Universidad Nacional

de San Antonio Abad

del Cusco

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

ÁREA DE ORTODONCIA Y
ODONTOPEDIATRIA

HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

AUTORES
• Dr. Esp. Mario Jesús Villamar Díaz
• Dra. Nadia M. Tecse Silva
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Odontología
“CLÍNICA ODONTOLÓGICA ALINA RODRÍGUEZ DE GÓMEZ”
HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

Este es un documento legal y privado, por lo cual debe ser llenado con la mayor veracidad
posible, ya que a partir de los datos recolectados se podrá llegar a un buen diagnóstico y
así planificar un adecuado tratamiento.

Numero de historia

Alumno Fecha
Semestre Código

I . DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Edad
Centro de estudio
Grado que cursa
Email
Dirección de la casa
Teléfono
Nombre del papa
Ocupación
Teléfono, email
Dirección
Nombre de la mama
Ocupación
Teléfono, email
Dirección
Responsable del
tratamiento
Ocupación
Teléfono, email
Dirección

II. MOTIVO DE LA CONSULTA (Guiar las respuestas, para que tenga lógica y coherencia)
……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………...........................................................................
……………………………………………………………………………………………….………………
..……………………………………………………………………………………………………………...
Que es lo que espera del tratamiento (responde la persona responsable, padres o apoderado)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

1
III. HISTORIA MÉDICA

▪ ¿Ha sido hospitalizado alguna vez?

...................................................................................................................................................
¿Por qué motivo? ......................................................................................................................
▪ ¿Ha recibido anestesia general?...............................................................................................
¿Por qué motivo? ……...............................................................................................................
▪ ¿Cumple o cumplió su calendario de vacunas? (adjuntar calendario de vacunas) si la respuesta es
no debe agregar ¿por qué?
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
▪ ¿Está tomando actualmente algún medicamento, vitaminas u otros? Con o sin receta y por que
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
▪ ¿Tiene alguna alergia? (con diagnostico medico)
………………………………………………………………………………………………………….
Especifique……………………………………………………………………………………………..
Quien realizo el diagnostico…………………………………………………………………..………
Amplié su respuesta
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
▪ ¿Considera que su hijo se está desarrollando normalmente, o tiene algún adelanto o retraso
en la dentición o en el crecimiento facial? (ayudar con la respuesta)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
▪ Tuvo algún problema al nacer (especifique)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
▪ Ha tenido algún tratamiento en relación con las siguientes enfermedades:

Si No ¿? enfermedad si no ¿? enfermedad
Gastritis o enfermedades Diabetes
estomacales
Cardiopatías Cáncer
Fiebre reumática Parálisis Cerebral
Anemia Convulsiones
Hemorragias Asma
Transfusiones sanguíneas Paladar hendido
SIDA - VIH Problemas del habla
Tuberculosis Problemas oculares
Hepatitis Problemas cutáneos
Problemas emocionales Problemas para dormir
Resfrios frecuentes Problemas de amígdalas
Otros Problemas respiratorios
Ampliar las respuestas:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
Se tomará en cuenta, las alteraciones familiares en función al paciente, buscando
antecedentes hereditarios
❖ Padre Vivo (si) (no)
❖ Madre Vivo (si) (no)
❖ Alguno de los padres tuvo similares antecedentes (si) (no)
Especifique………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
❖ Alguno de los padres tuvo tratamiento de ortodoncia (si) (no)
❖ ¿Qué tipo de tratamiento tuvo? (los padres, amplié la respuesta )
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
❖ Termino el tratamiento (si) (no)
❖ Si no ló termino, explique por que
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
❖ Hermanos (si) (no)
Cuantos…………………………………………………………………
- Alguno tuvo similares alteraciones (si) (no)
- Recibió tratamiento (si) (no)
- Amplié la repuesta, y detalle el tipo de tratamiento que recibió
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
• Su hijo estuvo o esta, bajo tratamiento Odontológico (si) (no)
Experiencia en el consultorio (buena o mala, por que)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
• Tiene un Odontólogo de cabecera (si) (no)
• Tiene algún familiar Odontólogo (si) (no)
• Responder con una señal la siguiente encuesta en función al paciente.
si no ¿?
¿su hijo está dispuesto para el tratamiento?
¿su hijo se queja de dolores a los cambios de temperatura?
¿cómo considera la higiene dental de su hijo?
¿le sangra las encías?
¿utiliza algún enjuagatorio, por qué?
¿se ha quejado de dolores faciales?
¿ha sufrido golpes en la boca de consideración?
¿ha sufrido golpes en los dientes de consideración?
¿ha notado que se cansa con facilidad al masticar comidas regularmente duras?
¿ha notado que tiene dificultad al masticar?
Otros comentarios
Amplíe sus respuestas
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

• Sobre los hábitos y costumbres

si no ¿?
¿Ronca cuando duerme?
¿Se chupa el o los dedos?

3
 ¿Muerde lapiceros u otros objetos?
¿Se muerde las uñas?
¿Se chupa o muerde los labios?
¿Tiene costumbre de mascar chicles o chupetes u otros objetos?
¿Rechina los dientes?
¿Tiene otro hábito o costumbre?
Especifique las respuestas anteriores: a qué hora, con qué frecuencia.
Amplíe sus respuestas
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

V. EXAMEN (Solo se anotará las alteraciones sobresalientes solo si los hubiera)

1. EXAMEN FUNCIONAL
Solo se deberá anotar el problema sobresaliente de los reparos anatómicos en mención solo si los
hubiera. El examen lo hace el profesional tratante. Entrevista a los padres o persona responsable
❖ Dificultad para respirar (Que lado o ambos amplié la respuesta)
………………………………………………………………………………………………
Cuando se presenta (siempre, por las noches en determinados momentos etc.)
………………………………………………………………………………………………
Tiene alguna a alergia…………………………………………….……………………...
Le duele frecuentemente la cabeza……………………………….………….………..
Tuvo o está en tratamiento ……..……………………….…………..………….……….
………………………………………………………………………….………………....
❖ Tiene problemas de masticación (Presenta dolor, desplazamiento etc.)
…………………………………………………………………………….……………....
❖ Presenta problemas en la deglución (pasar los alimentos amplié la respuesta)
……………………………………………………………………………………………….
❖ Presenta problemas al habla (Amplié la respuesta)
…………………………………………………………………………….…………….......
❖ Presencia de desplazamiento de la columna (posición hacia a delante, a los lados, amplié
la respuesta).
………………………………………………………………………….………………....
❖ Presenta desplazamiento del cuello (posición hacia a delante, a los lados, amplié la
respuesta)
………………………………………………………………………………….………………
❖ Presenta dolor de cuello (cuando, como).
…………………………………………………………………………….……………….......
❖ Presenta alteraciones de la ATM (ruidos, chasquidos, desplazamientos, otros en apertura y
cierre amplié)
.…………………………………………………………………………………………….....
Amplie su respuesta
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CONCLUSIÓN.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………

4
2. EXAMEN ESTRUCTURAL
EXAMEN FACIAL (En anexos adjuntar el protocolo del examen)
❖ Describir el tipo facial (dólico, meso, braquifacial)
…….…………………………………………………………………………………………
❖ Tipo de perfil (recto, cóncavo, convexo)
…….…………………………………………………………………………………………
❖ Desplazamiento de la línea media facial (si, no hacia la derecha o a la izquierda)
…….…………………………………………………………………………………………
❖ Relación labial (cierre natural, sin esfuerzo o con esfuerzo)
…….…………………………………………………………………………………………
❖ Labio superior (hipotónico, hipertónico, lesiones costrosas, secos o agrietados, boqueras, fisuras,
pigmentos)
…….…………………………………………………………………………………………
❖ Labio inferior (hipotónico, hipertónico, lesiones costrosas, secos o agrietados, boqueras, fisuras,
pigmentos)
…….…………………………………………………………………………………………
❖ Protrusión labial superior e inferior (En referencia a la Vertical de Spradley)
…….……………………………………………………………………………………………………………….
…….…………………………………………………………………………………………
Amplié su respuesta
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
CONCLUSIÓN
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
3. EXAMEN BUCAL
Solo se deberá anotar los problemas sobresalientes de los reparos anatómicos en mención solo si los
hubiera.
3.1. Tejidos blandos
❖ Encías (color, textura, sangrado, retracción, zonas)
.....................................................................................................................
❖ Frenillos (inserción, tamaño)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
❖ Lengua (se marcan los dientes, a los costados adelante, lengua geográfica, fisurada)
.....................................................................................................................
❖ Orofaringe (examinar, úvula, las amígdalas)
.....................................................................................................................
❖ Paladar (profundidad, rugas palatinas, hallazgo)
....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………...
❖ Piso de boca (se levanta al a lengua, hallazgos)
.....................................................................................................................
❖ Carrillos (marcas)
.......................................................................................................................
❖ Fondo
.......................................................................................................................

Amplié su respuesta
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
CONCLUSIÓN
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

5
 3.2 Examen dental
Se examinarán las Piezas dentarias presentes en boca (solo se anotará los hallazgos o las
alteraciones)

❖Higiene bucal
……………………………………………………………………………….
❖ Lesiones de caries (en esmalte, dentina y/o cemento)
...……………………………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
❖ Forma de piezas dentarias (solo las que considere en alteración)
….………………………………………………………………………………………………
……...…………………………………………………………………………………………..
…..………….…………………………………………………………………………………..
❖ Tamaño de piezas dentarias (solo las que considere en alteraciones medibles)
…………………………………………………………………………………………………
…………..……………………..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……..
CONCLUSIÓN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

VI. EXÁMENES AUXILIARES

1. ESTUDIO RADIOGRÁFICO

1.1. ESTUDIO DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

INTERPRETACIÓN
………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…
CONCLUSIÓN
………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……
OTROS

…………………………………………………...………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……

1.2. ESTUDIO RADIOGRAFÍA LATERAL

INTERPRETACIÓN
………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
CONCLUSIÓN
………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………..……………

6
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
OTROS
………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………

7
2. ESTUDIO DE MODELOS
(Articulados en relación céntrica)
❖ Relación molar / llave molar
Derecha………………………………………………………………………………..
Izquierdo……………………………………………………………………………….
❖ Relación canina / llave canina
Derecha………………………………………………………………………………..
Izquierdo……………………………………………………………………………….
❖ Tipo de relación de los arcos dentarios superiores en relación a los inferiores,
zona media y posterior (identifique por zonas o piezas) relación vestibular de cúspides
Derecha………………………………………………………………………………..
Izquierdo……………………………………………………………………………….
❖ Inclinaciones mesiales, distales, vestíbulo o linguales zona media y posterior
(identifique por zonas o piezas)
Derecha………………………………………………………………………………………..
Izquierdo……………………………………………………………………………………….
❖ Relación anterior, overjet, overbite (identifique la alteración presente)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
❖ Análisis de los arcos
Forma de arco superior……………………..………………….………………….………….
Forma de arco inferior……………………..………………….……………………...............
Malposición por piezas:
Antero superior:……………………………………………………………..……………………
Antero inferior: ………………………………………………………......................................
Posterior derecho superior:……………………………………………………….,……………
Posterior izquierdo superior………………………………………………………..................
Posterior derecho inferior:……………………………………………….……….,…………….
Posterior izquierdo inferior…………………………………………..……………..................

Especificar……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………….……….
❖ Análisis de la curva de Spee
…………………………………………………………………………..................................
❖ Análisis de la curva de Wilson
…………………………………………………………………………………………………..
❖ Línea de la sonrisa (en relación con el labio)
…………………………………………………………………………...……………………..
………………………………………………………………………………………………….
❖ Análisis de la discrepancia de la línea media (ósea o dentaria)
…………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………...……………………………………
Amplié su respuesta
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
CONCLUSIÓN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

8
Pegue la fotografía del modelo de estudio (en vista oclusal superior e inferior, así como
en relación maxilo mandibular de frente derecha e izquierda)

❖ ÍNDICE DE DISCREPANCIA ÓSEO DENTARIA (IDOD)

(Debe colocar la conclusión de la ficha adjunta de IDOD)

CONCLUSIÓN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
.

3. ANÁLISIS FACIAL
Pegue una fotografía del paciente, de frente, sonriendo y perfil derecho e izquierdo.
Fotografías en posición natural de la cabeza y con la referencia de la vertical verdadera

9
1. ANALISIS VERTICAL

• Tipo facial
Dolicofacial (más largo que ancho) ………………………………………..…………………
Mesofacial (ancho y largo proporcionales) ………………………..……………………..…
Braquifacial (más ancho que largo) ……………………………………………….………....

• Análisis de la línea media, hay proporcionalidad entre el lado derecho e

izquierdo de la cara) / Análisis de la proporción entre los tercios medios e
inferiores de la cara en sentido vertical (1:1)

Línea media………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..........................
Tercios verticales……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………..............................
2. ANALISIS SAGITAL

Ls- SnV : +2 a +4 mm Li- SnV : 0 a +2 mm Pg’- SnV: -4 a 0mm

¿Qué tipo de perfil tiene? (recto, convexo o cóncavo)

Vista de perfil (Glabela GL / Subnasal Sn / Pogonion Pg)

Clase I (165º a 175º) Perfil recto
Clase II (menos de 165º) Perfil convexo
Clase III (más de 175º) Perfil cóncavo

10
4. OTROS: EXAMEN AUXILIARES: Serán adjuntados
Priorizando los problemas de función, estructurales y dentarios, en este orden, debe establecerse directa relación entre la los
problemas, objetivos, diagnostico, y el plan de tratamiento.

VII. LISTADO DE PROBLEMAS (Priorizando los problemas funciónales, estructurales y dentarios, en

este orden)
……………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

VIII. OBJETIVOS. (Deberá establecerse claramente en relación y orden de la lista de problemas)

……………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

IX. DIAGNOSTICO (En forma ordenada priorizando la identificación funcional, estructural y dentaria)
……………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

X. PRONOSTICO
……………………………………………………………………………..…………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

XI. PLAN DE TRATAMIENTO (En relación a los objetivos planteados, en forma ordenada y lógica,
priorizando los problemas funcionales, estructurales y dentarios al final)
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

11
Pegue las imágenes de los modelos de estudio en oclusal, y el diseño de la aparatología
propuesta
Fecha de la presentación:
Nombre y firma del docente responsable de esta sesión:

……………………………………………………………………………………………

Maxilar superior maxilar inferior

Pegue las imágenes de los modelos de estudio en oclusal, diseño de la aparatología

final.
Fecha de la presentación:
Nombre y firma del docente responsable de esta sesión:
……………………………………………………………………………………………
Maxilar superior maxilar inferior

12
 FICHA DE ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

I- EXAMEN EN RELACIÓN A LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES

1- Plano bi-orbitario (si los bordes inferiores de la órbita están a la misma altura)
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2- Plano tabique nasal (desplazamiento transversal maxilar, mandibular o ambos)
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3- Dirección del tabique nasal
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4- Evaluación de cornetes (tamaño posición)
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5- Evaluación de senos maxilares (tamaño posición)
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6- Relación de la base de los senos maxilares y las raíces de las molares
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………....
II. EXAMEN EN RELACIÓN A LOS REPAROS FUNCIONALES
1- Relación articular en MIC (Posición cóndilo cavidad glenoidea, derecha e izquierda, (no
evaluamos forma)
…………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………..…
2- Relación cóndilo tubérculo articular en boca cerrada en MIC (derecha e izquierda)
…………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………..…
3- Relación cóndilo tubérculo articular en boca abierta MIC (derecha e izquierda)
…………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………..…
III. EXAMEN EN RELACIÓN A LOS EXÁMENES DENTARIOS
1- Número de piezas dentarias presentes en boca (comparar con los modelos articulados – luego
revisar el grado de desarrollo, la dirección de las raíces, y relación de las mismas con las piezas que
están por erupcionar y todo esto si esta de acuerdo con la edad cronológica
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2- Número de piezas presentes en boca……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………...
Grado de desarrollo de las raíces (clasificación de Nolla) (Se anota las alteraciones
individuales o por zonas) ……………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Dirección de las raíces (se anota las alteraciones individuales) ……………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
Relación de las raíces con las piezas que están por erupcionar (se anota las alteraciones
individuales) ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
3- Lesiones periapicales (foramen apical, amplio, incompleto, saco dentario)
…………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………….
OTROS HALLAZGOS
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
CONCLUSIÓN

13
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

FICHA DE ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA LATERAL ESTUDIO CEFALOMETRICO

RICKETTS

Ángulos y planos Valor Norma Desvió

cefalometricos obtenidoclínico Standar

Relación molar -3.0 mm +/- 3 mm ANÁLISIS DENTARIO

Relación canina -2.0 mm +/- 3 mm
Sobre mordida horizontal 2.5 mm +/- 2.5 mm
(Overjet )
Sobre mordida vertical 2.5 mm +/- 2.5 mm
(Overbite)
Extrusión Inci. Inferior 1.25mm +/- 2.0 mm
Angulo Interincisivo 130 ° +/- 6°
Convexidad del punto A 3.5 mm (9 +/- 2.0 mm
años) ANÁLISIS ESQUELETICO
Disminuye
0.3 por año
Altura facial inferior 47° +/- 4°
Posición del molar superior +3.0 mm +/- 3 mm ANÁLISIS DENTO ESQUELETICO
Protrusión Inci. Inferior 1 mm +/- 2.3 mm
Protrusión Inci. Superior 3.5mm +/- 2,3 mm
Inclinación Inc. Inferior 22° +/- 4°
Inclinación Inc. Superior 28° +/- 4°
Plano oclusal a la rama 0.0 mm +/- 3 mm
mandibular edad 9½
años
Aumenta 0.5
mm. / año,
Protrusión labial -2.0 mm +/ 2.0 mm
edad 8½ ANÁLISIS ESTÉTICO
años
disminuye
0.2 mm./ año
Longitud del labio superior 24 mm. a la +/- 2.0 mm
edad dad 8½
años
Aumenta 0.3
mm./año
Distancia Comisura Labial - 3.5mm. a la +/- 2.0 mm
– Plano oclusal edad de 8½
añ Aumenta
0.1 mm./ año
s
Profundidad Facial 87° a los 9 +/- 3°
años aumenta RELACIÓN CRÁNEO
0.33°/año FACIAL
Eje facial 90° +/- 3°
Plano mandibular 68° +/- 3.5 °
Ángulo del plano 26° a los 9 +/- 4°
mandibular años Disminuye
0.3° / año
Profundidad maxilar 90° +/- 3°
Altura Facial Total 60° +/- 3°
14
Altura maxilar 53° a la edad de +/- 3°
8½ años
Aumenta
0.4°/año.
Plano Palatal 1° +/- 3.5 °

Deflexión craneal 27° a la edad de +/- 3°

9 años ESTRUCTURA INTERNA
Aumenta
0.2°/año
Longitud craneal anterior 55 mm. a la +/- 2.5 mm
edad de 8½
años, Aumenta
0.8 mm./año
Altura facial posterior 55 mm. a la +/- 3.3 mm
edad de 8½
años, Aumenta
0.8 mm./año
Posición de la rama 76° +/- 3 °
Localización del porión - 39mm. a la +/- 2.2 mm
edad de 9 años
Aumenta 0.4
mm./año

Arco mandibular 26° a la edad de +/- 4°

8½ años.
Aumenta
0.5°/año
Longitud del cuerpo de 65 mm a los 2.7 mm
la mandibula 8 .5 años,
aumenta 1.6mm
/ año
Inclinación en el plano 22° a los 8 +/- 4°
oclusal años aumenta
0.5°/año
CONCLUSIÓN:

……………………………………………………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

15
 FICHA DE ANÁLISIS FACIAL

Se debe adjuntar las 2 hojas con la hoja milimetrada con foto del paciente
Se colocar las conclusiones

Análisis de línea de media en estática:

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Causa (s)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Análisis de línea de media en dinámica:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Causa (s)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Tipo de cara:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Tercios verticales y transversales
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

16
 FICHA DE ÍNDICE DE DISCREPANCIA ÓSEO DENTARIA FACIAL

Índice utilizado…………………………………………………………….

Espacio disponible total* …………… mm (Arco Alveolar ideal cara mesial de primeros molares permanentes)
Espacio requerido total …………… mm (Suma de diámetros MD de dientes permanentes)
Conclusión (Diferencia) …………… mm (se expresa + si sobra o – si falta espacio)

Índice óseo dentario por sectores: Maxilar

Sector anterior CONCLUSIÓN

(mesial de 1.3/2.3)
Esp. Disponible Esp. Esp. Disponible
total Disponible izquierdo
derecha
Esp. Requerido Esp. Esp. Requerido
total Requerido Izquierdo
derecho
TOTAL

Sector medio CONCLUSIÓN

(mesial1.6 a mesial 1.3)
(mesial 2.6 a mesial 2.3)
Esp. Disponible Esp.
derecha Disponible
izquierdo
Esp. Requerido Esp.
derecho Requerido
Izquierdo
TOTAL

Índice óseo dentario por sectores: Mandíbula

Sector anterior CONCLUSIÓN

(mesial de
1.3/2.3)
Esp. Disponible Esp. Esp.
total Disponible Disponible
derecha izquierdo
Esp. Requerido Esp. Esp.
total Requerido Requerido
derecho Izquierdo
TOTAL

Sector medio CONCLUSIÓN

(mesial 3.6 a mesial 3.3)
(mesial 4.6 a mesial 4.3)
Esp. Disponible Esp.
Derecha Disponible
izquierdo
Esp. Requerido Esp.
derecho Requerido
Izquierdo
TOTAL

* El espacio disponible, debe estar en relación al perfil facial que se quiera obtener o preservar, se tomara
en cuenta dos mediadas cefalométricas de Ricketts, inclinación del incisivo superior e inferior y protrusión
del incisivo superior e inferior
** Se puede escoger otro índice siempre y cuando cubra todas las interrogantes, se debe adjuntar.

*Método de Bowill – Hawley

17
 FICHA DE CONTROL DE ORTODONCIA ESTUDIO DE MODELOS

Fecha y turno de la revisión: …………………………………………………………………..…..

Alumno tratante: ……………………………………………………………………………………..
Nombre del paciente: ……………………………………………………………………………….
Nombre y firma de docente responsable de la presente ficha
…………………………………………………………………...…………………………………….

DIMENSIONES DEL ARCO:

Plantee los objetivos en función a los espacios que se quiere ganar.
MAXILAR
Objetivos transversales:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Distancias 1º semana 3º sema 6º seman 9ºsema 11º º15

Intercanino
Inter 1º molar
Inter 2º molar
Inter molar
permanente

Objetivos sagitales:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
MANDIBULA
Objetivos transversales:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Evalué los objetivos alcanzados
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Distancias 1º semana 3º sema 6º seman 9ºsema 11º º15

Intercanino
Inter 1º molar
Inter 2º molar
Inter molar
permanente

Objetivos sagital:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Evalué los objetivos alcanzados

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

18
 FICHA DE INTERCONSULTAS

Nombre del paciente: ………………………………………………………. Edad: ………….

Fecha de transferencia del paciente:

Nombre del alumno ortodoncia Código:

Nombre del tratante: Código:

Especialidad de Tratamiento especifico Fecha de Fecha de
tratamiento inicio termino

Nombre del tratante:

Nombre del tratante:

19
 FICHA DE CALIFICACION POR OBJETIVOS

Plantee los objetivos a corto plazo (Primera etapa de calificación)

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Plantee los objetivos a mediano plazo (Segunda etapa de calificación)

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Plantee los objetivos a largo plazo (Tercera etapa de calificación)

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

20
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

PERMISO DE ATENCIÓN

Por la presente yo ________________________________________ identificado con

DNI número _______________, y con domicilio en
_________________________________en calidad de padre/madre/tutor
representante legal de _____________________________________________
DECLARO que se me ha explicado que es conveniente en la situación de mi menor
hijo(a) proceder a realizar un tratamiento ortodóntico interceptivo, con objeto de
conseguir una mejor alineación de los dientes, para de esta manera prevenir problemas
posteriores, mejorando a la vez la masticación y la estética. Para ello se emplean
aparatos de ortodoncia que pueden ser removibles o fijos. Se que es posible que los
aparatos removibles se pierdan fácilmente si no están en la boca, y que en este caso el
costo de reposición correrá por mi cuenta. Asi mismo me ha explicado que los aparatos
pueden producir úlceras o llagas, dolor en los dientes que están con los aparatos.
También que durante el tiempo de tratamiento se debe extremar las medidas de higiene
de la boca para evitar caries y enfermedad de las encías.
He comprendido lo explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto
todas las dudas que se me han planteado, y la información complementaria que he
solicitado.
Me queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar este consentimiento. Estoy satisfecho con la información recibida y
comprendido el alcance y riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI
CONSENTIMIENDO, para que se le practique el tratamiento de ortodoncia a mi menor
hijo(a) en la clínica odontológica “ALINA RODRÍGUEZ DE GÓMEZ” de la Universidad
Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Los procedimientos serán efectuados por un
alumno en formación de la facultad de odontología bajo supervisión profesional de un
docente calificado.

Cusco, ___________________________

Firma del padre o tutor Docente responsable

Alumno tratante

21
 CARTA DE AUTORIZACIÓN

DESIGNACIÓN DE APODERADO

(Llenar con letra clara y legible)

Yo, ,
identificado con DNI N° , domiciliado en
, en mi calidad de madre/padre de
familiadel paciente , identificado
con DNI DESIGNO COMO APODERADO a:

APODERADO
Nombres y apellidos:

DNI (adjuntar copia Teléfono fijo del Teléfono celular del

de DNI): apoderado: apoderado:

Grado de parentesco con el

paciente
Grado de parentesco con el
padre/madre de familia:
Dirección del domicilio:

Referencias del domicilio:

El apoderado en mi representación, puede realizar lo siguiente:

1. Recoger y acompañar en el ingreso a la consulta en la clínica odontológica Alina Rodríguez

de Gómez, los días de semana que tenga cita en el área de Ortodoncia, en los horarios
establecidos por la Clínica, según la cita reservada.

Estando conforme con lo antes señalado, procedo a firmar el presente documento.

Atentamente

(Nombre del padre/madre de familia) (Firma)

Nota: se debe adjuntar copia del DNI de la persona

designada como apoderado y legalizar el documento
con un notario.

Huella digital

22
 Rúbrica de evaluación: Presentación del caso clínico

Curso: Ciclo:
Actividad: Presentación del caso clínico Semana:
Nombre y apellido
del alumno: Sección: Única Docente:
Observaciones Periodo: Fecha:

Muy Requiere
Bueno
CRITERIOS A EVALUAR/ PONDERACIÓN bueno Mejora No aceptable Puntaje Alcanzado
10 7.5 5 2.5
A. Reconoce con precisión los datos de
identificación, motivo de consulta y enfermedad
actual del paciente.
B. Reconoce apropiadamente el diagnóstico
presuntivo y los exámenes auxiliares necesarios
para lograr el diagnóstico definitivo
Puntaje Total

Leyenda Descripción
Completo entendimiento de los objetivos de la actividad. Desarrolla la misma en forma completa
Muy bueno y cumpliendo con todos sus requerimientos en forma muy satisfactoria.
Comprende los objetivos de la actividad. Desarrolla la misma en forma completa y cumpliendo
Bueno
con la mayoría de sus requerimientos en forma aceptable.
No ha entendido claramente los objetivos de la actividad. Desarrolla la misma en forma poco
Requiere mejora satisfactoria o dejando de cumplir con alguno de los requerimientos.
No ha entendido los objetivos de la actividad. Desarrolla la misma en forma insatisfactoria o
No Aceptable
dejando de cumplir con la mayoría de los requerimientos.

______________________________ ________________________________
FIRMA DEL DOCENTE EVALUADOR FIRMA DEL ESTUDIANTE EVALUADO

23