EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL

Código: MA-GA-SDMM-12
ABREGO-CONVENCIÓN-EL CARMEN-TEORAMA
NI. 807.008.842-9
MACROPROCESO DE APOYO
PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL
Vigente: Diciembre 2021 Versión:
SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTOS
3.0

SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO ______MES _________DIA _____ CIUDAD: ______________ DEPARTAMENTO: ___________________

ENTIDAD QUE SOLICITA LA DESTRUCCIÓN: _____________________________

DIRECCIÓN: _______________________ TELÉFONO: __________________

ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN: _____________________________

DIRECCIÓN: _______________________ TELÉFONO: __________________

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado de la Entidad encargada de la destrucción el día ___ mes __________ año _____, para
efectuar la destrucción de la materia prima ____ o producto terminado ____ o muestras de retención ____ que se relacionan a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O

FORMA CANTIDAD
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN REGISTRO Nº FECHA DE
FARMACEUTICA Y MOTIVO (Nº DE UNIDADES
(NOMBRE COMERCIAL SANITARIO DE LOTE VENCIMIENTO
CONCENTRACION FARMACEUTICAS)
GENERICO)

ENCARGADO DE LA ENTREGA: ______________________________ CC. ________________

FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA DESTRUCCIÓN: _______________________________ CC. __________________

FECHA: ____________________

“Tu Bienestar, MI Compromiso”

IPS Abrego: Barrio Santa Bárbara Cel.: 3213387448
IPS Convención: Barrio Sagoc Cel. 3138724191. IPS San Pablo – Teorama. Cel. 3138723959
IPS El Carmen: Vía Guamalito Cel. 3232247203 - 3138724185. IPS Guamalito
Gerencia: Cel. 3138723998. Subgerencia: Cel. 3213364594.
Sitio web: http://www.esehrno.gov.co/
Correo electrónico: gerencia@esehrno.gov.co, ventanillaunica@esehrno.gov.co
Abrego, Norte de Santander, Colombia