UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

Planes de Cuidado de
Enfermería
Alumnas:

L.E. Lilian Monserrat Sanguino Martin

L.E Leydi Aracely González Pérez

L.E. Fernanda de Jesus Canche Cel

L.E Lucely Concepcion Ortiz Cocom

Docente: DR. en Educ. Joel David Rodríguez

Baeza

Mérida, Yucatán a 27 de Marzo del 2018

 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

2 NEUROLOGIA MED. INT
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: MEDICION MANTENER AUMENTAR
2 Nutrición
00601 Equilibrio 060101 Presión Gravemente 2 4
CLASE: hídrico arterial comprometido 2 3
5 Hidratación 060107 Entradas y 1 1 4
salidas diarias
DOMINIO: II 1 4
equilibrada
DX : Déficit de volumen de líquidos R/C Pérdida Salud fisiológica Sustancialmente
060116 Hidratación
importante del volumen de líquidos M/P cutánea comprometido
6 15
Sequedad de la lengua, Sequedad de la CLASE: G 060117 Humedad 2
mucosas, Perdida súbita de peso, Sed, Líquidos y de membranas
Debilidad, disminución de la diuresis, electrolitos mucosas Moderadamente
disminución de la presión arterial comprometido
3

Levemente
comprometido
4

No comprometido
5
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de perfusión tisular CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de perfusión tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4180 Manejo de la hipovolemia INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4200 Terapia intravenosa
Actividades: .- Actividades:
Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso Instruir al paciente acerca del procedimiento.
del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y Realizar una técnica aséptica estricta.
oliguria). Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y
Monitorizar la existencia de hipotensión ortostática y la aparición de mareo al que no haya daños en el envase.
ponerse de pie. Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la
Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y
diaforesis, y taquipnea). frecuencia correctos).
Monitorizar las entradas y salidas. Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de Insertar en el envase el equipo de administración correspondiente.
infiltración, flebitis e infección, según corresponda. Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra
Fomentar la ingesta de líquidos por vía oral (es decir, distribuir los líquidos durante cosa.
24 horas y administrar líquidos con las comidas), salvo contraindicación. Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
Mantener un acceso i.v. permeable. Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
Administrar líquidos i.v. a temperatura ambiente. Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.
Usar una bomba i.v. para mantener un flujo constante de infusión intravenosa. Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión cada 48-72 horas.
Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca. Realizar los cuidados del sitio de punción
Promover la integridad de la piel (evitar la fricción y la humedad excesiva y Monitorizar los signos vitales.
proporcionar una nutrición adecuada) en pacientes inmóviles con sequedad Observar que la cantidad de potasio i.v. en adultos no exceda de 200 mEq cada 24
cutánea, según corresponda. horas, según lo indicado.
Ayudar al paciente con la deambulación en caso de hipotensión postural. Lavar las vías i.v. entre la administración de soluciones incompatibles.
Monitorizar la cavidad oral para detectar la sequedad y/o grietas en la mucosa. Registrar los ingresos y las pérdidas del modo adecuado.
Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e
infecciones locales.
Documentar la terapia prescrita según el protocolo del centro.
Mantener las precauciones universales.

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO

 FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

2 NEUMOLOGIA MED. INT.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: MEDICION MANTENER AUMENTAR
3 Eliminación e intercambio 04202 Estado 040203 Grave 1
Respiratorio: Disnea en reposo 2 4
Intercambio De 040204 2 4
CLASE: Gases Disnea de Sustancial 2 1 4
4 Función respiratoria esfuerzo 2 4
DOMINIO: II 040205
Salud fisiológica Inquietud Moderado 3 7 16
DX 040206
Deterioro del intercambio de gases R/c Cambio Cianosis
de la membrana alveolo-capilar M/P Gasometría CLASE: Leve 4
arterial anormal, Ph anormal, Respiración E Cardiovascular
anormal, Color anormal de la piel, Taquicardia
Ninguno 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de perfusión tisular CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: : k control respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4232 Flebotomía: Obtener Muestra Arterial
Actividades:
Mantener la precauciones universales
Palpar la arteria braquial o radial para observar el pulso
Realizar el test de Allen antes de la punción de la arteria radial
Limpiar la zona con una solución adecuada
Introducir una pequeña cantidad de heparina en la jeringa para recubrir su
depósito y la luz de la aguja
Expulsar todas las burbujas de aire de la aguja
Fijar la arteria tensando la piel
Insertar la aguja directamente sobre el pulso con un ángulo de 45-600 según
la zona de punción
Obtener una muestra de 3-5 ml de sangre
Retirar la aguja cuando se haya obtenido la muestra
Tapar la jeringa
Registrar la temperatura, porcentaje de oxígeno, método de entrega, sitio de
punción y valoración circulatoria después de la punción
ELABORO: COORDINO:
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3320 Oxigenoterapia
Actividades:
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y
humidificado.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno
encendido.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial)
Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el
dispositivo.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de
oxígeno mientras come.
Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las
comidas, según tolerancia.
Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxígeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de respirar
del paciente.
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente
Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.
FECHA DE ELABORACIÓN
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

2 CARDIOLOGIA MED.INT.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: MANTENER AUMENTAR
4 Actividad Reposo 040001 Presión
0400 sanguínea 1 Derivación grave 1 4
CLASE: Efectividad de la sistólica del rango normal 1 4
4 Respuestas cardiovasculares pulmonares bomba cardíaca 040019 Presión
sanguínea 2 4
2 Desviación 2 4
DX diastólica
DOMINIO: sustancial del rango
Disminución del gasto cardíaco R/C Alteración 040002
II Salud Frecuencia normal
de la poscarga M/P Piel fría y sudorosa, 6 16
Fisiológica cardíaca
variaciones en la lectura de la presión arterial, 040020 Gasto 3 Desviación
disnea y prolongación del llenado capilar CLASE: E urinario moderada del rango
Cardiopulmonar normal

4 Desviación leve del

rango normal

5 Sin desviación del

rango normal
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4040 Cuidados Cardíacos
Actividades:
Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardíaco y que no
provoque crisis cardíacas.
Alentar un incremento gradual de la actividad cuando la afección esté estabilizada
(es decir, alentar unas actividades a un ritmo más lento o períodos más cortos de
actividad con intervalos de descanso frecuentes después del ejercicio).
Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia
torácica.
Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación,
duración y factores precipitantes y calmantes).
Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG,
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de
ritmo como de conducción.
Documentar las arritmias cardíacas.
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia
cardíaca.
Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
Evaluar las alteraciones de la presión arterial..
Proporcionar terapia antiarrítmica según la política del centro (medicamentos
antiarrítmicos, cardioversion o desfibrilación), según corresponda
Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.
Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.
ELABORO COORDINO:
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4150 Regulación Hemodinámica
Actividades:
Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la
presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión
venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así
como presión de la arteria pulmonar)
Monitorizar y documentar la presión del pulso proporcional (presión sistólica menos
presión diastólica, dividido entre la presión sistólica, expresando el resultado como
proporción o porcentaje).
Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un
compromiso del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad
de realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema,
palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).
Determinar el estado de volumen (si el paciente presenta hipervolemia,
hipovolemia o normovolemia).
Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen (p. ej.,
distensión de las venas del cuello, elevación de la presión de la vena yugular
interna, reflujo hepatoyugular positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea,
ortopnea, disnea paroxística nocturna).
Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de
perfusión (p. ej., hipotensión sintomática, frialdad de las extremidades incluidos los
brazos y las piernas, aturdimiento o somnolencia constante).
Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos
adventicios.
Auscultar los ruidos cardíacos.
Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos.
Monitorizar los efectos de la medicación.
Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las
extremidades.
Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos IV o diuréticos, según el
caso
Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente
Evaluar los efectos de la fluidoterapia.
FECHA DE ELABORACIÓN:
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

2 ONCOLOGIA MED. INT
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: MANTENER AUMENTAR
4 Actividad Reposo 0415 Estado 041501
Respiratorio Frecuencia Grave 1 1 4
CLASE: respiratoria 2 4
4 Respuestas Cardiovasculares Pulmonares DOMINIO: II 041508 1 4
Salud Fisiológico Saturación de Sustancial 2 1 4
oxigeno
DX CLASE: E 041519 5 16
Patrón Respiratorio Ineficaz R/C Cardiopulmonar Deterioro Moderado 3
Hiperventilación, Fatiga M/P Alteración en la cognitivo
profundidad respiratoria, disnea, aleteo nasal y 041532 Vías
uso de los músculos accesorios para respirar. aéreas Leve 4
permeables

Ninguno 5
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: K Control Respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3390 Ayuda a la ventilación
Actividades:
Mantener una vía aérea permeable.
Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia
ventilación/perfusión
Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
(elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en
la que pueda apoyarse el paciente).
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación:
gasometría arterial, Sa02, Sv02, C02
Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o
ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
ELABORO: COORDINO:
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: K Control Respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3140 Manejo de la vía aérea
Actividades:
Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión
mandibular, según corresponda.
Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación
de vías aéreas.
Realizar fisioterapia torácica
Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
Enseñar a toser de manera efectiva.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o
ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal
Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
FECHA DE ELABORACIÓN:
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

2 CIRUGIA CIRUGIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: MEDICION MANTENER AUMENTAR
12 Confort 2102 210201 Dolor 1 Grave. 2 4
Nivel del dolor referido 1 4
CLASE: 210206 2 Sustancial 2 4
1 Confort Físico Expresiones
DOMINIO: V faciales de dolor 3 Moderado.
Salud percibida 210208 Inquietud
DX 4 Leve. 5 16
Dolor agudo R/C Agentes lesivos M/P CLASE: V
Cambios en la presión arterial, Cambios en la sintomatología 5 Ninguno.
frecuencia cardiaca, Cambios en la frecuencia
respiratoria, diaforesis, observación de evidencia
de dolor

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: E Fomento de la seguridad física
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Manejo del dolor (1400)
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que
no pueden comunicarse eficazmente.
Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que
permita el seguimiento de los cambios del dolor y que ayude a identificar
los factores desencadenantes reales y potenciales
Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de
la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el
tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al
tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la
historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con
el paciente.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia dolorosa.
ELABORO: COORDINO:
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: H control de fármacos
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 2210 Administración de Analgésicos
Actividades:
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes
de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se
prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE)
según el tipo y la intensidad de dolor.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para
conseguir un efecto analgésico óptimo.
Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación
contra el dolor, cuando sea posible
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los
analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos
inusuales.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con el dolor intense.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos
para optimizar la respuesta del paciente.
Evaluar la eficacia de analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se
debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos
(depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y
estreñimiento)
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de
administración o cambios de intervalo con recomendaciones específica.
FECHA DE ELABORACIÓN:
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

2 NEUMOLOGIA MED.INT.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: MEDICION MANTENER AUMENTAR
11 Seguridad/Protección 0410 Estado 041004 Desviación grave del
respiratorio: Frecuencia rango normal 1 2 4
CLASE: Permeabilidad respiratoria. 1 4
2 Lesión Física. de las vías 041012 Desviación 1 4
respiratorias. Capacidad para sustancial del rango
eliminar las normal 2
DX DOMINIO: secreciones.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas. R/C 4 16
II Salud 041020 Desviación
Secreciones en los bronquios M/P Cambios de Fisiológica. Acumulación de moderado del rango
la frecuencia respiratoria y ausencia de tos. esputo. normal 3
CLASE:
E Desviación leve del
Cardiopulmonar. rango normal 4

Sin desviación del

rango normal 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo. CLASE: K Control respiratorio.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3160 Aspiración de las vías aéreas.
Actividades:
Realizar el lavado de manos.
Usar precauciones universales.
Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que
sea adecuado.
Determinar la necesidad de la aspiración oral/traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Utilizar aspiración de sistema cerrado.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración
traqueal
Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior
del tubo endotraqueal, cánula de traqueotomía o vía aérea del paciente.
Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de
pared, para extraer las secreciones (80 – 120mmHg para adulto)
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y
SvO2) estado neurológico (p.ej. nivel de conciencia, PIC presión de
perfusión cerebral PPC y estado hemodinámica, nivel de PAM y ritmo
cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
Aspirar la orofaríngea después de terminar la succión traqueal.
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones
ELABORO: COORDINO:
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3180 Manejo de la vías aéreas artificiales
Actividades:
Realizar el lavado de manos.
Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla).
Colocar una vía aérea orofaríngea o una cánula guedel para impedir
morder el tubo endotraqueal, según corresponda.
Proporcionar una humidificación al 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
Comprobar la presión del globo inmediatamente después de administrar
cualquier tipo de anestesia general o manipular el tubo endotraqueal.
Realizar aspiración endotraqueal
Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24hrs inspeccionar
la piel y la mucosa bucal y mover el tubo al otro lado de la boca.
Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la
inserción y de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal/traqueotomía.
Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para
comprobar posibles desplazamientos.
Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones
Realizar cuidados orales ( lavado de dientes, gasa húmedas, humectante
bucal y labial)
Elevar la cabecera a 30° durante la alimentación
FECHA DE ELABORACIÓN: