ANEXO N° 15

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

AREA :

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON RATCHET CARETA RESPIRADOR DE MEDIA CARA

MAMELUCO REFLECTANTE CHALECO SALVAVIDAS FULL FACE

GUANTES CHALECO REFLECTANTE PROTECTOR DE OÍDOS

BOTAS / BOTÍN SEGURIDAD EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS BLOQUEADOR SOLAR

LENTES DE SEGURIDAD OTROS

LENTES TIPO GOGGLE ............................................................. ...............................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Supervisor responsable del trabajo

Residente de ECM / ECC

Jefe / Superintendente del Área (CMC)

7.- VISTO BUENO

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

V°B° Ingeniero / Superintendente de Seguridad CMC