INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del
empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no
podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
Número de registro interno ARL 543105

EPS a la que está afiliado Salud Total Código EPS EPS002

ARL a la que está afiliado SEGUROS LA EQUIDAD Código ARL 72
AFP a la que está afiliado Porvenir S.A. Código AFP 230301

Seguro Social SI NO X CUAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR. CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL
(1) Empleador Nombre de la Actividad Económica
X
ACTIVIDADES DE APOYO A LA AGRICULTURA, LAS ACTIVIDADES AGRÍCOLAS A
(2)
CAMBIO DE UNA RETRIBUCIÓN O POR CONTRATA,
(3) Cooperativa de Trabajo
Código 2016102

NOMBRE O RAZÓN CENSER JHON RUIZ SAS

TIPO DE NI X CC CE NU PA No 900455498

DIRECCIÓN: CALLE 11 # 5 - 48 BARRIO LAS TELÉFONO: 3108646045 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO fredy65991@hotmail.com

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede SI NO X CÓDIGO 01
Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDADES DE APOYO A LA AGRICULTURA, LAS ACTIVIDADES AGRÍCOLAS A

DEL CENTRO DE CAMBIO DE UNA RETRIBUCIÓN O POR CONTRATA,
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
2016102
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN: kilometro 7 via cabuyaro TELÉFONO: 3108646045 FAX:

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN

X (1) (2) (3) (4) Estudiante o (5) Código

PRIMER LINARES SEGUNDO GARZON

PRIMER NOMBRE: GERSON SEGUNDO NOMBRE: FABIAN

TIPO DE NI CC X CE NU PA PE No. 1049618163

FECHA DE NACIMIENTO: DD 8 M 9 AAAA 1989 SEXO M X F

DIRECCIÓN: MANZANA B - CASA 7 VILLA LOMBO TELÉFONO: 3148571394 FAX:

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U X R

CARGO: AUXILIAR DE CAMPO OCUPACIÓN HABITUAL Trabajadores CÓDIGO 6115

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DD 1 M 4 AA 7
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DD 5 M 12 AAAA 2016 SALARIO U $1.300.000

JORNADA DE TRABAJO (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL DD 6 M 4 AAAA 2024 HORA DEL ACCIDENTE: HH 8 M 30 (0- 23 HRS)

DÍA DE LA SEMANA EN QUE X JORNADA EN QUE (1) NORMAL X (2) EXTRA

OCURRIÓ EL ACCIDENTE: SUCEDE
LU MA MI JU VI SA DO

ESTÁ REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI X NO CUAL CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE: HH 2 M 30

TIPO DE ACCIDENTE: (1) Violencia (3) Deportivo X (5) Propios del trabajo
(2) Tránsito (4) Recreativo o Cultural

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? SI NO X

DEPARTAMENTO META 50 MUNICIPIO BARRANCA DE 50110 ZONA: U R X

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL (1) DENTRO DE LA X (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacén o Depósitos (6) Parqueaderos o Áreas de Circulación Vehicular

X (2) Áreas (7) Oficinas

(3) Áreas Recreativas o (8) Otras Áreas Comunes

(4) Corredores o (9) Otro

(5) Escaleras Cual

TIPO DE LESIÓN ( MARQUE CON UNA X CUAL O CUÁLES):

(10) Fractura (41) Herida (81) Asfixia

(20) Luxación X (50) Trauma Superficial (82) Efectos de la electricidad
(25) Torcedura, Esguince, Desgarre (55) Golpe o contusión (83) Efecto nocivo de la
muscular, hernia o laceración de o aplastamiento
músculo o tendón (83) Lesiones múltiples
(60) Quemadura
(30) Conmoción o trauma
(70) Envenenamiento o Intoxicación (99) Otro
(40) Amputación o Enucleación aguda o alergia Especifique
(Exclusión o pérdida de ojo) (80) Efecto del tiempo, del clima u
otra relación con el
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) Cabeza (3.32) Tórax (5) Miembros Inferiores

(1.12) Ojo (3.33) Abdomen X (5.56) Pies

(2) Cuello (4) Miembros superiores (6) Ubicaciones Múltiples
(3) Tronco (4.46) Manos (7) Lesiones generales u

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON EL QUÉ SE LESIONO EL TRABAJADOR):

(1) Máquinas y/o Equipos (4) Materiales o Sustancias (6) Otros Agentes no

(2) Medios de Transporte (4.4) Radiaciones (6.61) Animales (Vivos o productos

animales)
(3) Aparatos X (5) Ambientes de Trabajo
(7) Agentes no clasificados por falta de
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios datos
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:
(1) Caída de personas (6) Exposición o contacto con temperatura externa

(2) Caída de Objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad

(3) Pisadas, Choques o Golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

(4) Atrapamiento
X (9) Otro
(5) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o
falso movimiento Contacto traumatico con hojas de espinas

III. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Trabajador que se encontraba realizando la labor de rocería manual en el bloque 3 parcela 6, refiere que mientras se desplazaba por el
área, sin darse cuenta, una hoja de palma que se encontraba sobre la superficie; provoca pinchazo con una de las espinas de la hoja sobre
el empeine del pie derecho. Trabajador manifiesta dolor e inflamación en zona afectada.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

Hubo personas que presenciaron el SI NO X (En caso afirmativo diligenciar la siguiente

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

PERSONAS RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado):

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: YERLI ANGELICA BERMEJO LESMES

DOCUMENTO DE CC X CE NU TI PA No 1118201 CARGO AUX.

FIRMA o SELLO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

08/04/2024 8 4 2024
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