Seguro Estudiantil INS Autoexpedible Colones

Oferta de Seguro
Consecutivo 14931784-29775836-1282

El tomador, indicado adelante, acepta la presente propuesta de seguro mediante la cual, la aseguradora el INSTITUTO NACIONAL DE
SEGUROS se compromete al cumplimiento de las condiciones de la póliza que se ha puesto en conocimiento del tomador por medio de
envío al correo electrónico establecido. Este documento conforma igualmente la constancia del aseguramiento.

N° Póliza: 0125ACI009916202

Lugar y fecha
Lugar: Sede Chubb Fecha: 13/01/2024 Hora: 2:58 PM

Datos del Tomador

Nombre Completo: ROJAS VALERIN LUIS ALBERTO

Datos del Asegurado Titular

Nombre completo: VEGA RODRIGUEZ YURIDIA
PAMELA N° de Identificación: 305640409 Fecha de nacimiento:

Plazo de Vigencia
Vigencia: Desde 08/01/2024 Hasta: 08/01/2025

Designación de Beneficiarios por el Asegurado

Nombre Completo N° de Identificación Parentesco con el Asegurado Porcentaje
Luis Alberto rojas Valerin 0304130788 Padre 100%

Para designar como beneficiario a un menor de edad, debe indicar el nombre del menor, y éste será representado conforme lo dispuesto por el Código
Civil y el Código de Familia.
En caso de no establecer beneficiarios en este apartado y comunicado al Instituto Nacional de Seguros, se considerarán los establecidos en la Cláusula
VIII. Beneficiarios de las Condiciones Generales de la póliza.

Centro Educativo
Nombre Centro Educativo: Seguro estudiante

Información Zona N° 1 : VEGA RODRIGUEZ YURIDIA PA

La suma asegurada contratada para esta póliza es de ¢ 500 000 y aplica para cada una de las coberturas indicadas a continuación:

Información sobre las coberturas contratadas

26A Muerte Accidental
26B Incp. Total/Parcial Perma
26D Gastos Medicos x Accidente
998 I.V.A.

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 Autorización del Tomador / Asegurado por el cobro de la prima

Prima total a cobrar: ¢ 6 600

La expedición de este contrato y el pago de la prima implica, de manera inmediata la aceptación del riesgo en las condiciones descritas en este
documento por parte del Instituto Nacional de Seguros.

Otros Temas
*El Asegurado ha declarado que recibió la información previa al perfeccionamiento y sobre las Condiciones Generales de este seguro, además ha
manifestado que las ha entendido, las acepta libremente y entiende que, al suscribir su solicitud, el seguro podrá ser emitido bajo tales condiciones.
*El Asegurado ha sido enterado que la cobertura de esta Póliza está sujeta al pago de prima.
*El Asegurado ha expresado libremente que la información brindada y detallada en el presente documento es verídica, y en caso de comprobarse
cualquier omisión o falsa declaración, eximirá al Instituto Nacional de Seguros de cualquier responsabilidad, dando como resultado la terminación del
Seguro de acuerdo con lo establecido en la Ley Reguladora del Contrato de Seguros.

Firmas Correspondientes
Tomador o Asegurado Intermediario Instituto Nacional de Seguros
Declaro que la información provista en este
formulario es fiel y verdadera, por tanto,
acepto que cualquier omisión o falsedad en
los datos suministrados causaría la
cancelación de los contratos de
seguros;asimismo, mientras exista una
relación comercial, me comprometo a
mantener informado al INS sobrelos cambios
que puedan presentarse a futuro,con respecto
a dicha información.
Hago constar mi consentimiento expreso
paraque el Instituto Nacional de Seguros
grabe y utilice las llamadas telefónicas que se
realicen alas líneas de servicio para el reporte
del evento,como prueba para los procesos
administrativos y judiciales en los que sea
necesario su uso tanto para las gestiones de
aseguramiento como para la atención de
solicitudes de indemnización.
Las Condiciones Generales de este
seguropueden consultarlas a través de la
direcciónelectrónica:
https://www.grupoins.com/condiciones-
generales/, también hagoconstar que fueron
entregadas junto con estaOferta de Seguro.
Adicionalmente ponemos a su disposición el
número 800-TeleINS (800-8353467), el
correo electrónico contactenos@ins-cr.comy
nuestras oficinas centrales ubicadas en San
José, Central, calles 9 y 9 Bis, avenida 7; para
gestionar preguntas frecuentes y recibir
asesoría sobre su seguro.
MBA. Luis Fernando Monge Salas
ROJAS VALERIN LUIS ALBERTO 0304130788 Gerente General
________________________________ INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS 1105000 Cédula Jurídica 4-000-001902
Nombre completo e identificación del ________________________________ ________________________________
Tomador Nombre y Código de Intermediario Firma Representante Legal

Hecho por: Emisión Web Fecha de Creación: 13/01/2024 Sucursal: N/A

Registro en SUGESE número P19-57-A01-903 de fecha 27/05/2022.

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