Sistema de Atención al Asegurado - Carta de Garantía Page 1 of 1

CARTA DE GARANTIA
Proveedor: 20454135432 CLINICA VALLESUR S.A.

Usuario: KAREN VANESSA VALENCIA GAMA DE MUÑOZ

Compañia: EPS
Nro. de Carta: 04184930-001
Fecha De Emisión: 07/02/2024 solicitud válida hasta 08/03/2024

Nro de Contrato E0030899 Inicio de Vigencia 01/02/2023

Nombre / Razon Social MINERA CHINALCO PERÚ S.A.
Titular: BOLIVAR PILCO , JUAN RICARDO Fotografia del Paciente

Apellido Paterno BOLIVAR Apellido Materno PILCO

Nombres JUAN RICARDO
Nro de Carnet E00308990588701T10894 Código del afiliado 5593477
Fecha de Nacimiento 12/09/1980 Edad 43
Sexo M Parentesco TITULAR
Obs. Asegurado

Procedimiento Médico CIRUGIA ARTROSCOPICA HOMBRO-CODO-RODILLA, MENISECTOMIA-SINOVECTOMIA Y ARTROLISIS

ARTROSCOPIC
Diagnostico ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN LOS LIGAMENTOS LATERALES (EXTERNO) (INTERNO) DE
LA RODILLA

Cobertura HOSPITALARIO POR CIRUGIA Deducible S/0.00 / Cubierto al 90 %

Monto Total S/. 35,812.15
NOTA: Paciente asumirá el pago del deducible y coaseguro de la liquidación final de la atención, según corresponda.

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CARTA SUJETA A AUDITORIA MEDICA
APROBADA POR: DRA MORENO
PROCEDE REPARACION DE LIGAMENTO CRUZADO DE RODILLA IZQIUERDA, SE CUBRE USO DE EQUIPOS E INSUMOS
INDICADOS EN ADJUNTO, DE ACUERDO A CONVENIO VIGENTE SUJETOS A CONFIRMACIÓN DE USO, COSTO Y
PERTINENCIA MÉDICA POR MÉDICO AUDITOR RIMAC. PROCEDIMIENTOS SIMULTÁNEOS SUJETO NORMAS DE
FACTURACIÓN, EVALUACIÓN DE REPORTE OPERATORIO, PERTINENCIA Y DETALLE DE LIQUIDACIÓN POR AUDITORIA
MEDICA CONCURRENTE
Salvo que se autorice expresamente otra modalidad de pago la presente carta de garantía incluye la totalidad de
honorarios médicos cubiertos por el plan de salud para esta atención. Cualquier honorario adicional que fuese concertado
directamente por el asegurado y su médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Rímac no tiene ninguna
responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el plan de salud.
Las condiciones de cobertura: deducible, coaseguro y límites de cobertura, están sujetas a variación por renovación,
mejora o ajuste del Plan de Salud. Estas variaciones pueden consistir en aumento, disminución, eliminación o creación de
deducibles y/o coaseguros y/o límites de cobertura.
Para toda atención aplican las condiciones de cobertura vigentes en la fecha de atención.
LA CARTA TIENE UNA VALIDEZ DE 30 DÍAS SIEMPRE Y CUANDO EL AFILIADO MANTENGA SU ESTADO VIGENTE EN EL
PLAN Y LAS CONDICIONES DE COBERTURA QUE APLIQUEN AL CASO NO HAYAN SUFRIDO VARIACIÓN ENTRE LA FECHA DE
EMISIÓN DE LA CARTA Y LA FECHA DE ATENCIÓN.
Por tal razón, antes de brindar la atención de salud es indispensable validar en el SITEDS Cliente, que el estado del afiliado
se mantenga vigente y las condiciones de cobertura sean las mismas que figuran en la Carta de Garantía.
En el caso de evidenciarse variación en las condiciones de cobertura (nuevo deducible y/o coaseguro y/o límite) o en el
estado del afiliado (inactivo, suspendido o anulado) la carta pierde automáticamente su validez.
Si el afiliado se mantiene vigente se deberá solicitar una nueva carta actualizada con las nuevas condiciones.
El cambio de carta de garantía con las nuevas condiciones de cobertura debe ser informado al afiliado antes de brindar la
atención.

SÍRVASE FACTURAR A NOMBRE DE RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD RUC: 20414955020

San Borja, 7 de febrero del 2024

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CUADROS VARGAS ROSA ELVA Firma y sello del médico auditor
AUDITOR ADMINISTRATIVO
* Es responsabilidad de la Clínica verificar la conformidad del Plan de Beneficios(Clínicas y Coberturas)
** El Asegurado deberá presentar su carnet y documento con fotografía en todos los servicios de la Clínica

https://www.rel.rimac.com.pe/CartaGarantiaRS/ConsultaSolicitud.do?method=consultaIm... 7/02/2024