FORMATO DE INVESTIGACIÓN PARA LAS EMPRESAS

INCIDENTE: ACCIDENTE: LEVE X GRAVE MORTAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO: nueva e.p.s CÓDIGO EPS: ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARL

37
COLPATRIA 40
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI x NO CUAL: colfondo 10

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR x (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL: CODIGO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA: empresa dedica a la entrega de alimentos
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: canti pan TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT x CC CE NU PA No.201137016
DIRECCIÓN TELÉFONO: 8210372 FAX: 3263071
Cll: 33#33-41
CORREO DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: turbo ZONA
ELECTRÓNICO:carmeny_1989@hotmail.com Antioquia U x R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CODIGO
Canti pan 201137016
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? SI x NO
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO
Elaboración de panes 201137016
DIRECCIÓN: cll: 39#49-51 TELÉFONO:8263472 FAX:3271056

DEPARTAMENTO: Antioquia MUNICIPIO: turbo ZONA

U x R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN CÓDIGO

(1) PLANTA x (2) MISION (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE 5
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
Rovira Ramírez
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
Eduardo
TIPO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC x CE UN TI PA No.1027946502 02 08 1986 M x F
DIRECCIÓN TELÉFONO: 3044263071 FAX
Nueva colonia
ZONA CARGO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
Portero
Antioquia Turbo
U x R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
Portero 6221 ACCIDENTE 00 00
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
20 01 2019 1.000.000 (1) DIURNA x (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE JORNADA EN QUE SUCEDE
16 05 2020 07 00 LU MA x MI JU VI SA DO (1) NORMAL x (2) EXTRA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO
HABITUAL? (1) SI x (2) NO CUAL: AL ACCIDENTE HH MM
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO x
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO x DD MM AAAA Antioquia Turbo
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
U x R (1) DENTRO DE LA EMPRESA x (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO:
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(2) AREAS DE PRODUCCIÓN
(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:
TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(50) TRAUMA SUPERFICIAL
(62) QUEMADURA QUÍMICA)
(81) ASFIXIA
x (90) LESIONES MÚLTIPLES
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
(1.1) REGIÓN CRANEANA
(1.4) BOCA (Labios, dientes, lengua)
x (1.8) CABEZA (Ubicaciones múltiples)
(3.1) ESPALDA
(3.4) PELVIS
(4.1) HOMBRO
(4.4) ANTEBRAZO
(4.7) DEDOS
(5.1) CADERA
x (5.4) PIERNA
(5.7) DEDOS DE LOS PIES
(6.1) CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO O
VARIOS MIEMBROS
(6.8) OTRAS UBICACIONES MÚLTIPLES
(7.1) APARATO CIRCULATORIO GENERAL.
(7.4) SISTEMA NERVIOSO GENERAL
AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
x (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O
UTENSILIOS
FORMATO DE INVESTIGACIÓN PARA LAS EMPRESAS
(4) CORREDORES O PASILLOS
(5) ESCALERAS
(6) PARQUEADEROS O AREAS DE
CIRCULACIÓN VEHICULAR
(20) LUXACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión
o pérdida del ojo)
(55) GOLPE O CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
AGUDA O ALERGIA.
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(99) OTRO. Especifique___________________
(1.2) OJO
(1.5) NARIZ
(1.9) CABEZA (Ubicación no precisada)
(3.2) TÓRAX
x (3.8) TRONCO (Ubicaciones múltiples)
(4.2) BRAZO
(4.5) MUÑECA
(4.8) MIEMBRO SUPERIOR Ubicaciones múltiples
(5.2) MUSLO
(5.5) TOBILLO
(5.8) MIEMBRO INFERIOR Ubicaciones múltiples
(6.2) TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBROS
(6.9) UBICACIONES MÚLTIPLES NO PRECISADA
(7.2) APARATO RESPIRATORIO GENERAL
(7.8) OTRAS LESIONES GENERALES
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(7) OFICINAS
x (8) OTRAS AREAS COMUNES
(9) OTRO; ESPECIFICAR_________________
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO
MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE
MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA.
(41) HERIDA ABIERTA
(61) QUEMADURA CALÓRICA
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
RELACIONADO CON EL AMBIENTE.
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(1.3) OREJA
(1.6) CARA (no clasificado en otros)
(2) CUELLO
(3.3) ABDOMEN
(3.9) TRONCO (Ubicación no precisada)
(4.3) CODO
(4.6) MANO
(4.9) MIEMBRO SUPERIOR Ubicación no precisada
(5.3) RODILLA
(5.6) PIE
(5.9) MIEMBRO INFERIOR Ubicación no precisada
(6.3) UN MIEMBRO SUPERIOR Y UN MIEMBRO
INFERIOR O MÁS DE DOS MIEMBROS
(7.3) APARATO DIGESTIVO GENERAL
(7.9) LESIONES GENERALES NO PRECISADAS
(3) APARATOS
(4.4) RADIACIONES
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(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el
exterior, interior o subterráneos)
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

(1.1) CAIDAS DE ALTURA O EN PROFUNDIDADES (1.1) CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO NIVEL (2.1) DERRUMBE

x (2.2) DESPLOME (2.3) CAÍDAS DE OBJETOS (2.4) OTRAS CAÍDAS DE OBJETOS

(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS (3.2) CHOQUES CONTRA OBJETOS INMÓVILES (3.3) CHOQUE CONTRA OBJETOS MÓVILES

(3.4) GOLPES POR OBJETOS MÓVILES
(4.3) ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS
MÓVILES
(5.3) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL
MANEJAR O LANZAR OBJETOS
(6.2) EXPOSICIÓN AL FRIO
(7) EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON LA
CORRIENTE ELÉCTRICA
(8.3) EXPOSICIÓN A OTRAS RADIACIONES
x (4.1) ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO
(5.1) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL
LEVANTAR OBJETOS
(5.4) FALSOS MOVIMIENTOS
(6.3) CONTACTO CON SUSTANCIAS U
OBJETOS ARDIENTES
(8.1) CONTACTO POR INHALACIÓN POR
INGESTIÓN O POR ABSORCIÓN DE
(9.1) OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES NO
CLASIFICADAS
(4.2) ATRAPAMIENTO ENTRE UN OBJETO
INMÓVIL Y UN OBJETO MÓVIL
(5.2) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL
EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE ELLOS
(6.1) EXPOSICÓN AL CALOR
(6.4) CONTACTO CON SUSTANCIAS U
OBJETOS MUY FRÍOS
(8.2) EXPOSICIÓN POR RADIACIONES
IONIZANTES
(9.2) NO CLASIFGICADO POR FALTA DE
DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO:

El día 16/05/2020 siendo las 7:00 am en las instalaciones de la empresa canti pan en el área de portería, se encontraba el señor Eduardo Rovira
Ramírez con cc: 1027946502, quien estaba realizando la labor de apertura de puerta de la empresa canti pan, manifiesta que al momento de hacer
la fuerza para abrir la compuerta que llego hasta el final y de inmediato se descarrilo provocando la caída de esta, rompiendo la puerta y de
inmediato se cae, al no percatar que la puerta se había descarrilado le cae encima causándole un golpe en cabeza con laceraciones
comprometidos troncos y piernas.

DATOS COMPLEMENTARIOS:

DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFÍAS

VERSIÓN TRABAJADOR ACCIDENTADO: YO ESTA REALIZANDO LA APERTURA DE LA PUERTA Y EMPEJE LA PUERTA CON MAS FUERZA DE LA
NECESARIA DESPLAZANDO LA PUERTA HASTA EL TOPE DE FIN DE CARRERA QUE NO SOPORTO EL GOLPE Y SE ROMPIO OCASIONANDOME DAÑOS EN
LA CABEZA TRONCOS Y PIERNAS.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente? SI X NO En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar las versiones:
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APELLIDOS Y NOMBRES: FERNANDO PEREZ BERRIO TIPO DE IDENTIFICACIÓN: 39307312

CARGO: MANEJADOR DE VEHICULOS FIRMA: FERNANDO PEREZ CC X TI CE NU PA No.
Versión del testigo:
ESTABA REALIZANDO MI LABOR ASIGNADA LA CUAL CONSISTE EN CONDUCIR LOS VEHICULIOS DE LA EMPRESA PARA REALIZAR LA
ENTREGA DE LOS ALIMENTOS ALOS DIFERENTES PÚNTO ASIGNADOS. IBA SALIENDO CUANDO MI COMPAÑERO REALIZO LA APERTURA
DE LA PUERTA PERO LA EMPUJO MUY DURO LO CUAL LE CAUSO UN ACCIDENTE GARVE DON SUFRIO DAÑOS EN LA CABEZA,
TRONCOS Y PIERNAS.

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CARGO FIRMA CC TI CE NU PA No.
Versión del testigo:

V. CAUSAS DEL ACCIDENTE

 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
- OPERACIÓN O MANEJO A VELOCIDAD INAPROPIADA
- POSICION INADECUADA PARA LA TAREA
-
-
CONDICIONES INSEGURAS
- USO DE RESGUARDO O PROTECCION INADECUADA
-
-
-
 CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
- MOVIMIENTOS RESTRINGIDOS
- FALTA DE HABILIDAD
-
-
FACTORES DEL TRABAJO
- MANEJO INADECUADO DE LOS TRABAJADORES
- REALIZAR TAREA A UN RITMO INADECUADO
- USAR EQUIPO DE MANERA INCORRECTA
-

VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS

Aplica en Implementación Verificación

Recomendación F M T Fecha Responsable Fecha Efectividad Responsable

21/05/2020 CARMEN M.M 26/05/2020 SI CARMEN M.M

UTILIZAR LOS EPP ADECUADOS
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CAPACITACION AL PERSONAL DE
VIGILANCIA PARA MEJORAR LAS
21/05/2020 CARMEN M.M 26/05/2020 SI CARMEN M.M
CONDICIONES DE TRABAJO

MANTENIMIENTOS A LAS COMPUERTAS

DE LA EMPRESA, COMO IGUAL A LAS DE
21/05/2020 CARMEN M.M 26/05/2020 SI CARMEN M.M
LOS UTILIZADOS EN LA PANADERIA

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO:ANTIOQUIA MUNICIPIO:TURBO
DIRECCIÓN:CR33#33-41 FECHA :21/05/2020 HORA:01/05/2020

EQUIPO INVESTIGADOR

CARGO DOCUMENTO IDENTIDAD

NOMBRE FIRMA
EN LA EMPRESA EN EL P.S.O. TIPO* NÚMERO

JAIME SUAREZ MARTINEZ ADMINISTRADOR CC 1028008068 JAIME SUAREZ

EVER LOPEZ TORRES CORDINADOR CC 71543897 EVER LOPEZ

SANDRA GUTIERRES COOPAST CC 1028945123 SANDRA GUTIERRES

CARMEN MOSQUERA PROFESIONAL CC 1040359647 CARMEN MOSQUERA

SST

* CC: Cédula de ciudadanía; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cédula de extranjería; NU: Nuip; PA: Pasaporte

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL REPRESENTANTE LEGAL

Firma CARMEN YILISA MOSQUERA Firma

Nombre CARMEN YILISA MOSQUERA Nombre
Doc. identidad Tipo:* CC Número 1040359647 Doc. Identidad Tipo:* Número

Licencia S.O.
* CC: Cédula de ciudadanía; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cédula de extranjería; NU: Nuip; PA: Pasaporte

FECHAS DE REMISIÓN

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL

Envío de recomendaciones de la ARL a la Empresa

Envío de la investigación a la Dirección Territorial del Ministerio de Protección
Social