Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 1 2 5 1 9 7 4
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

generado por
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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
HUAYANCA WONG XIOMARA ALEXANDRA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
29 12 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 4m.
Con complicaciones 6HVHQWy 8m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy 10m.
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy 1a. y 3m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Distrito LIMA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 6m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna COLORANTES
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
NICOLAS ARRIOLA 1537 201 APOLO LA VICTORIA Apellido Paterno HUAYANCA WONG
2011 LIMA LIMA
2011 Rio Huancabamba 390 Urb. Las Moras LIMA LIMA SAN LUIS 3244149 Apellido Materno RUIZ PAUCAR
Nombres JOSE ROBERTO DANY EMILIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 26 09 1973 13 04 1972
Grado de Instruccion NINGUNO SUPERIOR UNIVERSITARIA
COMPLETA
2FXSDFLyQ empleado su casa
Vive con el Estudiante Si X No Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD VIRGEN DE LA PAZ VIRGEN DE LA PAZ ENRIQUE GOMEZ MONTOYA ANTONIO RAIMONDI ANTONIO RAIMONDI ISAAC NEWTON ISAAC NEWTON 100 0083 SAN JUAN MASIAS 0083 SAN JUAN MASIAS 0083 SAN JUAN MASIAS 0083 SAN JUAN MASIAS JESUS EL BUEN PASTOR

&yGLJR0RGXODU 1 5 2 5 0 8 8 1 5 2 5 0 8 8 1 5 1 1 1 5 3 0 8 6 4 6 1 1 0 8 6 4 6 1 1 0 8 6 4 8 9 2 0 8 6 4 8 9 2 0 5 1 8 6 4 7 1 4 1 1 4 3 8 1 4 1 1 4 3 8 1 4 1 1 4 3 8 1 4 1 1 4 3 8 1 0 0 7 6 3 2
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA

Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
SAN JUAN DE LURIGANC
Distrito SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS SAN LUIS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA UGEL 07 SAN BORJA
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD 6yOR(%$  
&LFOR 6yOR(%$  
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO CUARTO
6HFFLyQ LOS TULIPANES ANARANJADA A UNICA UNICA A 5A 6A 1D D 3D CUARTO C UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE TARDE TARDE TARDE 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO  A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
3 4 2023 1 0 0 7 6 3 2 JESUS EL BUEN PASTOR

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
23 02 2012 26 02 2013 21 04 2014 04 03 2015 23 02 2016 05 04 2017 01 03 2018 18 03 2019 05 05 2020 15 03 2021 14 03 2022 13 03 2023 03 04 2023
GUEVARA MARCA LUZ MARIA GONZALES BALTAZAR HUAPAYA AMBROSIO LUIS RAMOS ESCOBAR OCTAVIA RAMOS ESCOBAR OCTAVIA 7,12&2'85È1*,1$ 3255$608f2=/8,6 ARANZAMENDI QUISPE GUEVARA ARIAS VERONICA $*8572f232/(<',1<',$ ROJAS HUAMAN NEYDA BLAS GONZALEZ SANTA ENCARNACION EVARISTO
Apellidos y Nombres VICTORIA NELLY ALBERTO MARIA MARIA MARGOT HECTOR MARIA VIRGINIA BEATRIZ WENDY CLARISA JOSE LUIS

Cargo DOCENTE DE DOCENTE POR DOCENTE POR

DOCENTE DE AULA OTROS DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR DIRECTOR OTROS DOCENTE DE AULA
AULA HORAS CO HORAS CO
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Apellido Paterno WONG WONG HUAYANCA HUAYANCA WONG HUAYANCA HUAYANCA HUAYANCA WONG WONG WONG WONG WONG

Apellido Materno PAUCAR PAUCAR RUIZ RUIZ PAUCAR RUIZ RUIZ RUIZ PAUCAR PAUCAR PAUCAR PAUCAR PAUCAR

Nombres DANY EMILIA DANY EMILIA JOSE ROBERTO JOSE ROBERTO DANY EMILIA JOSE ROBERTO JOSE ROBERTO JOSE ROBERTO DANY EMILIA DANY EMILIA DANY EMILIA DANY EMILIA DANY EMILIA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE PADRE PADRE MADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

13 04 1972 13 04 1972 26 09 1973 26 09 1973 13 04 1972 26 09 1973 26 09 1973 26 09 1973 13 04 1972 13 04 1972 13 04 1972 13 04 1972 13 04 1972
SUPERIOR UNIVERSITAR SUPERIOR UNIVERSITAR SUPERIOR UNIVERSITAR
Grado de Instrucc. NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR
UNIVERSITAR UNIVERSITAR UNIVERSITAR UNIVERSITAR UNIVERSITAR
2FXSDFLyQ
SU CASA SU CASA EMPLEADO EMPLEADO SU CASA EMPLEADO EMPLEADO EMPLEADO SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA
Domicilio
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR