ACTUALIZACIÓN

Artritis microcristalinas
S. Garrote Corrala,*, C. Guillén-Astetea, M. Revenga Martíneza,b, J. Loarce Martosa y M. Vázquez Díaza
a
Servicio de Reumatología. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
b
Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis microcristalinas Las artritis microcristalinas engloban un grupo de patologías con una misma base fisiopatológica, el depó-
- Gota sito a nivel articular y periarticular de cristales, siendo las más frecuentes la gota y la enfermedad por de-
pósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PFC). La gota se origina por el depósito de cristales
- Enfermedad por depósito de urato monosódico, para lo que es necesario que existan niveles de ácido úrico elevados en sangre. En
de pirofosfato la enfermedad por depósito de cristales de PFC, el depósito se produce sobre todo en el fibrocartílago y el
- Hidroxiapatita cartílago hialino. Pueden presentarse en forma de mono-, oligo- o poliartritis, siendo lo más frecuente al
inicio la forma monoarticular. Para llevar a cabo el diagnóstico es determinante la identificación de crista-
les en el líquido sinovial. El tratamiento inicial consiste en abordar el brote agudo de inflamación en todos
los casos, individualizando el tratamiento en función de las comorbilidades del paciente. En la gota es fun-
damental normalizar de forma prolongada los niveles de uricemia para reducir los depósitos previos. Para
ello, además de los tratamientos clásicos hipouricemiantes, como alopurinol, tenemos otros tratamientos
como febuxostat y más recientemente lesinurad. En cambio, en la enfermedad por depósito de cristales de
PFC no existe actualmente ningún tratamiento eficaz para reabsorber los cristales.

Keywords: Abstract
- Microcrystalline arthritis Microcrystalline arthritis
- Gout Microcrystalline arthritis are a group of diseases caused by the deposit of crystals at joint and
- Calcium pyrophosphate periarticular structures. The most prevalent are gout and calcium pyrophosphate deposition disease
(CPPD).
deposition disease
- Hydroxyapatite Gout is caused by the deposition of monosodium urate crystals, for which it is necessary to have high uric
acid levels in the blood. CPPD deposition occurs mainly in fibrocartilages and hyaline cartilage. Although
joint involvement can be mono-, oligo- or polyarticular at diagnosis, monoarthritis is the most common
manifestation at disease presentation. Identification of crystals in synovial fluid is key for diagnosis. Initial
management in all cases is to treat the acute flare, individualizing anti-inflammatory treatment according
to the patient´s comorbidities. With regards to patients with gout, it is essential to normalize the serum
uric acid levels, to reduce the previous urate deposits. For this purpose, there are several treatments that
can be used in these patients, such as allopurinol, febuxostat and the most recently developed uricosuric
drug, lesinurad. For CPPD no treatment has proved to be effective in decreasing crystals deposition in
tissues or preventing acute flares.

Gota
Introducción

La gota es la enfermedad inflamatoria articular aguda más

frecuente en adultos. Está causada por el depósito de cristales
de urato monosódico (UMS) en tejidos articulares y periar-
*Correspondencia ticulares, entre otros. Para que se produzca la enfermedad, es
Correo electrónico: sandra.garrote@salud.madrid.org necesario que existan niveles elevados de ácido úrico en san-

1702 Medicine. 2021;13(30):1702-13


gre o hiperuricemia, aunque esto no es suficiente para la for-
mación de cristales de UMS. La forma de presentación clíni-
ca más frecuente es una mono- u oligoartritis episódica
aguda, con períodos asintomáticos entre cada brote inflama-
torio. El fin del tratamiento es conseguir la desaparición de
los cristales de UMS en los tejidos1.
Epidemiología
La incidencia y la prevalencia de la gota son muy variables en
función de la población estudiada. La incidencia se estima
entre 0,58-2,89 casos por 1000 habitantes/año2. La distribu-
ción geográfica no es uniforme y varía entre el 1%-10%. En
zonas de Oceanía, aborígenes taiwaneses y maoríes, la preva-
lencia es superior al 10% y en Europa del 1% al 4%2. En
adultos españoles la prevalencia, según el estudio EPISER
2016, se estima en el 2,4% y está asociada a factores como
edad, sexo, mayor índice de masa corporal (IMC) e ingesta
de bebidas alcohólicas3. La incidencia es 2-6 veces mayor en
hombres, igualándose a partir de los 70 años. Con las dife-
rencias expuestas, se está observando, de forma global, un
aumento de incidencia y prevalencia de la gota, quizá en re-
lación con el aumento de la obesidad y de la esperanza de
vida2. La prevalencia de la gota está influida por diferentes
factores, modificables y no modificables, que se expondrán
en el apartado de etiopatogenia4,5.
Fisiopatología
La hiperuricemia se puede definir de forma epidemiológica
como un aumento de la concentración plasmática de urato
superior a los valores normales, en mujeres premenopáusicas
entre 2,6-5,7 mg/dl y en varones y mujeres posmenopáusi-
cas entre 3,5-7,0 mg/dl, o de forma fisiopatológica como la
concentración de urato plasmático por encima de su punto
de saturación en condiciones fisiológicas que es de 6,8 mg/dl.
El descenso en el pH o en la temperatura disminuyen el umbral
de solubilidad, siendo más fácil la precipitación del urato6.
Para la formación de cristales de UMS y su crecimiento,
es preciso además que exista una solubilidad reducida de ura-
to plasmático y otros factores locales, genéticos o adquiridos
como la temperatura, el pH, la vibración, el colágeno o los
proteoglicanos del cartílago. Los cristales de UMS tienden a
agregarse en la superficie del cartílago hialino, tendones y
tejido celular subcutáneo.
Aunque la precipitación del urato es la condición indis-
pensable para la aparición de gota, no toda precipitación de
urato lleva directamente a un episodio de artritis aguda. Es-
tudios de imagen con ecografía y tomografía de doble haz
(DECT), en pacientes con hiperuricemia asintomática, han
detectado depósitos de cristales de UMS en cartílago y mem-
brana sinovial. Estos depósitos son relevantes por su capaci-
dad para dañar tejido sano y su papel como reservorio de
cristales. Para que se produzca un episodio de inflamación
aguda o artritis, los cristales de UMS han de quedar libres
desde los depósitos en la cavidad articular o de las bolsas si-
noviales. Estos cristales libres activan el complemento y los
ARTRITIS MICROCRISTALINAS
macrófagos sinoviales, mastocitos o fibroblastos alojados en
la sinovial, y la posterior activación del inflamasoma NLRP3
produce interleucina 1 beta (IL-1B) que promueve, al unirse
a sus receptores, la síntesis y secreción de otras citocinas
como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la IL-65.
Etiopatogenia
El ácido úrico proviene del metabolismo de las purinas, a
través de la enzima xantina oxidorreductasa, la hipoxantina se
convierte en xantina y esta en ácido úrico. La uricemia está
condicionada por el equilibrio entre producción y elimina-
ción, por vía renal e intestinal. A nivel intestinal se excreta un
20%-30% del ácido úrico diario, donde interviene el tras-
portador ABCG2. El riñón es la vía principal de eliminación
de ácido úrico hasta el 70%. En condiciones fisiológicas, el
urato es filtrado casi al 100% en el glomérulo y posterior-
mente sufre un proceso de reabsorción y secreción. En la
reabsorción en el túbulo proximal, intervienen los trasporta-
dores URAT1 y GLUT9. El resultado final es la excreción
aproximadamente del 10% del urato filtrado. El trasportador
ABCG2 también media directamente la excreción renal de
urato1.
La gota puede clasificarse en gota primaria como los ca-
sos congénitos, y gota secundaria, la que aparece durante la
evolución de otra enfermedad o asociada al consumo de cier-
tos fármacos. Y a su vez, se subclasifica en función del origen
de la hiperuricemia, por hiperproducción o por hipoexcre-
ción renal (tabla 1). La gota está causada por disminución de
la excreción de ácido úrico en el 90% de los casos5 e influida
por los factores asociados, modificables y no modificables.
Factores asociados modificables
Obesidad. Un IMC igual o superior a 30 kg/m2 se asoció
con un riesgo 2 veces mayor de desarrollar gota en compara-
ción con aquellos pacientes con un IMC menor de 305.
Dieta. El consumo de carnes rojas, mariscos, fructosa y re-
frescos azucarados aumenta el riesgo de gota, no así el con-
sumo de productos lácteos, vitamina C y café que parecen ser
factores protectores2.
Alcohol. El consumo de bebidas alcohólicas, especialmente
la cerveza por su alto contenido en guanosina, aumentan el
riesgo de gota.
Fármacos. Los diuréticos y ciclosporina son los más fre-
cuentes, así como otros como tacrolimus, bloqueadores be-
taadrenérgicos y ritonavir. El uso de diuréticos se ha estima-
do que aumenta más de dos veces el riesgo de gota5.
Factores asociados no modificables
Raza. La prevalencia de gota en la población negra no his-
pana fue mayor que en la población hispánica. En aborígenes
taiwaneses y maoríes, se ha descrito una prevalencia superior
al 10%2.
Medicine. 2021;13(30):1702-13 1703
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

TABLA 1 Comorbilidades. La insuficiencia renal es una causa fre-

Clasificación etiológica de la hiperuricemia
Hiperuricemia primaria
1. Hiperproducción de ácido úrico
Hiperactividad de fosforribosil-pirofosfato-sintetasa
Déficit de fosfofructoaldolasa
Déficit de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (herencia ligada
al cromosoma X)
Parcial: síndrome de Seegmiller-Kelley
Completo: síndrome de Lesch-Nyhan
Glucogenosis I, III, V, VII
2. Hipoexcreción de ácido úrico
Renal
Polimorfismos de los genes de los trasportadores tubulares (URAT1, GLUT9)
Mutaciones con ganancia de función de las proteínas relacionadas
con el transporte (PDZK1, CARMIL, NHERF1)
Nefropatía familiar con hiperuricemia (mutaciones del gen de la
uromodulina)
Intestinal
Polimorfismos del gen ABCG2
Hiperuricemia secundaria
1. Hiperproducción de ácido úrico
Dieta rica en purinas
Dieta hipercalórica
Enfermedades hematológicas no neoplásicas (anemia hemolítica, anemia
falciforme)
Enfermedades linfoproliferativas/mieloproliferativas
Neoplasias con aumento del recambio celular, quimioterapia y síndrome
de lisis tumoral
Psoriasis
2. Hipoexcreción de ácido úrico
Enfermedad renal crónica
Depleción de volumen extracelular y deshidratación
Acidosis láctica y cetoacidosis
Fármacos (tiacidas, diuréticos, salicilatos en dosis bajas, niacina, pirazinamida,
ciclosporina, factores estimulantes de colonias, etambutol)
Intoxicación por plomo (gota saturnina)
Endocrinopatías (hiperparatiroidismo, hipotiroidismo)
3. Hiperproducción e hipoexcreción de ácido úrico
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva
Sepsis
Edad y sexo. La gota aumenta con la edad, y es más frecuen-
te en varones con una distribución hombre/mujer de 4:1. Las
concentraciones de urato son bajas en niños y aumentan en
varones a partir de la pubertad. En la mujer también aumen-
ta con la edad, especialmente después de la menopausia, por
la desaparición del efecto uricosúrico de los estrógenos4.
Genética. Existe una fuerte evidencia de agregación familiar
en la gota. En los estudios de asociación de genoma comple-
to (GWAS), se han identificado polimorfismos de un solo
nucleótido en numerosos loci asociados muchos de ellos con
trasportadores de ácido úrico, como SLC2A9/GLUT9 y
ABCG24. Además, encontramos patologías de clara base ge-
nética como el síndrome de Seegmiller-Kelley (gota, sínto-
mas neurológicos ausentes o limitados), el síndrome de
Lesch-Nyhan (gota, nefrolitiasis, retraso mental, trastornos
del movimiento, trastornos conductuales, automutilación) o
nefropatía hiperuricémica familiar.
cuente de hiperuricemia y gota en el anciano. De forma in-
dependiente, la hipertensión arterial (HTA) también se ha
observado como factor de riesgo para la gota2,5.
Manifestaciones clínicas
La historia natural de la enfermedad, entre la hiperuricemia
asintomática y el daño estructural articular, comprende ma-
nifestaciones agudas, crónicas y períodos intercríticos. La
hiperuricemia mantenida suele producir depósitos de UMS
que no causarán sintomatología articular. La inflamación
aguda se produce por la liberación de cristales al espacio ar-
ticular. Entre los brotes puede existir inflamación persistente
que promueva la aparición de erosiones óseas y, si no se ini-
ciara un tratamiento adecuado, este estado de inflamación
persistente conduciría a un mayor depósito que pueda origi-
nar un daño estructural articular7.
Artritis gotosa aguda
El primer episodio de artritis gotosa suele acontecer en
hombres entre 40-60 años, y en mujeres a partir de los 60
años. El comienzo en jóvenes exige descartar causas genéti-
cas o secundarias de hiperuricemia. El 85%-90% comienzan
con monoartritis aguda y, con menor frecuencia, oligo- o
poliartritis. Al inicio de la enfermedad suelen ser episodios
de artritis recurrente con períodos asintomáticos o intercrí-
ticos de duración variable. La artritis se manifiesta con tume-
facción, eritema, aumento de calor local y dolor intenso con
hiperestesia incluso al roce de la articulación afecta. La pre-
sentación inicial más frecuente es la artritis de la primera
articulación metatarsofalángica (MTF) o podagra, seguida
de otras articulaciones de las extremidades inferiores como
tarso, tobillo, rodilla, o en talón y tendón de Aquiles y, con
menor frecuencia, en carpos, dedos de las manos, codos,
hombros o caderas. Los episodios articulares iniciales suelen
ser de instauración aguda, en cuestión de horas, y responden
bien al tratamiento antiinflamatorio, o incluso se autolimitan
en 5-7 días. En el episodio agudo también puede producirse
una afectación periarticular con bursitis o tenosinovitis. La
coexistencia de artritis gotosa con artritis séptica no es infre-
cuente, por lo que será imprescindible el estudio y cultivo del
líquido sinovial (LS). La analítica refleja una elevación de
reactantes de fase aguda (RFA) (velocidad de sedimentación
globular —VSG— y proteína C reactiva —PCR—), leucoci-
tosis y, si se solicita, la uricemia suele ser normal4. Los brotes
de inflamación aguda pueden desencadenarse por diferentes
causas como traumatismo articular, enfermedad médica, ci-
rugía, dieta rica en purinas, ingesta de alcohol, deshidrata-
ción e inicio o modificación de dosis de fármacos que alteren
los niveles de uricemia como diuréticos tiazídicos, ciclospo-
rina e hipouricemiantes.
Gota intercrítica
En algunos pacientes, después del primer episodio no se pro-
duce un segundo, aunque la mayoría tendrá un siguiente ata-
que entre los 6 meses y 2 años siguientes. La frecuencia de
nuevos episodios aumenta en pacientes no tratados. Las crisis

1704 Medicine. 2021;13(30):1702-13


Fig. 1. Manos y codo de paciente con artritis gotosa tofácea, donde se aprecian tofos en articulaciones interfa-
lángicas distales, extensor del tercer dedo de mano derecha, articulaciones metacarpofalángicas (MCF) de
dedos 2 y 3 de ambas manos (A) y bursitis de codo derecho (C). Las radiografías muestran los tofos en MCF
de dedos 2 y 3, el mayor sobre MCF 2, erosiones en MCF (B) y bursitis tofácea del codo derecho (D).
posteriores afectarán a un mayor número de articulaciones y
serán de resolución más lenta. En el período intercrítico,
aunque no exista afectación inflamatoria, se puede producir
progresión de daño articular con erosiones4.
Artritis gotosa crónica
En ocasiones puede alcanzarse una fase de inflamación po-
liarticular crónica, precisando del diagnóstico diferencial con
otras artropatías inflamatorias. Los cristales de UMS se de-
positan en el cartílago, membrana sinovial, bolsas sinoviales,
tendones o tejidos blandos (fig. 1) formando tofos. La locali-
zación más típica de tofo es en regiones de roce como la su-
perficie cubital del antebrazo, los dedos de las manos y los
pies, el tendón Aquiles y el hélix del pabellón auricular. Sue-
len ser indoloros y móviles, actúan como reservorio de cris-
tales de UMS y favorecen la producción de erosiones articu-
lares y daño estructural por factores mecánicos y síntesis de
citocinas proinflamatorias. La velocidad de formación del
tofo depende del grado y duración de la hiperuricemia que
es más frecuente en caso de insuficiencia renal o tratamiento
con diuréticos. Cuando se ulceran, el depósito de UMS pue-
de drenar como un material blanquecino similar a pasta den-
tífrica. En ausencia de tratamiento, la gota tofácea se mani-
fiesta a partir de los 10 años del primer episodio agudo1.
Pacientes con enfermedad de larga evolución, mujeres y an-
cianos pueden desarrollar manifestaciones atípicas como
afectación de las articulaciones de los dedos con artrosis de
base, aparición de tofos sin artritis o presentación de afecta-
ción poliarticular1.
Gota y riesgo cardiovascular
La asociación entre la gota, la enfermedad cardiovascular y el
síndrome metabólico es bien conocida. Los eventos cardio-
vasculares son una de las principales causas de muerte en
ARTRITIS MICROCRISTALINAS
pacientes gotosos. La gota es un
factor de riesgo cardiovascular in-
dependiente, y otros datos sugieren
que la hiperuricemia tiene un papel
importante en el desarrollo de
HTA, diabetes mellitus tipo 2 e in-
suficiencia renal7, y también es un
factor de riesgo independiente para
el infarto agudo de miocardio8.
Diagnóstico
En la gota, como una enfermedad
con dos fases claramente distingui-
bles como artritis aguda y artropa-
tía crónica, es razonable que las
herramientas diagnósticas se adap-
ten a cada una de ellas9. Es la fase
aguda, por su clínica más florida, la
mejor estudiada9,10.
En 2006, la Liga Europea con-
tra el Reumatismo (EULAR), pu-
blicó 10 recomendaciones diagnós-
ticas, que no criterios diagnósticos11.
De acuerdo con estas recomendaciones, en ausencia de una
demostración de cristales de UMS en el LS, y con la identi-
ficación de una clínica típica y reiterada en presencia de hi-
peruricemia, se establecía el diagnóstico de gota con una
sensibilidad del 96% y una especificidad del 97%. En 2010,
se publicaron los criterios diagnósticos de gota en fase cróni-
ca a partir de un estudio que comparó la sensibilidad de los
criterios del ACR (American College of Rheumatology) y EU-
LAR9. Estos 8 criterios propuestos fueron 7 clínicos (más de
un ataque de artritis, presentación mono- u oligoarticular,
progresión inflamatoria local rápida, podagra, eritema, tarsi-
tis unilateral y presencia de tofos) y uno analítico (hiperuri-
cemia). Cumplir 4 criterios de forma histórica o aguda suge-
ría el diagnóstico de gota con una sensibilidad del 75% y, si
se añadía la presencia de cristales en LS, la sensibilidad al-
canzaba el 90%. También en 2010, un grupo holandés pro-
puso para aplicar en Atención Primaria que un varón con un
episodio previo de artritis de inicio reciente, con eritema
articular, compromiso de la primera articulación MTF, HTA
e hiperuricemia superior a 5,88 mg/dl se podría diagnosticar
de gota12. Finalmente, en 2016, la EULAR actualizó sus re-
comendaciones de manejo de 2006 sin modificar las reco-
mendaciones para el diagnóstico13.
Estudio de líquido sinovial
El diagnóstico definitivo de gota exige identificar cristales
de UMS en LS o material tofáceo en el microscopio ópti-
co de luz polarizada (MOLP) (fig. 2), con forma de aguja, bi-
rrefringencia fuertemente negativa y, en ocasiones, intraleu-
cocitarios1. No poder obtener una muestra de LS por impe-
ricia o en articulaciones pequeñas o profundas hará preciso
el uso de otros criterios de certidumbre, con una menor
validez. El LS es de tipo inflamatorio, con escasa viscosidad
o filancia menor de 3 cm y coloración amarilla que no per-
Medicine. 2021;13(30):1702-13 1705
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
Fig. 2. A. Imagen de líquido sinovial al microscopio óptico de luz polarizada. Cristales de urato monosódico, en
forma de aguja, con brillo intenso, amarillos los paralelos al eje del compensador y azules los perpendiculares.
La flecha blanca sólida indica la dirección del eje del compensador. B. Ecografía de rodilla. Varón con gota de
8 años de evolución y depósitos de urato monosódico (flecha blanca hueca) en la superficie del cartílago arti-
cular del cóndilo femoral externo y valle intercondíleo o signo del doble contorno.
mite leer a su través, con un recuento celular de entre 2000
y 75000 células, y a veces superior a 100 000. Los hallazgos
característicos del LS se observan mejor en la fase aguda o
inflamatoria (con mayor número de cristales y respuesta ce-
lular) que en la intecrítica, en la que podría no superar las
2000 células.
Laboratorio
Los niveles de uricemia no son útiles en el diagnóstico de
gota aguda. Algunos pacientes gotosos son normouricémicos
en el ataque agudo. En estos casos, la precipitación de crista-
les se produce por cambios en el medio interno, como acidi-
ficación y aumento de la temperatura, propiciados por esta-
dos hipermetabólicos, consumo de alcohol, deshidratación y
aumento de citoquinas como la IL6 en el contexto de una
inflamación sistémica aguda. Podremos encontrar elevación
de RFA y leucocitosis14,15.
Pruebas de imagen
Radiografía simple. La artritis aguda gotosa distiende la
cápsula sinovial y produce un aumento de partes blandas ob-
jetivable en la radiografía simple. En fases más avanzadas de
la enfermedad se pueden reconocer la presencia de tofos
como formaciones radioopacas heterogéneas periarticulares
y lesiones erosivas corticales periarticulares, en relación con
la proliferación del infiltrado inflamatorio, con aspecto cir-
cunferencial conocida como lesión «en sacabocado».
Ecografía musculoesquelética. La ecografía en modo B
demuestra en estos pacientes un aumento del líquido y pro-
liferación sinovial poco ordenada16. Además, identifica imá-
genes hiperecoicas intrasinoviales en forma de conglomerados
que representan la aglutinación de depósitos de microcrista-
les. Finalmente, un signo característico no patognomónico
de la gota llamado signo del doble contorno (fig. 2) es la vi-
sualización de una línea hiperecoica que separa la fase líquida
del contenido sinovial de la del cartílago articular, y que si-
gue el contorno de la superficie cortical adyacente17. La eco-
grafía también tiene un papel en la gota intercrítica, permi-
1706 Medicine. 2021;13(30):1702-13
tiendo la identificación de tofos
subclínicos en su mayor parte in-
tratendinosos.
Tomografía y resonancia mag-
nética. En la actualidad se ha reco-
nocido el valor de la tomografía
computadorizada (TC) de energía
dual como herramienta diagnóstica
por su capacidad de detectar depó-
sitos de UMS en articulaciones,
incluso sin otros signos inflamato-
rios, haciendo viable su diagnóstico
por imagen en períodos intercríti-
cos. La resonancia magnética (RM)
no se usa de forma rutinaria en el
diagnóstico de la gota. Está indica-
da en el estudio de estructuras
blandas que no se pueden alcanzar
con la ecografía o no son suficientemente valorables con la
TC, y para delimitar el territorio afecto por los tofos, inclu-
yendo estructuras tendinosas y ligamentarias18.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la gota aguda es el mismo que
se debe establecer para cualquier monoartritis aguda. El ob-
jetivo principal de la elaboración de un plan de diagnóstico
diferencial es excluir una artritis infecciosa. Otros diagnósti-
cos diferenciales incluyen la artritis por microcristales distin-
tos a UMS, fundamentalmente pirofosfato cálcico, y las in-
fecciones de tejidos blandos periarticulares.
La artritis infecciosa es la urgencia reumatológica por
excelencia. Clínicamente se presenta como una monoartritis,
aunque su curso clínico puede ser más larvado que el de la
artritis gotosa. Ambas monoartritis son de difícil distinción,
dado que comparten la presencia de signos inflamatorios lo-
cales como eritema, distermia, tumefacción y dolor. Por otra
parte, la presencia de fiebre no excluye el diagnóstico de gota
a favor de artritis séptica. Desde la perspectiva analítica, los
RFA clásicos como el fibrinógeno, la VSG y la PCR no sir-
ven para discriminar ambos diagnósticos. Un estudio recien-
te apunta a que el uso de la determinación sérica de procal-
citonina podría tener un valor decisivo en la discriminación
diagnóstica a favor de la artritis infecciosa. Esta determina-
ción sería especialmente útil en pacientes con diagnóstico
previamente conocido de gota, en quienes se sospeche una
artritis infecciosa sobreañadida19-21. Por último, la relativa-
mente baja sensibilidad de la tinción de Gram para la detec-
ción de gérmenes en el LS que se estima en menos del 60%
hace que la utilidad de esta prueba en el diagnóstico dife-
rencial sea baja cuando el resultado es la ausencia de gér-
menes22.
El diagnóstico diferencial con los procesos inflamatorios
o infecciosos de los tejidos de partes blandas es fundamental-
mente clínico. La celulitis infecciosa y la bursitis séptica pue-
den imitar algunas de las características de la presentación de
un brote agudo de gota. Cuando estos diagnósticos desafían

la capacidad discriminatoria del clínico, se puede hacer uso
de la ecografía para determinar la localización topográfica
del foco inflamatorio: piel, tejido celular subcutáneo, sinovia
bursal o sinovia articular.
Tratamiento
En la gota, el objetivo final del tratamiento es la curación, es
decir, disolver los cristales de UMS depositados en los tejidos
mediante la reducción y normalización prolongada de los
niveles de uricemia, la diana terapéutica. Para ello es preciso
una adecuada información y educación del paciente, trata-
miento específico de las crisis agudas y un tratamiento hi-
pouricemiante de base. El tratamiento de la gota dependerá
de la fase clínica en la que se encuentre el paciente23. Duran-
te la fase aguda, el objetivo es el control sintomático y el re-
torno a su actividad habitual previa al brote; mientras que, en
el período intercrítico, el objetivo es la prevención de nuevos
brotes para disminuir la probabilidad de daño estructural.
Medidas generales
Esta parte del tratamiento es importante para conseguir
una adecuada adherencia terapéutica. Todas las recomenda-
ciones de manejo de la gota coinciden en que el paciente
debe recibir educación específica sobre su enfermedad, re-
comendaciones dietéticas como evitar el alcohol, las carnes
rojas y el marisco y adoptar hábitos saludables como el ejer-
cicio y la prevención de la obesidad, y pautas para el reco-
nocimiento y actuación precoz ante un nuevo brote13,24.
Además, se deberá instruir al paciente en el control de otros
factores de riesgo cardiovascular que puedan asociarse a la
gota, e identificar de entre sus fármacos aquellos que sean
hiperuricemiantes para cambiarlos por otros sin esa propie-
dad. Por ejemplo, en pacientes hipertensos con hiperurice-
mia y tratamiento con diuréticos de asa, estos se deben
cambiar por un antihipertensivo como losartán que tiene
una ligera actividad uricosúrica.
Tratamiento de la fase aguda
El tratamiento de la fase aguda se basa en el uso de colchici-
na, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides
(CE) sistémicos y/o CE intraarticulares13 y, dependiendo del
caso, se administrarán en monoterapia o en combinación, sin
olvidar interrogar al paciente por su tratamiento de base y las
medicaciones hiperuricemiantes que pudieran elevar la uri-
cemia.
Colchicina. La base del tratamiento clásico de los brotes
agudos de gota es la administración de colchicina 1 mg, se-
guida de una dosis de 0,5 mg una hora más tarde, el primer
día, y continuar con una dosis diaria de 0,5-2,0 mg los si-
guientes días hasta la resolución del cuadro agudo. Una vez
resuelto, se mantendrá la administración de colchicina 0,5
mg al día durante 6 meses como profilaxis de un nuevo ata-
que. La posología de colchicina se ajustará a la tolerancia
digestiva del paciente y a los efectos deshidratantes potencia-
les que puede tener al reducir la reabsorción intestinal de
agua25. No se ha identificado beneficio en mantenerla más
ARTRITIS MICROCRISTALINAS
allá de los 6 primeros meses ni como profiláctico durante la
administración de uricosúricos.
Antiinflamatorios no esteroideos. La administración de
AINE como parte del tratamiento se recomienda asociado a
colchicina o solo en monoterapia13,26. Ningún AINE ha de-
mostrado superioridad sobre otro, ni en eficacia ni en orden
de indicación sobre el uso de colchicina o glucocorticoides.
La administración de AINE se ajustará a las consideraciones
habituales en cuanto a enfermedad ulceropéptica (en cuyo
caso se puede asociar el uso de inhibidores de la bomba de
protones o antiinflamatorios selectivos de la enzima COX-2),
insuficiencia renal, riesgo cardiovascular, anticoagulantes ora-
les y edad avanzada.
Corticoides sistémicos. No hay recomendación expresa
para la administración de CE orales en pacientes con brotes
de gota, aunque se ha demostrado su no inferioridad compa-
rado con indometacina. En pacientes con contraindicación
para el uso de AINE, el uso de CE es una opción razonable.
No existe evidencia a favor de su uso en brotes oligo- o po-
liarticulares. La pauta recomendada es de 30-35 mg al día de
prednisona o equivalente por un período de 3 a 5 días13. El
uso de CE debe hacerse con precaución en pacientes con
historia de diabetes e HTA de difícil control, y se usarán
dosis inferiores a la recomendada que podrá controlar los
síntomas de forma satisfactoria.
Corticoides locales intraarticulares. No existe recomen-
dación expresa para administrar CE locales durante un brote
de gota13,24. Es razonable considerar esta opción en pacientes
con contraindicaciones al uso de CE sistémicos, AINE o col-
chicina, en un brote monoarticular y en una articulación de
fácil acceso. En pacientes con restricción al uso de AINE con
monoartritis gotosa aguda se ha evidenciado que el uso de
CE locales y sistémicos era equivalente. No hay recomenda-
ciones expresas del tipo de CE ni su asociación a anestésico
local, pero se recomienda siempre la aspiración del LS antes
de introducir el CE vía intraarticular13.
Otros. Cuando todo lo anterior está contraindicado o exis-
ten riesgos poco asumibles, podremos utilizar tetracosactida,
un análogo de la hormona corticotropa ACTH, o fármacos
biológicos como los antagonistas inhibidores del receptor de
la IL-1, como anakinra, canakinumab y rilonacept27, cuya
efectividad se ha comprobado tanto en el control como en el
distanciamiento entre brotes agudos.
Tratamiento en período intercrítico
En el período intercrítico o entre brotes, el propósito del
tratamiento es la normalización de los niveles de ácido úrico
sérico y la prevención de nuevos brotes para reducir el riesgo
de daño estructural.
En pacientes con artropatía gotosa, tofos o brotes recu-
rrentes está indicado el tratamiento hipouricemiante. Su ini-
cio debe instaurarse a la mayor brevedad después de la reso-
lución del brote en pacientes menores de 40 años y en
aquellos con cifras de ácido úrico sérico superiores a 8 mg/dl,
en dosis progresiva. El objetivo terapéutico es alcanzar y
Medicine. 2021;13(30):1702-13 1707
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
mantener uricemias inferiores a 6 mg/dl. Cifras más bajas se
recomiendan para acelerar la disolución de tofos y distanciar
la aparición de nuevos brotes13.
Terapias farmacológicas hipouricemiantes
En la actualidad, disponemos de tres tipos de fármacos para
reducir y normalizar los niveles séricos de ácido úrico: a) dos
inhibidores de la enzima xantina-oxidasa (XO), alopurinol y
febuxostat; b) dos uricosúricos o bloqueadores de transpor-
tadores renales de urato para inducir un aumento de la excre-
ción renal, benzbromarona y lesinurad y c) uricolíticos enzi-
máticos, pegloticasa, aún no aprobada en España. No existen
estudios con nivel de evidencia alto que demuestren un bene-
ficio sólido en la reducción de cifras de ácido úrico a favor de
uno de estos tratamientos28. Por esta razón, el uso de cada uno
está más bien determinado por las características de cada caso.
También disponemos de otros medicamentos adyuvantes, sin
indicación aprobada, que pueden ser útiles en algunas co-
morbilidades como fenofibrato en la hipertrigliceridemia, ator-
vastatina en la hipercolesterolemia y losartán en la HTA.
Alopurinol. Inhibidor de la XO, es el fármaco hipourice-
miante del que se dispone mayor experiencia. Se recomienda
iniciar su administración tan pronto como se resuelva el bro-
te agudo, para así evitar recidivas inducidas por el descenso
brusco de la uricemia25. Como con el resto de los hipourice-
miantes, se recomienda comenzar con dosis bajas de 100 mg
al día y, según la respuesta, incrementar 100 mg al día cada
2-4 semanas en función de la diminución de la uricemia. De
este modo, se reduce la probabilidad de un síndrome de hi-
persensibilidad al fármaco o el desencadenamiento de un
nuevo brote. En más del 75% de los pacientes tratados con
dosis de hasta 700 mg al día se ha alcanzado el objetivo tera-
péutico. No está indicado si el aclaramiento de creatinina es
menor de 30 ml/minuto. En pacientes con insuficiencia renal
se utilizará con precaución y se ajustará la dosis a 1,5 mg/ml/
minuto de aclaramiento de creatinina. Y aunque no se ha
evidenciado el desarrollo de nuevos brotes, no se debería uti-
lizar en la fase aguda29.
Febuxostat. Hipouricemiante inhibidor de la XO, indicado
en hiperuricemia crónica, artropatía o tofos. Se puede usar
en pacientes con intolerancia o pobre respuesta a alopurinol,
y en aquellos con insuficiencia renal que limite el uso de alo-
purinol30,31, salvo en aquellos con un aclaramiento de creati-
nina inferior a 30 ml/minuto. La dosis habitual es de 80-120 mg
al día. Aunque se han descrito reacciones alérgicas cutáneas
mayores con febuxostat, no existe evidencia de reacción cru-
zada con alopurinol, por lo que podría usarse en pacientes
con alergia a alopurinol.
Benzbromarona. Es el único uricosúrico inhibidor de
URAT1 comercializado en España, de uso hospitalario y res-
tringido a reumatólogos y nefrólogos. Está indicado en pa-
cientes con gota tofácea grave o poliarticular, y en aquellos
que no pueden recibir alopurinol o febuxostat, o que no han
tenido respuesta hipouricemiante13,25,32. Benzbromarona
consigue una uricemia de 5 mg/dl en más del 90% de los
pacientes que habían fracasado con una dosis de alopurinol
1708 Medicine. 2021;13(30):1702-13
de 300 mg al día33. Se recomienda una monitorización sema-
nal de las transaminasas por un infrecuente riesgo de toxici-
dad hepática grave. El uso de benzbromarona y alopurinol
combinados tiene evidencia de uso clínico, aunque no está
respaldado por estudios.
Lesinurad. Nuevo uricosúrico, inhibidor de URAT1 y
OAT4, autorizado en España desde 2015, con una dosis fija
matutina de 200 mg al día en combinación y al mismo tiem-
po con un inhibidor de la XO, como alopurinol o febuxostat,
con una dosis mínima de 300 mg de alopurinol, en pacientes
con gota que no consiguen una reducción de la uricemia o
no toleran niveles adecuados de alopurinol o febuxostat34-36.
Aunque se han observado elevaciones de creatinina y se re-
comienda su control al inicio, una de sus ventajas radicaría en
la eficacia en pacientes que no pueden dejar de tomar diuré-
ticos y su relativa seguridad en pacientes con insuficiencia
renal37.
Uricasas. La rasburicasa y su forma recombinante pegilada
o pegloticasa favorecen la oxidación del ácido úrico en alan-
toína, un producto más soluble y de fácil excreción renal que
el ácido úrico. Está indicada en dosis de 8 mg/2 semanas
en el manejo de la hiperuricemia refractaria a todos los tra-
tamientos anteriores en dosis plenas, pero no para el trata-
miento del brote agudo13. Su administración vía intravenosa
requiere cautela por la aparición de reacciones de hipersen-
sibilidad que se relacionan directamente con la presencia de
anticuerpos contra el fármaco y que a su vez condicionan su
eficacia a largo plazo.
Probenecid. Hipouricemiante uricosúrico de potencia in-
ferior a benzbromarona, en monoterapia o en combinación
con alopurinol, de uso residual en la actualidad y en nuestro
medio.
Enfermedad por depósito de cristales
de pirofosfato cálcico dihidratado
Introducción
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálci-
co dihidratado (PFC) puede cursar de forma asintomática o
producir diferentes manifestaciones clínicas articulares agu-
das o crónicas, a diferenciar de otras patologías. El depósito
de microcristales se produce sobre todo en tejidos articula-
res, fibrocartílago y cartílago hialino, y también en estructu-
ras periarticulares. El término condrocalcinosis (CC) define
la calcificación del cartílago articular identificada por técni-
cas de imagen o por histología, y no deberá utilizarse como
sinónimo de enfermedad por depósito de PFC. También se
recomienda evitar pseudogota, término clásico de McCar-
ty38. La enfermedad por depósito de cristales de PFC es una
causa muy frecuente de consulta en personas de edad avan-
zada, a las que puede causar una importante discapacidad39.

Epidemiología
La incidencia y prevalencia real es difícil de establecer pues,
como se ha mencionado, puede cursar de forma asintomáti-
ca. Los datos epidemiológicos de CC se han basado en el
diagnóstico radiológico40 más que en manifestaciones clíni-
cas. Su prevalencia dependerá de la técnica radiológica utili-
zada para su identificación y el número y localización de las
articulaciones evaluadas40. En un estudio realizado en pobla-
ción española, la prevalencia de CC en radiografías de rodilla
y muñeca fue de un 7% en pacientes entre 60-69 años, y
aumentó a un 43% en pacientes mayores de 80 años41. En el
Reino Unido, otro estudio determinó una prevalencia de CC
en rodilla del 7%, del 3,7% en menores de 59 años y aumen-
taba a 17,5% en mayores 80 años42. En cuanto a la distribu-
ción por sexos, parece no haber diferencias40.
Etiología
Los principales factores de riesgo son edad, traumatismos,
artrosis, enfermedades endocrinometabólicas y genéticas.
Edad
Es el factor de riesgo más importante. La prevalencia de CC
de rodilla se duplica a partir de los 60 años por cada nueva
década, según el estudio Framingham43. Es rara en pacientes
menores de 60 años44.
Traumatismos
Los traumatismos, incluyendo cirugía articular como menis-
cectomía, son un factor de riesgo para desarrollar depósito
de cristales de PFC45.
Artrosis
La artrosis se asocia a la enfermedad por depósito de cristales
de PFC de forma independiente de la edad42.
Enfermedades endocrinometabólicas
Hiperparatiroidismo, hipomagnesemia, hemocromatosis e
hipofosfatasia se han asociado con enfermedad por depósito
de cristales de PFC y, en ocasiones, esta puede ser la mani-
festación inicial.
Formas familiares
En las formas familiares, el patrón de herencia y la forma de
presentación clínica son variables. Con herencia autosómica
dominante, predomina una clínica de afectación poliarticular
con inicio en pacientes más jóvenes, como en el caso de los
nativos de islas de Chile con mutaciones en el gen del proco-
lágeno 2. Hay dos formas familiares que presentan mutacio-
nes en los loci, CCAL1 en cromosoma 8q y CCAL2 en 5p.
En este último caso, se asocia con mutación en el gen ANKH,
que origina un aumento de pirofosfato inorgánico (PPi) ex-
tracelular. Dado que la mayor parte de los casos de enferme-
dad por depósito de PFC son esporádicos, en menores de 60
años, podría estar asociado a enfermedades endocrinometa-
bólicas o ser formas familiares, por lo que en estos casos sería
conveniente ahondar en los antecedentes familiares, y reali-
ARTRITIS MICROCRISTALINAS
zar un estudio analítico de cribado con hierro, ferritina,
transferrina, calcio, fosforo, PTH, fosfatasa alcalina y mag-
nesio38,44.
Patogenia
La formación de cristales de PFC se produce en la zona me-
dia de la matriz extracelular del cartílago. La formación de
cristales precisa de niveles altos de PPi extracelular en el car-
tílago, además de variación en los niveles locales de calcio y
alteraciones en la matriz del cartílago extracelular. El PPi
evita que la matriz del cartílago sano se mineralice con fos-
fato cálcico básico (FCB). Los factores que aumentan los
niveles de PPi en el cartílago contribuyen al depósito de cris-
tales de PFC. La regulación de la concentración de PPi ex-
tracelular está mediada por tres proteínas: a) la glicoproteína
PC-1 (NPP1) que hidroliza ATP a PPi; b) la proteína de
membrana multipaso ANKH que regula el trasporte de ATP,
movilizando PPi intracelular al medio extracelular y c) la fos-
fatasa alcalina que hidroliza PPi a fosfato inorgánico46. Los
cristales formados son reconocidos por el sistema inmune
innato que activa inflamasoma NLR-P3 y aumenta la pro-
ducción de IL-145.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad por depósito de cristales de PFC se puede
presentar de forma asintomática, con afectación articular o
sin afectación articular.
Asintomática
Es la forma más frecuente, como un depósito de cristales de
PFC sin repercusión clínica, aislada, con o sin artrosis, como
hallazgo casual.
Artritis aguda por cristales de pirofosfato cálcico
dihidratado
Este concepto sustituye al término de «pseudogota». Se ma-
nifiesta como una monoartritis aguda de rápida instauración,
importante aumento de volumen, eritema y temperatura lo-
cal de la articulación afecta y, en ocasiones, leve febrícula. La
localización más frecuente es en rodilla y carpo. Suele ser
autolimitada y se resuelve en días, aunque a veces tarda más
que la gota. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque
pueden existir desencadenantes de los brotes articulares
como patología aguda, ingreso hospitalario, cirugía reciente,
paratiroidectomía o, incluso, infiltraciones de ácido hialuró-
nico44. Como en la gota, no se debe olvidar la posible asocia-
ción con artritis séptica y, ante la sospecha, se realizará un
estudio microbiológico del LS incluso aunque se identifi-
quen cristales de PFC, pues su existencia no excluye la infec-
ción38.
Artritis crónica por cristales de pirofosfato cálcico
dihidratado
Estos pacientes suelen tener afectación crónica oligo- o po-
liarticular inflamatoria con elevación de RFA, VSG y PCR,
Medicine. 2021;13(30):1702-13 1709
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

además de episodios de reagudización inflamatoria articular.
En estos casos, se realizará un diagnóstico diferencial con la
artritis reumatoide o la polimialgia reumática.
Artrosis con cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
No es fácil diferenciarla de la artrosis primaria, pero en este
caso suele afectar a articulaciones que no son de carga como
carpo, codo y hombros y, en la radiología, se observarán nu-
merosos y prominentes osteofitos, cursando también con
más episodios de inflamación. En muchos casos, produce
gran destrucción articular, por lo que se deberá descartar una
artropatía neuropática o de Charcot38,45.
Otras manifestaciones
La enfermedad por depósito de cristales de PFC puede afec-
tar también al esqueleto axial con depósitos a diferentes ni-
veles como disco intervertebral, ligamento amarillo, articula-
ciones facetarias e incluso articulaciones sacroilíacas. En
ocasiones puede condicionar una estenosis de canal lumbar o
cervical y mielopatía secundaria47. El síndrome de Crowned
Dens es una manifestación axial originada por la calcifica-
ción del ligamento transverso del atlas (fig. 3) que, aunque
asintomática en ocasiones, se asocia a episodios de dolor cer-
vical agudo, rigidez y fiebre45. A nivel periférico puede pro-
ducir hemartros en hombro y rodilla47.
Ecografía. La ecografía está adquiriendo importancia como
técnica diagnóstica de la enfermedad. Los cristales de PFC
son visualizables dentro del fibrocartílago como estructuras
punteadas, hiperecogénicas, de diferentes formas y tamaños.
En el cartílago hialino, se ven como banda fina hiperecoica
en la superficie articular del cartílago que no deja sombra
posterior; en el tendón como depósitos lineales paralelos a
las fibras tendinosas que no suele dejar sombra posterior y en
el LS de forma punteada o lineal hiperecogénicas48. En dife-
rentes estudios, la ecografía ha demostrado ser una herra-
mienta útil para discriminar cristales de PFC49 y su sensibili-
dad y especificidad parecen ser mejores que las de la
radiografía simple38.
Tomografía y resonancia. La exploración por TC detecta-
ría con precisión las calcificaciones, en especial en la afecta-
ción axial por PFC (fig. 3).
Tratamiento
En la actualidad, no existe ningún tratamiento que pueda di-
solver los cristales de PFC. Los tratamientos utilizados se
han basado en muchas ocasiones en estudios observacionales
y en la evidencia demostrada en otras artritis microcristalinas

Diagnóstico
Estudio de líquido sinovial
El diagnóstico definitivo se esta-
blece por la visualización en el
MOLP de LS o de biopsia tisular
de cristales de PFC. Estos cristales
tienen forma de paralelepípedo,
rombos o rectángulos de tamaño
variable y localización intracelular
con birrefringencia positiva débil
o ausente38. En ocasiones es difícil
su visualización, pues son peque-
ños y a veces sin birrefringencia44.
Para aumentar la sensibilidad del
examen con MOLP del LS, se
centrifugará el LS fresco para au-
mentar la concentración de crista-
les, aunque pueden persistir hasta
3 días si se almacena el LS a 4ºC o
incluso a temperatura ambiente
estable47.

Pruebas de imagen

Radiografía simple. La radiogra-

fía simple (fig. 3) se puede utilizar
para visualizar CC como marcador
diagnóstico subrogado, pero no
siempre se corresponde con depó-
sito de cristales por PFC, ya que
podría tratarse de FCB38.
Fig. 3. A. Radiografía de mano. Calcificación de ligamento triangular de carpo, disminución del espacio articular
con osteofitos en forma de gancho en zona radial de articulación metacarpofalángica de dedos 2 y 3 y afectación
degenerativa trapeciometacarpiana. B. Radiografía anteroposterior de rodillas. Calcificación de ambos menis-
cos de cada rodilla o condrocalcinosis. C y D. Tomografía computarizada de columna cervical. Calcificación li-
gamento transverso del atlas (fecha blanca).

1710 Medicine. 2021;13(30):1702-13


como la gota50. Los objetivos del tratamiento son el control
sintomático y la prevención de los brotes agudos, y el trata-
miento de la artrosis asociada51.
Las formas asintomáticas no precisan tratamiento, aun-
que se han postulado fármacos como probenecid para dismi-
nuir las concentraciones de PPi extracelular, pero no han
demostrado eficacia50.
El tratamiento farmacológico de la fase aguda se basa en
el uso de AINE, colchicina y CE sistémicos como predniso-
na. El tratamiento ha de ser individualizado, evaluando el
riesgo/beneficio de su uso según las comorbilidades de cada
paciente. La ACTH también podría utilizarse en el manejo
de episodios agudos. En caso de afectación monoarticular u
oligoarticular, podría valorarse el uso de CE intraarticulares,
previa exclusión de una infección. En casos refractarios a
AINE o colchicina se podría utilizar un fármaco modificador
de la enfermedad biológico (FAMEb) inhibidor de la IL-1
como anakinra en dosis de 100 mg por vía subcutánea al día
durante 3 días51.
En pacientes con clínica recurrente se precisará de un
tratamiento continuo, profiláctico, con AINE o colchicina en
dosis bajas de 0,5-1 mg al día, sopesando comorbilidades y
posibles efectos adversos. En la artrosis asociada a depósito
de PFC, el tratamiento recomendado es similar al empleado
en la artrosis primaria, pero cuidando de realizar infiltracio-
nes con ácido hialurónico por el riesgo de desencadenar un
brote inflamatorio. En la artritis crónica asociada a PFC, y en
cuadros recurrentes o refractarios, se han ensayado FAME
sintéticos como hidroxicloroquina o metotrexato, este últi-
mo parecía mostrar eficacia en estudios observacionales,
pero no ha sido confirmada en un estudio controlado52. Tam-
bién podrían utilizarse FAMEb inhibidores de la IL-1 como
anakinra, canakinumab y rinolacept27. Y, en casos de monoar-
tritis crónica refractaria al tratamiento, se podría valorar la
sinoviortesis con itrio-90.
Otras artropatías microcristalinas
Enfermedad por depósito de hidroxiapatita
Los cristales de hidroxiapatita (HA) son la forma predomi-
nante de cristales de FCB entre los que estarían también los
fosfatos octocálcico y tricálcico. Los cristales HA forman
parte del hueso sano y constituyen la mayoría de las calcifi-
caciones heterotópicas del organismo, como las calcificacio-
nes postraumáticas, de la dermatomiositis o de la esclerosis
sistémica.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las pe-
riarticulares, afectando sobre todo al hombro, produciendo
una tendinitis aguda calcificante del manguito rotador, con
dolor y limitación funcional, quizá por rotura de la calcifica-
ción. También se pueden producir manifestaciones periarti-
culares crónicas y en otras localizaciones como cadera o ro-
dilla. Es frecuente una artropatía destructiva en el hombro,
también llamada «hombro de Milwaukee», y con menor
frecuencia en la cadera. El derrame articular suele ser abun-
dante y en la artrocentesis se observa hemartros con escasos
ARTRITIS MICROCRISTALINAS
polimorfonucleares45. Los cristales de HA, con un tamaño
inferior al límite de resolución del MOLP y sin birrefringen-
cia, podrían visualizarse con microscopio electrónico. Aun-
que no es una tinción específica, se pueden teñir con colo-
rante rojo de alizarina. Las calcificaciones en tejidos blandos
periarticulares suelen ser más groseras que las de la CC en la
imagen de radiografía simple. El tratamiento se basa en los
AINE y la infiltración local con glucocorticoides. En ocasio-
nes pueden responder a colchicina y a tratamiento con ondas
de choque53.
Artropatía por depósito de cristales
de oxalato cálcico
Las alteraciones, genéticas o adquiridas, en el metabolismo
del oxalato provocan hiperoxalemia e hiperoxaluria y, cuando
el punto de sobresaturación plasmática supera el punto de
cristalización, se produce el depósito de cristales de oxalato
cálcico (OC). El OC puede producir daño renal y depósitos
en huesos, cartílago, músculos o tendones. Se han descrito
formas secundarias en pacientes con insuficiencia renal en
tratamiento con un tipo específico de filtro de hemodiálisis
cada vez menos frecuente, y también en relación con cuadros
de malabsorción intestinal54.
Los depósitos de OC suelen localizarse en los dedos de las
manos, sobre todo en caso de daño por artrosis, y en las arte-
rias digitales. Clínicamente produce una artritis similar a la
gota, aunque con una respuesta parcial a los AINE. También
puede ocasionar una disminución de la densidad mineral ósea.
La identificación de los cristales típicos, generalmente bipira-
midales, con fuerte birrefringencia positiva intra- y extracelu-
lares en LS permitirán diagnosticar la artritis por OC. En la
radiología se puede producir una imagen de CC54.
Miscelánea
Cristales de corticoides
Los CE intraarticulares pueden provocar una reacción infla-
matoria transitoria tras su infiltración. Al MOLP muestran
morfología y birrefringencia variable que debemos conocer.
Cristales de lípidos
Los más frecuentes son de colesterol y fosfolípidos con ima-
gen similar a una cruz de Malta y birrefringencia positiva. Se
pueden observar en artritis reumatoide y espondiloartropatías.
Cristales de proteínas
Se pueden observar en pacientes con crioglobulinemia o
mieloma múltiple.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Medicine. 2021;13(30):1702-13 1711
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. • Dalbeth N, Choi HK, Joosten LAB, Khanna PP, Matsuo H, Pé-
rez-Ruiz F, et al. Gout. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):69.
✔2. Dehlin M, Jacobsson L, Roddy E. Global epidemiology of gout: preva-
lence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat Rev Rheumatol.
2020;16(7):380-90.
3. Grupo de Trabajo de Proyecto EPISER2016. Prevalencia de las enferme-
dades reumáticas en población adulta en España. Estudio EPISER 2016.
Madrid. p. 117-26.
4. Keenan R, Krasnokutsky S, Pillinger M. Etiología y patogenia de la hipe-
ruricemia y la gota. En: Firestein KI. Tratado de reumatología. 10a ed.
Barcelona: Elsevier; 2018. p. 1597-619.
✔5. Evans PL, Prior JA, Belcher J, Mallen CD, Hay CA, Roddy E. Obesity,
hypertension and diuretic use as risk factors for incident gout: a systema-
tic review and meta-analysis of cohort studies. Arthritis Res Ther. 2018;
20(1):136.
✔6. Chen C, Lü J-M, Yao Q. Hyperuricemia-related diseases and xanthine
oxidoreductase (XOR) inhibitors: an overview. Med Sci Monit Int Med J
Exp Clin Res. 2016;22:2501-12.
✔ ••
7. Pérez-Ruiz F, Dalbeth N, Bardin T. A review of uric acid, crystal
deposition disease, and gout. Adv Ther. 2015;32(1):31-41.
✔8. Krishnan E, Baker JF, Furst DE, Schumacher HR. Gout and the risk of
acute myocardial infarction. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2688-96.
•
9. Peláez-Ballestas I, Hernández Cuevas C, Burgos-Vargas R, Her-
nández Roque L, Terán L, Espinoza J, et al. Diagnosis of chronic
gout: evaluating the american college of rheumatology proposal,
European league against rheumatism recommendations, and clini-
cal judgment. J Rheumatol. 2010;37(8):1743-8.
10. Taylor WJ, Shewchuk R, Saag KG, Schumacher HR, Singh JA, Grainger
R, et al. Toward a valid definition of gout flare: results of consensus exer-
cises using Delphi methodology and cognitive mapping. Arthritis Rheum.
2009;61(4):535-43.
11. • Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan
P. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diag-
nosis. Report of a task force of the Standing Committee for Inter-
national Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT. Ann
Rheum. 2006;65(10):1301-11.
12. Janssens HJEM, Fransen J, Lisdonk EH, Riel PLCM, Weel C, Janssen M.
A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint
fluid analysis. Arch Intern Med. 2010;170(13):1120-6.
13. • Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castañe-
da-Sanabria J, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recom-
mendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;
76(1):29-42.
14. Vandenberg MK, Moxley G, Breitbach SA, Roberts WN. Gout attacks in
chronic alcoholics occur at lower serum urate levels than in nonalcoho-
lics. J Rheumatol. 1994;21(4):700-4.
15. Tsutani H, Yoshio N, Ueda T. Interleukin 6 reduces serum urate concen-
trations. J Rheumatol. 2000;27(2):554.
16. De Miguel E, Puig JG, Castillo C, Peiteado D, Torres RJ, Martín-Mola
E. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic hyperuricaemia: a
pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis. 2012;71(1):157-8.
17. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatol
Oxf Engl. 2007;46(7):1116-21.
✔
18. Fernandes EDA, Bergamaschi SB, Rodrigues TC, Dias GC, Malmann R,
Ramos GM. Relevant aspects of imaging in the diagnosis and manage-
ment of gout. Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2017;57(1):64-72.
1712 Medicine. 2021;13(30):1702-13
19. • Guillén-Astete CA, García-García V, Vazquez-Díaz M. Procalci-
tonin serum level is a specific marker to distinguish septic arthritis
of the knee in patients with a previous diagnosis of gout. [publicado
en línea, en prensa 3 diciembre 2019]. J Clin Rheumatol. 2019;
10.1097/RHU.0000000000001215.
20. Guillen Astete C, Medina Quiñones C, Ahijon Lana M, Boteanu A, Zea
Mendoza A. Use of procalcitonin measurement to distinguish an infec-
tious and a microcrystalline arthritis in an urgency enviroment. Ann
Rheum Dis. 2013;72Suppl3:A309-A309.
21. Hügle T, Schuetz P, Mueller B, Laifer G, Tyndall A, Regenass S. Serum
procalcitonin for discrimination between septic and non-septic arthritis.
Clin Exp Rheumatol. 2008;26(3):453-6.
22. Faraj AA, Omonbude OD, Godwin P. Gram staining in the diagnosis of
acute septic arthritis. Acta Orthop Belg. 2002;68(4):388-91.
✔
23. Robinson PC, Dalbeth N. Advances in pharmacotherapy for the
treatment of gout. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(4):533-46.
✔
24. Schlesinger N. Treatment of acute gout. Rheum Clin North Am. 2014;
40(2):329-41.
✔•
25. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan
P. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Ma-
nagement. Report of a task force of the EULAR Standing Commit-
tee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ES-
CISIT. Ann Rheum. 2006;65(10):1312-24.
✔
26. Khanna PP, Gladue HS, Singh MK, FitzGerald JD, Bae S, Prakash S.
Treatment of acute gout: a systematic review. Semin Arthritis Rheum.
2014;44(1):31-8.
27. Aouba A, Deshayes S, Frenzel L, Decottignies A, Pressiat C, Bienvenu B.
Efficacy of anakinra for various types of crystal-induced arthritis in com-
plex hospitalized patients: a case series and review of the literature. Me-
diators Inflamm. 2015;2015:792173. 
✔
28. Castrejon I, Toledano E, Rosario MP, Loza E, Pérez-Ruiz F, Carmona L.
Safety of allopurinol compared with other urate-lowering drugs in pa-
tients with gout: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int.
2015;35(7):1127-37.
✔
29. Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ, Kerin KD, Mackenzie TA. Initia-
tion of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a
randomized clinical trial. Am J Med. 2012;125(11):1126-34.
✔
30. Grewal HK, Martínez LR. Febuxostat: drug review and update. Expert
Opin Drug Metab Toxicol. 2014;10(5):747-58.
31. Frampton JE. Febuxostat: a review of its use in the treatment of hyperu-
ricaemia in patients with gout. Drugs. 2015;75(4):427-38.
✔
32. Faruque LI, Ehteshami-Afshar A, Wiebe N, Tjosvold L, Homik J, Tonelli
M. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of
febuxostat versus allopurinol in chronic gout. Semin Arthritis Rheum.
2013;43(3):367-75.
33. Reinders MK, van Roon EN, Jansen TLTA, Delsing J, Griep EN, Hoek-
stra M, et al. Efficacy and tolerability of urate-lowering drugs in gout: a
randomised controlled trial of benzbromarone versus probenecid after
failure of allopurinol. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):51-6.
34. Saag KG, Fitz-Patrick D, Kopicko J, Fung M, Bhakta N, Adler S. Lesinurad
combined with allopurinol: randomized, double-blind, placebo-controlled
study in gout subjects with inadequate response to standard of care allopu-
rinol (A US-based Study. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):203-12.
✔
35. Pérez-Ruiz F, Sundy JS, Miner JN, Cravets M, Storgard C, Group R-203
S. Lesinurad in combination with allopurinol: results of a phase 2, rando-
mised, double-blind study in patients with gout with an inadequate res-
ponse to allopurinol. Ann Rheum. 2016;75(6):1074-80.
36. Fleischmann R, Kerr B, Yeh L-T, Suster M, Shen Z, Polvent E. Pharma-
codynamic, pharmacokinetic and tolerability evaluation of concomitant
administration of lesinurad and febuxostat in gout patients with hyperu-
ricaemia. Rheumatol Oxf Engl. 2014;53(12):2167-74.
37. Pérez-Ruiz F, Jansen T, Tausche A-K, Juárez-Campo M, Gurunath RK,
Richette P. Efficacy and safety of lesinurad for the treatment of hyperuri-
cemia in gout. Drugs Context. 2019;8:212581.
38. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne P-A, Jansen TL, et
al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium
pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum
Dis. 2011;70(4):563-70.
39. Andrés Collado M. Tratado de enfermedades reumáticas de la SER. Ma-
drid: Panamericana; 2018. p. 580-83
40. Abhishek A. Calcium pyrohosphate deposition disease: a review of epide-
miologic findings. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(2):133-9.
41. Sanmartí R, Pañella D, Brancós MA, Canela J, Collado A, Brugués J. Pre-
valence of articular chondrocalcinosis in elderly subjects in a rural area of
Catalonia. Ann Rheum Dis. 1993;52(6):418-22.
42. Neame RL, Carr AJ, Muir K, Doherty M. UK community prevalence of
knee chondrocalcinosis: evidence that correlation with osteoarthritis is
through a shared association with osteophyte. Ann Rheum Dis. 2003;
62(6):513-8.
43. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel W, Meenan RF. The preva-
lence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee
osteoarthritis: the Framingham Study. J Rheumatol. 1989;16(9):1241-5.
44. Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium pyrophosphate deposition disease.
N Engl J Med. 2016;374(26):2575-84.
45. McCarthy GM, Dunne A. Calcium crystal deposition diseases — beyond
gout. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(10):592-602.
 ARTRITIS MICROCRISTALINAS

✔
46. Ea H-K, Lioté F. Advances in understanding calcium-containing crystal
disease. Curr Opin Rheumatol. 2009;21(2):150-7.
✔
50. • Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne P-A, Jansen
TL, et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate de-
47. Ea H-K, Lioté F. Diagnosis and clinical manifestations of calcium pyro- position. Part II: management. Ann Rheum Dis. 2011;70(4):571-5.
phosphate and basic calcium phosphate crystal deposition diseases.
Rheum Dis Clin N Am. 2014;40(2):207-29.
✔
51. Andrés M, Sivera F, Pascual E. Therapy for CPPD: options and evidence.
Curr Rheumatol Rep. 2018;20(6):31.
48. Filippou G, Scirè CA, Adinolfi A, Damjanov NS, Carrara G, Bruyn GAW,
et al. Identification of calcium pyrophosphate deposition disease (CPPD)
✔
52. Finckh A, Mc Carthy GM, Madigan A, Van Linthoudt D, Weber M, Neto
D, et al. Methotrexate in chronic-recurrent calcium pyrophosphate depo-
by ultrasound: reliability of the OMERACT definitions in an extended sition disease: no significant effect in a randomized crossover trial. Arthri-
set of joints—an international multiobserver study by the OMERACT tis Res Ther. 2014;16(5):458.
Calcium Pyrophosphate Deposition Disease Ultrasound Subtask Force.
Ann Rheum Dis. 2018;77(8):1194-9.
✔
53. Garcia GM, McCord GC, Kumar R. Hydroxyapatite crystal deposition
disease. Semin Musculoskelet Radiol. 2003;7(3):187-93.
49. Filippou G, Scanu A, Adinolfi A, Toscano C, Gambera D, Largo R, et al.
Criterion validity of ultrasound in the identification of calcium pyro-
✔
54. Lorenz EC, Michet CJ, Milliner DS, Lieske JC. Update on oxalate crystal
disease. Current Rheumatology Reports. 2013;15(7):340.
phosphate crystal deposits at the knee: an OMERACT ultrasound study.
Ann Rheum Dis. 2021;80(2):261-7.

Medicine. 2021;13(30):1702-13 1713