Tipo de documento: FORMATO

Nombre del Documento:

GAPBO-F-016
PERMISO DE TRABAJO PELIGROSOS (PARA TRABAJOS
Fecha de
emisión
14/10/2019 SIMULTÁNEOS CON DIVERSAS ACTIVIDADES DE RIESGO)
CONTRATISTA
FECHA: ÁREA:
DEPARTAMENTO: CONSTRUCCIÓN
TRABAJOS EN ALTURAS DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Instalación de paneles para muro deflector
ESPACIOS CONFINADOS
CORTE Y SOLDADURA
BLOQUEO Y CANDADEO
CORTE DE LÍNEAS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR:

CASCO RESPIRADOR C/POLVOS TRAJE TYVEK

LENTES RESPIRADOR C/GASES O VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO DE COMUNICACIÓN

GUANTES CANDADOS PARA VÁLVULAS VIGILANTE

ZAPATOS DE PROTECCIÓN CANDADOS PARA EQUIPO ELÉCTRICO ESCALERAS

ZAPATOS DIELÉCTRICOS CON CASQUILLO CANDADOS Y TARJETAS ANDAMIOS

FAJA EQUIPO DE AIRE AUTÓNOMO DESCANSO PROGRAMADO

TAPONES AUDITIVOS VENTILACIÓN FORZADA BEBIDA HIDRATANTE

ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA E.P.P. PARA SOLDADORES E.P.P. PARA ELECTRICISTAS.

RIESGOS COLECTIVOS RIESGOS PERSONALES:

FUGA CAÍDA EN CASO DE PRESENCIA O MANIPULACIÓN DE MATERIALES IDENTIFICADOS
DERRAME GOLPES/CONTUSIONES COMO DE RIESGO, ANEXAR HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD Y MARCAR LOS
RIESGOS A CONTINUACIÓN:
DAÑOS A LOS EQUIPOS INTOXICACIÓN
DAÑOS A LA PRODUCCIÓN SHOCK ELÉCTRICO
INCENDIO SOFOCACIÓN
EXPLOSIÓN SHOCK TÉRMICO
CONTAMINACIÓN AL MEDIO AMBIENTE LESIONES MUSCULARES
CONTAMINACIÓN DEL PRODUCTO LESIONES OSEAS

MEDICIÓN ATMOSFÉRICA DEL ESPACIO CONFINADO

% DE OXIGENO L.E.L HORA DE LA MEDICIÓN NOMBRE DEL RESPONSABLE FIRMA % DE OTROS GASES DETECTADOS

PUNTOS PRINCIPALES DE REVISIÓN Y CUMPLIMIENTO SI N/A

1.- ¿Es necesario realizar una revisión médica al personal?
2.- Colocar avisos y cintas de advertencia para delimitar el área
3.- ¿El equipo que se utilizará cuenta con hoja de inspección?
4.- ¿ El equipo a utilizar cuenta con certificación NOM's , ANSI y OSHA? (si aplica)
5.- ¿Se cuenta con un medio de comunicación de emergencia en el área?
6.- ¿Conoce el personal la ubicación del teléfono/auxilio mas cercano?
7.- ¿Se conoce a quien reportar anomalía?
8.- ¿Se taparon los huecos que permitan el paso de chispas a otro nivel?
9.- ¿Se cuenta con extintor con carga vigente en el área?
10.- ¿El personal designado como vigilante, conoce el uso adecuado del extintor?
11.- ¿Es necesario el uso de tapetes dieléctricos?
12.- ¿Se colocaron mamparas y/o barreras físicas?
13.- ¿Se retiraron los materiales inflamables a una distancia de 5 m. del lugar de trabajo?
14.- ¿Esta debidamente protegido el material o equipo que no se pueda retirar del área?
15.- ¿Se revisó alrededor y dentro del equipo y o maquinaria que no se encuentre personal?
16.- ¿Se liberó la energía acumulada: neumática, mecánica, hidráulica, etc.?
17.- ¿Se revisó y se comprobó el bloqueo?
18.- ¿Se colocaron candados y/o ciegos en las tuberías?
19.- ¿Se lavó y drenó el contenido de los tanques y/o tuberías?
20.- ¿Se revisó el área debajo y alrededor del trabajo que se van a realizar? Inspección visual 100%
21.- ¿Se cuenta con un punto de anclaje adecuado en el área?
22.- ¿Se encuentra el equipo auxiliar para trabajos en alturas en buen estado?, andamios, escaleras, etc.

Propiedad del Grupo Aeroportuario del Pacifico

Úsese de acuerdo a las instrucciones de la Compañía.
 Tipo de documento: FORMATO
Nombre del Documento:
GAPBO-F-016
PERMISO DE TRABAJO PELIGROSOS (PARA TRABAJOS
Fecha de
emisión
14/10/2019 SIMULTÁNEOS CON DIVERSAS ACTIVIDADES DE RIESGO)
CONTRATISTA
MEDIDAS APLICADAS AL TERMINO DEL TRABAJO.
LIMPIEZA DEL ÁREA VIGILANCIA HASTA 30 MINS DESPUÉS

REVISIÓN MEDICA RETIRO DE RESIDUOS

He revisado las condiciones del área, equipos y herramientas de acuerdo al reglamento del GAP y en cumplimiento a lo anterior, autorizo la realización
de los trabajos que el presente permiso especifica. De igual forma he realizado indicaciones adicionales de SEGURIDAD, a fin de llevar a buen termino
las labores.
NOMBRE: FIRMA:
FECHA: HORA:

Estamos de acuerdo en el cumplimiento de los puntos señalados en el presente permiso y estamos de acuerdo que de no cumplirlos acataremos las
medidas correctivas que decida el Supervisor de Seguridad Contratista.
NOMBRE FIRMA COMPAÑÍA FECHA

Como personal responsable de esta compañía y/o grupo de trabajo acepto la responsabilidad de proteger la integridad física de este personal, además
de la conservación del equipo y/o instalaciones y en caso contrario acepto las medidas correctivas que me imponga con base al Reglamento de GAO

NOMBRE FIRMA COMPAÑÍA FECHA

Propiedad del Grupo Aeroportuario del Pacifico

Úsese de acuerdo a las instrucciones de la Compañía.
 Tipo de documento: FORMATO
Nombre del Documento:
GAPBO-F-016
PERMISO DE TRABAJO PELIGROSOS (PARA TRABAJOS
Fecha de
emisión
14/10/2019 SIMULTÁNEOS CON DIVERSAS ACTIVIDADES DE RIESGO)
CONTRATISTA
REVALIDACIÓN DE PERMISOS

PRIMERA REVALIDACIÓN:
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACIÓN:

RESPONSABLE DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA CONTRATISTA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: FIRMA:

SEGUNDA REVALIDACIÓN:
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACIÓN:

RESPONSABLE DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA CONTRATISTA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: FIRMA:

TERCERA REVALIDACIÓN:
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACIÓN:

RESPONSABLE DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA CONTRATISTA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: FIRMA:

CUARTA REVALIDACIÓN:
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACIÓN:

RESPONSABLE DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA CONTRATISTA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: FIRMA:

QUINTA REVALIDACIÓN:
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACIÓN:

RESPONSABLE DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA CONTRATISTA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: FIRMA:

Propiedad del Grupo Aeroportuario del Pacifico

Úsese de acuerdo a las instrucciones de la Compañía.