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Embarazo ectópico: elegir un tratamiento

autor: Togas Tulandi, MD, MHCM, FRCSC, FACOG, FCAHS
editor de sección: Courtney A Schreiber, MD, MPH
editor adjunto: Alana Chakrabarti, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por
pares se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: diciembre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 29 de junio de 2023.

INTRODUCCIÓN

Un embarazo ectópico es un embarazo fuera de la cavidad uterina. La mayoría de los

embarazos ectópicos ocurren en las trompas de Falopio, pero otros sitios posibles
incluyen cervical, intersticial (un embarazo ubicado en el segmento proximal de la trompa
de Falopio que está incrustado dentro de la pared muscular del útero), cicatriz de
histerotomía (p. ej., en pacientes con parto por cesárea previa o miomectomía),
intramural, ovárica o abdominal. Además, en casos raros, una gestación múltiple puede
ser heterotópica (incluye embarazo uterino y extrauterino).

El embarazo ectópico es una afección potencialmente mortal. Si bien los enfoques

quirúrgicos son el tratamiento de referencia, los avances en el diagnóstico temprano en la
década de 1980 facilitaron la introducción del tratamiento médico con metotrexato (MTX) [
1 ]. Con el uso rutinario de la ecografía temprana, se puede establecer tempranamente el
diagnóstico de embarazo ectópico y, en la mayoría de los casos, se puede administrar
tratamiento médico. La tasa general de éxito del tratamiento médico en pacientes
seleccionados adecuadamente es casi el 90 por ciento [ 2,3 ]. En una proporción limitada
de pacientes con embarazo ectópico temprano, el manejo expectante es una opción.

Aquí se revisará la orientación sobre cómo elegir un tratamiento para el embarazo

ectópico. Los temas relacionados con el embarazo ectópico se analizan en detalle por
separado, entre ellos:

● Epidemiología, factores de riesgo y sitios anatómicos (ver "Embarazo ectópico:

epidemiología, factores de riesgo y sitios anatómicos" )

● Manifestaciones clínicas y diagnóstico (ver "Embarazo ectópico: Manifestaciones

clínicas y diagnóstico" )

● Terapia con metotrexato (ver "Embarazo ectópico: terapia con metotrexato" )

● Manejo quirúrgico (ver "Embarazo ectópico tubárico: tratamiento quirúrgico" )

● Manejo expectante (ver "Embarazo ectópico: Manejo expectante del embarazo

tubárico" )

● Diagnóstico y tratamiento de embarazos intrauterinos ectópicos o con implantación

anormal no tubárica (consulte "Embarazo cervical: diagnóstico y tratamiento" y
"Embarazo abdominal" y "Embarazo con cicatriz de cesárea" )

● Pacientes con embarazo de localización desconocida (ver "Abordaje de la paciente

con embarazo de localización desconocida" )

DESCRIPCIÓN GENERAL

El tratamiento del embarazo ectópico generalmente requiere cirugía (salpingostomía o

salpingectomía) o tratamiento con metotrexato (MTX) ( algoritmo 1 ).

Con un diagnóstico temprano, la mayoría de las pacientes con embarazo ectópico pueden
recibir tratamiento médico con MTX. Los pacientes restantes requerirán (p. ej., por
sospecha de rotura de trompa, embarazo ectópico de gran tamaño, incapacidad para
cumplir con el seguimiento del tratamiento con MTX) o preferirán tratamiento quirúrgico.

Una proporción limitada de pacientes son elegibles para un manejo expectante.

TRATAMIENTO MÉDICO VERSUS QUIRÚRGICO

Elegir entre metotrexato y cirugía : el tratamiento médico con metotrexato (MTX) para
el embarazo ectópico tiene una eficacia comparable a la cirugía y produce resultados de
fertilidad similares [ 4,5 ]. (Ver 'Resultados' a continuación).
MTX es la opción de tratamiento preferida cuando están presentes todas las
características siguientes:

● Estabilidad hemodinámica.

● Concentración sérica de gonadotropina coriónica humana beta (hCG) ≤5000 mUI/ml.

● No se detectó actividad cardíaca fetal en la ecografía transvaginal (TVUS). El tamaño

de la masa ectópica menor de 3 a 4 cm también se utiliza comúnmente como criterio
de selección de pacientes; sin embargo, esto no se ha confirmado como un factor
predictivo de un tratamiento exitoso. (Consulte 'Factores que pueden disminuir la
eficacia' a continuación).

● Los pacientes están dispuestos y son capaces de cumplir con el seguimiento

posterior al tratamiento y tienen acceso a servicios médicos de emergencia dentro
de un plazo razonable en caso de rotura de las trompas de Falopio.

MTX está contraindicado y se requiere cirugía cuando están presentes los siguientes [ 6,7
]:

● Inestabilidad hemodinámica.

● Embarazo intrauterino, incluido un embarazo heterotópico con un embarazo

intrauterino viable coexistente. (Ver "Embarazo ectópico tubárico: tratamiento
quirúrgico", sección de 'Indicaciones' ).

● Signos o síntomas de rotura inminente o en curso de una masa ectópica (p. ej., dolor
pélvico o abdominal o evidencia de sangrado intraperitoneal que sugiera rotura).

● Anomalías clínicamente importantes en los valores de laboratorio hematológicos,

renales o hepáticos basales: en estos pacientes, se recomienda la cirugía dado que el
MTX puede causar morbilidad o mortalidad grave. En pacientes con insuficiencia
renal, una dosis única de MTX puede provocar supresión de la médula ósea,
síndrome de dificultad respiratoria aguda, isquemia intestinal o incluso la muerte. La
diálisis no proporciona un aclaramiento renal normal [ 8,9 ]. Las enfermedades
renales y hepáticas pueden ralentizar el metabolismo del MTX y provocar
pancitopenia y trastornos de la piel y las mucosas [ 10 ]. El MTX, especialmente
cuando se administra de forma crónica, como en personas con psoriasis o artritis
reumatoide, puede ser hepatotóxico. Del mismo modo, puede provocar supresión de
la médula ósea.
 ● Condiciones médicas como inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa (p. ej.,
tuberculosis) y úlcera péptica: el MTX puede asociarse con toxicidad pulmonar y la
toxicidad del MTX aumenta en pacientes con deterioro inmunológico. De manera
similar, en personas con úlceras pépticas, el MTX puede empeorar la afección.

● Hipersensibilidad al MTX.

● Amamantamiento.

Algunos pacientes también pueden preferir la cirugía que desean un procedimiento

quirúrgico concurrente: por ejemplo, esterilización o extirpación del hidrosálpinx (en un
paciente que desea una futura fertilización in vitro). Como alternativa, el embarazo
ectópico puede tratarse con MTX y la cirugía para afecciones concurrentes puede
realizarse de forma electiva en una fecha posterior. (Ver "Infertilidad femenina: Cirugía
reproductiva", sección sobre 'Salpingectomía antes de la fertilización in vitro' ).

En pacientes hemodinámicamente estables, la intervención quirúrgica debe realizarse

sólo si un examen TVUS muestra claramente un embarazo ectópico tubárico o una masa
anexial que sugiera un embarazo ectópico. Si no se visualiza ninguna masa
ecográficamente, existe una alta probabilidad de que un embarazo tubárico no se
visualice ni palpe en la cirugía, lo que resultará en una cirugía innecesaria.

Los pacientes también pueden elegir razonablemente la cirugía si valoran un tratamiento

de menor duración e implican menos seguimiento y están dispuestos a asumir los riesgos
y el tiempo de recuperación asociados con la cirugía.

Las contraindicaciones quirúrgicas se revisan en detalle por separado. (Ver "Embarazo

ectópico tubárico: tratamiento quirúrgico", sección "Contraindicaciones" .)

Terapia con metotrexato : el MTX se puede administrar por vía sistémica (p. ej., por vía
intravenosa, intramuscular [IM]) como una dosis única o con un protocolo de dosis
múltiples. En la mayoría de los casos, se administra IM como protocolo de dosis única.
Alternativamente, MTX se puede administrar mediante inyección local directa en el saco
del embarazo ectópico. (Consulte "Embarazo ectópico: terapia con metotrexato", sección
sobre "Dosificación y administración" y "Embarazo ectópico: terapia con metotrexato",
sección sobre "Comparación de terapia de dosis única versus terapia de dosis múltiples" .)

Factores que pueden disminuir la eficacia.

● Alta concentración de hCG : una concentración alta de hCG en suero es el factor

 más importante asociado con el fracaso del tratamiento con MTX ( tabla 1 ). Los
pacientes con una concentración inicial alta de hCG (>5000 mUI/mL) tienen más
probabilidades de requerir múltiples ciclos de terapia con MTX o experimentar
fracaso del tratamiento [ 11,12 ].

Una revisión sistemática de estudios observacionales incluyó a 503 pacientes, y el

resultado del tratamiento con dosis única de MTX se estratificó según la
concentración inicial de hCG [ 11 ]. Hubo un aumento estadísticamente significativo
en las tasas de fracaso en pacientes con niveles iniciales de hCG de >5000 mUI/mL
en comparación con aquellos que tenían niveles iniciales de menos de 5000 mUI/mL
(odds ratio [OR] 5,5, IC 95 % 3,0-9,8) . La tasa de fracaso de los pacientes que tenían
una concentración inicial entre 5000 y 9999 mUI/mL fue mayor que la de aquellos
que tenían niveles iniciales entre 2000 y 4999 mUI/mL (OR 3,8, IC 95% 1,2-12,3). No
se evaluaron regímenes de dosis múltiples. Los autores calcularon que por cada 10
tratamientos, habría un fracaso más si el nivel de hCG es de 5000 a 9999 mUI/mL
que si fuera de 2000 a 4999 mUI/mL.

● Actividad cardíaca fetal : la presencia de actividad cardíaca fetal en TVUS es otra

contraindicación relativa para el tratamiento médico. En un metanálisis, la evidencia
ecográfica de la actividad cardíaca se asoció significativamente con el fracaso del
tratamiento (OR 9,1, IC 95% 3,8-22,0) [ 2 ].

● Tamaño ectópico grande : aunque el tamaño grande del embarazo ectópico (≥3,5
cm) se utiliza a menudo como criterio de exclusión en los regímenes de tratamiento
médico, esta restricción se basa en estudios pequeños con protocolos y resultados
inconsistentes [ 12-14 ]. Los estudios generalmente han restringido el uso de MTX a
pacientes con una masa ectópica de menos de 3 a 4 cm [ 12,13 ]; por lo tanto, hay
pocos estudios de masas más grandes [ 15 ]. Como ejemplo, un estudio
observacional encontró que la tasa de éxito del tratamiento sistemático con MTX fue
ligeramente mayor en pacientes con masas ectópicas menores de 3,5 cm en
comparación con masas entre 3,5 y 4,0 cm (93 versus 90 por ciento) [ 13 ].

Además, existen variaciones dentro y entre los estudios con respecto a si el tamaño
utilizado es la masa gestacional real o la masa y el hematoma circundante [ 12,13 ].
Además, el tamaño de la masa ectópica no parece correlacionarse con el nivel de
hCG [ 16 ].

● Líquido peritoneal : el hallazgo ecográfico de líquido peritoneal libre es otro criterio

 de exclusión comúnmente utilizado para el tratamiento con MTX del embarazo
ectópico. El líquido peritoneal puede ser sangre; sin embargo, esto no es un
diagnóstico de rotura de trompas: la sangre peritoneal también puede ser el
resultado de un aborto tubárico. Históricamente, la culdocentesis detectó sangre en
la cavidad peritoneal de entre el 70 y el 83 por ciento de las pacientes con embarazos
ectópicos, pero sólo entre el 50 y el 62 por ciento de ellas tenían rotura de trompa de
Falopio [ 17 ].

En una gran serie de casos, el líquido libre confinado a la cavidad pélvica no se

asoció con el fracaso del tratamiento médico [ 12 ]. Si bien el tratamiento quirúrgico
de pacientes con líquido libre en los canalones paracólicos o en la parte superior del
abdomen puede ser prudente, la cantidad de líquido libre permitido confinado al
fondo de saco posterior (bolsa de Douglas) es controvertida [ 7 ].

● Otros : los informes preliminares han citado una variedad de otros factores que
pueden estar asociados con el fracaso del tratamiento, entre ellos:

• Evidencia ecográfica de un saco vitelino [ 12,18,19 ].

• Ubicación ístmica de la masa ectópica (en lugar de ampular) [ 12,20 ].

• Alto nivel de ácido fólico previo al tratamiento [ 21 ].

• Tasa de aumento o disminución de hCG antes y dentro de varios días después del
tratamiento [ 20,22 ].

• Endometrio engrosado (p. ej., ≥10 o ≥12 mm) [ 23-26 ].

• Obesidad de clase III (índice de masa corporal [IMC] ≥40 kg/m 2 ) [ 27 ]. En

comparación con los pacientes con un IMC <30 kg/m 2 , un IMC ≥ 30 kg/m 2 pero
< 40 kg/m 2 no parece estar asociado con mayores tasas de fracaso [ 28 ].

Cirugía : cuando se elige la cirugía, hay dos opciones para el abordaje quirúrgico:
salpingectomía (extirpación de la trompa de Falopio) y salpingostomía (incisión en la
trompa para extirpar la gestación tubárica pero dejando el resto de la trompa intacto).
Existe un pequeño riesgo de retención de tejido trofoblástico y un mayor riesgo de
embarazo ectópico recurrente con la salpingostomía, pero ambos procedimientos
parecen dar lugar a una fertilidad posterior similar. Tradicionalmente, la salpingectomía
ha sido el procedimiento estándar, pero se prefiere la salpingostomía porque es una
opción quirúrgica conservadora. (Consulte "Embarazo ectópico tubárico: tratamiento
quirúrgico", sección sobre "Salpingostomía versus salpingectomía" .)

Resultados : el tratamiento con MTX para el embarazo ectópico tiene una eficacia
comparable a la salpingostomía laparoscópica, evita complicaciones quirúrgicas y produce
resultados de fertilidad similares [ 4,5 ]. Los estudios han informado resultados
contradictorios sobre si la cirugía o el tratamiento médico son más rentables [ 3, 5 ].

Eficacia relativa del metotrexato versus cirugía : el tratamiento con MTX del
embarazo ectópico tubárico parece ser tan efectivo como la salpingostomía laparoscópica,
siempre que se administren dosis adicionales de MTX si los niveles de hCG de seguimiento
no disminuyen como se esperaba. (Consulte "Embarazo ectópico: terapia con
metotrexato", sección sobre "Comparación de terapia de dosis única versus terapia de
dosis múltiples" .)

Una revisión sistemática de ensayos aleatorios encontró que una dosis única de MTX
sistémico (50 mg/m 2 o 1 mg/kg) fue significativamente menos exitosa que la
salpingostomía laparoscópica (cuatro ensayos, 71 versus 88 por ciento, riesgo relativo [RR]
0,82, 95 %IC 0,72-0,94). Sin embargo, cuando se administraron dosis adicionales si una
dosis única no tuvo éxito, hubo una eficacia comparable a la salpingostomía (RR 1,01, IC
95% 0,92-1,12) [ 5 ]. No hubo diferencias significativas entre el MTX sistémico en un
régimen fijo de dosis múltiples y la cirugía (un ensayo, 82 versus 71 por ciento, RR 1,15; IC
del 95 %: 0,93 a 1,43). En un ensayo, la calidad de vida relacionada con la salud se vio
significativamente más afectada después del MTX que con la salpingostomía (p. ej., más
dolor, menos energía) [ 29 ]. La revisión sistemática no abordó las tasas de
complicaciones, pero es probable que los ensayos no tuvieran suficiente poder estadístico
para detectar complicaciones quirúrgicas raras.

Otros resultados

● Rotura de trompas : la tasa de mortalidad estimada del embarazo ectópico es de

31,9 por 100.000 embarazos [ 30 ]; la mayoría de estas muertes se deben a rotura de
trompas. La tasa de rotura de trompas depende de la población estudiada (rural
versus urbana, acceso a un centro médico cercano y disponibilidad de TVUS y
mediciones de hCG sérica). Aunque la tasa de rotura de trompas puede acercarse al
20 por ciento en pacientes que no reciben ningún tipo de tratamiento para su
embarazo ectópico [ 31 ], con una detección temprana y una estrecha vigilancia, la
tasa de rotura de trompas es baja.
 ● Reserva ovárica : el tratamiento con MTX no parece comprometer la reserva ovárica
[ 32 ]. En un estudio de pacientes tratadas con fertilización in vitro, las respuestas
ováricas entre pacientes con antecedentes de embarazo ectópico tratadas con MTX o
salpingectomía fueron comparables [ 33,34 ].

● Tasas de fertilidad : parece que las tasas de fertilidad después del tratamiento del
embarazo ectópico con salpingostomía, salpingectomía o MTX son similares. En la
revisión sistemática de ensayos aleatorios, se informaron resultados de fertilidad
posteriores en 98 pacientes [ 5 ]. No se encontraron diferencias significativas entre
MTX en dosis única y salpingostomía en el número de embarazos intrauterinos (RR
1,01, IC 95% 0,66-1,54) o en embarazos ectópicos recurrentes (RR 0,63, IC 95% 0,14-
2,77). El embarazo ectópico probablemente se asocia con subfertilidad, ya que el
embarazo extrauterino generalmente se debe a una función tubárica alterada
secundaria a salpingitis clínica o subclínica. En un ensayo aleatorizado posterior de
446 pacientes asignados a salpingostomía o salpingectomía, las tasas acumuladas
de embarazos en curso después de 36 meses fueron comparables [ 35 ]. Un estudio
sugirió que las pacientes con primeros embarazos ectópicos tenían un mayor riesgo
de parto prematuro (IC 95% 1,18-1,37), bajo peso al nacer (IC 95% 1,1-1,31),
desprendimiento de placenta (IC 95% 1,04-1,41) y placenta. previa (IC del 95%: 1,1-
1,91) [ 36 ]. El riesgo de desprendimiento de placenta fue particularmente mayor en
pacientes mayores con un embarazo ectópico previo (RR 1,42, IC 95% 1,16-1,69).

● Embarazo ectópico posterior : el riesgo de otro embarazo ectópico parece ser el

mismo para las terapias médicas y quirúrgicas [ 37 ]. (Consulte 'Tratamiento médico
versus quirúrgico' más arriba).

MANEJO MÉDICO VERSUS MANEJO EXPECTANTE

El manejo expectante es una opción sólo para una pequeña proporción de pacientes con
sospecha de embarazo ectópico y un riesgo muy bajo de rotura de trompas. Esto incluye
pacientes con lo siguiente ( algoritmo 1 ):

● Sin síntomas (p. ej., sangrado vaginal, dolor abdominal) ni signos de ruptura
inminente

● Embarazo ectópico tubárico confirmado o sospechado mediante ecografía

transvaginal (TVUS); Los hallazgos pueden incluir:
 • Una masa anexial extraovárica compleja y no homogénea

• Una masa anexial extraovárica que contiene un saco gestacional vacío.

• Un saco gestacional extrauterino con un saco vitelino o embrión ( sin latidos del
corazón)

● La concentración sérica de gonadotropina coriónica humana beta es baja (≤200

mUI/ml) y está disminuyendo.

Definimos la disminución como una disminución de >10 por ciento en dos

mediciones consecutivas. Si bien se han estudiado umbrales más altos (p. ej., 1000 a
2000 mUI/mL) [ 38-40 ], algunas pautas recomiendan ofrecer un manejo expectante
a los pacientes que cumplen con los criterios anteriores y tienen una hCG <2000
mUI/mL [ 41,42 ]. , recomendamos utilizar un criterio de hCG más estricto (es decir,
≤200 mUI/ml) dado que el embarazo ectópico es una afección potencialmente
mortal y los tratamientos para el embarazo ectópico (es decir, metotrexato [MTX],
cirugía) son seguros y eficaces. [ 4 ]. (Ver "Eficacia relativa del metotrexato versus
cirugía" más arriba).

● Dispuesto y capaz de asistir a citas de seguimiento posteriores al tratamiento y tener

acceso a servicios médicos de emergencia dentro de un plazo razonable en caso de
rotura de las trompas de Falopio.

Nuestro protocolo para el seguimiento de estos pacientes se describe en detalle por

separado. (Ver "Embarazo ectópico: manejo expectante del embarazo tubárico", sección
sobre "Protocolo clínico" .)

En pacientes con fuerte sospecha de embarazo ectópico y sin posibilidad de embarazo

intrauterino, una dosis única de metotrexato tiene efectos secundarios mínimos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Embarazo heterotópico : en pacientes con un embarazo heterotópico en quienes la

gestación intrauterina es viva y deseada, el tratamiento médico sistémico (es decir,
metotrexato [MTX]) está contraindicado [ 43 ].

En tales pacientes, el tratamiento debe adaptarse al sitio de implantación del embarazo

ectópico, utilizar la terapia menos invasiva y preservar el embarazo intrauterino
concomitante.

● La salpingectomía es el abordaje quirúrgico estándar para un embarazo tubárico

coexistente y debe ser la primera línea de tratamiento en pacientes con inestabilidad
hemodinámica u otros signos de rotura tubárica [ 44,45 ]. Es deseable un abordaje
laparoscópico si el paciente está hemodinámicamente estable. (Ver "Embarazo
ectópico tubárico: tratamiento quirúrgico" .)

● En manos expertas, un embarazo ectópico no roto puede tratarse alternativamente

con una inyección local de feticida bajo guía ecográfica. Las sustancias inyectables
deben tener una alta eficacia terapéutica con baja toxicidad para el embarazo
intrauterino concurrente y no producir daños duraderos en las trompas de Falopio [
46 ]. Dos opciones son cloruro de potasio (KCl; por ejemplo, 2 ml de 2 mEq/ml [ 47 ])
y glucosa hiperosmolar [ 46,47 ].

En una revisión de la literatura que incluyó 11 casos de embarazo tubárico e

intrauterino heterotópico tratados con inyección de KCl, 6 de 11 casos (55 por ciento)
fracasaron en esta terapia y requirieron intervención quirúrgica [ 44 ].

Con cualquiera de los métodos, se realiza un examen de ultrasonido para confirmar la

actividad cardíaca del feto intrauterino una o dos semanas después del procedimiento.

Parece haber un mayor riesgo de aborto espontáneo del embarazo intrauterino de un

embarazo heterotópico que en un embarazo intrauterino aislado [ 43,45,48 ].

Otros embarazos con implantación anormal : el tratamiento médico y quirúrgico de

otros embarazos con implantación anormal (p. ej., intersticial, cervical, cicatriz de cesárea,
abdominal) se analizan por separado.

● (Consulte "Embarazo ectópico: terapia con metotrexato", sección sobre "Pacientes

con embarazo intersticial: dosis múltiples" y "Embarazo ectópico tubárico:
tratamiento quirúrgico", sección sobre "Embarazo intersticial" .)

● (Ver "Embarazo cervical: diagnóstico y tratamiento" .)

● (Ver "Embarazo con cicatriz de cesárea" .)

● (Ver "Embarazo abdominal" .)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
directrices de la sociedad: Embarazo ectópico" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y
"Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en
un lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada.
Estos artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de
Más allá de lo básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos
están escritos para el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y son mejores para
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga
médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: embarazo ectópico (conceptos

básicos)" )
● Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Embarazo ectópico
(tubárico) (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Principios generales

• Un embarazo ectópico es un embarazo extrauterino. Casi todos los embarazos

ectópicos ocurren en las trompas de Falopio. El embarazo ectópico tubárico
puede tratarse médicamente ( metotrexato [MTX]), quirúrgicamente o en una
 pequeña proporción de pacientes con manejo expectante ( algoritmo 1 ).
(Consulte la 'Introducción' más arriba).

• Para pacientes con embarazo tubárico que son candidatas a recibir tratamiento
con MTX, sugerimos MTX en lugar de tratamiento quirúrgico ( Grado 2B ).
(Consulte 'Tratamiento médico versus quirúrgico' más arriba).

● Pacientes que requieren cirugía : se requiere cirugía para pacientes con las
siguientes características (consulte 'Elección entre metotrexato y cirugía' más arriba
y 'Cirugía' más arriba):

• Hemodinámicamente inestable

• Rotura tubárica sospechada o inminente (p. ej., evidencia de sangrado

intraperitoneal, dolor pélvico o abdominal)

• Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable coexistente

• Contraindicaciones para la terapia con MTX o terapia fallida con MTX

Los pacientes también pueden elegir razonablemente la cirugía si necesitan un

procedimiento quirúrgico concurrente o si valoran un tratamiento de menor
duración e implica menos seguimiento y están dispuestos a asumir los riesgos y el
tiempo de recuperación asociados con la cirugía.

● Candidatos para MTX : los candidatos para el tratamiento con MTX son pacientes
con embarazo ectópico que cumplen con los siguientes criterios (consulte 'Elección
entre metotrexato y cirugía' más arriba):

• Hemodinámicamente estable

• No tener trastornos renales, hepáticos o hematológicos.

• Capaz y dispuesto a asistir a citas posteriores al tratamiento y tener acceso a

atención médica en caso de rotura de las trompas de Falopio.

• Concentración sérica de gonadotropina coriónica humana (hCG) previa al

tratamiento ≤5000 mUI/ml

• Ausencia de actividad cardíaca fetal en la ecografía transvaginal

● Factores que pueden disminuir la eficacia del MTX : los factores que pueden
 disminuir la eficacia del tratamiento con MTX del embarazo ectópico incluyen hCG
>5000 mUI/mL, tamaño ectópico grande (p. ej., ≥3,5 cm), presencia de actividad
cardíaca fetal y hallazgos ecográficos de peritoneo. líquido. (Consulte 'Factores que
pueden disminuir la eficacia' más arriba).

● Papel del manejo expectante : el manejo expectante es una opción solo para una
pequeña proporción de pacientes con embarazo ectópico y un riesgo muy bajo de
rotura de trompas. Los criterios generalmente aceptados para el manejo expectante
incluyen (consulte 'Manejo médico versus manejo expectante' más arriba):

• Sin síntomas ni signos de ruptura inminente (p. ej., dolor pélvico o abdominal)

• Embarazo tubárico confirmado o sospechado en TVUS (sin actividad cardíaca)

• La hCG es baja y está disminuyendo (se utilizan umbrales variables, como se

analiza a continuación)

• El paciente puede cumplir con un seguimiento estrecho y tiene fácil acceso a

tratamiento quirúrgico de emergencia, si es necesario.

Para los pacientes que cumplen con estos criterios pero tienen una hCG sérica >200
mUI/mL, sugerimos MTX o cirugía en lugar de un manejo expectante ( Grado 2C ).
Otros expertos ofrecen un manejo expectante a los pacientes que cumplen con los
criterios anteriores y tienen una hCG <2000 mUI/mL. (Consulte 'Manejo médico
versus manejo expectante' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 112852 Versión 25.0
GRÁFICOS

Elegir un tratamiento para el embarazo ectópico

hCG: gonadotropina coriónica humana; TVUS: ecografía transvaginal; MTX: metotrexato.

* Dolor abdominal bajo severo o persistente y/o evidencia de hemoperitoneo.

¶ Algunos médicos tratan con MTX a pacientes con hCG >5000 a ≤10 000 mUI/mL si se cumplen
los siguientes criterios: ausencia de niveles patológicos de líquido libre en el fondo de saco pélvico
o abdomen, TVUS cumple con los criterios de MTX y el El paciente tiene dolor pélvico o abdominal
mínimo.

Δ El diámetro de la masa ectópica <3 a 4 cm también se utiliza comúnmente como criterio de

selección de pacientes; sin embargo, esto no se ha confirmado como un factor predictivo de un
tratamiento exitoso.

◊ Los pacientes también pueden elegir razonablemente la cirugía si necesitan un procedimiento

quirúrgico concurrente o si valoran un tratamiento de menor duración e implica menos
seguimiento y están dispuestos a asumir los riesgos y el tiempo de recuperación asociados con la
cirugía.

§ Una pequeña porción de pacientes pueden ser candidatos para un manejo expectante. Para tales
pacientes, deben estar presentes todos los criterios siguientes:
Asintomático
HCG sérica baja (p. ej., ≤200 mUI/mL) y disminución
Sin actividad cardíaca fetal ni signos de rotura inminente de masa ectópica
Estar dispuesto y ser capaz de asistir a citas de seguimiento posteriores al tratamiento y
tener acceso a servicios médicos de emergencia dentro de un plazo razonable en caso de
rotura de las trompas de Falopio.
El manejo expectante incluye la medición de la hCG sérica cada dos días durante tres mediciones.
Si la hCG está disminuyendo y el paciente permanece asintomático, se obtiene hCG sérica
semanalmente hasta que la hCG sea indetectable (generalmente dentro de las 10 semanas). Todos
los demás pacientes se tratan con cirugía o MTX.

Gráfico 114571 Versión 8.0

Éxito de la dosis única de metotrexato para el embarazo ectópico según la
concentración de hCG

Concentración Número de mujeres Número de mujeres que fracasan

de hCG (UI/L) tratadas con éxito (%) en el tratamiento (%)

<1000 133 (99) 2 (1)

1000 a 1999 51 (94) 3 (6)

2000 a 4999 106 (96) 4 (4)

5000 a 9999 42 (86) 7 (14)

10.000 a 150.000 18 (82) 4 (18)

hCG: gonadotropina coriónica humana; UI: unidades internacionales.

Adaptado de: Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establecimiento de un límite de gonadotropina coriónica humana para guiar
el tratamiento con metotrexato del embarazo ectópico: una revisión sistemática. Fértil Esteril 2007; 87:481.

Gráfico 74836 Versión 3.0

Divulgaciones del colaborador
Togas Tulandi, MD, MHCM, FRCSC, FACOG, FCAHS No hay relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles para revelar. Courtney A Schreiber, MD, MPH Titular de la patente: Penn,
Saul [Manejo médico del embarazo no viable]. Subvención/apoyo para investigación/ensayos
clínicos: Athenium Pharma [pérdida temprana del embarazo]; Bayer [Anticoncepción];
Medicamentos360 [Anticoncepción]; VeraCept [Anticoncepción]. Consejos consultores/asesores:
Danco Pharmaceuticals [Pérdida temprana del embarazo]. Otros intereses financieros: Junta
Estadounidense de Obstetricia y Ginecología [miembro de la junta directiva, presidente de la
División de Planificación Familiar Compleja]; Athenium Pharmaceuticals [Regalías]. Todas las
relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Alana Chakrabarti, MD No hay
relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de
intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios
niveles y mediante requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido.
Se requiere que todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir
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