usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/5

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE APERTURA FOLIO: 30/05/2024 [Link] p. m.
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1012481627 FECHA DE CONFI FOLIO: 30/05/2024 [Link] p. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: DELVIN GAEL GOMEZ NUÑEZ Identificación: 1012481627 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 21/febrero/2024 Edad Actual: 0 Años / 3 Meses / 13 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: jose maria carbonel Teléfono: 3044763130
Procedencia: BOGOTA Ocupación: DIRECTORES DE POLÍTICAS Y
PLANIFICACIÓN
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE:304 476 31 30
PAREN TESCO RESPONSABLE
CENTRO DE ATENCIÓN: BO37 - HOSPITAL BOSA ÁREA DE SERVICIO: B035B01 - URG CONSULTA URGENCIAS BOSA
TRIAGE: 1320489 Fecha Triage: 30/05/2024 [Link] p. m. 003 - III URGENCIA (REQUIERE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN
URGENCIAS)ATENCION 180 MIN
NIVEL EDUCATIVO ETNIA [Link] DE LOS ANTERIORES DISCAPACIDADNO TIPO DE DISCAPACIDAD
OCUPACION: MENOR RELIGION: RESPONSABLE SI
DATOS DEL ACUDIENTE
NOMBRE DEL ACUDIENTE: ROSA ISABEL ÑUÑES RESPONSABLE: SI TELEFONO: 304 476 31 30
ARIZA MAMA

DATOS DEL PACIENTE

NIVEL ETNIA [Link] DISCAPACIDAD NO
EDUCATIVO DE LOS
ANTERIOR
ES
TIPO DE DISCAPCIDAD OCUPACION MENOR
RELIGION PRIMERA VEZ DEL AÑO
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD SI

CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

Enfermedad_General
OTRA CUAL
ES UNA URGENCIA

MOTIVO DE CONSULTA
**************** SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCION MOTIVO DE CONSULTA: TIENE TOS Y LO SIENTO QUE ESTA
RESPIRANDO RÁPIDO DESDE LAS 3 PM.
ENFERMEDAD ACTUAL
EA PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLINICO DE 1 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS SECA
ACOMPAÑADO DE RIANORREA HIALINA, Y HACE 6 HORAS PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA DADO POR HUNDIMIENTO DE COSTILLAS, NO
PRESENTA PICOS FEBRILES, NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGI ASOCIADA… REVISION POR SISTEMAS: DEPOSICIONES Y DIURESIS DE
CARACTERISTICAS USUALES. ANTECEDENTES MEDICOS DE RELEVANCIA: MADRE DE 24 AÑOS DE EDAD, EMBARAZO DE 39 SEMANAS, PARTO
POR CESAREA POR POR REITERATIVA , PESO AL NACER: 2685 GRAMOS, TALLA 51CM, A LAS 12 HORAS DE NACIDO REQUIERO MANEJO EN
UCI POR SEPSIS NEONATAL . NIEGA IOT NIEGA MAS HOSPITALIZACIONES

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Pediátricos 30/05/2024 MADRE DE 24 AÑOS DE EDAD, EMBARAZO DE 39 SEMANAS, PARTO POR
CESAREA POR POR REITERATIVA , PESO AL NACER: 2685 GRAMOS, TALLA
51CM, A LAS 12 HORAS DE NACIDO REQUIERO MANEJO EN UCI POR SEPSIS
NEONATAL . NIEGA IOT NIEGA MAS HOSPITALIZACIONES
Médicos 30/05/2024 NIEGA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 2/5

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
Médicos 31/05/2024 PERINATALES: FRUTO DE SEGUNDA GESTACIÓN, EMBARAZO CONTROLADO,
PARTO VÍA CESÁREA POR ITERATIVA, DE 37 SEMANAS, PESO 2680 G TALLA AL
NACER 51 CM. HOSPITALIZADO POR 1 SEMANA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA,
EGRESO SIN OXÍGENO PATOLÓGICOS: NIEGAHOSPITALIZACIONES: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NO REFIEREFARMACOLÓGICOS: NIEGA ALÉRGICOS: NO
REFIEREFAMILIARES: HERMANO CON ASMATRANSFUSIONALES: NO
[Link]ÓGICOS: PAI COMPLETO PARA LA EDAD, NO TRAE CARNET.
Perinatales : MADRE DE 24 AÑOS DE EDAD, EMBARAZO DE 39 SEMANAS, PARTO POR CESAREA POR POR REITERATIVA , PESO
AL NACER: 2685 GRAMOS, TALLA 51CM, A LAS 12 HORAS DE NACIDO REQUIERO MANEJO EN UCI POR SEPSIS
NEONATAL . NIEGA IOT NIEGA MAS HOSPITALIZACION
Inmunizaciones : PAI COMPETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET
Desarrollo Psicomotor : SOSTEN CEFALICO 2 MESES SOSTIENE OBJETOS EN CADA MANO
Alimentarios : LACTANCIA MATERNA
Denticion : .
Masculino

DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA

HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID-19 NO

REVISIÓN POR SISTEMAS
DIURESIS Y DEPOSIONES POSITIVAS
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
TEMPER 36,50 FRECUENCI 30 FRECUENCIA 135 TENSION 98 / 690 TENSION 492,70 VALORACION /10 GLASGOW 15 /15
ATURA A CARDIACA ARTERIAL ARTERIAL DEL DOLOR
RESPIRATO MEDIA
RIA
PESO 30,00 TALLA 140,00 INDICE DE 15,31 SATURACION 85 FRACCION 21 CONDICIONES CON TIRAJES INTERCOSTALES
MASA DE OXIGENO INSPIRADA
CORPORA DE
L OXIGENO
Escala del dolor grafica
OBSERVACIONES
BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ALERTA, TRANQUILO, HIDRATADO, AFEBRIL. PESO: 6.5 KG TALLA: 59.5 CM +0.17 Z
SCORE:
EXAMEN FISICO
Cabeza:
NORMOCEFALO PUPILAS ISCORICAS NORMO REACTIVAS A LA LUZ , ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL
HUMEDA, AMIGDALAS Y OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL.
Cuello:
CUELLO CENTRAL MOVIL SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
Torax:
TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DADO POR,
LEVES TIRAJES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES POR LO QUE SE INIDICA ADMINISTRACION DE OXIGENO A BAJO FLUJO, MEJORIA DE
SATURACION, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, PRESENCIA DE SIBILANCIAS ESPIRATORIAS EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES,.
Abdomen:
ABDOMEN RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS SIN SIGNOS DE
IRRIATCION PERITONEAL.
Genitourinario:

Osteoarticular:

Neurológico:
SNC/ ALERTA, ACTIVO, GLASGOW 15/15, INTERACCIONA CON EL EXAMINADOR, FIJA MIRADA,
Piel y Faneras:

Extremidades

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 3/5

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS MOVILES SIN EDEMAS, SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS PERFUSION
DISTAL PRESENTE.

ANALISIS
PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLINICO DE 1 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS SECA ACOMPAÑADO
DE RIANORREA HIALINA, Y HACE 6 HORAS PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA DADO POR HUNDIMIENTO DE COSTILLAS, NO PRESENTA
PICOS FEBRILES, NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGI ASOCIADA… REVISION POR SISTEMAS: DEPOSICIONES Y DIURESIS DE CARACTERISTICAS
USUALES. ANTECEDENTES MEDICOS DE RELEVANCIA: MADRE DE 24 AÑOS DE EDAD, EMBARAZO DE 39 SEMANAS, PARTO POR CESAREA
POR POR REITERATIVA , PESO AL NACER: 2685 GRAMOS, TALLA 51CM, A LAS 12 HORAS DE NACIDO REQUIERO MANEJO EN UCI POR
SEPSIS NEONATAL . NIEGA IOT NIEGA MAS HOSPITALIZACIONES AL MOMENTO DE VALORACION PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA
DESATURADO AL MEDIO AMBIENTE 85 AL 21 %, FR 30 FC 135, T 36.4 . CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DADO POR, LEVES
TIRAJES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES POR LO QUE SE INIDICA ADMINISTRACION DE OXIGENO A BAJO FLUJO, MEJORIA DE SATURACION,
NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO PULMONAR PRESENCIA DE SIBILANCIAS ESPIRATORIAS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES,. SE CONSIDERA CUADRO DE BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA POR LO QUE SE INDICA HOSPITALIZA, SE DA MANEJO
CON SALBUTAMOL ESQUEMA DE CRISIS, SE SOLICITA, VALORACIÓN POR PEDIATRÍA SE LE EXPLICA A MAMA QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR. DIAGNOSTICO: 1. BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA. ESCALA WOOD -DOWNES 4 2. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
MODERADA. 3 HIPOXEMIA SECUNDARIA.
CONDUCTA
TRASLADO INTERNO ESPECIALIDAD
POR QUE
OTRAS REDES ESPECIALIDAD
POR QUE

PLAN DE MANEJO
DIAGNOSTICO: 1. BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA. ESCALA WOOD -DOWNES 4 2. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA. 3
HIPOXEMIA SECUNDARIA. PLAN: ..................... PESO: 6.5 KG- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA. - OXIGENO POR CANULA
NASAL PARA SATURACION MAYOR A 90 %.- SALBUTAMOL ESQUEMA DE CRISIS LUEGO CONTINUAR CADA 4 HORAS - SE SOLICITA VALORACION
POR PEDIATRIA - VIGILANCIA DE PATRON RESPIRATORIO. + TERAPIA RESPIRATORIA - CSV-AC.

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO SI

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 4/5

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA

MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

CUAL [CUAL]
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERE EL PACIENTE
CODIGO DESCRIPCION

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion

Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 SALBUTAMOL (SULFATO) 100 MCG/DOSIS 100 G (200 DOSIS) SOLUCION - SALBUTAMOL ESQUEMA DE CRISIS LUEGO
PARA INHALACION BUCAL CONTINUAR CADA 4 HORAS
1 INHALOCAMARA PEDIATRICA CON MASCARA Y VALVULA DE .
RETENCION

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion

INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 5/5

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
Detalle Indicación: DIAGNOSTICO: 1. BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA. ESCALA WOOD -DOWNES 4 2. SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA MODERADA. 3 HIPOXEMIA SECUNDARIA. PLAN: ..................... PESO: 6.5 KG- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
A LIBRE DEMANDA. - OXIGENO POR CANULA NASAL PARA SATURACION MAYOR A 90 %.- SALBUTAMOL ESQUEMA DE CRISIS
LUEGO CONTINUAR CADA 4 HORAS - SE SOLICITA VALORACION POR PEDIATRIA - VIGILANCIA DE PATRON RESPIRATORIO.
+ TERAPIA RESPIRATORIA - CSV-AC.

Nombre Medico: TRIANA PAEZ SEIDY MARLU

Registro: 33704185
Especialidad: MEDICINA GENERAL.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 30/05/2024 [Link] p. m. N° FOLIO:3

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1012481627 IDENTIFICACION: 1012481627 EDAD: 0 Años / 3 Meses / 13 Días
NOMBRE PACIENTE: DELVIN GAEL GOMEZ NUÑEZ FECHA DE NACIMIENTO:21/02/2024 [Link] a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: jose maria carbonel TELEFONO: 3044763130 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE: nn
AREA DE SERVICIO: BO37B01 - URG CONSULTA URGENCIAS CENTRO ATENCIÓN: BO35 - USS BOSA FECHA HC: 30/05/2024 [Link] p. m.
HOSPITAL BOSA
NOTA ACLARATORIA: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR REMSION POR EPS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: .

Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Profesional: TRIANA PAEZ SEIDY MARLU

Cédula: 33704185
Especialidad MEDICINA GENERAL.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
URGENCIAS EVOLUCION
Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR
OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 31/05/2024 [Link] a. m. N° FOLIO:5

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1012481627 IDENTIFICACION: 1012481627 EDAD: 0 Años / 3 Meses / 13 Días
NOMBRE PACIENTE: GOMEZ NUÑEZ DELVIN GAEL FECHA DE NACIMIENTO:21/02/2024 [Link] a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: jose maria carbonel TELEFONO: 3044763130 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE: nn
AREA DE SERVICIO: BO37B01 - URG CONSULTA URGENCIAS HOSPITAL CENTRO ATENCIÓN: BO35 - USS BOSA
BOSA

CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO

Hora inicial de atencion: 31/05/2024 [Link] a. m.

Frecuencia Cardiaca: 134 Frecuencia Respiratoria: 24 Temperatura: 37 Tensión Arterial: Saturación de Oxígeno: 90 PESO 7
ESCALA DEL DOLOR 0,0000 Fraccion Inspirada de Oxigeno 28,0
DIAGNOSTICOS MEDICOS
000
PACIENTE LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON DIAGNOSTICO DE:
1. BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA. ESCALA WOOD -DOWNES 4
2. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE EN RESOLUCION
3. HIPOXEMIA SECUNDARIA.
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE VERLE MEJOR PATRON RESPIRATORIO. TOS OCASIONAL
OBJETIVO
CABEZA Y CUELLO NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MÒVIL SIN ADENOPATÍAS.
OROFARINGE SIN LESIONES, RINOSCOPIA NORMAL, OTOSCOPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, NO RETRACCIONES, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR SIBILANCIAS
INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS OCASIONALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
ABDOMEN :PERISTALSIS PRESENTE EN 4 CUADRANTES , BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSOA LA PALPACION , NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
G/U/ NO EVALUADO
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, MOVILES, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR CONSERVADO, PULSOS SIMÉTRICOS BILATERALES.
PIEL/ SIN LESIONES
NEUROLOGICO: CONCIENTE , ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, GLASGOW 15/15, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE,NO FOCALIZACION, NO SIGNOS MENÍNGEOS.
RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS

ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO LACTANTE MENOR, CON DIAGNOSTICOS PREVIAMENTE ANOTADOS, EN EL MOMENTO DE LA VALORACION PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURACION DE 90 %, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO, AL EXAMEN FISICO A LA
AUSCULTACION RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR SIBILANCIAS INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS OCASIONALES EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, EN MANEJO BRONCODILATADOR, CON MEJORIA DE CUADRO CLINICO DE INGRESO, PENDIENTE VALORACION POR PEDIATRIA Y REMISION POR EPS,
CONTINUA IGUIAL MANEJO INSTAURADO SE LE EXPLICA A MADRE CONDUCTA QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN DE TRATAMIENTO
PESO: 6.5 KG
OBSERVACION
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA.
OXIGENO POR CANULA NASAL PARA SATURACION
MAYOR A 90 %.
SALBUTAMOL 3 PUFF CADA 4 HORAS
PENDIENTEVALORACION POR PEDIATRIA
VIGILANCIA DE PATRON RESPIRATORIO.
TERAPIA RESPIRATORIA
PENDIENTE REMISION POR EPS

Nombre Medico: SANDRA PATRICIA GUERRERO GARCIA

Registro: 1018478634
Especialidad : MEDICINA GENERAL.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
CSV-AC.
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
Usuario protegido Estándar
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE

REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA

EDUCACION

EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.

DEMANDA INDUCIDA
PRIMERA INFANCIA
ADULTEZ
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA
ADULTEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Tipo Princip
J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo True

PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion

Nombre Medico: SANDRA PATRICIA GUERRERO GARCIA

Registro: 1018478634
Especialidad : MEDICINA GENERAL.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: OBSERVACION LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA. OXIGENO POR CANULA NASAL PARA SATURACION
MAYOR A 90 %.SALBUTAMOL 3 PUFF CADA 4 HORASPENDIENTEVALORACION POR PEDIATRIA VIGILANCIA DE PATRON
RESPIRATORIO. TERAPIA RESPIRATORIA PENDIENTE REMISION POR EPS CSV-AC.
INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Nombre Medico: SANDRA PATRICIA GUERRERO GARCIA

Registro: 1018478634
Especialidad : MEDICINA GENERAL.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 31/05/2024 [Link] p. m. N° FOLIO:9

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 1012481627 Tipo Doc: RegistroCivíl IDENTIFICACION: 1012481627 EDA 0 Años / 3 Meses /
CLINICA: D: 13 Días
NOMBRE PACIENTE: DELVIN GAEL GOMEZ NUÑEZ FECHA DE NACIMIENTO: 21/02/2024 [Link] a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: jose maria carbonel TELEFONO: 3044763130 PROCEDENCIA: BOGOTA
UNIDAD DONDE SE REALIZA URG URGENCIAS PEDIÁTRICAS HOSPITAL BOSA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE:nn
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO J219 - BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
ANALISIS OBJETIVO

PESO 6380 G TALLA 62.5 CM

P/T -0.56 T/E 0.49
PESO ADECUADO PARA LA TALLA

SIGNOS VITALES: SATO2: 94% FIO2: 22% FC: 145 LPM FR: 45 RPM T°: 36.3

GENERAL: ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO

CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO ISOCORIA CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS ESCLERAS ANIECTRIAS
ORL NO LESIONES EN CAVIDAD ORAL MUCOSA ORAL HÚMEDA,
CUELLO:MÓVIL NO MASAS NI ADENOPATÍAS.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RSRS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CON RONCUS
ESPIRATORIOS Y CRÉPITOS FINOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
ABDOMEN: BLANDO NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
GENITOURINARIO: NO SE VALORA.
OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES MÓVILES EUTRÓFICAS NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES SIMÉTRICOS LLENADO CAPILAR
MENOR A 2 SEG
PIEL: SIN LESIONES
NEUROLÓGICO: ALERTA, ADECUADO CONTACTO CON EXAMINADOR, SONRISA SOCIAL, SOSTÉN CEFALICO, PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

SUBJETIVO

****RESPUESTA INTERCONSULTA PEDIATRÍA****

NOMBRES Y APELLIDOS: DELVIN GAEL GOMEZ NUÑEZ
ID: 1012481627
EDAD 3 MESES
FECHA DE NACIMIENTO: 29/02/2024
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CALLE 66 SUR #81I-03
BARRIO BOSA PALESTINA
LOCALIDAD BOSA
TELÉFONO: 3044763130
ACOMPAÑANTE/INFORMANTE: ROSA NUÑEZ MADRE
EPS: COOSALUD

MOTIVO DE CONSULTA : BRONQUIOLITIS AGUDA

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 3 MESES CON CUADRO CLÍNICO DE 5 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN TOS SECA NO CIANOZANTE,
EMETIZANTE, HOY SIN EPISODIOS EMÉTICOS, RINORREA HIALINA Y DEPOSICIONES MÁS BLANDAS DE LO USUAL, HOY #2. NIEGA FIEBRE.

NOXA DE CONTAGIO: HERMANO CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

REVISIÓN POR SISTEMAS:

DUIRESIS: #3 AL DÍA, NO CAMBIOS MACROSCOPICOS
HABITO INTESTINAL CADA 3 DÍAS BRISTOL 3
RESPUESTA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Usuario: 1030541544
DELVIN, LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON CUADRO AGUDO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS CON NOXA DE CONTAGIO POSITIVA, HERMANO
CON MISMOS SÍNTOMAS. A LA VALORACIÓN CLÍNICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADO, NO LUCE SÉPTICO, TOLERA LACTANCIA MATERNA,
CON LEVE TAQUIPNEA, SIN OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RONCUS ESPIRATORIOS Y CRÉPITOS FINOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, REQUERIMIENTO DE OXÍGENO A BAJO FLUJO CON LO QUE SE OBTIENEN SATURACIONES EN METAS. SE CONSIDERA
CURSA CON BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS, SE HOSPITALIZA POR PEDIATRÍA CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO,
SALBUTAMOL DADA ADECUADA RESPUESTA A PRUEBA TERAPÉUTICA INDICADA DE SITIO DE REMISIÓN, SE SOLICITA RX DE TÓRAX Y SE DEJA
ACETAMINOFEN SI FIEBRE. SE EXPLICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

DIAGNÓSTICOS:
1-BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS
2-HIPOXEMIA SECUNDARIA
3-PESO ADECUADO PARA LA TALLA

TRATAMIENTO

1-HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA

2- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
3- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5 L/MIN PARA SAT>92%
3- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5 ML DAR 3 CC VÍA ORAL CADA 6 HORAS SI FIEBRE
4- SS RX DE TÓRAX
5- REMISIÓN POR EPS
6- CONTROL SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS
7- VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO

OBSERVACIONES

DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
J219 J219 - BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

Profesional:LAURA CAROLINA CARDENAS MORON

Registro Medico: 3174299017
Especialidad:PEDIATRIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Usuario: 1030541544
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 1/06/2024 [Link] p. m. N° FOLIO: 14
Nombre Paciente: GOMEZ NUÑEZ DELVIN GAEL Identificación: 1012481627 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 21/febrero/2024 Edad Actual: 0 Años / 3 Meses / 13 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: jose maria carbonel Teléfono: 3044763130
Procedencia: BOGOTA Ocupación: DIRECTORES DE POLÍTICAS Y
PLANIFICACIÓN
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE:nn
CENTRO DE ATENCIÓN: BO37 - HOSPITAL BOSA ÁREA DE SERVICIO: BO37I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRÍA HOSPITAL BOSA
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
**EVOLUCION PEDIATRIA**
LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON DIAGNÓSTICOS DE:

1-BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS

2-HIPOXEMIA SECUNDARIA
3-PESO ADECUADO PARA LA TALLA
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE PADRE DEL MENOR, QUIEN REFIRE VERLO EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, NIEGA VERLO CON SIGNOS
DE DIFIICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA PICOS FEBRILES
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 0,0000 FRACCION 0,0000 SATURACION DE 0,0000 TENSION 119,0000 / 80,0000 TENSION 93,0000
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 31,0 FRECUENCIA 116,0 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 000 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO

PESO 6380 G TALLA 62.5 CM

P/T -0.56 T/E 0.49
PESO ADECUADO PARA LA TALLA

GENERAL: ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO

CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO ISOCORIA CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS ESCLERAS ANIECTRIAS
ORL NO LESIONES EN CAVIDAD ORAL MUCOSA ORAL HÚMEDA,
CUELLO:MÓVIL NO MASAS NI ADENOPATÍAS.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RSRS MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS
ESPIRATORIOS Y CRÉPITOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, TIRAJES SUBCOSTALES
ABDOMEN: BLANDO NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
GENITOURINARIO: NO SE VALORA.
OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES MÓVILES EUTRÓFICAS NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES SIMÉTRICOS LLENADO CAPILAR MENOR
A 2 SEG
PIEL: SIN LESIONES
NEUROLÓGICO: ALERTA, ADECUADO CONTACTO CON EXAMINADOR, SONRISA SOCIAL, SOSTÉN CEFALICO, PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS

***IMAGENES***
01/06/24
RX DE TORAX:
Hallazgos:

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La silueta cardiomediastínica es normal.
Acentuación de la trama vascular a predominio perihiliar, a correlacionar con hallazgos semiológicos. Descartar proceso
inflamatorio de tipo bronquial, entre otros diagnósticos diferenciales, a criterio médico.
Recesos costofrénico libres.
Las estructuras óseas visualizadas y los tejidos blandos observados son de aspecto usual.
Impresión:
Acentuación de la trama vascular a predominio perihiliar, a correlacionar con hallazgos semiológicos. Descartar proceso
inflamatorio de tipo bronquial, entre otros diagnósticos diferenciales, a criterio médico.
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO, LACTANTE MENOR DE 3 MESES, HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE BRONQUIOLITIS AGUDA ESCALA WDF DE 4 PUNTOS
EN RESOLUCION, CON NOXA DE CONTAGIO POSITIVA, HERMANO CON MISMOS SÍNTOMAS. AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, PACIENTE EN
ADECUADO ESTADO GENERAL, HIDRATADA, AFEBRIL, OXIMETRIAS EN METAS CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 1 LITRO, AL EXAMEN FISICO
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DADOS TIRAJES RESPIRATORIOS SUBCOSTALES, CON RONCUS ESPIRATORIOS Y CRÉPITOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RX DE TORAX DE INGRESO QUE CONUYE ACENTUACION DE TRAUMA VASCULAR DE PREDOINIO PERIHILIAR. PACIENTE
CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA POR LO QUE SE INDICA CONTINUAR TRATAMIENTO Y TERAPIA RESPIRATORIA CON B2, HIGIENE
NASAL, SEGUN EVOUCION SE DEFINIRAN NUEVAS CONDUCTAS MEDICAS ADICIONALES, SE EXPLICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
-HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA
- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5 L/MIN PARA SAT>92%
- SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS
- CONTROL SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS
- VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

POR QUE

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 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

PRIMERA
INFANCIA

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: -HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5
L/MIN PARA SAT>92%- SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS - CONTROL SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS- VIGILAR PATRÓN
RESPIRATORIO

Nombre Medico: RUIZ ANGULO BORIS EDUARDO Nombre Medico: BORIS EDUARDO RUIZ ANGULO
Registro: 363207 Registro: 363207
Especialidad PEDIATRIA Especialidad PEDIATRIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 [Link] p. m. N° FOLIO: 17
Nombre Paciente: GOMEZ NUÑEZ DELVIN GAEL Identificación: 1012481627 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 21/febrero/2024 Edad Actual: 0 Años / 3 Meses / 13 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: jose maria carbonel Teléfono: 3044763130
Procedencia: BOGOTA Ocupación: DIRECTORES DE POLÍTICAS Y
PLANIFICACIÓN
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE:nn
CENTRO DE ATENCIÓN: BO37 - HOSPITAL BOSA ÁREA DE SERVICIO: BO37I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRÍA HOSPITAL BOSA
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
PACIENTE DE 3 MESES DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
1-BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS
2-HIPOXEMIA SECUNDARIA
3-PESO ADECUADO PARA LA TALLA
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE MADRE. REFIERE VERLO MEJOR, REFIERE EPISODIOS DE TOS OCASIONALES, TOLERANDO LACTANCIA MATERNA,
DIURESIS Y DEPOSICIONES HABITUALES.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,3000 FRACCION 0,2400 SATURACION DE 95,000 TENSION 80,0000 / 45,0000 TENSION 56,7000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 17,0 FRECUENCIA 110,0 TALLA 62,5000 PESO ACTUAL 6380,0000 INDICE DE 16332,80 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 000 (Centimetros) (Kilogramos) MASA 00
CORPORAL
OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL PARA
SATURACIONES EN METAS.
CABEZA Y CUELLO MUCOSA ORAL HUEMDA , ESCLERAS ANICTERICAS , CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, OROFARINGE SIN PLACAS ,
OTOSCOPIA NORMAL
TORAX, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CON MEJORIA DE CREPITOS BIBASALES, LEVES
TIRAJES INTERCOSTALES
ABDOMEN , BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SIN SIGNOS DE IRIRTACION PERITONEAL, SIN ADENOMEGALIA
EXTREMIDADES, EUTROFICOS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO , SIN SIGNOS DE FOCALIZACION
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
***IMAGENES
01/06/24
RX DE TORAX:
Hallazgos:
La silueta cardiomediastínica es normal.
Acentuación de la trama vascular a predominio perihiliar, a correlacionar con hallazgos semiológicos. Descartar proceso
inflamatorio de tipo bronquial, entre otros diagnósticos diferenciales, a criterio médico.
Recesos costofrénico libres.
Las estructuras óseas visualizadas y los tejidos blandos observados son de aspecto usual.
Impresión:
Acentuación de la trama vascular a predominio perihiliar, a correlacionar con hallazgos semiológicos. Descartar proceso
inflamatorio de tipo bronquial, entre otros diagnósticos diferenciales, a criterio médico.
ANALISIS
LACTANTE MENOR DE 3 MESES, EN CONTEXTO DE BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS, NOXA CONTAGIO POSITIVA (HERMANO)
EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO,TOLERA LACTANCIA MATERNA, SATURACIONES
EN METAS CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, LEVES TIRAJES SUBCOSTALES, SIN OTROS SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, A LA AUSCULTACIÓN CON MEJORIA DE CREPITOS PULMONARES, REQUERIMIENTO DE OXÍGENO A BAJO FLUJO CON
LO QUE SE OBTIENEN SATURACIONES EN METAS. REPORTE DE RX DE TORAX QUE EVIDENCIA PROCESO INFLAMATORIO BRONQUIAL. POR EL

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 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 2/3
MOMENTO SE CONTINUA MANEJO INSTAURADO, TERAPIA RESPIRATORIA CON LAVADOS NASALES, SE EXPLICA Y ACLARAN DUDAS A MADRE,
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
-HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA
- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5 L/MIN PARA SAT>92%
- SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS
-TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO, LAVADO NASAL
- CONTROL SIGNOS VITALES Y PATRON RESPIRATORIO, AVISAR CAMBIOS
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 3/3

EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

PRIMERA
INFANCIA

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 3 -TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO,
LAVADO NASAL

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: -HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5
L/MIN PARA SAT>92%- SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS -TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO, LAVADO NASAL - CONTROL
SIGNOS VITALES Y PATRON RESPIRATORIO, AVISAR CAMBIOS

Nombre Medico: RUIZ ANGULO BORIS EDUARDO Nombre Medico: BORIS EDUARDO RUIZ ANGULO
Registro: 363207 Registro: 363207
Especialidad PEDIATRIA Especialidad PEDIATRIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 [Link] a. m. N° FOLIO: 20
Nombre Paciente: GOMEZ NUÑEZ DELVIN GAEL Identificación: 1012481627 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 21/febrero/2024 Edad Actual: 0 Años / 3 Meses / 13 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: jose maria carbonel Teléfono: 3044763130
Procedencia: BOGOTA Ocupación: DIRECTORES DE POLÍTICAS Y
PLANIFICACIÓN
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11005801 FECHA DE INGRESO: 30/05/2024 [Link] p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: nn nn nn nn DIRECCION RESPONSABLE: nn TELEFONO RESPONSABLE:nn
CENTRO DE ATENCIÓN: BO37 - HOSPITAL BOSA ÁREA DE SERVICIO: BO37I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRÍA HOSPITAL BOSA
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
PACIENTE DE 3 MESES DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
1-BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS
2-HIPOXEMIA SECUNDARIA
3-PESO ADECUADO PARA LA TALLA
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE MADRE. REFIERE VERLO MEJOR, REFIERE EPISODIOS DE TOS OCASIONALES, TOLERANDO LACTANCIA MATERNA,
DIURESIS Y DEPOSICIONES HABITUALES.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 0,0000 FRACCION 0,0000 SATURACION DE 0,0000 TENSION 78,0000 / 48,0000 TENSION 58,0000
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 27,0 FRECUENCIA 130,0 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 000 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL PARA
SATURACIONES EN METAS.
CABEZA Y CUELLO MUCOSA ORAL HUEMDA , ESCLERAS ANICTERICAS , CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, OROFARINGE SIN PLACAS ,
OTOSCOPIA NORMAL
TORAX, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CON MEJORIA DE CREPITOS BIBASALES, LEVES
TIRAJES INTERCOSTALES
ABDOMEN , BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SIN SIGNOS DE IRIRTACION PERITONEAL, SIN ADENOMEGALIA
EXTREMIDADES, EUTROFICOS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO , SIN SIGNOS DE FOCALIZACION
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
***IMAGENES
01/06/24
RX DE TORAX:
Hallazgos:
La silueta cardiomediastínica es normal.
Acentuación de la trama vascular a predominio perihiliar, a correlacionar con hallazgos semiológicos. Descartar proceso
inflamatorio de tipo bronquial, entre otros diagnósticos diferenciales, a criterio médico.
Recesos costofrénico libres.
Las estructuras óseas visualizadas y los tejidos blandos observados son de aspecto usual.
Impresión:
Acentuación de la trama vascular a predominio perihiliar, a correlacionar con hallazgos semiológicos. Descartar proceso
inflamatorio de tipo bronquial, entre otros diagnósticos diferenciales, a criterio médico.
ANALISIS
LACTANTE MENOR DE 3 MESES, HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE BRONQUIOLITIS AGUDA MODERADA WDF 4 PUNTOS, NOXA CONTAGIO
POSITIVA (HERMANO) EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO,TOLERA LACTANCIA
MATERNA, SATURACIONES EN METAS CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, LEVES TIRAJES SUBCOSTALES,
SIN OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A LA AUSCULTACIÓN CON MEJORIA DE CREPITOS PULMONARES, REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO A BAJO FLUJO CON LO QUE SE OBTIENEN SATURACIONES EN METAS. REPORTE DE RX DE TORAX QUE EVIDENCIA PROCESO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 2/3
INFLAMATORIO BRONQUIAL. POR EL MOMENTO SE CONTINUA MANEJO INSTAURADO, TERAPIA RESPIRATORIA CON LAVADOS NASALES, SEGUN
EVOLUCION SE DEFINIRAN NUEVAS CONDUCTAS MEDICAS ADICIONALES, SE EXPLICA Y ACLARAN DUDAS A MADRE, QUIEN REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
-HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA
- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5 L/MIN PARA SAT>92%
- SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS
-TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO, LAVADO NASAL
- CONTROL SIGNOS VITALES Y PATRON RESPIRATORIO, AVISAR CAMBIOS
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 3/3

EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

PRIMERA
INFANCIA

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: -HOSPITALIZAR POR PEDIATRÍA- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA- OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL 0.5
L/MIN PARA SAT>92%- SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS -TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO, LAVADO NASAL - CONTROL
SIGNOS VITALES Y PATRON RESPIRATORIO, AVISAR CAMBIOS

Nombre Medico: RIVAS ASPRILLA MARYORI Nombre Medico: MARYORI RIVAS ASPRILLA
Registro: 1016024398 Registro: 1016024398
Especialidad PEDIATRIA Especialidad PEDIATRIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]