Lesiones Medulares

INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Lesión medular traumática
• Lesión (SCI, spinal
medular traumática (SCI,cord
spinalinjury) es un
cord injury) essuceso
un suceso repentino,
repentino,
con posiblescon
efectos catastróficos
posibles que pueden
efectos catastróficos crear
que pueden unauna
crear carga
carga médica,
médica,
financiera y financiera
social para el individuo
y social y la sociedad.
para el individuo El manejo
y la sociedad. El manejoadecuado
adecuado dede
estos pacientes
estosrequiere
pacientesel conocimiento
requiere de SCI,
el conocimiento de incluyendo
SCI, incluyendoepidemiología
epidemiología
y fisiopatología, complicaciones
y fisiopatología, médicas
complicaciones agudas
médicas y crónicas,
agudas y crónicas, yy la
la
rehabilitación a largo plazo
rehabilitación y las
a largo necesidades
plazo sociales.
y las necesidades sociales.

Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis P

¿Lesión Medular?

La lesión de médula espinal o mielopatía, es una alteración de

la médula espinal que puede provocar una pérdida de sensibilidad
y/o de movilidad.

Las dos principales causas de lesión medular son por:

 Traumas por accidente de coche, caídas, disparos, rotura de disco
intervertebral, etc.
 Enfermedades como la poliomielitis, la espina
bífida, tumores primarios o metastásicos, la ataxia de
Friedreich, osteitis hipertrófica de la columna, etc.
 FISIOPATOLOGÍA

Lesión sólida de la médula : Los cordones anteriores y

posteriores de la médula parecen normales, sin embargo en
exámenes histológicos si se ve el daño.

Contusiónes: No tienen alteracion en la anatomía de la

La patología de la superficie, pero Las áreas de hemorragia se identifican en el
SCI se ha dividido en parénquima espinal.
cuatro grupos

Laceraciones: Resultan de la penetración de proyectiles o

fragmentos afilados de hueso.

Compresión masiva: Los cordones cable se macera o pulpified

en un grado variable.

Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis P

Clasificación según el
compartimento afectado
Lesiones extradurales
Lesiones intradurales
Lesiones intramedulares
 LESIONES EXTRADURALES
 Comprometen el espacio epidural
 Ejemplos característicos
 Hernia discal, osteofitos, metástasis, etc.

 Imagenologia
 Desplazamiento del saco dural y de su contenido
 Se puede observar desplazamiento del LLP cuando la
masa proviene del disco o cuerpos vertebrales
 Ángulos obtusos
Lesiones extradurales:
 LESIONES INTRADURALES
 Dentro del saco dural pero fuera de la medula espinal
 Ejemplos: Tumores de las vainas nerviosas y meningiomas
(80 a 90%).
 Imagenologia
 La masa desplaza a la médula espinal
 Ensancha el espacio subaracnoideo del mismo lado y
oblitera el del lado contralateral
 Imagen de media luna por encima y debajo de la lesión
 LESIONES INTRAMEDULARES
 Dentro de la médula espinal
 Parénquima medular y piamadre
 Ejemplos: Mielitis, astrocitomas, ependimonas,
hidrosiringomielia, etc.
 Imagenologia
 Medula engrosada con borramiento gradual del
espacio subaracnoideo
 Descartar Artefactos
 Volumen parcial, flujo, ruido
Lesiones medulares
 Centrales
Siringomelia
Mielitis transversa
Neoplasias Medulares
 Anteriores
Infarto medular
Esclerosis lateral Amiotrófica
 Posteriores
Degeneración subaguda combinada de la médula espinal
Mielopatia VIH
 Laterales (periférica)
EM
ADEM
Otras MielopatiaS
LES, Beçet
 Lesiones con marcado realce
Tumores
 Lesiones sin realce
Mielopatia vacuolar VIH
Hidrosiringomielia
 Longitud de varios segmentos vertebrales
Hidrosiringomielia
Mielitis transversa
DSC
 Formaciones quísticas
Hidrosiringomielia
Tumores
 Hemorragia
Tumores (Ependimoma)
Malformaciones vasculares
 Estructuras vasculares
Malformaciones vasculares
Tumores
Clasificación de las lesiones
Medulares
Las lesiones medulares se clasifican según nivel, extensión y síntomas.

Según nivel:

 Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y

a las dos inferiores.
 Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores.
Según extensión:
 Completa: Si la lesión afecta totalmente a la médula
 Incompleta: Una lesión parcial de la médula y una porción medular
indemne .
Son pacientes tetraparésicos o paraparésicos, que se caracterizan
porque una parte de su médula, por debajo de la lesión, presenta
algún grado de conexión con el cerebro.
Según síntomas:
 Espástica: los músculos del paciente , por debajo de la lesión,
presentan un estado de rigidez y poco movimiento. Los estímulos
obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados.
 Flácida: músculos blandos y sin dificultad para su movilización.Con
el tiempo se produce cierto grado de atrofia, aspecto de delgadez
de las zonas afectadas.
 Lesión medular completa
una interrupción funcional total de la médula con parálisis fláccida,
anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los
reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos por debajo de la lesión. Este
estado es conocido como shock medular, que es la condición
neurológica supervivientes.
 Lesión medular incompleta
Existen varios síndromes descritos en función de la topografía lesional
para un determinado nivel medular
 Síndrome medular anterior
Suele asociarse con lesiones por hiperflexión 7, 8, Se produce tetra o
paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestesia
(dolor y temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva,
vibratoria y táctil.

Sindrome medular central

Se debe a lesión central de la médula por edema, necrosis, o
hemorragia, respetando el área correspondiente a las
extremidades inferiores del haz corticoespinal lateral, por lo que
la parálisis es "suspendida" por predominar en miembros
superiores
 Síndrome medular posterior
Existe lesión de los cordones posteriores con pérdida de sensibilidad
profunda sin otro tipo de déficit neurológico. Es muy raro.

 Otros síndromes neurológicos

Son cuadros clínicos menos sistematizados, algunos no puramente
medulares, y en general poco frecuentes y de menor relevancia:
 Lesiones de pares craneales

En lesiones por encima de C4 puede afectarse la sensibilidad facial por

compromiso del núcleo espinal del trigémino que desciende hasta ese
nivel 13.
El VI par puede afectarse bilateralmente en traumatismos, Puede
producirse compromiso bilateral de los últimos pares craneales (IX, X, XI y
XII) en lesiones por hiperextensión de la columna cervical 13, 19, 20.
 Lesiones arteriales
En traumatismos por rotación con hiperextensión intensas y súbitas,
puede producirse compresión de la carótida interna contra las masas
laterales del atlas y del axis, y estiramiento de la misma que puede dar
lugar a disección carotídea.
 Síndrome del cono medular
se manifiesta por déficit motor distal de los miembros inferiores,
alteración sensitiva en la cara posterior de los mismos y región perineal
y disfunción autonómica (vesical, intestinal y sexual).
 Síndromes radiculares
Las lesiones que afectan el canal lumbar pueden producir el síndrome
de la "cola de caballo", que se caracteriza por diferentes grados y
distribución topográfica de parálisis e hipoestesia en miembros
inferiores y periné, disfunción vesical e intestinal y dolor radicular
(ciatalgia).
 Imagen de RM de fractura-luxación de C5-C6 con lesión medular

Fractura-aplastamiento del raquis torácico con lesión medular

Fractura-luxación C5-C6 con lesión de la médula espinal cervical

LESION
 La intervención está indicada para descomprimir la médula espinal
y las raíces nerviosas, para permitir que se recuperen las funciones nerviosas
perdidas (pérdida de sensibilidad, de movimiento, de control de la orina y
de las heces, …). Lo ideal es practicar la
intervención lo más pronto posible, pues ello permite las máximas
posibilidades de recuperación.

 Absceso de la médula espinal

Es una hinchazón e irritación (inflamación) y acumulación de material
infectado (pus) en la médula espinal o a su alrededor.
El pus generalmente se encuentra cubierto por un revestimiento o
membrana que se forma alrededor de los bordes. La acumulación de
pus ejerce presión sobre la médula espinal.
 Resonancia magnética cervical sagital T1 (izquierda) y T2 (derecha) con
contraste intravenoso. Destrucción de los cuerpos vertebrales C3–C5 (a),
sustituidos por un absceso que se extiende por el espacio prevertebral (b) y
epidural (c), que produce compresión medular por obliteración del canal
raquídeo.
 EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CLASIFICACIÓN
• Es un sistema de puntuación de la sensibilidad y la motilidad que establece el nivel más caudal de la
función de la ME de acuerdo a los patrones de inervación de los dermatomas y miotomas. La
función motora se evalúa según una escala de 0-5 puntos. Para ser evaluado como normal un
músculo debe tener una puntuación ≥ 3. La sensibilidad se evalúa como 0 (ausente), 1
(deteriorada), o 2 (normal).

Clasificación ASIA
(American Spinal Injury
Association )

Goetz.Clinical Neurology, 3rd ed.

GRADOS DE DISCAPACIDAD EN LA
ESCALA ASIA
 GRADOS DE DISCAPACIDAD EN LA
ESCALA ASIA
• El nivel de motor es el grupo muscular clave más caudal que se clasifica 3/5 o mayor,
con los segmentos craneal a ese nivel graduado fuerza normal (5/5).

• El nivel sensorial es el dermatoma más caudal que tiene tacto ligero normal y sensación
de pinchazo en ambos lados.

• El nivel neurológico de la lesión es el nivel más caudal en el que tanto el motor y

modalidades sensoriales están intactos.

• Una lesión completa es la ausencia de la función motora y sensorial en los segmentos

sacros más bajos.
• Una lesión incompleta tiene preservación de la función motora o sensorial por debajo
del nivel neurológico de la lesión que incluye los segmentos sacros más bajos.

• Una zona de preservación parcial describe todos los segmentos por debajo del nivel
neurológico de la lesión que se han conservado de motor o hallazgos sensoriales; esto
se utiliza sólo en lesiones completas.
Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis P
 SÍNDROMES MEDULARES
• Las lesiones medulares se expresan por unos síndromes que
combinan los trastornos motores, sensitivos y vegetativos.

• Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard

• Síndrome cenromedular
• Síndrome medular anterior.
• Síndrome medular posterior.
• Síndrome de cono medular y cola de caballo.
 SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard)

• Debilidad ipsilateral y la pérdida de la posición y la

vibración por debajo del nivel de la lesión, así como la
pérdida contralateral del dolor y la temperatura de
caudal a la lesión.
La pérdida de dolor y temperatura por lo general se
• extiende un par de segmentos por debajo del nivel de
la lesión debido a que las fibras decusan y entran en
el tracto espinotalámico unos segmentos rostrales
hasta el nivel de entrada de la raíz nerviosa.

Herida con bala o arma blanca, probablemente es la

• causa más común.

• Tiene el mejor pronóstico para la deambulación de

los síndromes clínicos de LME. El 75% a 90% de los
pacientes deambular independientemente Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th
Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis P
 SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome centromedular
• Es el más frecuente de las lesiones incompletas.

• Se produce casi exclusivamente en lesiones cervicales y se caracteriza por

una mayor debilidad motora en extremidades superiores que en
miembros inferiores, trastornos esfinterianos.
•
Se produce más frecuentemente en personas de edad avanzada con
cambios degenerativos que sufren un mecanismo de hiperextensión.
• Se considera que está causado por quistes siringomiélinicos; una
hemorragia que afecta a la parte central de la médula espinal que
destruye los axones de la pare interna del tracto corticoespinal encargado
del control motor de las manos.
• En general es de buen pronóstico, aunque la edad es quizás el factor más
influyente en el grado de recuperación funcional

NEUROLOGIA. Juan J. Zarranz Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th

RMde la columna
cervical que
muestra una masa
deque mejora con
contraste. El
paciente presentó
con una pérdida
de la sensibilidad
de capa en el dolor
y la temperatura.
La resección de la
masa reveló un
glioma.
 SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome medular anterior

• Es una lesión que afecta a los dos tercios anteriores de la médula

espinal con la preservación de las columnas posteriores.
Se caracteriza por parálisis completa y la pérdida de dolor y
•
sensación de temperatura por debajo del nivel de la lesión,
acompañado por la preservación del tacto y la propiocepción.

• Es consecuencia de: lesiones de flexión, daño directo a partir de

fragmentos óseos o compresión de disco, o secundario a la oclusión
de la arteria espinal anterior.
• Este síndrome conlleva un mal pronóstico para la mejoría funcional.
SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome de la arteria espinal anterior

Mal prónostico

La disfunción de las vías autonómicas se

produce, causando la disfunción de las vías
autonómicas de los intestinos, la vejiga y la
función sexual; desarrolla una alteración
sensorial en el que la función de la columna
posterior se mantiene intacto.

Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed

 SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome medular posterior( Combinado
posterior y lateral)
Es el menos común de los síndromes clínicos y tiene una incidencia de menos del 1%.

Es una lesión de las columnas posteriores:

-pérdida del tacto y la propiocepción por debajo del nivel de la lesión.
-preservación del dolor y la sensación de temperatura y la fuerza del motor.

Puede ser causada por la hiperextensión, oclusión de la arteria espinal posterior,

etiologías no traumáticas tales como tumores.

La presentación clínica de la pérdida de la columna posterior y lateral función de columna

(piramidal) es la de marcha atáxica espástica.

Aunque la ataxia de Friedreich puede causar un síndrome tal, la causa clásica es degeneración
combinada subaguda asociada con la deficiencia de vitamina β12(Anemia perniciosa)

Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed

 SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo
Combinación de reflejos musculares
exaltados con otros disminuidos

Datos Afectación precoz de los esfínteres

fundamental con vejiga hipotónica, pérdida del
es: tono del esfínter rectal, impotencia
sexual y anorgasmia.

Intensos dolores de tipo radicular(cruralgia)en

las piernas con espasmo muscular
NEUROLOGIA. Juan J. Zarranz
 SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo
Cuadro clínico según la longitud de la cola de caballo.
*L1-L3 Grandes defectos sensitivos y motores en las piernas.

*Debajo de S1: Defectos sensitivos en el periné y trastornos de

esfínteres, peor no debilidad motora.

*L5-S1 Debilidad y atrofia de los músculos extensores y flexores de

los pies, obolición de reflejos aquíleos, retención de orina.

NEUROLOGIA. Juan J. Zarranz

 Tratamiento agudo
Estabilización del paciente para
prevenir la lesión secundaria y
permitir el diagnóstico clínico y
radiográfico precisa de la médula
espinal y la patología de la columna

*NASCIS II: Metilprednisolona: bolo de 30 mg / kg durante 15 *Sulfato de atropina IV puede ser necesario
minutos, seguido de un 5,4 mg / kg de infusión de más de 23 horas para contrarrestar la actividad
parasimpática sin oposición.
*Hipotensión: mantenimiento de la presión arterial media en un
valor mínimo de 85 a 90 mm Hg durante los primeros 7 días
después de la lesión. *Parálisis vasomotora causa pérdida de
control térmico que por lo general puede
ser entendido por el uso apropiado de
calentamiento mantas
 Tratamiento agudo
• Maniobras de rehabilitación debe comenzar
tan pronto como sea posible y deben incluir
actividades pasivas y activas de rango de
movimiento (ROM)
 Tratamiento profiláctico
• Medidas físicas: movilización precoz, cambios posturales,utilización de
vendaje compresivo de MMII mientras el paciente está encamado, el uso
de medias elásticas una vez iniciada la sedestación.

• Administración de heparina de bajo peso molecular iniciada en las

primeras 72 horas después de la lesión.
 Disreflexia autonómica (DA)
• Lesiones anteriores T6 se pueden complicar por la DA, que resulta de la pérdida de
respuestas autónomas coordinadas a estímulos fisiológicos. Respuestas simpáticas
desinhibidas o exagerada a estímulos nocivos pueden conducir a la hipertensión
extrema a través de la vasoconstricción.

• Caracterizado por hipertensión paroxística, cefalea, sudoración de cabeza y tronco,

y ocasionalmente bradicardia refleja.

• Debido a la hipertensión, donde la presión sistólica puede alcanzar cifras muy

elevadas, la DA debe considerarse como una emergencia médica.
 Disreflexia autonómica (DA)
• Estímulos típicos que producen
disreflexia autonómica incluyen
distensión de la vejiga, la impactación
intestinal, úlceras por presión,
fracturas óseas o trastornos viscerales
ocultas.

• Es posible un paro cardiaco,

bradicardia y hemorragia intracraneal.
• -Resonancia magnética que
muestra una lesión osteolítica en
D7 con invasión de canal medular
y afectación de partes blandas
TC cráneo-vertebral se observa fractura-luxación D12-L1 con desplazamiento
dorsolumbar anterior
• Lesión medular mixta.
A: RM sagital en T2 y B: RM sagital en STIR. Paciente con canal estrecho y trauma
en hiperflexión. Se aprecia la medula engrosada e hiperintensa entre C3 y C6, por
edema.
•
C: RM sagital en GE. En la zona central hay area lineal, hiperintensa en T2 e
hipointensa en GE, sugestivas de sangrado.
• La TAC es el estudio de elección para estas lesiones, ya que permite determinar las
características de la fractura y localización del proyectil y demuestra claramente la
trayectoria
• Sección medular.
A y B: RM sagital en T2. Solución de continuidad en el cordón
medular por sección y retracción de los extremos.