayudar a la paciente a identificar sus fortalezas

✓ Favorecer la tranquilidad

INTERVENCIONES

✓ Observar cambios en el estado de animo

✓ Proporcionar aceptación y animo en momentos de tensión
✓ Proporcionar terapia afectiva
✓ Crear un ambiente que facilite la confianza
✓ Identificar cambios en el nivel de ansiedad
✓ Se realiza contención
✓ Se da aviso a psicología

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Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Expresa sentimientos sobre la
perdida
DUELO • Ayudar a la resolución • Verbaliza la aceptación de la Escala de Likert
Definición: Malestar de conflictos perdida 1. Siempre demostrado
psicológico culpabilización 2. Frecuentemente demostrado
R/C -C-Evento traumático • Ayudar al manejo del • Describe el significado de la 3. A veces demostrado
M/P – Lo que valoro de su duelo perdida 4. Raramente demostrado
paciente 5. Nunca demostrado
• Resuelve sentimientos sobre la
perdida

Diagnósticos de enfermería Resultado Indicador Escala de Likert

• Inquietud
ANSIEDAD
• Irritabilidad
Definición: Una respuesta emocional a una • Sudoración
Escala de Likert
amenaza difusa en la que el individuo • Disminuir nivel de • Trastorno del sueño
1. Grave
ansiedad • Cefalea
anticipa un peligro inminente, inespecífico 2. Sustancial
• Dolor
una catástrofe o una desgracia 3. Moderado
• Fomentar tranquilidad • Aprensión verbalizada
4. Leve
R/C- Cambios en el estado de salud • Sudoración
5. Ninguno
• Fatiga
₋ Amenaza de muerte • Vértigo
₋ Dolor • Trastorno del sueño
₋ Factores estresantes

M/P- Lo que valoro de su paciente

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN Y

CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR : CÓDIGO: : SS-312-16

✓ Ayudar a la paciente a identificar sus fortalezas

✓ Favorecer la tranquilidad

INTERVENCIONES

✓ Observar cambios en el estado de animo

✓ Proporcionar aceptación y animo en momentos de tensión
✓ Proporcionar terapia afectiva
✓ Crear un ambiente que facilite la confianza
✓ Identificar cambios en el nivel de ansiedad
✓ Se realiza contención
✓ Se da aviso a psicología

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