UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
MANEJO DE URGENCIAS MÉDICAS
SANGRADO DE
TUBO DIGESTIVO
PEREZ SAMARA DRA. BLANCA BARRIOS LOPEZ
TAPIA ALEJANDRO
VELAZQUEZ ANA
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
ALTO
Conjunto de signos y síntomas producto de cualquier sangrado
proveniente del tracto gastrointestinal proximal al ligamento
suspensorio del duodeno o de Treitz.
EPIDEMIOLOGÍA
Constituye uno de los principales motivos de
hospitalización por enfermedades GI.
Significativa morbimortalidad en grupos de
riesgo.
A nivel mundial:
37-172 casos por cada 100.000 habitantes
al año
Mortalidad:
2-10% en HDA no variceal
15-20% en HDA variceal
La mayoría de las HDA son autolimitadas (80%)
ETIOLOGÍA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
No variceal (80%)
Variceal (20%)
Úlcera péptica 30-40%
(H. pylori, AINES, AAS) Varices esofágicas >90%
(Hipertensión portal)
Gastritis y duodenitis 20%
Esofagitis 5-10% Gastropatía por
Desgarro de Mallory-Weiss 5-10% hipertensión portal <5%
Malformaciones arteriovenosas 5%
Tumores 2%
Mayor riesgo de
Otras causas 5% resangrado
La mayoría son
autolimitadas
CUADRO CLÍNICO
Espectro muy amplio, pudiendo presentarse pacientes asintomáticos,
anémicos, con hemorragia masiva o shock hipovolémico.
Manifestaciones de sangrado alto:
Hematemesis (sangre roja o vómito en posos
de café)
Melena
Hematoquecia (en hemorragia masiva)
EVALUACIÓN PRIMARIA Y
REANIMACIÓN INICIAL
Evaluación ABC
Valorar magnitud de la hemorragia
Paciente que ingresa con choque:
2 vías periféricas
Tomas de sangre
Reanimación con fluidos
Idealmente hemocomponentes
Cristaloides (500-1000 mL en bolo)
Valorar necesidad de intubación precoz en
pacientes con hematemesis activa o choque
severo
Prevenir hipotermia
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Tiene el objetivo de identificar fuentes potenciales del sangrado y determinar si hay condiciones
que puedan afectar el manejo posterior.
1. 2.
Antecedentes médicos Evaluación de los síntomas
Antecedentes de sangrado previo Signos que sugieren sangrado grave:
Enfermedad hepática/alcoholismo Mareos ortostáticos, confusión, angina,
Infecciones por H. pylori palpitaciones severas, extremidades frías.
Uso de AINES Síntomas que indican casusas específicas:
Comorbilidades Ulcera péptica - dolor abdominal
Historial de medicamentos superior
Úlcera esofágica - odinofagia, RGE,
disfagia
Desgarro de Mallory-Weiss - emesis,
náuseas o tos antes de la hematemesis
Hemorragia variceal/gastropatía
hipertensiva portal - ictericia o ascitis
Malignidad - disfagia, saciedad
temprana, pérdida de peso, caquexia
Examen físico
3. Componente clave en la evaluación de la
estabilidad hemodinámica
Mucosas - palidez, ictericia
Abdomen - hepatoesplenomegalia, ascitis,
telangectasias, circulación colateral
Signos de irritación peritoneal
Tacto rectal
Examen de la coloración de las heces
4. Laboratorios
Hemoglobina/hematocrito
SNG
Actualmente no se recomuenda
el uso en pacientes con HDA
No muy útiles en fase aguda
para diagnóstico, pronóstico,
Recuento plaquetario
visualización ni terapéutica.
índice BUN/creatinina (>32 indica HDA)
Perfil hepático
Pruebas de coagulación
Grupo Rh y ABO
Ayuda a determinar la posibilidad de admisión y
Score de Glasgow-Blatchford necesidad de intervención
Rango de puntaje 0-29
Score <1 - asociado a bajo
riesgo y posibilidad de estudio
ambulatorio
Score >6 - asociado a 50%
de riesgo de intervención
Score de riesgo de mortalidad de Se calcula después de la endoscopia
Rockwall
Rango de puntaje 0-11
Puntaje <3 - predice riesgo de mortalidad bajo
Puntaje >8 - predice riesgo de mortalidad elevado
Score AIMS-65
Evalúa mortalidad de HDA en primera estancia, es menos sensible que
las otras puntuaciones para identificar pacientes de bajo riesgo.
Albúmina < 3.0 gr/dL 1 punto
INR > 1.5 1 punto
Trastorno del sensorio 1 punto
Presión sistólica < 90 mmHg 1 punto
Edad > 65 años 1 punto
Puntaje 0-1 - riesgo bajo
Puntaje >2 - riesgo alto
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
2 vías periféricas de gran calibre
Reanimacion inicial
Tomas de sangre
Reanimación con fluidos
Evaluacion ABC
Cristaloides (500-1000 mL en bolo)
Valoracion de la hemorragia.
Transfusion de hemoderivados
Oxigeno suplementario
Inhibidor de bomba de protones
Evaluacion secundaria
Endoscopia digestiva alta
Transfusión:
En caso de hemorragia grave y continua, se transfunde inmediatamente en proporción
[Link] de glóbulos rojos, plasma y plaquetas.
En caso de inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación con cristaloides,
transfundir 1 a 2 unidades de glóbulos rojos.
Para hemoglobina <8 g/dL en pacientes de alto riesgo (p. ej., adultos mayores,
enfermedad de las arterias coronarias), transfunda 1 unidad de glóbulos rojos y vuelva a
evaluar la condición clínica del paciente.
Para hemoglobina <7 g/dL en pacientes de bajo riesgo, transfunda 1 unidad de glóbulos
rojos y vuelva a evaluar la condición clínica del paciente.
Evite la sobretransfusión con posible sangrado por várices.
Administre plasma para la coagulopatía o después de transfundir cuatro unidades de
glóbulos rojos; administrar plaquetas para la trombocitopenia (plaquetas <50 000) o
disfunción plaquetaria o después de transfundir cuatro unidades de glóbulos rojos.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
1. Inhibidores de la bomba de protones: acelera la
4. Antibioticos
reepitelización de la mucosa gástrica
Debido a la alta tasa de
infección agravante.
2. Drogas procinéticas: metoclopramida o eritromicina
7 días con un antibiótico
de amplio espectro
3. Vasoconstrictores esplácnicos: octreotide (análogo de
reduciría las tasas de
somatostatina) y terlipresina (análogo de vasopresina).
resangrado.
5. Beta bloqueadores no selectivos (propanolol) disminuir la
presión portal, por lo que disminuyen el riesgo de resangrado.
6. Ácido tranexámico: Fármaco derivado de lisina, tiene un efecto antifibrinolítico. Su
uso reduce el riesgo de resangrado y la mortalidad en una HDA no variceal,
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Manejo especifico
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Manejo endoscopico:
Logra verificar el sitio del sangrado, el daño de epitelio y mucosas y efectuar la
clasificación de Forrest, la cual posiciona a los pacientes, de acuerdo con las
variables de resangrado, cirugía y mortalidad, en distintos estratos de riesgo.
Opciones terapéuticas para hemostasia endoscópica:
Tratamiento con inyectoterapia: Solución salina, epinefrina, esclerosantes
(alcohol, monoetanolamina, polidocanol), trombina (con o sin
fibrina),cianoacrilatos.
Tratamiento con electrocoagulación (térmico), existen dos tipos:
1. De contacto: Sondas calientes, de electrocoagulación mono o bipolares.
2. Sin contacto: Coagulación con Argón plasma, Láser Nd-YAG.
Tratamiento mecánico: Hemoclips, over-the-scope clip (OTSC), ligaduras.
Tratamiento tópico: Polvos hemostáticos endoscópicos en forma de spray.
El tratamiento quirúrgico actualmente es poco frecuente. Se reserva para
los pacientes con hemorragia masiva que no logran estabilización
hemodinámica pese a la reanimación, especialmente si la terapia
angiográfica no está disponible.
Está indicado cuando la terapia endoscópica (hasta 2 tentativas de lograr
hemostasia endoscópicamente) o el manejo endovascular por radiología
intervencional fallan.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
BAJO
Todo aquel sangrado originado por lesiones en el
tubo digestivo en forma distal al ligamento de
Treitz, es decir, entre el intestino delgado y el ano.
EPIDEMIOLOGÍA
20-27/100 000 Tasa de mortalidad: 2-4%
Edad media: 65 años Prevalencia: 20-80 años
ETIOLOGÍA
Anatómicas Diverticulosis, divertículo de Meckel
Vasculares Angiodisplasias. hemorroides
Causas de sangrado de Infecciosas Salmonella
tubo digestivo bajo
Neoplasias
Inflamatorias CUCI y Crohn
Fístulas perianales
AINEs
Coagulopatía
ETIOLOGÍA
Diverticulosis
Angiodisplasia
Causas más
Neoplasias
frecuentes
Enfermedades perianales
Divertículo de Meckel
Colitis infecciosa
PRESENTACIÓN
Agudo <3 días
Pérdidas intermitentes o escasas.
Sangre oculta en heces.
Crónico
Anemia por déficit de hierro.
Hematoquecia intermitente.
CUADRO CLÍNICO
Melena
Hematoquecia
Rectorragia
Anemia
Dolor
ESTUDIOS
Colonoscopía
Angio-TC Angiografía
PUNTAJE DE PREDICCIÓN DE RIESGO
«STRATE»
Factor de riesgo Puntos
FC >100 l/m 3 Puntuación Riesgo
PAS <115 mmHg 3 Alto: Angio-TC urgente ±
≥6
colonoscopía urgente
Síncope 2
Moderado: Valorar angio-TC ±
4-5
Sangrado rectal <4 h 2 colonoscopía preferente
Abdomen no doloroso/blando y depresible 1 ≤3 Bajo: Tratamiento médico
≥2 comorbilidades 1
Colonoscopía urgente: <12 h
Alteración de la hemostasia y/o coagulación 1
DIAGNÓSTICO
Estabilización Hemodinámicamente SNG Aspiración del
Sí No
del paciente estable contenido gástrico
Colonoscopía Sangre (-) Sangre (+) y
contenido biliar
Origen de sangrado (+) Negativo Contraindicado
Endoscopía
Paciente sigue con
Abordaje sangrado activo Angiografía
Sí No Scan nuclear o cirugía
Estudios de
intestino delgado
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
2 vías periféricas de gran calibre
Reanimacion inicial
Tomas de sangre
Reanimación con fluidos
Evaluacion ABC
Cristaloides (500-1000 mL en bolo)
Valoracion de la hemorragia.
Transfusion de hemoderivados
Oxigeno suplementario
Evaluacion secundaria Revertir / Suspender tx con
anticoagulantes o
antiagregantes
Colonoscopia
Transfusión:
Para hemoglobina <9 g/dL en pacientes de alto riesgo, transfunda 1 unidad
de glóbulos rojos y vuelva a evaluar la condición clínica del paciente.
Para hemoglobina <7 g/dL en pacientes de bajo riesgo, transfunda 1 unidad
de glóbulos rojos y vuelva a evaluar la condición clínica del paciente.
En casos de hemorragia masiva, considerar reposición de factores de
coagulación, según valores de plaquetas y fibrinógeno.
En <50.000 plaquetas se recomienda transfundir plaquetas.
En fibrinógeno <1.5 g/l se debe corregir con plasma fresco congelado.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
Puntuacion de riesgo de Oakland
≤ 8 puntos se define como sangrado menor. Es probable que el paciente sea dado
de alta sin peligro en ausencia de otras indicaciones de ingreso.
> 8 puntos se define como sangrado mayor. El paciente debe ser ingresado.
Pacientes con HDB sin
Pacientes con HDB grave:
criterios de gravedad:
Factores de inestabilidad Pacientes estables
hemodinámica: presión arterial hemodinámicamente. En estos
sistólica < 100mmHg casos se indica en primera
y/o frecuencia cardiaca >100 línea la colonoscopia dentro
y/o síncope. de las 24-48 hrs. Posee rol
diagnóstico y terapéutico.
De estos pacientes hasta un 20% de
los casos corresponden a - Tratamiento hemostático.
hemorragias del tracto - Posibilidad de biopsiar.
gastrointestinal alto. - Reduce la estadía
hospitalaria.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
Colonoscopia: es el procedimiento inicial para los pacientes con HDB
por su utilidad diagnóstica, terapéutica, permite realizar estratificación
pronóstica y precisa el lugar de sangrado en un 72-95%
Angio-TC: permite la evaluación del tronco celíaco, arterias mesentéricas,
irrigación de la pared del intestino, malformaciones vasculares. Ayuda a
una aproximación del sitio de sangrado y al plan terapéutico
Cápsula endoscópica: es el examen de elección en sangrado
gastrointestinal de origen oscuro sin compromiso hemodinámico
Enteroscopía: es útil en hemorragias de origen oscuro, de segunda línea.
Es diagnóstico y terapéutico dado su capacidad de biopsiar, realizar
tratamiento local como coagulación, resecciones o polipectomias.
Cirugía: es una terapia de rescate en pacientes con HDB aguda,
cuando no se ha podido controlar la hemorragia por tratamientos
endoscópicos o angiográficos.
Tiene una mortalidad del 5% al 10% (92). Debe considerarse en forma
temprana en pacientes adulto mayor, con patologías concomitantes,
que presenten cualquierade las siguientes condiciones:
- Inestabilidad hemodinámica que requiera o no transfusión de más de
6 unidades de glóbulos rojos.
- Hemorragia persistente, continua o significativa.
- Chuecas, J., Torres, T., Cabezas, G & Lara, B. (2019)
Hemorragia digestiva alta. Ars Médica; 44 (3)
- Martinez, G., Figueroa, P., Toro, J., Garcia, C. &
Csendes, A. (2021) Conducta actual frente la
hemorragia digestiva alta: Desde el diagnóstico al
tratamiento. Rev. Cir. 2021;73(6):728-743.
- Strate, L. (2023) Abordaje de la hemorragia digestiva
baja aguda en adultos. UpToDate.
[Link]
acute-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults
