Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 7 1 7 2 7 6 7
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
CUBILLAS HIZO ANYEL FREI H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
10 12 2004
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua QUECHUA Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento ANCASH 1~PHURGHKHUPDQRV 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia RECUAY Tipo de Discapacidad(3) DI X DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito MARCA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2012 JR. SAN JUAN S/N MARCA ANCASH RECUAY MARCA Apellido Paterno CUBILLAS HIZO
Apellido Materno CARRION RAMIREZ
Nombres JULIO ANGEL ETELVINA EDITH
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 16 04 1977 01 01 1961
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA

2FXSDFLyQ OBRERO MA DE CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
2012 7 X NO 0

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018 2019 2019 2020 2021 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 86571 SAN LORENZO 86571 SAN LORENZO 86571 SAN LORENZO
20517 20517 20517 20517 20517 20517 86571 SAN LORENZO 86571 SAN LORENZO
20517 20517 18(675$6(f25$'(/
ROSARIO

&yGLJR0RGXODU 0 4 1 5 1 7 4 0 4 1 5 1 7 4 0 4 1 5 1 7 4 0 2 4 9 8 5 4 0 2 4 9 8 5 4 0 2 4 9 8 5 4 0 2 4 9 8 5 4 0 2 4 9 8 5 4 0 2 4 9 8 5 4 0 4 1 5 1 7 4 0 4 1 5 1 7 4 0 2 4 9 8 5 4 0 2 4 9 8 5 4 1 5 2 6 2 2 7
Departamento È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA È1&$6+ È1&$6+ LIMA LIMA LIMA
Provincia RECUAY RECUAY RECUAY BARRANCA BARRANCA BARRANCA BARRANCA BARRANCA BARRANCA RECUAY RECUAY BARRANCA BARRANCA BARRANCA
Distrito MARCA MARCA MARCA SUPE SUPE SUPE SUPE SUPE SUPE MARCA MARCA SUPE SUPE BARRANCA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA
UGEL RECUAY UGEL RECUAY UGEL RECUAY UGEL RECUAY UGEL RECUAY
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO CUARTO CUARTO QUINTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA B $8/$ž% AULA DE CUARTO GRADO
UNICA UNICA QUINTO GRADO AULA DE 6 GRADO
UNICO
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
4 10 2019 0 2 4 9 8 5 4 20517
19 3 2018 0 4 1 5 1 7 4 86571 SAN LORENZO
5 8 2013 0 2 4 9 8 5 4 20517

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018 2019 2019 2020 2021 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
16 07 2011 13 04 2012 03 04 2013 22 09 2013 18 02 2014 01 03 2015 15 01 2016 13 03 2017 12 03 2018 16 04 2018 01 03 2019 04 10 2019 01 03 2020 23 01 2022
OCROSPOMA VASQUEZ VENTURA RODRIGUEZ HERRERA CONTRERAS LEDY CAMA VELASQUEZ JUAN CAMA VELASQUEZ JUAN TORRES SALVADOR MARGOT TORRES SALVADOR MARGOT 48,f21(=5,9(5$/,= GONZALES QUISPE HIZO PAICO ANTENOR CAMA VELASQUEZ JUAN CAMA VELASQUEZ JUAN VEGA RAMOS HELIDA
Apellidos y Nombres ROMAN JUVENCIO KARINA JUANA FELICITA CARLOS CARLOS YDID YDID GUADALUPE MERCEDES BEATRIZ SORIANO CARLOS CARLOS MARGARITA

Cargo DOCENTE DE AULA

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR
CONT
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018 2019 2019 2020 2021
Apellido Paterno HIZO CUBILLAS CUBILLAS CUBILLAS CUBILLAS CUBILLAS CUBILLAS HIZO HIZO HIZO HIZO CUBILLAS

Apellido Materno RAMIREZ CARRION CARRION CARRION CARRION CARRION CARRION RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ CARRION

Nombres ETELVINA EDITH JULIO ANGEL JULIO ANGEL JULIO ANGEL JULIO ANGEL JULIO ANGEL JULIO ANGEL ETELVINA EDITH ETELVINA EDITH ETELVINA EDITH ETELVINA EDITH JULIO ANGEL

Parentesco con el Estudiante MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

01 01 1961 16 04 1977 16 04 1977 16 04 1977 16 04 1977 16 04 1977 16 04 1977 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 16 04 1977
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
MA DE CASA OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO MA DE CASA MA DE CASA MA DE CASA MA DE CASA OBRERO
Domicilio
BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N BOLOGNESI S/N
7HOpIRQR ANCASH ANCASH ANCASH ANCASH ANCASH ANCASH ANCASH

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018 2019 2019 2019 2021
Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si X No Si No Si X No Si No Si X No Si No

Madre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si X No Si No Si X No Si No Si X No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR