DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL DEL MINSAP

GRUPO NACIONAL DE PEDIATRÍA.

PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA.

Definición: La meningitis bacteriana es un proceso inflamatorio del sistema nervioso

central (SNC) causado por la invasión de bacterias que afectan las leptomeninges.
Se caracteriza por la presencia de signos y síntomas meníngeos y encefálicos, con
grado variable de afectación sistémica. Continúa siendo una de las enfermedades
infecciosas de consecuencias potencialmente más graves debido a su alta
mortalidad, gravedad y frecuencia de secuelas neurológicas.

La etiología depende de varios factores, entre los que predomina la edad del
paciente, su estado inmunológico y la integridad anatómica del SNC:

 En menores de 1 mes: Streptococcus agalactiae, Enterobacterias (Eschericia

coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, entre otros) y Listeria
monocytogenes.

 En mayores de 1 mes hasta 3 meses: S. agalactiae, Enterobacterias (E. coli,

K. pneumoniae, E. cloacae, entre otros) y Listeria monocytogenes, y se
suman los microorganismos de edades mayores: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b.

 A partir de los 3 meses: Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus

pneumoniae y Neisseria meningitidis se mantienen como los principales
microorganismos.

 En pacientes con pérdida de la integridad anatómica del SNC (traumatismos,

neurocirugía, disrafias de la línea media), catéteres de derivación o
inmunodeprimidos se añaden otros microorganismos como posibles causales:
S. aureus, S. coagulasa-negativo, en particular S. epidermidis y
gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa.

Diagnóstico: Se realiza sobre la base de la epidemiología, manifestaciones clínicas

y los estudios complementarios donde la punción lumbar juega el papel fundamental.
 Considerar niños de alto riesgo para las infecciones comunitarias, incluyendo
meningoencefalitis bacterianas:

 Edad menor de 2 años (mientras menor mayor riesgo).

 Bajo peso al nacer.
 Preterminos.
 Sin lactancia materna exclusiva hasta 6 to mes.
 Desnutridos
Considerar alto riesgo para adquirir infecciones neumococicas invasivas a :

 Síndrome de carencia de anticuerpos.

 Tumores malignos o que reciben quimioterapia.
 Hemoglobinopatias (sicklemia)
 Deficiencia del complemento.
 Bazo hipofuncionante y/o esplenectomizados.
 Malformaciones congénitas que provocan fistula de LCR
 Enfermedades cardíacas crónicas (cardiópatias congénitas cianóticas y
miocardiopatías )
 Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo Asma Bronquial tratada con altas
dosis de esteroides orales).
 Insuficiencia renal crónica
 Síndrome nefrótico.
 Trasplante de órganos sólidos
 Diabetes mellitus
 Sometidos a implante coclear

a) Manifestaciones clínicas:

El diagnostico se sospechara en presencia de manifestaciones clínicas

características y el antecedente de síntomas de infección respiratoria alta aguda
entre 24 y 72 horas previa.
Los síntomas y signos dependerán de la edad del niño:
  En lactantes: Toma del estado general, Fiebre, Rechazo al alimento,
Irritabilidad, Vómitos, Convulsiones, Alteración de la conciencia, Fontanela
anterior abombada.

 En niños mayores: Toma del estado general, Fiebre, Constipación, Cefalea,

Nauseas o vómitos, Fotofobia, Alteración de la conciencia, Rigidez de
nuca ,presencia de Signos meníngeos

 Debe descartarse meningoenecafalitis bacteriana en todo paciente con uno o

más de los criterios siguientes: Síndrome meníngeo, Síndrome encefálico,
Síndrome purpúrico febril, Síndrome febril agudo sin focalización, Convulsión
con fiebre, Alteración aguda e inexplicable de la conducta, Elementos de
Respuesta Inflamatoria Sistémica .

b) Examen físico: Abombamiento de fontanela en lactante. En mayores de un año:

signos meníngeos como Kerning y Brudzinski. Los signos de focalización son
infrecuentes y pueden relacionarse con áreas de isquemia que puede evolucionar a
infarto, el cual deja como secuela hemiparesia o cuadriparesia. El papiledema y la
afectación de los pares craneales sugieren una evolución prolongada o
complicaciones neurológicas. En la piel pueden aparecer petequias o púrpuras, que
sugieren la etiología meningocòccica, aunque el H. influenzae tipo b y el neumococo
también pueden ocasionarlas. El exantema maculopapular que se presenta en casos
de meningococos puede confundirse con una infección viral.

a) Exámenes complementarios:

 El diagnóstico requiere necesariamente del estudio del líquido cefalorraquídeo

obtenido por punción lumbar. Esta debe ser indicada siempre que exista
sospecha de Infección del Sistema nervioso central. Puede ser realizada por
cualquier médico, siempre que sea posible por un especialista. Los residentes o
interno con la supervisión del especialista.

 La punción lumbar estará contraindicada totalmente cuando se sospeche

hipertensión endocraneal severa o exista inestabilidad cardiorrespiratoria y de
forma relativa cuando exista una enfermedad hematológica o un absceso de la
pared lumbar.
 Recordar que si el medico sospecho existencia de una infección del sistema
nervioso central y pensó hacer punción, está siempre deberá será realizada, si la
punción es traumática deberá ser repetida y si no fuese posible hay que manejar
el paciente como si se tratara de una meningitis bacteriana.

 Reforzar la indicación que el líquido cefalorraquídeo contemple siempre el

análisis citoquimico y microbiológico.

 No podrá faltar en el estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo los

parámetros: celularidad, predomino celular, proteínas cualitativa y cuantitativa,
glucosa y tinción de gram. En casos graves y en dependencia de la disponibilidad
podrá dosificarse ácido láctico y otros marcadores el daño cerebral.

 Todos los líquidos, independientemente que se asocien a cuadro clínico severo o

leve, que las variables sean normales, compatibles con meningitis viral o
bacteriana y del resultado de la tinción de gram, deberán ser objeto de estudio
microbiológico.

 En dependencia de la disponibilidad podrán usarse métodos de identificación

rápida (Aglutinación de Antígenos bacterianos con partículas de latex), los que
deben ser empleados en muestras para las que a través de la tinción de Gram no
se revelan bacterias

 En casos graves y dudas en el diagnostico etiológico, previa coordinación podrán

enviarse muestras para estudio de PCR en tiempo real a Streptococo neumoníae

 Otros estudios: Biometría hemática: generalmente apoya el diagnóstico de

infección bacteriana. Se puede encontrar anemia, leucocitosis con neutrofilia y
plaquetopenia, aunque los resultados normales no descartan el diagnóstico.
Química sanguínea (glucemia) y valoración de electrolitos: la presencia de
hiponatremia puede indicar una secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Estudios imagenológicos: en los niños con la fontanela abierta se puede indicar
el ultrasonido de cráneo al ingreso y posteriormente según la evolución. La
tomografía está indicada si se sospechan complicaciones neurológicas.
Electroencefalograma en caso de presentar convulsiones.
Diagnóstico diferencial: Las manifestaciones clínicas interpretadas de forma
aislada, no son útiles para determinar la etiología de la meningitis. Para diferenciar
otras causas: virales, tuberculosas, micóticas y otras enfermedades como el absceso
cerebral, neoplasias y enfermedades metabólicas, es necesario evaluar la historia de
la enfermedad, los antecedentes del paciente, los factores de riesgo y los resultados
del estudio del LCR.

 En las meningitis bacterianas, la toma del estado general es un signo que

refuerza el diagnóstico cuando se asocia a hipoglucorraquia en líquido
cefalorraquídeo y un examen de tinción de Gram positivo. La biometría
hemática puede mostrar leucocitosis a predominio de polimorfonucleares.

 En las meningitis virales el estado general no suele estar afectado

significativamente, la fiebre es generalmente baja y el paciente presenta más
datos encefálicos que meníngeos. La biometría hemática puede ser normal o
mostrar linfocitosis o leucopenia. Recordar que el cultivo viral generalmente
no se realiza porque los resultados demoran y solo es positivo en un 50 % de
los casos.

 El diagnóstico de encefalitis por virus Herpex simple (HSV) se debe

sospechar ante fiebre mantenida, somnolencia u otros grados de afectación
del nivel de conciencia, cambios bruscos de conducta, convulsiones
focalizadas y otros signos de focalización neurológica. En estos casos se
impone el diagnóstico rápido con PCR para el HSV cuya sensibilidad y
especificidad es muy alta (superior al 90 %).

Criterios de ingreso: Todo paciente con sospecha de infección del SNC debe ser
remitido de forma inmediata con el SIUM a un centro hospitalario. Cuando se
sospeche o confirme una meningoencefalitis bacteriana su ingreso será en una
unidad de atención al grave.

Complicaciones: Debe ser descartada cuando la evolución sea tórpida, reaparezca

la fiebre, exista empeoramiento del estado de conciencia o aparezcan elementos de
focalización. Las inmediatas (≤ 48 h) son: Edema cerebral, Hipertensión intracraneal,
Secreción inadecuada de la hormona antidiurética, Diabetes insípida, Estatus
convulsivo, Ventriculitis, Desequilibrio ácido-básico, Sepsis, choque, Coagulación
intravascular diseminada, Insuficiencia suprarrenal aguda (síndrome de Waterhouse-
Friderichsen). Las mediatas (5 a 7 días): Higroma subdural, Hidrocefalia. Las tardías
(10 a 14 días): Absceso cerebral, Infarto cerebral.

Tratamiento:

a) Preventivo:

 Promover lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y

complementada con alimentos seguros y apropiados como mínimo hasta
los dos años.

 Identificar en cada consultorio los niños más vulnerables a padecer la

infección, prestar atención diferenciada y tomar conductas inmediata ante
la aparición de fiebre u otros síntomas de la enfermedad.

 Incrementar la frecuencia mínima de evaluación y terreno por parte del

EBS en lactantes con infección respiratoria aguda y alguno de los
siguientes factores de riesgo sociales: bajo nivel socio-económico y
cultural familiar, mala calidad de la atención familiar al niño y limitaciones
de la accesibilidad a la asistencia médica

 Enseñar a los padres de los niños en riesgo, los síntomas de la

enfermedad, para lograr que acudan al médico oportunamente.

 Administrar profilácticamente Penicilina oral 125 mg diarios a los niños

Sikclemicos y/o esplenectomizados.

 Garantizar el esquema de vacunación al 100% de la población pediátrica.

b) Curativo: Establecer como Pilares del manejo hospitalario de la MEB a S.

pneumoniae :

1. Adopción de medidas generales: Ingreso en Unidad de terapia intensiva,

Monitorear funciones vitales, Garantizar vía endovenosa , Medir diuresis
horaria, Sonda de Levine abierta (de inicio), Exámenes complementarios de
urgencia, Posición de la cabeza central de 30/45°, excepto si está en shock
(horizontal) y llevar Hoja de balance hidromineral.

2. Acciones dirigidas a atenuar los efectos perjudiciales de la respuesta

inflamatoria sistémica.
 Dexametasona: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas, como máximo 48 horas.
  Corrección del desequilibrio ácido básico.
 Estabilización hemodinámica: se recomienda usar preferiblemente
cristaloides.
 Disminución del edema cerebral: No restringir líquidos, garantizar
normonatremia, uso de Manitol 20% 0,25g/kg/dosis, uso de Dexametasona y
si es necesario Hiperventilación mecánica.
3. Profilaxis de las convulsiones: Fenobarbital 6 mg/kg/día o Difenilhidantoína 6
mg/kg/día .
4. Conducta específica contra el agente (antibioticoterapia)
 De inicio: Cefalosporina de tercera generación: Ceftriaxone (150 mg x Kg x
día) o Cefotaxime (300 mg x Kg x día) a dosis máxima asociado a
Vancomicina (60 mg x Kg x día).

 Si se aísla o identifica neumococo y es sensible a cefalosporinas y la

evolución es favorable: retirar Vancomicina

 Si se aísla o identifica neumococo y es resistente a cefalosporinas: mantener

Cefalosporina más Vancomicina.

 Si se aísla o identifica meningococo o haemofilus influenzae: dejar solo

cefalosporinas y suspender Vancomicina

 Podrán usarse otros antibióticos en dependencia de la etiología y de la

evolución clínica.

Criterios de egreso:

 Afebril por más de 72 horas, buen estado general, ausencia de

complicaciones en un paciente con mínimo 10 días de evolución desde el
diagnóstico .

 Una vez dictaminado que el paciente puede egresar, deben cumplirse

todas las indicaciones para la referencia y contra-referencia emitidas por el
MINSAP.

Seguimiento ambulatorio:
 Si durante la convalecencia reapareciera alguna nueva sintomatología el
paciente debe ser conducido nuevamente a un centro hospitalario, de
preferencia al centro que lo egresó para descartar complicaciones o
infecciones relacionadas a la atención sanitaria.

 Deberá ofrecerse seguimiento estrecho al neurodesarrollo, realizar

estudios neurofisiológicos para pesquisaje de los déficits sensoriales,
identificar precozmente las secuelas e iniciar la atención temprana en el
servicio de rehabilitación .