MENINGOENCEFALITIS
OPERADORES PREVIOS – ESTO NO ES NECESARIO IMPRIMIRLO … CULTURA CHUPISTICA
Anatomía y Fisiología de las meninges.,
Las meninges del SNC están constituidas por 3 membranas:
*capa externa: duramadre
*capa media: aracnoides
*capa interna: piamadre (Estas últimas en conjunto se conocen como leptomeninges) Separadas por el espacio subaracnoideo que
contiene LCR.
El LCR se forma en los plexos coroideos dentro de los ventrículos cerebrales que comunican con el espacio subaracnoideo a través
de los agujeros de Magendie y Luschka. Este circula alrededor del cerebro y medula espinal y se reabsorbe principalmente en las
vellosidades aracnoideas.
Valores NORMALES del LCR
LCR RN PRE-TÉRMINO RN A TÉRMINO NIÑO
RECUENTO DE CELULAS 0-25mm3 0-22mm3 0-7mm3
% PMN 57 61 5
GLUCOSA 24-63mg/dl 34-119mg/dl 40-80mg/dl
PROTEINAS 65-150mg/dl 20-170mg/dl 5-40mg/dl
PRESIÓN DE ABERTURA ≤100mmH2O ≤200mmH2O
VOLUMEN 60-100ml
La punción lumbar está indicada para diagnóstico:
1) Infecciones (meningitis/encefalopatías)
2) Neoplasias (Carcinomatosismeningeos, infiltración meníngea, leucemia)
3) Inflamación (LES, Guillain Barre, polineuropatiadesmielinizante)
Estudios a solicitar en LCR
1. Citoquimicos
2. Citomorfologicos
3. Phadebact
4. Tinta china
5. Gram
6. Cultivo
7. BK directo
8. Multiplex viral
9. PCR neurocisticerco (sospecha)
10. IgM e IgG Toxoplasma sangre si sospecha HIC
MENINGOENCEFALITIS
Meningitis: inflamación de las meninges causada con mayor frecuencia por un agente infeccioso.
Meningoencefalitis: infección del SNC y las meninges provocada por una gran variedad de agentes. Dependiendo del grado de
infección pueden tener signos y síntomas de meningitis, encefalitis o mielitis.
Agentes etiológicos más frecuentes:
VIRUS BACTERIAS
Enterovirus: Coxsackie, poliomielitis RN y ≤3 mes:Streptococcusbetahemolitico del grupo B (S agalactiae) /
Mixovirus: sarampión, parotiditis, gripe E. coli* + frecuente/Klebsiella, Enterobacter, Serratia
común
Rabdovirus: rabia ≥3mes- preescolares:Neisseriameningitidis / Spneumoniae* principal
Togavirus: rubeola Hib
Herpesvirus: EBV, varicela-zoster, CMV
Adenovirus: VIH Escolares y adolescentes: S pneumonie* principal / N meningitidis
NOTAS
-Coxsackie del grupo B es el responsable del 85% de la meningitis aséptica.
-Las infecciones por polio se han disminuido gracias a la inmunización, sin embargo es habitual que aparezca en niños sin vacunar o
con inmunodeficiencias.
-Los enterovirus pueden afectar al feto a través de la placenta.
-La meningitis aséptica afecta en un 84% a niños menores 4 meses.
-Infección por enterovirus: suele anunciarse por malestar general y gastroenteritis.
-La infección neonatal es el resultado del paso a través del canal de parto infectado cuya madre por lo general no ha tenido síntomas
de infección por herpes antes o durante la gestación.
Manifestaciones clínicas en recién nacidos, lactantes, pre escolares, escolares y adolescentes:
Síndrome infeccioso
Fiebre o hipotermia, hiporexia, mal estado general, decaimiento, rechazo al alimento
Síndrome de hipertensión endocraneana
Irritabilidad, cefalea, fontanela abombada, diastesis de suturas craneales, vómitos en proyectil, alteraciones del estado de
consciencia (evaluarlo con la escala de Glasgow) convulsiones, papiledema y respiración irregular y superficial
Síndrome meníngeo
Rigidez de nuca y espalda, Brudzinski cefálico y contralateral, Kerning
Síndrome de daño neuronal
Hiperreflexiaosteotendinosa, clonus, convulsiones, focalización (paresias), toque de pares craneales y alteraciones del estado de
consciencia, corea, atetosis y ataxia
NOTAS DE CLASE
-En ≤ 2 años es + común la etiología bacteriana.
-El herpes simple es el + agresivo, se puede comportar como una bacteremia.
-El meningismo es clínicamente como la meningoencefalitis pero el LCR es normal
-Brudzinski y Kerning se emplean a mayores de 1 año.
-el LCR recircula cada 6h
Dx Nosológico Meningitis aséptica Meningoencefalitis Meningoencefalitistuberculosa
bacteriana
Característica pleocitosis a predominio de Pleocitosis a predominio Pleocitosis a expensas de linfocitos,
linfocitos, glucorraquia normal de PMN, hipoglucorraquia, hiperproteinemia francamente elevada e
o levemente disminuida y hiperproteinemia y cultivo hipoglucorraquia
cultivo para Gram - de LCR +
Manifestaciones -Fiebre súbita de 38-39,5ºC Depende del síndrome Presenta 3 estadios:
clínicas durante 4-5 días. que presente (infeccioso, I: paciente consciente sin signos neurológicos
-Síntomas de VRS meníngeo, de hipertensión focales, pero con infección respiratoria
-Se puede observar exantemas endocraneana o daño II: signos neurológicos focales como
-Cefalea, fotofobia, náuseas y neural) hemiparesia o parálisis de parescraneales.
vómitos III: coma o estupor c/c hemiplejia o paraplejia
Puntos claves -El paciente no tiene aspecto de -presencia de hidrocefalia como primera
estar gravemente enfermo y es manifestación de infección por TBC
menos probable que tenga
complicaciones neurológicas
Plan de estudio *LABORATORIO
1) HC (leucocitosis a predominio de…)
2) Reactantes de fase aguda: PCR, VSG, procalcitonina ↑
3) Electrolitos séricos : DHE (Solo en caso de deshidratación por fiebre o vómitos)
4) Glucosa sanguínea (antes de puncion lumbar, para determinar la relacion de glucosa LCR/sangre)
5) LCR (OJO: de tener PL negativa en un pte con clínica evidente esperar 6h y realizar otra punción)
6) Hemocultivo (si se sospecha de meningitis bacteriana)
7) prueba de tuberculina (si se sospecha) induración mayor a 5mm
*IMÁGENES
-TAC craneal o RM cerebral (obligatoria en RN y ≤3meses. También en cualquier edad cuando presente
hipertensión intracraneal, depresión prolongada del estado de conciencia, crisis convulsivas focales o
inmunosuprimidos)
Hallazgos en el LCR Normal bacteriana Vírica Tuberculosa
Células mm3 ≤10 ≥1000 ≤300 50-500
(leucocitos)
PMN (%) 100% monocitos ≥80 PMN ≤20 (PMN inicial → MN luego)
Glucosa mg/dL 60% del valor del suero ≤40 ≥40 ≤40
LCR/sangre (%)
Proteínas mg/dL usual 0-40 40-500 Normal o leve aumento 40-1500
intervalo 20-200
Otras posibles pruebas Ninguna Coloración Gram Prueba Reacción de TincionZiehl-Nilsen
Cultivo bacteriano cadena de polimerasa para mycobacterium TB
(PCR) *prueba de oro
Aspectos MACRO Agua de roca Turbio Claro Claro
Si no se cuenta con datos de laboratorio, solo clínica, se puede utilizar el Score de Boyerque aconseja tto antibiótico. (OJO: no se
puede aplicar a menores de 3 meses ni a niños que hayan recibido atb)
Síntomas neurológicos: convulsiones, alteración del
sensorio, hemiparesia
0-2 puntos: probable meningitis vírica
3-4: dudoso. Valorar según evolución
≥5: meningitis bacteriana
PLAN TERAPEUTICO
*GENERAL: 1) Hospitalización (con síntomas neurológicos 24-48h en UCI)
2) mantener cabecera a 30º del plano horizontal
3) restricción hídrica normovolemica (10-20% de los requerimientos basales)
4) preservar función metabólica cerebral (normoglicemica)
5) medidas antitérmicas --- acetaminofén (10-15mg/kg/día VO c/6h SOS fiebre)
*ESPECIFICO:
1)ATB en todo paciente se comienza como tto empírico inicial y una vez obtenido los resultados del LCR se adecuan según el germen
aislado y antibiograma.
Edad Patógenos Antibióticos Dosis
≤3 meses S. agalactiae, E. coli, Ampicilina + amikacina o Amp: 200mg/kg/día EV c/8h
L monocytogenes ampicilina + cefotaxima Amik: 15mg/kg/día EV c/12h
Cefo: 200mg/kg/día EV c/8h
≥ 3 meses S pneumoniae Ceftriaxona o Cefotaxima Ceftri: 80mg/kg/día EV diaria
N meningitidis
Hib
tto especifico
Agente ATB Duración
S agalactiae Ampicilina 14-21 días
E coli Amikacina 21 días
Listeria monocytogenes Ampicilina + amikacina 10-14 días
S pneumoniae / Hib Ceftriaxona o Cefotaxima 7-10 días
N meningitidis 5-7 días
Isoniacida 5-10 mg/kg
2) Anticonvulsivantes: Fenobarbital: 10-20mg/kg/dosis EV
3) Interconsultas por: neurología pediátrica y otras subespecialidades que se requieran Rifampicina 10 mg/kg
4) En caso de tuberculosis: Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutolpor 2 meses VO Pirazinamida 25 mg/kg
25 mg/kg
Etambutol
*PREVENTIVO
1) quimioprofilaxis:
Hib (en todo los contactos domésticos menores de 5 años no vacunados y niños en guarderías de igual forma) → Rifampicina
20mg/kg/día por 2 dias
Meningococo (contactos domiciliarios o que conviven con el pte (guarderías, escuelas) → Rifampicina 20mg/kg/día por 2 dias
2) vacunas
Anti Hib (en todo niño sano de 2 meses – 5 años)
Anti neumococo conjugada: igual esquema de vacunación contra Hib
COMPLICACIONES
72 HORAS 72H – 7 DIAS PERMANENTES GENERALMENTE
Edema cerebral grave Sx de secreción inadecuada de hormona Hipoacusia (20-30%)
Coagulación intravascular diseminada antidiurética Déficit motor
DHE Hidrocefalia Trastornos de agudeza visual, conducta,
Trastornos trombo-hemorragicos del SNC Infartos cerebrales lenguaje
Vasculitis Afectación de P.C III y IV
Déficit motor o sensorial uni o bilateral
