CODIGO DOB004CH055

AUTOEVALUACIÓN DE FATIGA Y SOMNOLENCIA SEMANAL REV. Rev 00

FECHA 11/19/2023

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMIGO

PATENTE DEL FECHA DE
VEHICULO REVISIÓN:

PREGUNTAS GENERALES DE FATIGA Y SOMNOLENCIA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Se encuentra en buen estado físico y psicológico para
1 desempeñar sus trabajos?

¿Declara que ha dormido o descansado lo suficiente para

2 enfrentar su trabajo de manera segura?
¿Declara que no se encuentra bajo la influencia alcohol y/o
3 drogas?
¿Declara que no se encuentra bajo los efectos de medicamentos
4 que disminuyan su capacidad de operar y/o conducir?
¿Declara que no se encuentra con tratamiento médico que
contraindica la conducción?
5 (En caso de que su respuesta sea No, debe informar a su jefe de
turno para informar a Policlínico de faena)

¿Su estado de ánimo es el adecuado para enfrentar los trabajos

6 designados durante el turno?
¿Se compromete a informar a su supervisor directo de cualquier
7 condición, acción de riesgo y/o incidente presente en el trabajo?

¿Se siente con la confianza suficiente para detener la operación

y/o conducción, si advierte síntomas de fatiga y/o somnolencia?
8

NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT FIRMA

EMPRESA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO

CARGO TURNO GERENCIA

NOMBRE SUPERVISOR O JEFE DE

TERRENO RUT FIRMA

OBSERVACIONES: