INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del
empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no
podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
Número de registro interno ARL 543129

EPS a la que está afiliado CAPRESOCA EPS Código EPS EPSC25

ARL a la que está afiliado SEGUROS LA EQUIDAD Código ARL 72
AFP a la que está afiliado Porvenir S.A. Código AFP 230301

Seguro Social SI NO X CUAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR. CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL
(1) Empleador Nombre de la Actividad Económica
X
ACTIVIDADES DE APOYO A LA AGRICULTURA, LAS ACTIVIDADES AGRÍCOLAS A
(2)
CAMBIO DE UNA RETRIBUCIÓN O POR CONTRATA,
(3) Cooperativa de Trabajo
Código 2016102

NOMBRE O RAZÓN CENSER JHON RUIZ SAS

TIPO DE NI X CC CE NU PA No 900455498

DIRECCIÓN: CALLE 11 # 5 - 48 BARRIO LAS TELÉFONO: 3108646045 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO fredy65991@hotmail.com

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede SI NO X CÓDIGO 01
Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDADES DE APOYO A LA AGRICULTURA, LAS ACTIVIDADES AGRÍCOLAS A

DEL CENTRO DE CAMBIO DE UNA RETRIBUCIÓN O POR CONTRATA,
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
2016102
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN: kilometro 7 vía barranca - cabuyaro TELÉFONO: 3108646045 FAX:

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN

X (1) (2) (3) (4) Estudiante o (5) Código

PRIMER LEAL SEGUNDO ORTIZ

PRIMER NOMBRE: ELVIS SEGUNDO NOMBRE: ARNOBI

TIPO DE NI CC X CE NU PA PE No. 1116667487

FECHA DE NACIMIENTO: DD 28 M 6 AAAA 1996 SEXO M X F

DIRECCIÓN: Buenos aires TELÉFONO: 3142877382 FAX:

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

CARGO: AUXILIAR DE CAMPO OCUPACIÓN HABITUAL Agricultores de CÓDIGO 6112

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DD 4 M 4 AA 0
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DD 4 M 12 AAAA 2023 SALARIO U $1.300.000

JORNADA DE TRABAJO (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL DD 8 M 4 AAAA 2024 HORA DEL ACCIDENTE: HH 13 M 20 (0- 23 HRS)

DÍA DE LA SEMANA EN QUE X JORNADA EN QUE (1) NORMAL X (2) EXTRA

OCURRIÓ EL ACCIDENTE: SUCEDE
LU MA MI JU VI SA DO

ESTÁ REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI X NO CUAL CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE: HH 7 M 20

TIPO DE ACCIDENTE: (1) Violencia (3) Deportivo X (5) Propios del trabajo
(2) Tránsito (4) Recreativo o Cultural

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? SI NO X

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL (1) DENTRO DE LA X (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacén o Depósitos (6) Parqueaderos o Áreas de Circulación Vehicular

X (2) Áreas (7) Oficinas

(3) Áreas Recreativas o (8) Otras Áreas Comunes

(4) Corredores o (9) Otro

(5) Escaleras Cual

TIPO DE LESIÓN ( MARQUE CON UNA X CUAL O CUÁLES):

(10) Fractura (41) Herida (81) Asfixia

(20) Luxación X (50) Trauma Superficial (82) Efectos de la electricidad
(25) Torcedura, Esguince, Desgarre (55) Golpe o contusión (83) Efecto nocivo de la
muscular, hernia o laceración de o aplastamiento
músculo o tendón (83) Lesiones múltiples
(60) Quemadura
(30) Conmoción o trauma
(70) Envenenamiento o Intoxicación (99) Otro
(40) Amputación o Enucleación aguda o alergia Especifique
(Exclusión o pérdida de ojo) (80) Efecto del tiempo, del clima u
otra relación con el
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

X (1) Cabeza (3.32) Tórax (5) Miembros Inferiores

(1.12) Ojo (3.33) Abdomen (5.56) Pies

(2) Cuello (4) Miembros superiores (6) Ubicaciones Múltiples
(3) Tronco (4.46) Manos (7) Lesiones generales u

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON EL QUÉ SE LESIONO EL TRABAJADOR):

(1) Máquinas y/o Equipos (4) Materiales o Sustancias X (6) Otros Agentes no
(2) Medios de Transporte (4.4) Radiaciones (6.61) Animales (Vivos o productos
animales)
(3) Aparatos (5) Ambientes de Trabajo
(7) Agentes no clasificados por falta de
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios datos
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:
(1) Caída de personas (6) Exposición o contacto con temperatura externa

X (2) Caída de Objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad

(3) Pisadas, Choques o Golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

(4) Atrapamiento
(9) Otro
(5) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o
falso movimiento
III. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Trabajador que se encontraba realizando la labor de cargue en el bloque 329 parcela 7, refiere que al momento de cargar el racimo para
luego depositarlo en la vagoneta sintió que le cayo un cuerpo extraño dentro del oído derecho. Trabajador manifiesta molestias en su zona
afectada.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

Hubo personas que presenciaron el SI NO X (En caso afirmativo diligenciar la siguiente

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

PERSONAS RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado):

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: MARIA FERNANDA REYES REYES

DOCUMENTO DE CC X CE NU TI PA No 1122628 CARGO Auxiliar SST

FIRMA o SELLO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

08/04/2024 8 4 2024
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