Código : FO-SS-30

FORMATO
Versión : 00/14-08-15

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Página : 1 de 1

Área : Trabajo a Realizar :

Contratista
Alto Riesgo Si No Lugar de Trabajo :

APERTURA DEL ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

Hora de Inicio:

N° Etapas del trabajo Peligros Riesgo asociados Medida de Control Observaciones

Personal que ejecuta el trabajo

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DEL TRABAJO: RESPONSABLE DE ÁREA: V°B° COORDINADOR SSMA:

Apellido y Nombre Apellido y Nombre Apellido y Nombre

Fecha Fecha Fecha

Firma Firma Firma

CIERRE DEL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Hora de Cierre:

RESPONSABLE DEL TRABAJO: RESPONSABLE DE ÁREA: V°B° COORDINADOR SSMA:

Apellido y Nombre Apellido y Nombre Apellido y Nombre

Fecha Fecha Fecha

Firma Firma Firma