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Problemas actuales en cirugía 51 (2014) 301–331
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Problemas actuales en cirugía
revista Página de inicio:www.elsevier.com/locate/cpsurg
Efecto de la terapia de heridas con presión negativa sobre la

cicatrización de heridas.
Introducción
El cierre asistido por vacío (VAC), a veces denominado terapia de heridas con microdeformación
(MDWT) o terapia de heridas con presión negativa (NPWT), ha revolucionado el cuidado de las heridas
en los últimos 15 años.Figura 1). Esta monografía describe nuestra comprensión actual de estas
tecnologías, las preguntas que quedan y lo que puede deparar el futuro para las tecnologías basadas
en principios de mecanotransducción.
Los apósitos para tratar heridas complejas se han hecho tradicionalmente con gasa de algodón que se
puede empapar con una variedad de productos químicos, incluidas soluciones salinas normales y de
hipoclorito de sodio. En la década de 1960, se descubrió la importancia de mantener la herida húmeda y se
desarrolló una amplia gama de hidrogeles, alginatos y otros apósitos poliméricos y de base biológica. Más
recientemente, estos materiales para apósitos se han combinado con compuestos antimicrobianos como la
plata. En conjunto, hay aproximadamente 1500 tipos de apósitos disponibles para que los utilicen los médicos
en los Estados Unidos. La mayoría de estos productos se utilizan basándose en la experiencia de los médicos, a
menudo junto con trabajos experimentales in vitro e in vivo y ensayos clínicos no controlados limitados. Para
el médico medio, encontrar el mejor apósito para una herida específica puede ser una tarea desalentadora.
Por el contrario, los productos avanzados para el cuidado de heridas, como factores de crecimiento, piel
modificada mediante bioingeniería y estructuras dérmicas, son pocos y cuentan con datos clínicos más sólidos que
demuestran su eficacia, pero son costosos y su uso puede representar un desafío logístico. Generalmente, estos
productos se utilizan sólo después de que los apósitos húmedos tradicionales han fallado o para heridas grandes.
Cuando se introdujo NPWT en los Estados Unidos, había una serie de dispositivos (VAC, KCI, San Antonio, TX) fabricados
y comercializados por una empresa. Estos dispositivos tenían en común una espuma de poro abierto para llenar la
cavidad de la herida, un apósito semioclusivo para heridas, un tubo de succión y un dispositivo de succión. Debido a
que hubo una deformación significativa de la superficie de la herida en la interfaz espuma-herida, creemos que el
término genérico MDWT ayuda a distinguir esta tecnología de otros dispositivos NPWT que utilizan diferentes
materiales de interfaz o configuraciones de succión. Debido a su introducción temprana, la mayor parte del trabajo
mecanicista y los grandes estudios clínicos se realizaron utilizando dispositivos VAC, y estos resultados no
necesariamente se aplican a todos los dispositivos NPWT (higos 1y2). Al revisar la literatura, es importante conocer el
dispositivo específico utilizado para la ciencia básica o la aplicación clínica, ya que los resultados de un dispositivo en
particular estudiado pueden no traducirse en todos los resultados de NPWT.
http://dx.doi.org/10.1067/j.cpsurg.2014.04.001
0011-3840/& 2014 Los Autores. Publicado por Elsevier Inc. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
302 C. Huang y col. / Problemas actuales en cirugía 51 (2014) 301–331
Figura 1.Una representación visual de las definiciones utilizadas en esta monografía. La terapia de heridas con presión negativa (NPWT) es
un término que se refiere a cualquier dispositivo que aplica succión diferencial (es decir, presión local reducida) a las heridas. La terapia de
heridas microdeformacionales (MDWT) se refiere específicamente a los sistemas NPWT que crean microdeformaciones (que aparecen como
estructuras en forma de microdomo) en la superficie de la herida. Dentro de estas definiciones existen varios dispositivos disponibles
comercialmente; Los sistemas de terapia de cierre asistido por vacío (VAC) son algunos de los más utilizados. (La versión en color de la figura
está disponible en línea).
Cuando se utilizan dispositivos NPWT en áreas móviles como el abdomen, se puede observar una contracción
significativa de la herida a medida que los bordes de la herida se unen mediante una combinación de contracción de la
espuma y unión de los bordes de la herida mediante el contacto de la espuma. En la interfaz de la herida, la espuma
crea microdeformaciones que estiran las células y activan vías moleculares para la angiogénesis y la división celular.
Para heridas con edema, estos dispositivos tienen la capacidad de eliminar una gran cantidad de líquido. Por ejemplo,
en grandes heridas abdominales abiertas o de fasciotomía, se pueden eliminar cantidades significativas de líquido
edematoso, lo que da como resultado una disminución de la inflamación del tejido. Además, debido a los materiales
utilizados para cubrir la herida, el apósito actúa como aislante para mantener las heridas calientes y húmedas. En
nuestra práctica, utilizamos estos dispositivos después de que las heridas se desbridan y están limpias de material
necrótico visible (Fig. 3). Se pueden usar hasta que la herida esté cerrada o como preparación para el cierre quirúrgico,
como un injerto de piel o un colgajo. Estos dispositivos también tienen la ventaja de que a menudo solo es necesario
cambiarlos cada 2 o 3 días, lo que reduce la cantidad de cambios de apósito para los pacientes. Los primeros
resultados clínicos de informes de casos y series pequeñas fueron
Figura 2.Los mecanismos de MDWT. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
C. Huang y col. / Problemas actuales en cirugía 51 (2014) 301–331 303
Fig. 3.Los 4 principales mecanismos de acción de MDWT. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
impresionante, lo que llevó a los cirujanos a aplicar esta tecnología a una amplia gama de problemas clínicos.
Estos dispositivos se han utilizado comúnmente para tratar úlceras por presión, abdómenes abiertos, heridas
esternales, heridas traumáticas, infecciones del pie diabético, quemaduras de segundo grado y sitios
receptores de injertos de piel. Están contraindicados en fístulas no tratadas, osteomielitis no tratada o en una
herida con tumor maligno presente. Se debe tener precaución cuando se utiliza la espuma porosa alrededor
de estructuras vasculares como el corazón o vasos sanguíneos grandes porque puede producirse erosión y
provocar una pérdida masiva de sangre. También se debe tener precaución al colocar la espuma porosa en
contacto con órganos viscerales porque puede producirse erosión y provocar fístula. El material de la interfaz
porosa es muy eficaz para eliminar la sangre; por lo tanto, es necesario que haya alarmas adecuadas en el
dispositivo de succión para evitar el desangramiento. Muchas bombas de succión tienen características de
diseño que permiten una aplicación continua o intermitente. No se ha determinado la forma de onda óptima
para la aplicación intermitente. Aunque existen estudios de ciencia básica que muestran una mayor respuesta
utilizando la terapia intermitente, esta terapia muchas veces causa molestias a los pacientes o puede resultar
molesta durante el sueño.
Actualmente, hay mucha innovación en el espacio NPWT. Se han utilizado variaciones de estas terapias para tratar
heridas incisionales cerradas, disminuir el edema y facilitar la curación. Se han diseñado dispositivos de instilación que
permiten la administración de una variedad de soluciones de irrigación, incluidos antibióticos. Finalmente, los cambios
en el material de la interfaz pueden permitir a los cirujanos personalizar la respuesta biológica de heridas específicas.
Por ejemplo, el tamaño de los poros parece ser un factor determinante en gran medida en la tasa de formación de
tejido de granulación. Los dispositivos NPWT se pueden combinar con otros avances quirúrgicos, como armazones
dérmicos o materiales alogénicos o xenógenos procesados. Esperamos que futuras investigaciones en esta área
conduzcan a mejores opciones de tratamiento de heridas para nuestros pacientes.
La presión se define como la fuerza dividida por el área a la que se aplica. En la Tierra vivimos en una
atmósfera presurizada que nos permite sobrevivir. La relación entre presión y volumen se puede aproximar
utilizando la ecuación del gas ideal:fotovoltaico¼nRT.En esta ecuación,PAG¼presión,V¼ volumen,norte¼
número de moles de gas,R¼la constante universal de los gases, yt¼Temperatura en grados Kelvin. Como tal, la
presión siempre debe ser una cantidad positiva y "presión negativa" es un nombre inapropiado. La presión
manométrica, cuando se compara una presión con un estándar, se puede informar como una cantidad
negativa.
Al nivel del mar, el aire que nos rodea presiona nuestra piel en todas direcciones a 1,0 atm, 760 mm Hg o
101 kilopascales. A medida que viajamos a mayores altitudes, esta presión disminuye. Por ejemplo, en Denver,
Colorado, a aproximadamente 5000 pies sobre el nivel del mar, la presión barométrica disminuye en 125 mm
Hg (aproximadamente 635 mm Hg). Se mantienen presiones similares en aviones comerciales a altitudes de
crucero. En cambio, si viajamos a niveles por debajo del nivel del mar, la presión aumenta. Debido a que el
agua es más densa que el aire, los buzos y submarinos pueden estar expuestos a presiones muy altas al
descender al agua. Por ejemplo, a una profundidad de sólo 5,6 pies, la presión aumentaría en 125 mm Hg (o
885 mm Hg). Dentro de nuestros cuerpos, los elementos estructurales mantienen diferenciales de presión que
son responsables de los flujos de fluidos. A escala macroscópica, la caja torácica y el diafragma permiten que
se desarrolle una presión subatmosférica dentro de la cavidad torácica, lo que facilita el transporte de aire
hacia el pulmón a través del árbol traqueobronquial. En el sistema cardiovascular, los vasos sanguíneos
impiden que las altas presiones se transmitan a los tejidos circundantes. A escala microscópica, las arteriolas,
los capilares, las vénulas, las células de los vasos linfáticos y la matriz extracelular (MEC) existen muy cerca,
pero las presiones diferenciales se mantienen a través de elementos estructurales en los tejidos conectivos.
Las presiones arteriales, del orden de 100 mm Hg, proporcionan la fuerza impulsora necesaria para que la
sangre perfunda las redes capilares y llegue a los sistemas venosos de 5 a 10 mm Hg. El líquido linfático
atraviesa las paredes de los capilares y está regulado por diferenciales osmóticos y de presión. Gran parte de
esto está relacionado con elementos estructurales de la MEC, como el colágeno, los glucosaminoglicanos y la
elastina. La acumulación de líquido dentro del espacio extracelular produce edema. La presión excesiva dentro
de los sistemas arteriales puede provocar la proliferación de células dentro de la pared arterial o una
dilatación excesiva de las arterias (aneurismas). Los dispositivos de succión aplicados a las superficies de las
heridas se aplican comúnmente a valores de alrededor de 125 mm Hg (figura 4). Los mismos elementos
estructurales en los tejidos que mantienen los diferenciales de presión en el sistema vascular también
modulan la transferencia de succión a través de los tejidos. La succión diferencial aplicada, ya que interactúa
con la superficie de la herida a través del material de la interfaz, es fundamental para activar las vías
biológicas.
Parte I: Historia de la terapia de presión negativa
El papel del microambiente local en su respuesta a las influencias mecánicas ha atraído cada vez más
atención tanto de los médicos como de los investigadores interesados en la curación de heridas. Existe una
gran clase de sistemas para el cuidado de heridas que se utilizan hoy en día o en proceso de desarrollo y que
se han denominado en términos generales dispositivos NPWT.1En particular, los sistemas que aplican un
material de interfaz para distribuir uniformemente el vacío en las heridas, al tiempo que provocan
microdeformaciones, se denominan MDWT.2Un dispositivo comercial específico que ha tenido una gran
penetración en el mercado y se ha utilizado en la mayoría de los estudios clínicos hasta la fecha se denomina
VAC, basado en el trabajo pionero de Argenta y Morykwas.3(Fig. 3).
Se ha demostrado que estas novedosas terapias facilitan la curación de diversos tipos de heridas
derivadas de traumatismos, infecciones, deformidades congénitas y tumores. El creciente número de
ensayos clínicos y estudios fundamentales en este campo nos ha proporcionado una comprensión más
detallada de los efectos clínicos observados, así como del mecanismo de acción a nivel tisular, celular y
molecular.
La succión se utiliza en medicina desde hace muchos años. Bier describió el uso de ventosas para una variedad de
dolencias que en gran medida han sido abandonadas.4La succión se utiliza con frecuencia para muchas indicaciones,
incluida la evacuación de purulencias, el drenaje por succión cerrado de heridas quirúrgicas, la extracción de fluidos
gástricos y el colapso del espacio pleural. La succión excesiva puede dañar los tejidos,
Figura 4.Relación temporal y espacial de la presión intersticial de la herida. Paradójicamente, se produce un aumento de la presión
intersticial cerca de la herida. Las diferencias de presión se atenúan con el tiempo. Representaciones artísticas del aumento de la presión
tisular que se produce con MDWT, aproximadas por los resultados observados por Kairinos y colegas, asumiendo una aplicación de presión
de succión de 125 mm Hg (valor clínico común). El tamaño del aumento disminuye con la distancia desde la superficie de la herida,
disipándose exponencialmente más allá de 1 cm. Sin embargo, hasta donde conocen los autores, no existen datos definitivos sobre los
cambios de presión dentro del primer centímetro de profundidad debajo de la superficie de la herida. Según el FEA y la formación de
microdeformaciones en la superficie, no sería sorprendente que el tejido más superficial experimente presiones subatmosféricas. La
magnitud de los aumentos de presión también disminuye gradualmente durante el transcurso del tratamiento, aunque la presión tisular
puede permanecer elevada incluso después de 48 horas de tratamiento, en comparación con el valor inicial previo a la MDWT. Debido a la
escasez de datos sobre el tamaño de la muestra y la coherencia entre los tipos de heridas, este gráfico simplemente describe las tendencias
generales observadas. De las 10 heridas tratadas estudiadas por Kairinos y sus colegas, se encontró que solo 3 eventualmente disminuyeron
la presión por debajo de los niveles iniciales durante la terapia prolongada. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
y los fabricantes han creado dispositivos para limitar los altos niveles de succión a órganos frágiles como el pulmón.
Normalmente, estos dispositivos han sido diseñados para aplicar niveles bajos de succión (oh40 mmHg). La liposucción
utiliza altos niveles de succión que facilitan la eliminación del tejido.
Las fuerzas mecánicas se han utilizado fuera de la medicina durante siglos para crear tejido. Las mujeres
en Etiopía usan placas de cerámica de diámetro creciente para expandir el labio inferior, mientras que algunas
en Tailandia usan anillos de metal para estirar el cuello. La importancia de la mecánica en la reparación fue
popularizada por Julius Wolff (1836-1902), un cirujano alemán, quien reconoció que la morfología ósea se
adapta a las cargas mecánicas aplicadas. El cirujano ruso pionero, Gavriil Ilizarov, puso en práctica este
principio en el tratamiento de pacientes que necesitaban un alargamiento óseo. Aunque desarrolló aún más la
ciencia detrás de esto durante la década de 1950, su trabajo no se hizo muy conocido en los Estados Unidos
hasta la década de 1980. Sus observaciones llevaron al campo de la distracción.
osteogénesis. En los tejidos blandos, los cirujanos reconocieron la capacidad de la piel para expandirse
durante el aumento de peso o el embarazo, lo que inspiró el desarrollo de expansores de tejido. En 1957,
Neumann5describieron el uso de un globo de goma para expandir la piel con el fin de cubrir el cartílago
expuesto. Radovan y Austad desarrollaron expansores de tejido en 1975, lo que condujo a una nueva clase de
dispositivos que podían generar tejido de novo.
Como órgano más grande del cuerpo humano, la piel y los tejidos subcutáneos subyacentes están
constantemente sujetos a fuerzas mecánicas tanto extrínsecas como intrínsecas. Por ejemplo, la gravedad, el
movimiento corporal y el trauma son fuerzas extrínsecas, mientras que el flujo sanguíneo o el crecimiento del
esqueleto generan fuerzas intrínsecas. Las células endoteliales, los queratinocitos y los fibroblastos (entre
otros) responden a estas fuerzas mecánicas. Dada la existencia de esta mecanosensibilidad celular, las
respuestas espaciales y temporales de la piel a la estimulación mecánica son áreas actuales de creciente
interés en el tratamiento de heridas. La mayor demanda clínica combinada con una mejor comprensión de las
propiedades mecanotransductoras de la piel ha generado una innovación significativa en las terapias de
curación de heridas que utilizan fuerzas mecánicas.
La interacción entre la curación de heridas y las fuerzas mecánicas es análoga a donde se han aplicado
fuerzas en otras áreas del cuerpo humano. La comprensión y aplicación de fuerzas de tracción (p. ej.,
estiramiento) también están relacionadas con la patogénesis y el tratamiento de la cicatrización excesiva de
heridas, como cicatrices hipertróficas o formación de queloides. Sólo recientemente se ha reconocido que la
microdeformación, causada por dispositivos de succión con un material de interfaz, tiene la capacidad de
aplicar fuerzas de tracción a la superficie de la herida. Su aplicación en el tratamiento de heridas tanto agudas
como crónicas es una estrategia no farmacológica. Su modulación del proceso de curación se basa en una
clase de dispositivos basados o diseñados según el concepto de succión de heridas. En 1997, Argenta y
Morykwas3describieron por primera vez la aplicación de succión controlada a través de espuma de células
abiertas para crear un ambiente propicio para la curación y la formación de tejido de granulación.6Este
dispositivo fue uno de varios desarrollados por su grupo que utiliza succión para tratar heridas, que definieron
como NPWT. Las fuerzas que resultaron de la aplicación de la succión diferían de las de los apósitos
tradicionales, como las vendas de compresión elásticas, que a menudo aplicaban una fuerza de compresión a
la herida.
Aunque se han descrito varios sistemas de dispositivos, actualmente los sistemas clínicos más populares utilizan
apósitos de espuma de poro abierto, que dan como resultado la formación de estructuras diminutas en forma de
cúpula en la superficie de la herida que provocan microdeformaciones en la superficie de la herida. Por lo tanto,
utilizamos el término MDWT para dispositivos que deforman las heridas en la escala de micrómetros a milímetros,
provocando cambios morfológicos y funcionales en las células que mejoran aún más la cicatrización de las heridas.7
Además, la aplicación de MDWT en realidad genera un aumento aparentemente paradójico en la presión debajo de la
superficie de la herida, lo que refuerza a MDWT como la definición más clara de tales terapias.8
El sistema VAC
El sistema VAC es una tecnología relativamente nueva en el tratamiento de heridas. El sistema general se
compone de cuatro componentes principales: (1) un material de relleno o una esponja que se coloca en la
herida; (2) un apósito semipermeable para aislar el entorno de la herida y permitir que el sistema de vacío
transmita presiones subatmosféricas a la superficie de la herida; (3) un tubo conector; (4) y un sistema de vacío
(Fig. 3). También se incorpora con el dispositivo un recipiente de recogida de fluidos. Como medida de
precaución, suena una alarma si el recipiente está lleno, alertando a los médicos sobre posibles problemas de
sangrado.9
La estructura del material empaquetado en la herida puede ser importante en la eficacia de la
NPWT. Aunque se pueden utilizar diferentes materiales con distintos dispositivos NPWT, la espuma
reticulada de poros abiertos es la más común. Esta espuma está formada por muchas células o
burbujas que están muy interconectadas. Esta estructura, como su nombre indica, se asemeja a una
red tridimensional, que tiene la forma de una red de poliedros abiertos. Es importante destacar que
este atributo permite que el vacío se distribuya uniformemente por toda la espuma y mejora el drenaje
de fluidos.
Como parte del sistema VAC comercial, hay disponibles tres tipos generales de espuma: éter de
poliuretano negro (VAC GranuFoam, KCI), éster de poliuretano negro (VAC VeraFlow, KCI) y alcohol polivinílico
blanco (VAC WhiteFoam, KCI). Otros tipos de espumas están disponibles en otros dispositivos comerciales y se
siguen desarrollando otros tipos de materiales de interfaz. La espuma de éter de poliuretano tradicional es
hidrófoba, mientras que las espumas de alcohol polivinílico y éster de poliuretano son más hidrófilas. Los
dispositivos de éster de poliuretano están diseñados para usarse con terapia de instilación. Los médicos han
utilizado a menudo las tradicionales espumas de éter de poliuretano para heridas con gran drenaje de líquido
y para estimular la formación de tejido de granulación. Por el contrario, las esponjas de alcohol polivinílico se
han utilizado en casos en los que los túneles de la herida o cuando es necesario proteger estructuras
subyacentes delicadas, como tendones o vasos sanguíneos. Finalmente, la mayor densidad y los poros más
pequeños de WhiteFoam ayudan a restringir el crecimiento interno del tejido de granulación, disminuyendo
así el dolor asociado con los cambios de apósito y reduciendo el riesgo cuando la hipergranulación es una
preocupación.10,11
La terapia NPWT se aplica más comúnmente a una herida abierta, acelerando el proceso de
curación y acercando los márgenes de la herida. Otros usos, métodos de aplicación y diferentes
condiciones de los pacientes se han analizado con mayor detalle en la secciónAplicaciones clínicas de
NPWT, tras una explicación de los mecanismos de acción. En general, la curación de heridas tanto
agudas como crónicas mejora mediante la combinación de componentes que incluyen la interfaz
herida-espuma, el microambiente semioclusivo y las fuerzas mecánicas incorporadas en la NPWT.
Parte II—Mecanismos de acción
Los eventos subyacentes a la mejora en la cicatrización de heridas observada con MDWT pueden
clasificarse en términos generales como mecanismos primarios y sus efectos secundarios asociados. En
general, se han propuesto cuatro mecanismos de acción principales: (1) contracción o macrodeformación de la
herida; (2) microdeformación en la interfaz de la superficie enrollada con espuma; (3) eliminación de fluidos; y
(4) estabilización del entorno de la herida (higos 2y3).12También hay varios efectos secundarios probablemente
involucrados en las vías de mecanotransducción que alteran la biología de la cicatrización de heridas, incluida
la angiogénesis, la neurogénesis, la formación de tejido de granulación, la proliferación, diferenciación y
migración celular.
Mecanismos primarios
Macrodeformación
La macrodeformación se refiere a la contracción inducida de la herida causada por el colapso de los poros y las
fuerzas centrípetas ejercidas sobre la superficie de la herida por la espuma. Las espumas de éter de poliuretano
expuestas a una succión de 125 mm Hg pueden disminuir el volumen de la espuma en aproximadamente un 80 %.13y
dar como resultado una disminución sustancial en el área de superficie de la herida en un modelo porcino.14El grado
de contracción depende en gran medida de la deformabilidad de la herida. La tensión inicial en la piel hace que los
márgenes de la herida se separen de forma natural. Debido a la tensión inherente de la dermis y la unión variable a las
estructuras subyacentes, diferentes heridas se contraen en diferentes grados. Por ejemplo, la baja elasticidad de la piel
del cuero cabelludo sobre la calota rígida probablemente se contraiga menos que una gran herida abdominal en un
paciente obeso.
Curiosamente, tanto en estudios in vivo como in vitro, se observa un aumento aparentemente paradójico en la
presión extracelular en el tejido subyacente al lecho de la herida, presumiblemente debido a la compresión del tejido
inducida por la macrodeformación.8,15Este fenómeno puede parecer más obvio con apósitos NPWT circunferenciales,
por ejemplo, en el tratamiento de grandes lesiones por desguace que abarcan una extremidad. A medida que se aplica
la succión, se evacua el aire de la espuma y su reducción de volumen da como resultado la compresión del tejido
subyacente. También se observa un aumento de la presión tisular cuando se aplica NPWT a heridas más cavitadas,
donde la parte superior de la espuma está prácticamente al nivel de la piel circundante. Lógicamente, se podría
suponer que las presiones manométricas negativas se traducirían en una presión más baja en los tejidos adyacentes.
Sin embargo, la presión en el tejido subyacente
aumenta con la succión elevada. Estos cambios de presión extracelular también varían con la distancia desde
la interfaz entre la espuma y la herida y el tiempo de tratamiento.figura 4).8Tener en cuenta estos hallazgos
puede reducir los riesgos de la NPWT en pacientes con perfusión comprometida, lo que podría contraindicar
este tratamiento, especialmente si se van a utilizar apósitos circunferenciales o presiones de succión más altas.
En general, los efectos de la macrodeformación dependen del tipo de tejido tratado,12el nivel de succión,14el
volumen de la espuma,dieciséisla fracción de volumen de poros del material de relleno (proporción de esponja
ocupada por aire),17y la deformabilidad de los tejidos circundantes.12
Microdeformación
La microdeformación se refiere a la superficie ondulada de la herida inducida por el material de la interfaz porosa
cuando se expone a la succión. Estos cambios físicos ocurren en una escala de micras a milímetros, dado que los
diámetros de poros comunes están en el rango de 400 a 600 μm, y ponen en marcha una serie de otros efectos que
ayudan en el proceso de curación. Para comprender mejor los cambios micromecánicos involucrados, se han diseñado
modelos para imitar el tejido estirado mediante una combinación de succión y una fuerza descendente que
contrarresta los puntales de la esponja. En simulaciones por computadora de esta interfaz con análisis de elementos
finitos (FEA), nuestro modelo indica que a 110 mm Hg, la aplicación de MDWT utilizando tamaños de poro de espuma
típicos provoca una tensión tisular promedio del 5 % al 20 % en la mayor parte de la superficie de la herida.
Cuantitativamente, la deformación tisular corresponde al porcentaje de aumento o disminución de la longitud de un
material determinado sometido a fuerzas externas.18
Estas fuerzas mecánicas parecen transmitirse a células individuales a través de la ECM. En MDWT, las
células están sujetas a una variedad de fuerzas mecánicas, incluida la presión hidrostática y de corte del
líquido extracelular, el estiramiento y la compresión de la matriz circundante y la omnipresente atracción de la
gravedad.12Estas fuerzas mecánicas, en particular la microtensión, también son muy variables a lo largo de la
superficie de la herida (aunque en un patrón repetitivo entre los poros de la esponja). FEA ha demostrado que
el tejido inmediatamente debajo de los puntales de espuma experimenta compresión, mientras que la tensión
se encuentra a lo largo de la superficie de la herida en el centro del poro.18En general, el microambiente
regular pero muy variable creado durante esta terapia es lo que causa la microdeformación. La
microdeformación, en esencia, es el resultado morfológico de estas mecánicas integradas. Se ha demostrado
que la forma celular es un determinante de la función celular.19Además, se sabe que las células se adaptan al
estrés físico.20Por lo tanto, estos estímulos físicos dinámicos pueden iniciar cambios en las funciones celulares.
Este concepto se ha discutido con mayor detalle en los efectos secundarios de la acción NPWT.
Eliminación de fluidos
Los líquidos del cuerpo se han dividido clásicamente en tres compartimentos: (1) intravascular,
(2) intracelular y (3) extracelular. El transporte de fluidos entre estos compartimentos se rige principalmente
por la ecuación de Starling, que tiene en cuenta las diferencias de presión hidrostática y osmótica a través de
membranas semipermeables. El más variable de estos compartimentos es el espacio extracelular. El exceso de
líquido en este compartimento se considera comúnmente como edema, mientras que la falta de líquido en
este compartimento es un signo de deshidratación. El compartimento del líquido extracelular es drenado por
los vasos linfáticos, cuya alteración puede provocar linfedema.
Dependiendo de la patología subyacente, las heridas crónicas y el edema suelen ser concomitantes, como es el
caso de las úlceras diabéticas de las extremidades inferiores. La acumulación excesiva de líquido se acepta
comúnmente como un factor que obstaculiza la curación, en parte debido al efecto compresivo que puede ejercer
sobre las células y tejidos locales. Las células individuales generan tensión intrínseca a través de su citoesqueleto e
interacciones con la MEC, induciendo una respuesta proliferativa.12Las presiones elevadas de los fluidos en el
intersticio disminuyen esta respuesta al amortiguar la acumulación de tensión intrínseca. Los líquidos del espacio
extracelular parecen comunicarse con la superficie de la herida. La aplicación de vacío a esta superficie da como
resultado la eliminación de líquido de muchas heridas, incluido el espacio extracelular. Según nuestra experiencia,
especialmente en heridas de fasciotomía o en heridas abdominales abiertas, se pueden eliminar grandes cantidades
de líquido.21La eliminación de líquido probablemente reduce la compresión de la microvasculatura, optimizando la
perfusión tisular al reducir la diferencia y potencialmente permitiendo un mayor flujo sanguíneo al área.Higo 5).3,22La
cortina de poliuretano es semipermeable, lo que permite que entre una pequeña cantidad de aire en el
Figura 5.MDWT ayuda a eliminar el exceso de líquido extracelular, reduciendo la compresión hidrostática en los capilares y reduciendo la
distancia de difusión requerida. El resultado neto es una perfusión tisular optimizada, lo que ayuda en el proceso de curación. (La versión en
color de la figura está disponible en línea).
sistema, evitando así un bloqueo de fluido y permitiendo la evacuación continua del fluido. Es probable que la
NPWT también reduzca la cantidad de líquidos que deben eliminarse a través del sistema linfático. Con los
líquidos también se pueden eliminar las toxinas de la herida, las bacterias y el exudado.7
MDWT también influye de forma más indirecta en la eliminación de líquidos. La microdeformación
asociada mejora el drenaje de líquido y, en última instancia, reduce el edema tisular al generar un mayor
gradiente de presión entre el espacio intersticial y el material de interfaz.7Esta compresión también podría ser
un mecanismo para aumentar el drenaje linfático de la herida. Además, MDWT induce un aumento gradual de
la densidad linfática en los bordes de la herida, mejorando así el drenaje (figura 6).23
Alteración del entorno de la herida.

La eliminación de líquidos es un elemento importante para lograr un entorno de herida propicio para la
curación. En teoría, la evacuación completa del líquido con los electrolitos y proteínas que lo acompañan
también estabiliza los gradientes osmóticos y oncóticos en la superficie de la herida.12El material de espuma y
el paño semioclusivo actúan como aislantes térmicos para mantener el calor de la herida.24El
Figura 6.La densidad linfática aumenta gradualmente en los bordes de la herida durante el curso del tratamiento. (La versión en color de la figura está
disponible en línea).
El campo de poliuretano semioclusivo es fundamental para mantener presiones subatmosféricas en el lecho

de la herida y previene las pérdidas de agua por evaporación. El apósito es impermeable a proteínas y
microorganismos, lo que reduce significativamente el riesgo de contaminación de la herida. Además, el paño
presenta una permeabilidad limitada al vapor de agua y otros gases, lo que ayuda a mantener un entorno
húmedo y estable para la herida.24-26
Los diferentes tipos de NPWT también pueden optimizar el entorno de la herida para abordar aspectos específicos
del proceso de curación. Instilación de factores bioactivos.27y usando espuma unida con plata antimicrobiana28Hay dos
ejemplos comunes de cómo se puede alterar la interfaz de la herida. Estos métodos para mejorar el entorno de la
herida y posiblemente mejorar los resultados de los pacientes se han analizado con mayor detalle en una sección
posterior dedicada específicamente a las aplicaciones clínicas. En general, los dispositivos NPWT ayudan en la
cicatrización de heridas en parte debido al control de los fluidos de la herida mientras mantienen un microambiente
cálido y húmedo. En comparación con las terapias convencionales, el número reducido de cambios de apósito
necesarios en la NPWT también puede aumentar la comodidad del paciente.
Efectos secundarios
La curación de heridas se describe con mayor frecuencia en términos de cuatro fases superpuestas: hemostasia,
inflamación, proliferación y remodelación. Un modelo alternativo divide el proceso en fases tempranas y celulares,
ofreciendo una delimitación más clara entre los procesos implicados en la curación de heridas.29
La fase temprana se inicia inmediatamente con una lesión tisular e implica en gran medida la respuesta
hemostática y los cambios bioquímicos subsiguientes que ponen en movimiento los procesos inflamatorios. La
fase celular abarca la consiguiente respuesta inflamatoria, rápida proliferación, diferenciación y formación de
tejido de granulación y, finalmente, reepitelización y formación de cicatrices. Estas clasificaciones de
mecanismos de reparación de heridas ofrecen un contexto adecuado para discutir el conocimiento actual de
los efectos secundarios de la NPWT.
Hemostasia
Las eficientes espumas de poro abierto requieren que la hemostasia esté casi completa antes de la aplicación de la succión,
teniendo precaución en pacientes con coagulopatías. Los dispositivos de succión deben tener alarmas de desbordamiento para
alertar a los médicos cuando hay una pérdida excesiva de sangre.
Modulación de la inflamación
Durante la fase de inflamación, MDWT elimina los leucocitos infiltrantes y al mismo tiempo induce
inflamación. Estos hallazgos están respaldados por la evidencia de un aumento de la celularidad del
exudado de la herida (particularmente leucocitos y eritrocitos) y una mayor expresión genética de
quimioatrayentes de leucocitos, como IL-8 y CXCL5, en heridas tratadas con NPWT.30
Respuestas celulares: división, migración y diferenciación

MDWT genera un entorno mecánico complejo en la superficie de la herida. Las deformaciones celulares
resultantes conducen a una función alterada en la proliferación, migración y diferenciación celular. La forma
celular ha sido bien establecida para gobernar su comportamiento.31; La alteración del citoesqueleto genera
señales de orientación organizacional para las células.figura 7).32Por ejemplo, la sensibilidad celular a los
mitógenos solubles aumenta al aumentar la distorsión.33,34Por lo tanto, la deformación celular y el
estiramiento celular asociado causado por MDWT inducen la proliferación celular, promoviendo así la
cicatrización de heridas. Esto está respaldado por la evidencia de que aplicaciones intermitentes cortas (6
horas) de MDWT en un modelo de ratón diabético causaron una respuesta celular proliferativa extendida con
una mayor expresión de Ki-67, un marcador de proliferación celular.35También vale la pena señalar que la
tensión del tejido inducida por MDWT (5% -20% de aumento en la longitud) es el mismo nivel de tensión
necesario para promover la proliferación celular in vitro.18
Huang e Ingber36demostró la necesidad de que las células experimenten tensión isométrica para proporcionar el
contexto mecánico necesario para la proliferación celular. Se descubrió que los factores de crecimiento y la unión
celular a las proteínas de la MEC eran una estimulación esencial pero insuficiente en ausencia de tensión isométrica
celular. Los lechos de heridas crónicas pueden carecer de estructura estable y estructural.
Figura 7.Representación del requisito de fibroblastos del lecho de la herida para que una trifecta de factores de crecimiento, unión a
proteínas de la matriz extracelular y tensión isométrica experimenten proliferación y diferenciación. En los lechos de las heridas, la
desestabilización de la ECM impide la acumulación de tensión isométrica, lo que eventualmente resulta en la muerte celular. Esto puede
compensarse mediante el microambiente mecánico generado durante la terapia de heridas microdeformacionales (MDWT). La respuesta
celular particular también se correlaciona con la cantidad de tensión que experimenta la célula: la proliferación requiere mayor estiramiento
que la diferenciación. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
andamiaje necesario para la extensión y adherencia celular, evitando así el desarrollo de tensión
isométrica dentro de la célula. Esto conduce a la esferización y finalmente a la apoptosis. Sin embargo,
las fuerzas de succión generadas por MDWT pueden provocar una serie de fuerzas mecánicas dentro
de los tejidos, permitiendo así que las células proliferen en respuesta a otros activadores mecánicos y
químicos.18
Además de promover la proliferación celular, el tejido tratado con MDWT exhibe una serie de otras características:
aumento de la migración de células epiteliales, como lo demuestra el análisis de enriquecimiento de ontología genética
30; aumento de la migración endotelial, analizado en profundidad de penetración histológica37o ingreso endotelial38; y
aumento de la migración de fibroblastos dérmicos, indicado por el ensayo de migración.39También se ha observado
que las células mesenquimales de la piel residentes y las células progenitoras circulantes migran al tejido de
granulación debido a la aplicación de MDWT.40Aunque la proliferación y migración de células epiteliales aumentan, se
ha demostrado que su diferenciación durante MDWT disminuye.30MDWT inhibe la diferenciación de queratinocitos,
como lo respalda la evidencia de genes de queratina regulados negativamente (p. ej., KRT1, 2, 10, 13 y 15) y genes
principales de la envoltura cornificada (p. ej., anexina A9, filagrina y loricrina).30Los cambios provocados en la matriz del
tejido de la herida por MDWT pueden influir en la diferenciación, dado que los linajes de células madre mesenquimales
son altamente específicos de las características mecánicas de la ECM. En estas células, matrices blandas, más rígidas y
rígidas guían la diferenciación por los caminos de la neurogénesis, la miogénesis y la osteogénesis, respectivamente.41
La interpretación general de varios estudios es que MDWT puede promover la curación modulando la
inflamación y la migración celular, al tiempo que inhibe el desarrollo y la maduración epidérmica.30
Angiogénesis
La angiogénesis en el sitio de la herida se inicia mecánicamente a través de una microdeformación, que
establece hipoxia y un gradiente posterior del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que impulsa el
crecimiento direccional de los vasos sanguíneos.higos 8y9).42Se ha sugerido que la reducción temporal del
flujo sanguíneo en el borde de la herida15,43Estimula la angiogénesis a través de la
Figura 8.MDWT estimula la angiogénesis en el sitio de la herida a través de varios mecanismos: estimulación mecánica (microdeformación),
eliminación de factores que inhiben la angiogénesis y regulación positiva de factores proangiogénicos. También se observa dilatación de los
vasos sanguíneos. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
vía del factor 1α-VEGF inducible por hipoxia; la hipoxia tisular instiga la regulación positiva del factor 1α
inducible por hipoxia, que a su vez estimula la expresión de VEGF.42No es sorprendente que MDWT demuestre
una mayor densidad de microvasos durante el tratamiento de heridas crónicas.44Los estudios in vitro que
utilizaron MDWT intermitente lograron resultados similares de estimulación de la respuesta angiogénica.38
Formación de tejido de granulación.

El resultado del crecimiento interno de células endoteliales y fibroblastos en la superficie de la herida, es decir,
tejido de granulación, que también incluye la ECM auxiliar y los macrófagos migratorios, representa un estroma
especializado designado para la reparación.figura 7). En la fase de proliferación, los efectos de MDWT incluyen
granulación tisular robusta, proliferación celular y brote de vasos sanguíneos. La activación temprana y continua por
parte de los mastocitos es un componente necesario de estos procesos, que están ausentes en los ratones con
deficiencia de mastocitos.45De manera similar, la maduración del colágeno exhibe una estricta dependencia de los
mastocitos en las fases de proliferación y remodelación. Sin embargo, la producción de colágeno no comparte esta
dependencia. MDWT acelera tanto la producción como la maduración del colágeno, pero en ratones con deficiencia de
mastocitos, solo aumentó la producción.45
La mecanotransducción, el proceso mediante el cual las células transducen fuerzas mecánicas en señales
biológicas (p. ej., entorno intracelular alterado o expresión génica), es parte integral de los mecanismos subyacentes a
MDWT porque permite que las células respondan directamente a los diferenciales de presión aplicados.46,47
La señalización de la mecanotransducción en el tejido conectivo se ha estudiado exhaustivamente en los trastornos
fibroproliferativos; La investigación se ha centrado principalmente en la regulación de las interacciones célula-ECM a
través de una variedad de señales como el factor de crecimiento transformante β (TGF-β)-Smad, la proteína quinasa
activada por mitógenos (MAPK), RhoA-ROCK, Wnt-β-catenina y factor de necrosis tumoral-α/factor nuclear potenciador
de la cadena ligera kappa de células B activadas (TNF-α/NF-κB).48Por el contrario, la investigación de
mecanotransducción en MDWT es un área de estudio relativamente nueva. Actualmente, se cree que están implicadas
moléculas de la vía de la hipoxia, como el óxido nítrico.9
Figura 9.Resumen de eventos que contribuyen a la angiogénesis direccional. (1) MDWT produce un aumento de la presión en el tejido debajo de la
superficie de la herida, lo que provoca la compresión de los vasos sanguíneos pequeños. (2) Las disminuciones localizadas en la perfusión generan un
gradiente de hipoxia en el tejido de la herida. (3) Regulación positiva del factor de crecimiento 1α inducible por hipoxia (HIF-1α), que a su vez aumenta la
producción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El gradiente de concentración del factor de crecimiento resultante (4) estimula la brotación
de vasos direccional. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
Dada la complejidad del entorno mecánico generado en el lecho de la herida durante la MDWT, muchos de
nuestros datos actuales son el resultado de estudios in vitro (Higo 10). Los biorreactores de ingeniería de tejidos se
utilizan comúnmente para simular el entorno micromecánico in vivo, así como la interfaz espuma-enrollado. Wilkes y
sus colegas desarrollaron un novedoso biorreactor tridimensional para imitar mejor el entorno del lecho de la herida,
así como los apósitos aplicados disponibles comercialmente. Con este dispositivo, sometieron análogos de tejido a
NPWT tópico. Después de un período de incubación de 48 horas, se observó que los cuerpos celulares de los
fibroblastos se habían engrosado desde su morfología bipolar alargada inicial. También se observaron estructuras
corticales densas de actina después del tratamiento.49Utilizando una matriz de fibrina tridimensional, McNulty y
colegas39descubrió que MDWT influye en la energía de los fibroblastos: carga de energía, relación trifosfato de
adenosina-difosfato de adenosina y citocromo.CSe demostró que los niveles de oxidasa aumentan. Es importante
destacar que también discernieron que el aumento observado en el estado energético estaba orientado hacia procesos
biosintéticos asociados con la curación; También se demostró que los niveles de los factores de crecimiento TGF-β y los
factores de crecimiento derivados de plaquetas α y β aumentan con la aplicación combinada de presión
subatmosférica y una espuma reticulada de células abiertas. Ambos son importantes en la formación del tejido de
granulación ya que regulan positivamente la producción de colágeno, pero los factores de crecimiento derivados de
plaquetas α y β también regulan positivamente la síntesis de glucosaminoglicanos y fibronectina en los fibroblastos.39
En nuestro propio estudio, se descubrió que 48 horas después de la exposición a un biorreactor de succión, espuma o
perfusión, las células exhibieron una regulación positiva del factor de crecimiento de fibroblastos, TGF-β1, colágeno
tipo I α1 y expresión de ARN mensajero de actina α2 del músculo liso.40
Respuesta del nervio periférico

Younan y sus colegas demostraron que MDWT también activa el sistema neurocutáneo, estimulando así el
crecimiento neuronal y la expresión de neuropéptidos. Los péptidos regulados positivamente incluyen la sustancia P, el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina y el factor de crecimiento nervioso de neurotrofina.Figura 11). El
Figura 10.Cambios morfológicos y bioquímicos de los fibroblastos sometidos a NPWT. Se ha observado que los cuerpos celulares fusiformes
aumentan de grosor junto con la densidad de las estructuras corticales de actina. La terapia de heridas microdeformacionales (MDWT)
también afecta el estado de la energía celular, impulsando los procesos celulares asociados con la cicatrización de heridas. ATP, trifosfato de
adenosina. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
Figura 11.MDWT promueve el crecimiento neuronal y la expresión de neuropéptidos (sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y factor
de crecimiento nervioso de neurotrofina). También se han observado elevaciones transitorias de epinefrina y noradrenalina plasmáticas. (La versión en
el grado en que esto ocurre se correlaciona con la cantidad de microdeformación, y se demostró que la MDWT
intermitente tiene un efecto más pronunciado que la succión continua.50Además, se ha demostrado que la
MDWT provoca elevaciones transitorias de la epinefrina y norepinefrina plasmáticas, seguidas de un aumento
lento pero duradero de la sustancia P y el neuropéptido Y.51Actualmente, los neuropéptidos se reconocen
como factores homeostáticos clave en la piel y su secreción puede desempeñar un papel en el mecanismo
secundario de MDWT.7,52
Alteraciones en la carga biológica

La influencia de la NPWT sobre la carga bacteriana sigue siendo controvertida. Los hallazgos son
contradictorios con respecto al efecto de la NPWT sobre la carga bacteriana. Algunos estudios han demostrado
una disminución de la carga bacteriana en respuesta a la NPWT.6,53Otros han indicado niveles comparables
entre los grupos de tratamiento y control, comparando los apósitos de espuma en presencia y ausencia de
succión, respectivamente. Sin embargo, este resultado se produjo en el contexto de un análisis in vitro
utilizando tejido no viable, centrándose predominantemente en la relación entre las bacterias y la fuerza de
succión.54Esto sugiere que cualquier observación de una disminución de la carga bacteriana se debe a algo
más que pura succión física. Por el contrario, otro estudio observó una disminución en el número de bacilos
gramnegativos no fermentativos, mientras que el nivel deEstafilococo aureusaumentó.55El efecto de la NPWT
sobre la carga bacteriana sigue siendo un área por explorar más a fondo, particularmente en términos de la
variedad de respuestas que pueden provocar diferentes cepas. Se han medido recuentos bacterianos elevados
en espumas sonicadas.56Se encontró una carga bacteriana polimicrobiana muy alta en todas las espumas
estudiadas. La espuma porosa de éter de poliuretano con alta succión (125 mm Hg) tenía menos bacterias que
las espumas de alcohol polivinílico con baja succión.
Parte III—Aplicaciones clínicas de NPWT
La NPWT se ha aplicado a una amplia variedad de heridas que varían en ubicación, complejidad y patología
subyacente. Altera las fases tradicionales de cicatrización de heridas (Figura 12) y se utiliza en una variedad de
sitios anatómicos en todo el cuerpo (Figura 13). La aplicación original de la succión a las heridas parece ser un
concepto muy simple. Sin embargo, se nos escapa la determinación del modo óptimo de NPWT para una
herida específica. Las siguientes secciones revisan los distintos tipos de heridas que se han estudiado.
Heridas abiertas
Aplicaciones básicas de NPWT

Clásicamente, la NPWT se ha utilizado en el contexto del tratamiento de heridas abiertas; La espuma de interfaz se
aplica directamente sobre el lecho de la herida, que es visible en la superficie del cuerpo. Dado el efecto que pueden
ejercer los diferenciales de presión en el lecho de la herida, las úlceras que cicatrizan mal son objetivos comunes de
tratamiento. Las úlceras derivadas de necrosis por presión, diabetes y patologías venosas o arteriales muchas veces
pueden beneficiarse de la NPWT. En el tratamiento de las úlceras por presión, ensayos controlados aleatorios (ECA) en
serie demostraron una reducción en el área de superficie de la herida,55volumen y profundidad,57
mejora de la granulación y reducción de la frecuencia de hospitalización en pacientes sometidos a NPWT.58Esta terapia
puede ser una opción para el tratamiento de úlceras por presión profundas que no cicatrizan y están cubiertas por
tejido necrótico blando; Las heridas tratadas con NPWT suelen mostrar una rápida formación de tejido de granulación.
59En un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó las úlceras diabéticas, arteriales y venosas crónicas en pacientes
de alto riesgo, se demostró que el tratamiento con NPWT aumenta la incidencia de cierre (en un factor de 3,3, 2,3 y 6,3,
respectivamente). La aplicación más temprana de NPWT a estas heridas también da como resultado tiempos de
curación más rápidos.60En el tratamiento de las úlceras del pie diabético, la NPWT promueve la reducción del área de la
herida, la granulación del lecho de la herida y la eliminación de microbios.61permitiendo así una mayor tasa de
salvación de extremidades, especialmente en úlceras de grado 3 y 4 de Wagner.62NPWT previene la amputación de
dedos en el tratamiento no quirúrgico de las úlceras por esclerodermia.63
Figura 12.Influencia del NPWT y MDWT en las 4 etapas de la curación. (1) Aunque está contraindicado en casos de hemorragia, la MDWT
genera presión en el tejido subyacente al lecho de la herida, lo que puede comprimir los vasos sanguíneos pequeños. (2) NPWT modula la
inflamación en el lecho de la herida, mientras que el vacío extrae los leucocitos infiltrantes junto con los exudados de la herida. (3) MDWT
estimula la proliferación celular, la angiogénesis y la formación de tejido de granulación durante la fase proliferativa de la curación. Estos
procesos son estimulados por los mastocitos, al igual que la maduración (no la producción) de colágeno durante la fase de remodelación. (4)
MDWT aumenta tanto la producción como la maduración de colágeno. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
Los efectos de la NPWT son específicos tanto de la ubicación como de la enfermedad. La NPWT
debe aplicarse junto con el tratamiento de otras enfermedades comórbidas como diabetes,
hipertensión, enfermedad vascular periférica y enfermedad de estasis venosa. Zutt y colegas64mostró
la importancia del tratamiento médico concurrente de la vasculitis y el pioderma gangrenoso junto con
un desbridamiento adecuado y la aplicación de NPWT.
Las heridas quirúrgicas generalmente se tratan con NPWT, a menudo como un puente para el cierre con un injerto
o colgajo de piel, o un cierre secundario con NPWT (Figura 14). Por ejemplo, después de la escisión de un melanoma, la
aplicación de NPWT proporciona resultados funcionales y cosméticos que incluyen una mejor vascularización y una
reducción de la altura de la cicatriz.sesenta y cincoDe manera similar, la NPWT posoperatoria para el linfangioma en niños
ha demostrado su eficacia para disminuir el riesgo de recurrencia e infección.66
Figura 13.Objetivos potenciales para NPWT. SSG: injerto de piel de espesor parcial. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
Preparación del sitio receptor del injerto de piel y del armazón dérmico
La NPWT se utiliza comúnmente para la preparación del sitio receptor tanto para injertos de piel como para
estructuras dérmicas. El injerto de piel autólogo suele ser un método rápido para cerrar quirúrgicamente heridas
grandes que tienen tejido de granulación que se extiende por toda la herida. En heridas con pequeñas áreas de hueso
o tendón expuesto, los soportes dérmicos a menudo pueden ser una estrategia eficaz para producir un lecho de herida
vascularizado completo antes del injerto de piel.67,68La combinación de NPWT con armazones dérmicos proporciona
una excelente inmovilización y contacto entre el armazón y la superficie de la herida.
Un ECA multicéntrico demostró efectos relacionados a largo plazo al combinar estructuras dérmicas
(Matriderm, Dr Suwelack Skin & Health Care AG, Billerbeck, Alemania) con NPWT; Se observó que las cicatrices
tenían mayor elasticidad y pigmentación de la piel más natural 12 meses después de la operación, mientras
que la tasa de contaminación de la herida postoperatoria disminuyó.69
Terapia combinada: incorporación de factores bioactivos en NPWT
Ha habido varios enfoques novedosos para la NPWT, que se han desarrollado recientemente.
Plata antimicrobiana en NPWT

El NPWT tradicional utiliza espuma de éter de poliuretano; sin embargo, su efecto sobre las bacterias de la
herida ha sido inconsistente. Para intentar reducir la cantidad de bacterias en la herida, se ha añadido plata al
revestimiento de la espuma. Se ha añadido plata a muchos apósitos para heridas y se ha
Figura 14.Mujer de 69 años con antecedentes de carcinoma de endometrio con metástasis en cadera derecha, luego de hemipelvectomía
complicada con dehiscencia completa de la herida: (A) herida abierta de 28 cm - 17 cm; (B y C) se levantaron las nalgas y se mantuvieron
juntas y se colocó espuma en el área abierta restante; (D) 1 mes después de la operación; (E) 2 meses después de la operación; y (F) 3 meses
después de la operación. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
Popular como tratamiento para quemaduras.70Stinner y sus colegas investigaron esta posible terapia
simulando infecciones de heridas proximales de las piernas en un modelo de cabra; Se colocaron apósitos de
plata debajo de apósitos de presión negativa en heridas ortopédicas complejas inoculadas con bacterias. Los
autores observaron una disminución en la carga bacteriana (particularmenteS. aureus)con este tratamiento en
comparación con el MDWT estándar.71Un paso más para abordar los problemas de infección es modificar la
propia espuma impregnando la espuma MDWT con plata; se pueden conferir beneficios antimicrobianos
adicionales. Esta técnica se ha utilizado con éxito en la preparación del lecho de la herida para injertos de piel
de espesor parcial (STSG) sustanciales en el tratamiento de úlceras por estasis venosa recalcitrantes.28
Instilación MDWT
La terapia de instilación proporciona una metodología para agregar líquido de forma intermitente a la
herida a través del mismo puerto o de uno diferente en el tubo conector NWPT (Higo 15). Es posible instilar
solución salina normal u otros agentes para ayudar a la cicatrización de heridas, como agentes
antimicrobianos. Esto se ha demostrado en la esterilización de heridas masivas por estasis venosa antes de la
STSG. Los autores administraron una solución diluida de Dakin (hipoclorato de sodio) durante un período corto
después de ciclos intermitentes de MDWT que estimula el crecimiento. Este sistema de instilación de
administración única diseñó un entorno de herida único que parecía maximizar la preparación del lecho de la
herida.72MDWT de instilación continua es otra variación con un segundo puerto conectado a un sistema de
goteo continuo. La insulina en MDWT de instilación continua logra con éxito una disminución en el tiempo
hasta la cicatrización de la herida.73Otros factores bioactivos sugeridos por Scimeca y colegas,73que pueden
introducirse a través del sistema de instilación continua incluyen doxiciclina, Betadine diluido,
Figura 15.Instilación VAC. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
lactoferrina y fenitoína. Se necesitarán ensayos clínicos cuidadosamente controlados para demostrar

mejor la eficacia de este concepto.27
Otros posibles adyuvantes

Se han propuesto varios otros métodos posibles de NPWT, incluido el uso de gel de plaquetas. En el caso
de una fístula ileocutánea que no cicatrizaba, se añadió gel de plaquetas al lecho de la herida después de la
formación inicial de tejido de granulación inducida por NPWT. Luego se continuó con la NPWT, lo que
finalmente condujo a la reparación quirúrgica definitiva.74La administración complementaria de proteína C
activada, un anticoagulante, también ha generado resultados positivos en los que incluso la NPWT estándar a
largo plazo ha fracasado. En su estudio piloto, Wijewardena y sus colegas administraron inyecciones de
proteína C activada en el lecho de heridas ortopédicas recalcitrantes. Posteriormente, los autores observaron
una reducción exitosa en el área y la profundidad de la herida, acompañada de una formación significativa de
tejido de granulación, tan solo en la primera semana de tratamiento. La tolerancia del paciente a este régimen
de tratamiento también fue satisfactoria.75También se han estudiado los suplementos dietéticos ricos en
arginina como complemento nutricional del NPWT. Este es un tema de interés debido a su potencial para
mejorar la circulación local en el lecho de la herida. Los resultados indicaron que la dehiscencia de la herida
inducida por la infección se había resuelto con una curación completa dentro del primer mes de tratamiento,
sin evidencia de recurrencia a los 6 meses de seguimiento.76Otros complementos, como las mieles de Manuka
y Leptospermum, se han utilizado en el tratamiento de una lesión flemonosa abdominal y una herida
posquirúrgica que no cicatriza, respectivamente.77,78
NPWT en el tratamiento de heridas infectadas profundas
Muchos médicos han aplicado NPWT a heridas profundas, situación que también se ha estudiado en un modelo
porcino. Se simularon lesiones por explosión en tejidos blandos en cerdos para observar más detalladamente los
cambios en la carga bacteriana después de la NPWT. En comparación con los apósitos de gasa tradicionales, este
estudio demostró que la NPWT disminuyó la carga bacteriana, bloqueó la necrosis tisular inducida por infección y dio
como resultado un inicio más temprano de la formación de tejido de granulación.79
En humanos, en general se ha demostrado que la NPWT es eficaz en el control de las infecciones de las
heridas. Esto es particularmente cierto en el caso de lesiones torácicas y abdominales y de heridas profundas,
donde el manejo de la infección es primordial en el tratamiento. Aunque suelen ser útiles, los apósitos con
plata no siempre están indicados.80o incluso necesario con NPWT. Los sistemas NPWT pueden aislar las
heridas del entorno externo con un sistema de drenaje que puede ser superior a los drenajes quirúrgicos
estándar.
NPWT en casos de huesos o articulaciones expuestos o ambos

Recientemente, las fracturas abiertas, particularmente de las extremidades inferiores, se tratan frecuentemente
con sistemas NPWT. Estos sistemas mantienen la herida limpia de contaminación externa y la mantienen húmeda y
caliente. En su estudio de cohorte retrospectivo de fracturas abiertas de tibia, Blum y sus colegas compararon la tasa
de infección profunda entre los grupos de tratamiento con NPWT y con apósitos convencionales (8,4% y 20,6%,
respectivamente). Hubo una reducción de casi el 80% en el riesgo de infección del tejido profundo después del ajuste
por análisis multivariado.81De manera similar, en un paciente con exposición de la articulación de la rodilla izquierda, el
gran defecto del tejido blando se trató mediante un ciclo de 20 días de NPWT. A pesar de la grave infección original de
la herida (después de la reducción abierta y la fijación interna de una fractura rotuliana), se observó un lecho granulado
de la herida que cubría completamente los huesos y la articulación expuestos después del tratamiento con presión
negativa.82
Los sistemas NPWT a veces se utilizan como tratamiento alternativo para heridas de las extremidades inferiores
con huesos o articulaciones expuestos, o ambos, cuando la transferencia con colgajo libre está contraindicada.82,83La
NPWT puede ayudar a reducir tanto la necesidad de transferencia del colgajo como el tamaño del colgajo, como se
demuestra en el tratamiento de la fractura abierta de tibia tipo IIIB. Sin embargo, cabe señalar que los autores
desaconsejaron la aplicación de presión negativa durante un período superior a 7 días debido a la tasa de infección
significativamente mayor y al riesgo asociado de amputación.84
Infección profunda de la herida del esternón
La infección profunda de la herida esternal (DSWI), también conocida como mediastinitis, es una complicación
devastadora de la cirugía a corazón abierto que presenta graves riesgos para los pacientes en el posoperatorio. Sin un
tratamiento oportuno, la tasa de mortalidad por esta afección puede superar el 50%. El taponamiento tradicional de las
heridas del esternón a menudo provocaba hemorragia masiva o tractos sinusales con drenaje crónico. En un estudio
de cohorte de pacientes con DSWI, NPWT redujo el riesgo de reinfecciones tempranas cuando se usó como primera
línea de tratamiento. Los datos también sugirieron una disminución en la incidencia de infecciones esternales crónicas
tardías y en la mortalidad.85Además, el metanálisis que evaluó el efecto de la NPWT sobre las infecciones esternales
encontró que la duración de la estancia hospitalaria disminuyó en 1 semana.86En el caso de los DSWI poscardiotomía
resistentes a meticilina, la MDWT acortó el tiempo de curación y la estancia hospitalaria y redujo la recurrencia de la
infección en relación con la irrigación mediastínica cerrada con antibióticos.87
Al igual que DSWI, la osteomielitis postesternotomía sigue siendo una gran preocupación por la morbilidad
del paciente, ya que prolonga el tiempo de recuperación y requiere reintervenciones quirúrgicas.88La NPWT no
sustituye el desbridamiento adecuado ni la terapia con antibióticos cuando hay osteomielitis.89,90
NPWT como drenaje quirúrgico aumentado

Las infecciones profundas de las heridas a menudo pueden estar asociadas con la acumulación de líquido, ya sea
en cavidades anatómicas naturales o en abscesos patológicos. NPWT ofrece una modalidad mejorada para drenar
estas infecciones, en parte al proporcionar una mayor distribución de succión sobre una superficie más grande que los
métodos de drenaje convencionales. Se demostró que esto ayuda a prevenir la acumulación de material purulento en
el caso de un absceso profundo del cuello que afecta al mediastino, evitando así la necesidad de una toracotomía
abierta.91De manera similar, para el empiema pleural posoperatorio o recurrente, la NPWT utilizada junto con la
toracostomía en ventana abierta puede ayudar a controlar la sepsis, erradicando rápidamente la infección local en la
mayoría de los casos. Además, la terapia NPWT también se ha utilizado en heridas complejas de la pared torácica que
facilitaron una mejor expansión pulmonar y eliminaron la recurrencia del empiema.92
Los defectos cavitarios profundos, en particular los derivados de proyectiles de alta velocidad o lesiones
por explosiones, también parecen haberse beneficiado de la NPWT. Estas heridas son únicas porque la
El defecto tisular superficial visible suele ser relativamente pequeño en comparación con la lesión subyacente.
La NPWT se ha combinado con métodos de drenaje convencionales para lograr una terapia optimizada para
este tipo de lesiones. En su práctica, Rispoli y colegas conectaron drenajes quirúrgicos a la base de apósitos de
espuma superficiales (Figura 16), modificando la NPWT estándar para convertir defectos cavitarios profundos
en superficiales. Esto generó una succión profunda en la cavidad de la herida, reduciendo el espacio muerto y
el edema, reduciendo así el riesgo de infección. En comparación con los métodos convencionales, esto
permitió a los cirujanos minimizar el daño adicional al tejido para facilitar el drenaje y reducir el riesgo de
cierre de cavidades más profundas, lo que puede ocurrir con la terapia VAC tradicional.93
NPWT intraabdominal
La naturaleza de las infecciones profundas de las heridas intraabdominales las ha convertido en otro
objetivo potencial de la NPWT. Varias de estas técnicas han sido documentadas en la literatura médica. Como
principio básico, la NPWT se puede utilizar en la cavidad abdominal de manera similar a su uso en el
tratamiento de DSWI. Por ejemplo, la NPWT se ha aplicado después de la laparotomía y necrosectomía clásicas
para la pancreatitis necrotizante aguda; el apósito de espuma colocado en la abertura creada durante la
marsupialización del saco menor (Figura 17). Esta combinación de terapias proporcionó una serie de ventajas;
Es importante destacar que mejora el resultado del paciente al acelerar el cierre abdominal (abdomen abierto
asociado con una mayor morbilidad y mortalidad). Otros beneficios incluyeron la prevención del síndrome
compartimental abdominal, un mejor examen de las secreciones de las heridas y la simplificación de la
atención.94Se han descrito otros enfoques novedosos para la NPWT, incluida la colocación endoscópica de un
dispositivo NPWT para tratar las alteraciones anastomóticas de la pared anterior del recto.95
NPWT y deformidades congénitas
NPWT también puede proporcionar una alternativa al tratamiento de deformidades congénitas como la
gastrosquisis compleja.96y onfalocele gigante.97La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
Figura 16.Uso de NPWT en el drenaje de heridas profundas. El extremo fenestrado de un drenaje quirúrgico se inserta en un apósito de espuma
superficial, lo que reduce el riesgo de adherencia de la espuma a la cavidad profunda sin necesidad de aumentar el tamaño de la herida superficial. (La
versión en color de la figura está disponible en línea).
Figura 17.MDWT intraabdominal después de la marsupialización del saco menor. (Modificado y reimpreso con autorización de Wiley de
Sermoneta et al.94) Tenga en cuenta que en esta ilustración se han omitido los drenajes de lumbostomía. (La versión en color de la figura
está disponible en línea).
afirma que: “La seguridad y eficacia de los sistemas NPWT en recién nacidos, lactantes y niños no se ha
establecido en este momento y actualmente no existen sistemas NPWT autorizados para su uso en
estas poblaciones”.98
Variaciones de los sistemas tradicionales NPWT
Incisiones quirúrgicas cerradas

Estudios recientes in vivo e in vitro proporcionan cierta evidencia sobre el uso de NPWT en incisiones
quirúrgicas de alto riesgo que se cierran principalmente, para reducir las complicaciones de la dehiscencia de
la herida, la infección, el hematoma y los seromas. Los estudios preclínicos han respaldado esta hipótesis, con
un modelo porcino in vivo que demuestra niveles reducidos de hematoma y seroma en incisiones quirúrgicas
limpias y cerradas.99En un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, la NPWT aplicada a
incisiones cerradas redujo el riesgo relativo de desarrollar una infección, lo que demuestra el papel profiláctico
de la NPWT tópica.100Otro ECA demostró una disminución del desarrollo de seromas posoperatorios después
de la NPWT incisional después de una artroplastia total de cadera.101También se ha demostrado que la NPWT
disminuye la tasa de dehiscencia de la herida incisional después de la reconstrucción de la pared abdominal
(9% en comparación con 39% en el grupo del apósito original).102Los FEA respaldan aún más el papel de la
NPWT en la prevención de la dehiscencia de la herida. Las simulaciones FEA demostraron una reducción de la
tensión lateral periincisional de aproximadamente un 50 % después de la NPWT. Además, se observó que las
direcciones de estos vectores de estrés imitaban la distribución encontrada en el tejido intacto.103Estos
estudios han llevado al desarrollo de sistemas comerciales como Prevena, diseñado específicamente para el
tratamiento de heridas incisionales. Por el contrario, Masden y colegas104aleatorizaron a pacientes de alto
riesgo con incisiones en las extremidades inferiores y en la herida abdominal a la terapia VAC o un apósito que
consistía en una capa no adherente (Mepitel, Mol̈nlycke Health Care AB, Goẗeborg, Suecia) y un
apósito de plata (Acticoat, Smith & Nephew, Hull, Reino Unido) y no encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las tasas de infección y dehiscencia entre los 2 grupos.
Inmovilización de injertos de piel

La toma de STSG se rige por muchos factores, incluida la vascularización de la superficie de la herida, la
inmovilización del injerto de piel y la prevención de seroma o hematoma infeccioso.105Históricamente, los
refuerzos de sujeción inmovilizan el injerto aplicando una presión suave y se dejan colocados durante varios
días. Varios grupos han utilizado NPWT en lugar de un refuerzo.106,107La succión aplicada a los materiales de la
interfaz estabiliza el injerto y elimina el exceso de líquido.106,107NPWT mejora la zona de contacto para la
integración del injerto, ayudando en los procesos de imbibición plasmática y vascularización.105Varios ensayos
clínicos aleatorios prospectivos han demostrado la eficacia del uso de sistemas NPWT para la inmovilización de
injertos de piel.105-108
Para colgajos pediculados de extremidades inferiores congestionados y colgajos libres sin trombosis
anastomótica, la NPWT puede mejorar y resolver el edema tisular y la insuficiencia venosa, prevenir una mayor
necrosis del colgajo y promover la granulación, evitando así el riesgo de nuevas exploraciones quirúrgicas.109
En colgajos locales aleatorios propensos a isquemia y necrosis distal por heridas complejas de tobillo, la NPWT
contribuye a su viabilidad al disminuir la congestión venosa.110En un estudio retrospectivo, se pensó que la
NPWT reducía las complicaciones de curación de los grandes sitios donantes de espalda utilizados para
colgajos libres para la reconstrucción de cabeza y cuello.111
Las lesiones por degloving implican el corte de la piel y el tejido subcutáneo de la fascia y el músculo
subyacentes, incluida la avulsión de las perforantes musculocutáneas y fasciocutáneas.112Si se deja
sola, la piel sin guantes probablemente morirá. Después de extirpar la piel sin guantes y eliminar la
grasa de la dermis, la piel se puede volver a aplicar a la herida como un injerto de piel de espesor total.
Luego se puede colocar un dispositivo NPWT sobre el injerto para inmovilizarlo.112,113
La combinación de NPWT con una plantilla de regeneración dérmica es una opción adicional y ha mostrado excelentes
resultados funcionales y estéticos en el tratamiento de una lesión subtotal por desguace de la extremidad inferior
derecha. En un estudio de caso, Dini y sus colegas aplicaron NPWT directamente en el lecho de la herida durante los
primeros 10 días, lo que proporcionó un cierre temporal de la herida y un desarrollo temprano del tejido de
granulación. Luego se aplicó una plantilla de regeneración dérmica directamente al lecho de la herida y se cubrió con
un dispositivo NPWT. Después de 21 días adicionales de NPWT con Integra, el colgajo desenguantado criopreservado
se injertó con éxito en el sitio de la herida con un dispositivo NPWT utilizado para inmovilizar el injerto.114
Parte IV—Consideraciones clínicas
Según los informes, se ha tratado una amplia gama de tipos de heridas con NPWT. La FDA ha aprobado NPWT para
el tratamiento de heridas que cicatrizan mal. Las pautas del fabricante para los sistemas de terapia KCI VAC
ampliamente utilizados enumeran heridas crónicas, agudas, traumáticas, subagudas y dehiscentes, quemaduras de
espesor parcial, úlceras (como diabéticas, por presión o insuficiencia venosa), colgajos e injertos como indicaciones de
uso.115
Contraindicaciones
Debido a que el uso inadecuado de los dispositivos NPWT tiene el potencial de dañar al paciente, el médico
debe sopesar cuidadosamente los riesgos, beneficios y alternativas del uso de NPWT. Según las pautas de la
FDA y KCI, la NPWT está contraindicada en afecciones que involucran (1) tejido necrótico con escara presente,
(2) osteomielitis no tratada, (3) fístulas no entéricas e inexploradas, (4) neoplasia maligna en la herida, (5)
vasculatura expuesta. , (6) nervios expuestos, (7) sitio anastomótico expuesto y (8) órganos expuestos.98En
algunos casos, los médicos han utilizado NPWT a pesar de las contraindicaciones establecidas. Por ejemplo,
algunos estudios han implementado con éxito la terapia VAC en casos de órganos expuestos,94sitios
anastomóticos expuestos (Figura 18),116y osteomielitis.89El uso de espuma de poliuretano bajo fuerzas de vacío
puede tener efectos perjudiciales cuando está en contacto directo.
Figura 18.Tratamiento de abscesos intraabdominales basado en el procedimiento realizado por Weidenhagen y colegas para tratar un
absceso perianastomótico después de una resección rectal anterior. Primero se introduce espuma MDWT a través de un tubo guía hasta el
absceso, que luego se drena mediante succión al vacío. (Reimpreso con autorización de Springer de Weidenhagen et al.116) (La versión en
con neurovasculatura, tendones y órganos expuestos. Por lo tanto, cuando se aplica NPWT muy cerca
de estas estructuras, se recomienda colocar una capa de barrera no adherente (gasa de petróleo,
apósitos no adherentes y apósitos de emulsión de aceite) sobre la estructura.11Sermoneta y colegas94
describieron apósitos intraabdominales que consisten en espuma VAC colocada dentro de bolsas
estériles (3M Steri-Drape Isolation Bag) con orificios cortados en toda su superficie, lo que permite la
absorción de líquidos y protege el tejido circundante.
Factores de riesgo del paciente y complicaciones.
Dado el amplio alcance y la relativa facilidad de la implementación del NPWT, se deben considerar los
posibles factores de riesgo. La FDA ha identificado una serie de factores de riesgo del paciente y otras
características que justifican su consideración antes de la NPWT. Estos incluyen los siguientes: (1) alto riesgo
de sangrado y hemorragia; (2) tratamiento continuo con anticoagulantes o inhibidores de la agregación
plaquetaria; (3) vasos sanguíneos friables o infectados, anastomosis vascular, heridas infectadas, osteomielitis,
órganos, vasos, nervios, tendones o ligamentos expuestos, bordes cortantes en la herida, lesión de la médula
espinal y fístulas entéricas; (4) el paciente requiere imágenes por resonancia magnética o cámara hiperbárica o
desfibrilación; (5) peso y tamaño del paciente; (6) proximidad de la espuma al nervio vago; (7) aplicación de
vendaje circunferencial; y (8) modo de terapia (succión continua o intermitente).98,117
Aunque la NPWT se ha utilizado en una gran cantidad de pacientes, en los ensayos clínicos se han
informado diversas complicaciones. Las complicaciones comunes incluyen sangrado, infección, dolor,
retención de espuma dentro de la herida (Figura 19) y adherencia tisular. El sangrado y la infección ocurren
sólo en raras ocasiones,98pero en ocasiones se han asociado con la muerte. Estos informes han sido más
comunes en el hogar o en centros de atención a largo plazo.98Se debe tener mucho cuidado al seleccionar a
los pacientes adecuados para utilizar NPWT en casa.
También se han informado otras complicaciones raras. Por ejemplo, los informes indican que se ha observado
dehiscencia mucocutánea estomática en pacientes con abdomen abierto, probablemente causada por la tensión
generada durante la NPWT, en el intestino proximal del estoma.118El intervalo entre los cambios de apósito también
puede influir negativamente en los resultados de los pacientes. En un caso, se desarrolló fascitis necrotizante durante
el tratamiento con NPWT de una úlcera por presión isquiática en estadio IV. Los autores citaron los cinco días entre
cambios de vendaje del sistema VAC como un factor de riesgo, enmascarando infecciones de rápida propagación
durante un tiempo suficiente para permitir complicaciones significativas.119Las heridas por explosión también
presentan a los proveedores de atención médica una serie de complicaciones potenciales. Se debe tener precaución al
tratar con NPWT, en particular porque su uso indiscriminado puede correlacionarse con un aumento
Figura 19. (A) Varón de 39 años con parálisis parcial L-1 y úlcera por presión isquiática izquierda, tratado con MDWT durante 2 meses. (B) Se descubrió
retención de espuma. (C) Curado tras la extirpación del cuerpo extraño y la cirugía de colgajo. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
incidencia de sepsis.120El tratamiento de defectos cavitarios profundos resultantes de lesiones por explosión puede
requerir colocar la cola de la espuma profundamente dentro de la cavidad, lo que plantea un mayor riesgo de
retención de espuma.93La anticipación de las complicaciones, la vigilancia durante el tratamiento y la reacción rápida a
los eventos adversos serían las mejores opciones para que los equipos de atención médica mitiguen con éxito muchos
de los riesgos potenciales asociados con la NPWT.
A pesar del gran interés en estas nuevas tecnologías y los interesantes resultados que muchos han logrado, NPWT
no es una cura para todas las heridas. Cuando los estudios realizados cuidadosamente no muestran diferencias en los
resultados, los médicos necesitarán utilizar otros criterios, como el costo o la comodidad del paciente, para guiarlos en
su decisión sobre la mejor terapia de heridas para ofrecer a un paciente en particular. Al igual que con cualquier
tratamiento de heridas, si la herida no progresa, muy a menudo es apropiado cambiar a otra modalidad.
Consideraciones para la selección del protocolo NPWT apropiado
Se deben considerar varios factores al utilizar NPWT, incluido el objetivo del tratamiento, el protocolo de
succión y el tipo de apósito. El crecimiento del tejido de granulación, la eliminación del edema y la
inmovilización del colgajo o injerto necesitan diferentes protocolos de presión NPWT y duración del
tratamiento. Por ejemplo, una úlcera crónica puede beneficiarse de la succión continua durante todo el
tratamiento, mientras que en una herida aguda, puede ser más apropiado comenzar con 48 horas de succión
continua, seguidas de ciclos de terapia intermitente (p. ej., 5 minutos seguidos y 2 minutos de descanso).11La
NPWT corta e intermitente ha demostrado una respuesta tisular más profunda,50pero puede que no sea
adecuado en todos los casos. Es posible que no se tolere la terapia intermitente debido a la incomodidad del
paciente. Actualmente no se conoce la succión óptima de NPWT aplicada a diversas heridas. En nuestra
práctica, utilizamos menos presión en heridas circunferenciales y cuando se usa junto con un colgajo libre.
A los médicos ahora se les presenta una variedad de interfaces. Las espumas reticuladas de poros abiertos
tienen la mayor evidencia detrás de ellas y se ha demostrado que crean microdeformación del tejido.12
Estas espumas también tienen la capacidad de transmitir succión a largas distancias. Se necesitan más datos
para informar mejor a los cirujanos sobre el material de interfaz óptimo para una situación clínica particular.
Las heridas con mayor riesgo de infección pueden requerir una mayor frecuencia en los cambios de apósito.11
Uso clínico: aplicación del dispositivo

La colocación correcta del material de la interfaz es esencial para una NPWT exitosa. Nos gusta cortar la espuma
para que sea un poco más pequeña que la herida e insertar el material de interfaz en todas las áreas o vías socavadas.
Cuando es posible, utilizamos solo un material de interfaz que se corta cuidadosamente para rellenar cualquier
irregularidad en la herida. Cuando se utiliza más de una interfaz, se debe documentar cuidadosamente para garantizar
que no queden cuerpos extraños retenidos. Cuando se desea tejido de granulación, la espuma debe colocarse
directamente sobre la superficie de la herida.18Se debe utilizar una capa de contacto no adherente cuando no se desea
tejido de granulación o si la interfaz está sobre una estructura luminal como el intestino o los vasos sanguíneos
grandes. Hacer que el puerto de succión salga a una
La distancia desde la herida puede ayudar a minimizar el riesgo de necrosis por presión adicional si se coloca
peso sobre el tubo. Con frecuencia se utiliza una técnica de puente en la que la espuma continúa desde la
herida hasta otro lugar para heridas ubicadas cerca del perineo o las nalgas o heridas socavadas con una
pequeña abertura en la piel.Higo 20). Evitamos colocar la espuma directamente sobre la piel intacta y
preferimos colocarla sobre un paño de poliuretano o un apósito hidrocoloide.
La duración del tratamiento está dirigida por los objetivos de la terapia. Si el dispositivo se utiliza para facilitar la
formación de tejido de granulación, ya sea para la curación por segunda intención o como preparación para un injerto
de piel, la terapia puede continuar hasta que el tejido de granulación haya alcanzado el nivel de la piel. Una vez a nivel
de la piel se puede colocar un injerto de piel o iniciar otro tipo de tratamiento de la herida para completar el proceso de
cicatrización. Si el objetivo es la contracción de la herida para la cirugía de colgajo, por ejemplo, la terapia debe
suspenderse una vez que no haya cambios en las medidas de la herida después de 1 a 2 semanas. De manera similar,
si el dispositivo se está utilizando para acelerar la curación de una herida quirúrgica, se debe suspender su uso una vez
que no haya progreso. En nuestra práctica, rara vez continuamos la NPWT durante más de 3 meses.
Los efectos adversos directamente atribuibles al uso prolongado del dispositivo incluyen irritación de la
piel por el paño adhesivo y olor del apósito o del recipiente, o ambos. Pueden mitigarse con una breve
interrupción del tratamiento durante unos días. La rotura de la piel se puede tratar con cremas o ungüentos
tópicos, dependiendo de la etiología de la dermatitis, y el olor de la herida se puede tratar cubriéndola con
apósitos de gasa salina o solución diluida de lejía (Dakin) durante 48 a 72 horas. Una vez que los efectos
adversos hayan disminuido, se puede reanudar la NPWT.
No todas las heridas son susceptibles de tratamiento con un dispositivo NPWT. Algunos pacientes no
toleran la terapia debido al dolor o la sensibilidad al campo adhesivo o la espuma. El dolor se puede aliviar
disminuyendo la presión sobre el dispositivo. Si el dolor parece estar asociado con la piel circundante, se
puede enmarcar la herida con un apósito de hidrocoloide y colocar el paño adhesivo sobre el hidrocoloide.
Esto puede disminuir el tirón y la presión sobre la piel. Si el dolor parece exacerbarse cuando la espuma entra
en contacto con los bordes de la piel, se puede aplicar un apósito no adherente que cubra apenas los bordes
de la piel. Es posible que el paño adhesivo no permanezca sellado alrededor de las heridas cerca del recto o
sobre los pliegues excesivos de la piel. Se puede colocar un apósito hidrocoloide o adhesivo para estoma sobre
la piel para rellenar las irregularidades que afectan el sello. La integridad del tejido debe controlarse
cuidadosamente con cada cambio de apósito. Si se observan hematomas o hematomas, primero se baja la
presión. Si persisten, se debe suspender el uso del dispositivo. En ocasiones, el lecho de la herida puede
adquirir un color gris oscuro o rosa claro. Se puede reducir la presión, pero se debe retirar el dispositivo si el
lecho de la herida parece isquémico.
Parte V—Perspectivas futuras
Material de interfaz
Se ha demostrado que el tamaño de los poros de la espuma está directamente relacionado con la cantidad de formación de
tejido de granulación. Los poros más grandes estimulan una mayor formación de tejido de granulación en un modelo de ratón
diabético.121Otros materiales de interfaz, como las esponjas de alcohol polivinílico con poros pequeños, son
Figura 20.Apósito puenteado tras herida de cesárea dehiscente. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
no adherente, con poco crecimiento de tejido hacia el interior. Varios autores han introducido una variedad de soluciones en
estos dispositivos, que pueden ser efectivas, particularmente cuando se tratan heridas con una alta carga biológica de bacterias.
27
Ciclismo óptimo
La mayoría de los sistemas biológicos tienen una respuesta más robusta cuando se los somete a fuerzas mecánicas
variables en lugar de continuas. En un modelo preclínico, encontramos que la aplicación de NPWT durante 4 horas
cada 2 días produjo una respuesta del tejido de granulación similar a la de la terapia continua. Sorprendentemente,
cuando se utilizaron tiempos de ciclo más rápidos, se formó menos tejido de granulación, lo que sugiere que un
tiempo de ciclo demasiado rápido puede dañar el tejido de granulación naciente.35,122,123
Adhesivos
Los dispositivos actuales suelen limitarse a obtener un buen sellado en los bordes del dispositivo, lo que dificulta el
mantenimiento de la succión. Los avances en la ciencia de los adhesivos para permitir una mejor adhesión alrededor
de superficies curvas y húmedas harían que el dispositivo se aplicara más fácilmente en heridas difíciles.
Resumen
Los médicos han aceptado en gran medida la eficacia de la NPWT para promover la cicatrización de heridas; sin
embargo, el número de estudios clínicos de alto nivel que demuestran su eficacia es pequeño y se puede aprender
mucho más sobre los mecanismos de acción. En el futuro, con suerte tendremos los datos para ayudar a los médicos a
seleccionar parámetros óptimos para heridas específicas, incluido el material de la interfaz, la forma de onda de la
aplicación de succión y la cantidad de succión que se aplicará. También se necesitan más investigaciones sobre
recubrimientos de interfaz específicos y terapia de instilación. Creemos que los avances en mecanobiología, la ciencia
de la curación de heridas, la comprensión de las biopelículas y los avances en la terapia celular conducirán a una mejor
atención para nuestros pacientes.
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Problemas actuales en cirugía 51 (2014) 301–331

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Problemas actuales en cirugía

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Efecto de la terapia de heridas con presión negativa sobre la

Parte I: Historia de la terapia de presión negativa

Parte II—Mecanismos de acción

Alteración del entorno de la herida.

El campo de poliuretano semioclusivo es fundamental para mantener presiones subatmosféricas en el lecho

Respuestas celulares: división, migración y diferenciación

Formación de tejido de granulación.

Respuesta del nervio periférico

Alteraciones en la carga biológica

Parte III—Aplicaciones clínicas de NPWT

Aplicaciones básicas de NPWT

Terapia combinada: incorporación de factores bioactivos en NPWT

Plata antimicrobiana en NPWT

lactoferrina y fenitoína. Se necesitarán ensayos clínicos cuidadosamente controlados para demostrar

Otros posibles adyuvantes

NPWT en el tratamiento de heridas infectadas profundas

NPWT en casos de huesos o articulaciones expuestos o ambos

Infección profunda de la herida del esternón

NPWT como drenaje quirúrgico aumentado

NPWT y deformidades congénitas

Variaciones de los sistemas tradicionales NPWT

Incisiones quirúrgicas cerradas

Inmovilización de injertos de piel

Parte IV—Consideraciones clínicas

Factores de riesgo del paciente y complicaciones.

Consideraciones para la selección del protocolo NPWT apropiado

Uso clínico: aplicación del dispositivo

Parte V—Perspectivas futuras

117. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia VAC.〈http://kci1.com/KCI1/indicationsandcontraindications〉 [accedido

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