Manual Obstetricia ALSO 2023

CURSO: SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA (ALSO)
SIN CERTIFICACIÓN
2023
CURSO:
SOPORTE VITAL AVANZADO

EN OBSTETRICIA (ALSO) Consejo de Asesoramiento,
Profesionalización,
SIN CERTIFICACIÓN Aprendizaje y Capacitación
Integral S.C.
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SIN CERTIFICACIÓN
ÍNDICE
Objetivo general ................................................................................................................... 7
1. Hemorragia vaginal al final del embarazo ...................................................................... 8

1.1. Introducción .............................................................................................................. 9
1.2. Placenta previa .......................................................................................................... 9

1.2.1. Antecedentes Históricos ................................................................................. 9
1.2.2. Definiciones y clasificación .......................................................................... 10
1.2.3. Epidemiología ................................................................................................ 10
1.2.4. Complicaciones ............................................................................................. 11
1.2.5. Etiología ......................................................................................................... 12
1.2.6. Cuadro clínico ................................................................................................ 12
1.2.7. Diagnóstico .................................................................................................... 13
1.2.8. Tratamiento ..................................................................................................... 14
1.3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ...................................... 14
1.3.1. Definición ........................................................................................................ 14
1.3.2. Epidemiología ................................................................................................. 14
1.3.3. Etiología .......................................................................................................... 14
1.3.4. Complicaciones .............................................................................................. 15
1.3.5. Cuadro Clínico ................................................................................................ 15
1.3.6. Diagnóstico ..................................................................................................... 16
1.3.7. Clasificación ................................................................................................... 16
1.3.8. Tratamiento ..................................................................................................... 17
1.4. Ruptura uterina ....................................................................................................... 18
1.4.1. Definición ........................................................................................................ 18
1.4.2. Epidemiología ................................................................................................. 18
1.4.3. Cuadro clínico ................................................................................................ 19
1.4.4. Tratamiento ..................................................................................................... 19
1.5. Vasa previa .............................................................................................................. 20

1.5.1. Definición ......................................................................................................... 20
1.5.2. Epidemiologia .................................................................................................. 20
1.5.3. Etiología ........................................................................................................... 20
1.5.4. Cuadro clínico ................................................................................................. 20
1.5.5. Diagnóstico ...................................................................................................... 20
1.5.6. Tratamiento ...................................................................................................... 21
2. Trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas ............................. 22
2.1. Trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas ....................... 23

2.1.1. Definición ......................................................................................................... 23
2.1.2. Epidemiologia .................................................................................................. 23
2.1.3. Factores de riesgo para el trabajo de parto pretérmico ............................... 24
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2.1.4. Diagnostico ...................................................................................................... 25

2.2. Ruptura prematura de membranas ....................................................................... 25
2.2.1. Definición ......................................................................................................... 25
2.2.2. Cuadro clínico ................................................................................................. 26
2.2.3. Examen Físico ................................................................................................. 27
2.2.4. Examen con Espéculo..................................................................................... 27
2.3. Manejo del trabajo de parto pretérmino y de la ruptura prematura de
membranas.............................................................................................................. 28
2.3.1. Corticosteroides .............................................................................................. 29
2.3.2. Terapia Tocolítica ............................................................................................ 30
2.3.3. Consideraciones para la Ruptura Prematura de Membranas....................... 31
3. Vigilancia fetal intraparto ............................................................................................... 33
3.1. Antecedentes .......................................................................................................... 34

3.2. Indicaciones para la monitorización fetal continua .............................................. 34
3.3. Efectos de la monitorización .................................................................................. 35
3.3.1. Efectos de la Vigilancia Fetal en las pacientes, familiar y personal de
salud ............................................................................................................... 35
3.4. Factores para considerar para la elección de la técnica ...................................... 36
3.5. Auscultación intermitente estructurada ................................................................ 36
3.6. Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal .................................. 37
3.6.1. Fisiología ........................................................................................................ 37
3.6.2. La nemotecnia DR C BRAVADO ................................................................... 37
3.6.3. Determinar el Riesgo ..................................................................................... 38
3.6.4. Contracciones ................................................................................................ 38
3.6.5. Frecuencia de la Línea de Base .................................................................... 38
3.6.6. Bradicardia ..................................................................................................... 39
3.6.7. Taquicardia..................................................................................................... 39
3.6.8. Variabilidad .................................................................................................... 39
3.6.9. Aceleraciones ................................................................................................ 39
3.6.10. Desaceleraciones........................................................................................... 40
3.6.11. Evaluación Completa o General ................................................................... 41
3.7. Otras formas de vigilancia fetal ............................................................................. 42
3.7.1. Movimientos fetales....................................................................................... 42
3.7.2. Vigilancia fetal por ultrasonografía .............................................................. 43
4. Distocia del trabajo de parto ......................................................................................... 44
4.1. Trabajo de parto normal ......................................................................................... 45

4.1.1. Definiciones ................................................................................................... 45
4.2. Distocia .................................................................................................................... 45
4.2.1. Epidemiología y Factores de Riesgo ............................................................ 45
4.2.2. Aspectos que impiden la progresión del trabajo de parto .......................... 46
4.2.3. Prevención de la Distocia .............................................................................. 47
4.2.4. Reconocimiento de la Distocia ..................................................................... 48
4.2.5. Tratamiento de la distocia Amniotomía ....................................................... 49
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5. Parto instrumentado ...................................................................................................... 51
5.1. Parto instrumentado ............................................................................................... 52

5.1.1. Definiciones ................................................................................................... 52
5.1.2. Clasificación del parto instrumentado: ........................................................ 53
5.1.3. Condiciones para el parto instrumentado.................................................... 54
5.1.4. Contraindicaciones........................................................................................ 55
5.1.5. Prevención ..................................................................................................... 55
5.1.6. Cuando abandonar el procedimiento ........................................................... 55
5.1.7. Cuidados en el posparto ............................................................................... 56
5.2. Vacum Extractor ..................................................................................................... 56
5.2.1. Generalidades.................................................................................................. 56
5.2.2. Aplicación del Vacum ..................................................................................... 57
5.2.3. Desventajas del Vacum ................................................................................... 60
5.2.4. Advertencias .................................................................................................... 60
5.2.5. Contraindicaciones en el Uso del Vacum ...................................................... 60
5.2.6. Cuidado Post-Vacuum .................................................................................... 61
5.3. Fórceps ................................................................................................................... 61
5.3.1. Generalidades.................................................................................................. 61
5.3.2. Estructura ........................................................................................................ 61
5.3.3. Requisitos para la aplicación de fórceps ...................................................... 62
5.3.4. Aplicación de fórceps ..................................................................................... 62
5.3.5. Cuidado Post-Fórceps .................................................................................... 64
5.3.6. Elección del instrumento ................................................................................ 65
6. Distocia de hombros ...................................................................................................... 66
6.1. Generalidades ......................................................................................................... 67

6.2. Antecedentes .......................................................................................................... 67
6.3. Definición ................................................................................................................ 67
6.4. Incidencia ................................................................................................................ 68
6.5. Etiología................................................................................................................... 68
6.6. Factores de riesgo .................................................................................................. 68
6.7. Clasificación ............................................................................................................ 69
6.8. Morbilidad y mortalidad .......................................................................................... 69
6.9. Prevención .............................................................................................................. 70
6.10. Anticipación ........................................................................................................... 71
6.11. Tratamiento ............................................................................................................ 71
6.12. Nemotecnia helperr ............................................................................................... 71
6.13. Métodos de último recurso ................................................................................... 75
6.14. Documentación...................................................................................................... 78
7. Mala presentación .......................................................................................................... 79
7.1. Mala presentación ................................................................................................... 80

7.1.1. Definiciones ..................................................................................................... 80
7.1.2. Métodos de diagnóstico.................................................................................. 81
7.1.3. La cabeza fetal y la pelvis materna ................................................................ 81
7.2. Posición occípito-posterior .................................................................................... 83
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7.2.1. Definición ......................................................................................................... 83

7.2.2. Tratamiento ...................................................................................................... 84
7.3. Presentación podálica............................................................................................. 86
7.3.1. Definición ......................................................................................................... 86
7.3.2. Factores relacionados .................................................................................... 86
7.3.3. Clasificación .................................................................................................... 86
7.3.4. Diagnóstico ...................................................................................................... 87
7.3.5. Morbilidad ........................................................................................................ 87
7.3.6. Manejo Prenatal de la Presentación Podálica ............................................... 89
7.3.7. Versión Cefálica Externa (ECV) ...................................................................... 89
7.3.8. Parto en la Presentación Podálica ................................................................. 92
7.3.9. Fórceps Piper ................................................................................................. 95
7.3.10. Complicaciones del Parto Podálico.............................................................. 96
7.4. Situación transversa o posición de hombros ....................................................... 96

7.4.1. Diagnóstico ...................................................................................................... 97
7.4.2. Mecanismo del Trabajo de Parto y Manejo del Parto .................................... 97
7.5. Presentación compuesta ........................................................................................ 97
7.5.1. Diagnóstico ...................................................................................................... 98
7.6. Prolapso del cordón umbilical ............................................................................... 98
8. Hemorragia postparto .................................................................................................. 100
8.1. Hemorragia postparto ........................................................................................... 101

8.1.1. Definición ....................................................................................................... 101
8.1.2. Epidemiologia ................................................................................................ 101
8.1.3. Factores de riesgo para la hemorragia postparto ....................................... 102
8.1.4. Prevención ..................................................................................................... 102
8.1.5. Factores de riesgo......................................................................................... 104
8.1.6. Abordaje General en la Mujer con Hemorragia Postparto .......................... 104
8.2. Tratamiento Específico de la Hemorragia Post Parto ......................................... 106
8.2.1. Tono ............................................................................................................... 107
8.2.2. Trauma ........................................................................................................... 108
8.2.3. Tejido.............................................................................................................. 110
8.2.4. Trombina ........................................................................................................ 111
9. Resucitación materna y trauma................................................................................... 114
9.1. Resucitación materna y trauma ............................................................................ 115
9.1.1. Introducción ................................................................................................. 115
9.1.2. Cambios Fisiológicos del Embarazo que Afectan la Resucitación o
Trauma.......................................................................................................... 115
9.1.3. Etiología del Paro Cardiaco ........................................................................ 117
9.1.4. Maniobras de resucitación .......................................................................... 118
9.1.5. Modificaciones del ABCD primario en la Embarazada. ............................. 118
9.2. Histerotomía de emergencia (cesárea perimortem) ........................................... 118
9.2.1. Definición ..................................................................................................... 118
9.2.2. Indicaciones ................................................................................................. 118
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9.2.3. Equipo necesario ......................................................................................... 119

9.2.4. Técnica quirúrgica ....................................................................................... 120
9.3. Trauma en embarazo ............................................................................................ 120
9.3.1. Introducción ................................................................................................. 120
9.3.2. Epidemiologia .............................................................................................. 120
9.3.3. Influencia de los cambios fisiológicos sobre el trauma............................ 121
9.3.4. Trauma Menor .............................................................................................. 121
9.3.5. Trauma Mayor .............................................................................................. 121
Bibliografía ................................................................................................................... 123
pág. 6
SIN CERTIFICACIÓN
Objetivo general
Capacitar a los médicos gineco-obstetras para reconocer situaciones que ponen en riesgo la vida
de la persona embarazada o del recién nacido, en el momento de la interrupción del embarazo y
que puedan contar con las herramientas para poder brindar una atención rápida y oportuna.
Aunado a lo anterior y derivado de la tipificación de la violencia obstétrica como delito en varios
Estados de la República, entre cuyas causales se encuentra la falta de capacitación de los
médicos ginecólogos, es indispensable contar con un curso que permita a los médicos poder
atender a las pacientes de manera óptima y enfrentar estos nuevos retos.
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SIN CERTIFICACIÓN
1. Hemorragia vaginal al final del embarazo
Objetivos:
Al finalizar esta sección, los participantes serán capaces de:
1. Conocer las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.
2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con hemorragia al final del embarazo que requieren atención urgente.
4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío.
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1.1. Introducción
El sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo es una de las principales causas de
hospitalización antes del parto, de morbilidad materna y de intervención quirúrgica. Los resultados
perinatales incluyen tasas más altas de nacimientos prematuros y de muertes perinatales que en
aquellos embarazos que no cursan con sangrado.
El sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de la madre. El
tratamiento óptimo del sangrado vaginal durante la segunda mitad de gestación se basa en una
identificación precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o del abordaje
sistemático el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realización de una intervención
oportuna de acuerdo con la especificidad del diagnóstico.
Hemorragia severa Hemorragia leve

Placenta Previa Cervicitis
Causas del sangrado vaginal en la Desprendimiento Pólipo Cervical
segunda mitad del embarazo (Abruptio)
Ruptura vasa previa Cáncer Cervical
Ruptura de la cicatriz Ectropión Cervical

uterina
Trauma vaginal
1.2. Placenta previa
1.2.1. Antecedentes Históricos
A principios del siglo XX, antes de la

era quirúrgica, la evolución de una
paciente con placenta previa seguía
con frecuencia el curso inexorable
impuesto por la naturaleza. A
mediados del siglo XIX, la mortalidad
materna alcanzaba el 30%, con una
mortalidad perinatal entre el 40% y el
80%. Múltiples procedimientos fueron
imaginados por los parteros para
disminuir la hemorragia comprimiendo
la zona de inserción de la placenta,
desafortunadamente, muchos de ellos
ocasionaban laceraciones del
segmento inferior y del cuello
hipervascularizadas y friables, que no
hacían sino agravar la pérdida de sangre y el shock.
Hacia 1900, algunos ginecólogos habían preconizado el empleo de la cesárea electiva como
método de tratamiento de la placenta previa, fue necesario esperar hasta 1927 para que su
empleo se generalizara. Bill proponía, por una parte, el empleo masivo de transfusiones
sanguíneas para combatir la hipovolemia, y por otra la extracción por cesárea para reducir la
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SIN CERTIFICACIÓN
frecuencia de traumatismos maternos y controlar rápidamente la fuente de la hemorragia. Gracias

a esta conducta terapéutica Bill logró disminuir la mortalidad materna a 1,78 %, pero los
resultados para el feto continuaban siendo mediocres (mortalidad del 32,1 %).
Una segunda etapa importante fue superada en 1945 y 1948, algunos autores demostraron que,
evitando el tacto vaginal de diagnóstico, el riesgo de hemorragia era mínimo, el embarazo podía
ser prolongado algunas semanas más. Gracias al tratamiento conservador, con un período de
espera bajo control y el reemplazo estricto de las pérdidas sanguíneas, la extracción por cesárea
programada, inductores de la madurez pulmonar, la mortalidad perinatal pudo reducirse a valores
comprendidos entre el 3% y el 8 % en las mejores series de los últimos diez años.
1.2.2. Definiciones y clasificación
La Placenta Previa corresponde a la presencia de tejido placentario sobre el orificio interno del
cuello uterino o justo adyacente. Se clasifica con base en la localización placentaria en relación
con el orificio del cérvix.
 Placenta previa completa o total: cubre todo el

orificio cervical.
 Placenta previa parcial: su borde cubre parte del

orificio interno, no su totalidad.
 Previa marginal: su borde de la placenta es

adyacente al orificio interno.
1.2.3. Epidemiología
Es difícil establecer la frecuencia real de la placenta previa. Ésta varía entre el 0,33 % y el 2,6 %.
Criterios para diagnóstico de placenta previa:
 De acuerdo con los criterios clínicos adoptados

(formas hemorrágicas o asintomáticas)
 De acuerdo con los métodos de diagnóstico.
 De acuerdo con el momento del diagnóstico (en

el curso del embarazo, del trabajo de parto o
después del alumbramiento).
 De acuerdo con las variantes anatómicas

seleccionadas.
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SIN CERTIFICACIÓN
En general, la incidencia de placenta previa es de casi 1 en 300 embarazos de más de 28

semanas de edad gestacional. No obstante, su frecuencia varía con la paridad, lo que da una
incidencia de 0.2% en las nulíparas y hasta tan alta como de 5% en las grandes multíparas. La
placenta cubre el orificio cervical en 5% de los embarazos durante el segundo trimestre y, por lo
general, emigra alejándose del orificio conforme el útero crece de acuerdo con la edad gestacional
y se desarrolla el tercio superior del cérvix como segmento uterino inferior.
1.2.4. Complicaciones
Ocurre hemorragia con el desarrollo del segmento uterino inferior en el tercer trimestre, en
preparación para el trabajo de parto. Los tactos vaginales o el coito también pueden causar
separación de la placenta respecto del segmento uterino inferior y la hemorragia varía desde
apenas manchas hasta su forma masiva.
La PP aumenta el riesgo de otras anomalías de la placentación:
Placenta acreta: Es aquella que se adhiere directo al útero sin la decidua basal
intermedia usual. Su incidencia en las pacientes con placenta
previa que no fueron objeto de intervención quirúrgica uterina
antes es de casi 4%, que aumenta hasta 25% en aquellas con
una cesárea o intervención quirúrgica uterina previas.
Placenta increta: Es aquella que invade el miometrio, pero no atraviesa la

serosa.
Placenta percreta: Es aquella que penetra toda la cavidad abdominal y

potencialmente prolifera al interior de la vejiga o el intestino.
La placenta previa se asocia con una tasa doble de malformaciones congénitas fetales,
incluyendo las del sistema nervioso central, el tubo digestivo, el aparato cardiovascular y el
respiratorio. No se ha identificado un síndrome específico.
La Placenta Previa también se vincula con presentaciones anómalas fetales, rotura prematura
de membranas pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino, inserción velamentosa del
cordón.
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SIN CERTIFICACIÓN
1.2.5. Etiología
El factor de riesgo más importante para la Placenta Previa es una cesárea previa. Se presenta
en 1% de los embarazos después de una sola cesárea. Su incidencia después de cuatro o más
aumenta a 10%, un incremento de 40 a 1, en comparación con las pacientes sin cesárea.
La edad materna creciente (en

especial después de los 40 años), la
multiparidad, el tabaquismo, el residir
en sitios muy elevados, un feto
masculino, el embarazo múltiple y el
antecedente de legrado uterino.
1.2.6. Cuadro clínico
 Hemorragias
Han sido encontradas en el 50 al 95 % de las estadísticas de placenta previa. Representan del

11 al 38 % de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo, son causadas por el
desprendimiento del polo inferior de la placenta, ocurriendo en el 70 al 83 % de los casos antes
de iniciarse el trabajo de parto.
Habitualmente se trata de una multípara en buena salud que, de manera súbita y sin causa
aparente, tiene una hemorragia, caracterizada por sangre roja, líquida, con paso de grandes
coágulos; esto sucede con frecuencia en la noche, estando en reposo y sin ningún dolor, y puede
ocurrir igualmente durante la realización de trabajos en el hogar, o durante contracciones uterinas
provocadas por viajes o relaciones sexuales.
El episodio inicial no amenaza casi nunca la vida de la madre y rara vez compromete la sobrevida
del feto; en el 60 al 74 % de los casos, la pérdida sanguínea no sobrepasa los 800 ml y no reduce
la tasa de hemoglobina en más de 1 g/dl. La primera pérdida sanguínea cesa, generalmente, en
2 o 3 días, debido al reposo y a los medicamentos; sin embargo, si ésta se prolonga más de 5
días, la mortalidad perinatal se multiplica por 3. Cuanto más precoz sea la hemorragia inicial,
mayor es el riesgo de parto prematuro. Teniendo en cuenta el origen mixto de la hemorragia, a la
vez materna y fetal, el riesgo de anemia neonatal alcanza el 8 al 21 %.
 Dolor
Aunque clásicamente las hemorragias de la placenta previa sean indoloras, se ha notado dolores
abdominales y tensión uterina en el 9 al 16 % de las mujeres. Los dolores aislados constituyen el
primer motivo de consulta del 2% de las pacientes. La existencia de dolores, regulares, debe
hacer pensar ya sea en un desprendimiento de la placenta asociado o en el inicio del trabajo de
parto.
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SIN CERTIFICACIÓN
 Signos generales
Siendo la hemorragia de la placenta previa completamente exteriorizada, la alteración del estado

general de la paciente es proporcional a la cantidad de sangre perdida; la importancia de la
anemia se aprecia en la palidez de los tegumentos y de las mucosas, en la medida del pulso y la
toma de la tensión arterial.
 Signos físicos
La palpación abdominal muestra un útero perfectamente relajado en ausencia de contracciones

uterinas, la búsqueda sistemática de los polos fetales y del plano de la espalda evidencia una
presentación anormal en el 15 al 34 % de los casos. Las presentaciones transversales u oblicuas
son 25 a 35 veces más frecuentes y las presentaciones pélvicas son 2 a 3 veces más frecuentes
que en los embarazos normales.
Un examen cuidadoso con el espéculo es permitido y útil para evaluar el sangrado vaginal,
independientemente de que la localización de la placenta no se conozca. El canal endocervical
es situado en un ángulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por lo tanto, una
introducción cuidadosa del espéculo para ver la bóveda de la vagina y el cérvix no debe
provocarla ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar
cualquier paciente con sangrado a menos que la localización de la placenta sea bien conocida.
1.2.7. Diagnóstico
El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe incluir
hematocrito materno o biometría hemática completa, tipo de sangre materno y factor Rh, además
estudios de coagulación para excluir una CID. El tubo, también debe ser pegado a la pared y ser
observado para detectar coágulos visibles, este es un método de valorar la coagulación
intravascular diseminada que se utilizaba anteriormente.
La ultrasonografía vaginal es el
estándar de oro del diagnóstico de la
placenta previa, que puede pasarse por
alto en un estudio transabdominal, en
especial si la placenta se encuentra en
la parte posterior del segmento uterino
inferior, donde es de difícil
visualización. El hacer que la paciente
vacíe su vejiga puede ayudar a
identificar una PP posterior, para cuyo
diagnóstico tal vez sea útil la posición
de Trendelenburg.
 Migración placentaria
El fenómeno de «migración o
conversión de placenta», que fue
evocado a partir de arteriografías
pelvianas: una placenta diagnosticada
como previa, en el segundo trimestre, se encuentra generalmente en situación normal al término
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SIN CERTIFICACIÓN
del embarazo. La migración se observa en el 54 al 94 % de los casos con una amplitud que
puede alcanzar 5 a 9 cm.
1.2.8. Tratamiento
Es digno de mención que muchas placentas previas diagnosticadas por ultrasonografía a

principios del segundo trimestre se resolverán de manera espontánea.
En general, las pacientes con diagnóstico de Placenta previa, pero sin hemorragia en el tercer
trimestre, deben ser objeto de confirmación de una placenta previa persistente por
ultrasonografía. Mantendrán el reposo pélvico estricto (ningún acceso por vía vaginal, incluyendo
el coito o los tactos) y evitarán la actividad o el ejercicio extenuante. Se asesorarán sobre las
indicaciones para buscar atención médica y se programarán para ultrasonografía de valoración
del crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas.
Las pacientes con placenta previa que están sangrando deben ser hospitalizadas para su
estabilización hemodinámica, vigilancia materna y fetal estrecha. Se ordenarán estudios de
laboratorio. Se administran corticosteroides para promover la maduración pulmonar a aquellas
con embarazos entre 24 y 34 semanas y la inmunoglobulina Rho (D) (RhoGAM) a las Rh negativo
no sensibilizadas.
1.3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
1.3.1. Definición
Es la separación prematura de la pared uterina de una placenta

de implantación normal por hemorragia materna/uterina al
interior de la decidua basal.
Treinta y tres por ciento de las hemorragias preparto se debe al

desprendimiento de placenta con una incidencia de 1 en 75 a
225 nacimientos y aumenta conforme lo hace la edad materna.
El Desprendimiento de placenta normoincerta, tiene recurrencia
en 5 a 17% de los embarazos posterior a un episodio y hasta
25% después de dos. Hay una incidencia de 7% de óbito fetal
en los embarazos futuros después de un desprendimiento de
placenta que causa la muerte fetal.
1.3.3. Etiología
La hemorragia vaginal no se correlaciona con el tamaño de desprendimiento y puede variar de

escasa a masiva. La sangre presente en la capa basal estimula contracciones uterinas fuertes,
clásicamente tetánicas, que llevan al dolor abdominal por isquemia. Un Desprendimiento
prematuro de placenta se vincula con hipertensión materna, edad materna avanzada,
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SIN CERTIFICACIÓN
multiparidad, uso de cocaína o tabaco, corioamnionitis, rotura prematura pretérmino de las

membranas, coagulopatía y traumatismo. En muchos casos es idiopática.
Las pacientes con hipertensión crónica, preeclampsia agregada o severa tienen aumento de
quíntuple del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta grave en comparación con
las normotensas. Los antihipertensivos no reducen el riesgo.
El tabaquismo de cigarrillos aumenta el riesgo de óbito fetal por desprendimiento prematuro de

placenta, dos tantos y medio y aumenta 40% por cada cajetilla diaria. Los cambios rápidos del
volumen intrauterino pueden llevar al desprendimiento prematuro de placenta normo inserta como
la rotura de membranas, la disminución terapéutica del polihidramnios o el parto de embarazos
múltiples. Ocurre desprendimiento placentario más a menudo cuando las implantaciones ocurren
en superficies uterinas anormales como en presencia de miomas submucosos o alteraciones de
la forma uterina.
1.3.4. Complicaciones
La pérdida sanguínea masiva materna puede llevar al choque hemorrágico. Puede ocurrir
coagulación intravascular diseminada materna y se encuentra en 10 a 20% de los DPPNI con
óbito fetal. La extravasación de sangre directa al músculo uterino (útero de Couvelaire) lleva a la
atonía uterina y hemorragia posparto masiva. Puede ocurrir hipoxia fetal, lo que lleva al
sufrimiento agudo, la encefalopatía hipoxicoisquémica, el parto prematuro y la muerte del feto.
1.3.5. Cuadro Clínico
El síntoma característico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal
en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede
variar de suaves o leves contracciones a dolores más fuertes. Las pacientes con abruptio
placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto
activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o
sensibilidad entre las contracciones.
Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin
sangrado (hemorragia oculta), la mayoría de las mujeres con abruptio por otras causas van a
experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad
de sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada)
detrás de las membranas.
Es difícil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal o abruptio. El

sangrado también puede presentarse como líquido amniótico sanguinoliento. Si el sangrado está
presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe considerar una vasa previa. El
historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo
violencia doméstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de membranas y valoración de
los factores de riesgos.
pág. 15
SIN CERTIFICACIÓN
1.3.6. Diagnóstico
Por lo general, se presenta en etapas avanzadas del

embarazo con hemorragia vaginal y dolor abdominal
agudo intenso. Incluso una leve sospecha clínica debe
Interrogatorio y llevar a la investigación rápida y la vigilancia estrecha. Se
exploración valorarán de inmediato los signos vitales maternos, la
física frecuencia cardiaca fetal y el tono uterino. Deberá diferirse
el tacto vaginal para revisar el cérvix hasta que se hayan
descartado Placenta y vasa previas.
Es indispensable registrar la altura del fondo uterino para

seguimiento de la expansión de una hemorragia oculta. Se puede secuestrar sangre entre el útero
y la placenta cuando esta mantiene adherencia en su borde. Las membranas o el feto mismo
pueden obstruir el orificio del cérvix y evitar la valoración apropiada de la pérdida sanguínea.
Múltiples estudios describen que la ultrasonografía es insensible para el diagnóstico de

desprendimiento prematuro de placenta normoincerta, pero los grandes desprendimientos se
observan como zonas hipoecoicas subyacentes a la placenta. Es necesario realizar una
exploración con espejo vaginal para valorar laceraciones de vagina o cérvix y la cantidad de
hemorragia.
Deberá realizarse un recuento hematológico completo

con hematócrito y plaquetas (< 100,000/mL sugieren un
Pruebas de desprendimiento grave). Tipo sanguíneo, Rh (deberán
laboratorio tenerse en mente de manera importante las pruebas
cruzadas).Tiempo de protrombina/parcial de
tromboplastina activada. Fibrinógeno (< 200 mg/dL
sugieren un desprendimiento grave). Productos de
degradación de fibrina.
1.3.7. Clasificación
Sher clasificó el desprendimiento prematuro de placenta normoincerta en tres grados:
1. El Grado I de abruptio es leve y a menudo se

diagnostica al momento del parto cuando se
observa un hematoma retroplacentario,
explicándose así el sangrado no diagnosticado.
2. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes

sintomáticos con un abdomen sensible o doloroso
a la palpación y un feto vivo.
3. El Grado III de abruptio es lo bastante severo para

resultar en muerte fetal.
pág. 16
SIN CERTIFICACIÓN
1.3.8. Tratamiento
Ante una hemorragia severa deberá iniciarse el manejo con las siguientes medidas:
Debe obtenerse dos acceso intravenosos de gran calibre 14 o 16.

Se iniciará la reanimación con soluciones y se colocará una sonda de
Foley para vigilar el gasto urinario (debe ser > 0.5 mL/kg/h o al menos
de 30 mL/h).
Se mantendrá la vigilancia estrecha de los signos vitales maternos y la

fetal continua.
Se administrará inmunoglobulina Rho (D) a las pacientes Rh negativo.
El tratamiento adicional dependerá de la edad gestacional y el estado hemodinámico de madre y

feto.
Embarazo de término con estabilidad hemodinámica
Puede planearse el parto vaginal por inducción del trabajo de parto y déjese la cesárea para las
indicaciones usuales. Deberá hacerse seguimiento seriado de hematocrito y coagulación.
Considérese el uso de electrodo de piel cabelluda fetal para una vigilancia precisa y continua del
feto, y el catéter de presión intrauterina para determinar el tono uterino en reposo.
Embarazos pretérminos y de término con inestabilidad hemodinámica
Reanimación intensiva con soluciones. Transfusión de paquete eritrocítario, plasma fresco

congelado y plaquetas, según se requiera. Mantener una concentración de fibrinógeno > 150
mg/dL, un hematócrito mayor de 25% y más de 60 000 plaquetas/mL. Una vez que se estabiliza
a la madre, procédase a una cesárea urgente, a menos que el parto vaginal sea inminente.
Embarazo pretérmino, con estabilidad hemodinámica
Ochenta y dos por ciento de las pacientes con datos de DPPNI antes de las 20 semanas de
gestación llegará al término. Solo 27% de quienes acuden con un embarazo de 20 semanas, no
obstante, presentará un parto a término.
En ausencia de trabajo de parto, el DPPNI pretérmino debe ser objeto de seguimiento estrecho
por ultrasonografía con valoración seriada del crecimiento fetal desde las 24 semanas y pruebas
preparto regulares. Se administrarán corticosteroides para promover la maduración pulmonar
fetal. Si surge inestabilidad materna o sufrimiento fetal, deberá ocurrir el nacimiento.
pág. 17
SIN CERTIFICACIÓN
1.4. Ruptura uterina
1.4.1. Definición
La ruptura uterina es una complicación grave y temida. Se define como una solución de
continuidad de la pared uterina que se produce durante el embarazo o el trabajo de parto. Existen
dos entidades distintas:
La ruptura uterina completa, que afecta a todas

las capas de la pared uterina, incluida la serosa;
casi siempre es sintomática y necesita
reparación quirúrgica de urgencia;
La ruptura uterina incompleta (o subserosa),

también denominada deshiscencia, que sólo
afecta al miometrio y al endometrio. Suele ser
asintomática, de hallazgo fortuito y de
pronóstico más favorable.
Ruptura uterina
La ruptura uterina espontánea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todas las mujeres parturientas,
pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina. En las rupturas de úteros
sanos, más frecuentes en caso de macrosomía, de distocia de la presentación o de contexto
séptico, el pronóstico maternofetal sería más grave que en las de úteros cicatriciales. Algunos
autores han tratado de explicar este fenómeno con diversas hipótesis: un riesgo hemorrágico
menor en caso de desunión de los tejidos cicatriciales, una topografía distinta de la lesión y un
retraso diagnóstico más frecuente ante una complicación inesperada.
Tres tipos de cicatrices pueden provocar una ruptura uterina:
1. La cicatriz de cesárea segmentaria anterior, que es la situación más frecuente.

2. La cicatriz de cesárea corporal anterior, que aumenta de forma significativa el riesgo de
ruptura uterina, por lo que en su presencia se recomienda contraindicar la inducción de
trabajo de parto.
3. La cicatriz producida por una cirugía ginecológica, sobre todo en caso de efracción de la
cavidad uterina.
La ruptura uterina completa se asocia a una morbilidad materna del orden del 15% (histerectomía,
traslado a reanimación, lesiones viscerales asociadas, transfusiones sanguíneas). La mortalidad
materna por ruptura uterina sería baja (< 1%). La mortalidad perinatal por ruptura uterina es del
3-6% a término, y el índice de asfixia (pH en la arteria umbilical < 7,00 o encefalopatía neonatal),
pág. 18
SIN CERTIFICACIÓN
del 6-15%. Las complicaciones fetales dependen del plazo transcurrido hasta la intervención. El
paso del feto y/o la placenta a la cavidad abdominal es un elemento de mal pronóstico.
La presentación clásica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesación de contracción, ausencia de

la frecuencia cardiaca fetal, pérdida de la posición, las partes del feto son fácilmente palpables
a través del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensión materna. Los síntomas
evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el útero continúa
contrayéndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Las pacientes con una cicatriz
uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de
contracciones, dolor abdominal, o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.
No existen signos clínicos o pruebas complementarias patognomónicos de la ruptura uterina, de

modo que el diagnóstico sólo puede confirmarse durante la laparotomía. Los argumentos
siguientes deben hacer pensar en una ruptura uterina: modificación de la dinámica uterina,
clásicamente una hipocinesia uterina de aparición secundaria, con contracciones uterinas
regulares. Son anomalías inconstantes y hasta discordantes en ocasiones.
La tocometría interna no mejora la fiabilidad diagnóstica de la vigilancia clínica y del registro del
ritmo cardíaco fetal. Por esta razón, las recomendaciones internacionales de 2013 para la práctica
clínica no contemplan su uso sistemático. El «útero en reloj de arena» es un signo de prerruptura
vinculado a edema del cuello y retracción uterina, en un contexto de interrupción de la dilatación,
de trabajo de parto anormalmente prolongado y de desproporción fetopélvica.
La ausencia de percepción de la presentación fetal durante el tacto vaginal, cuando antes se

percibía, es un signo de ruptura uterina completa con salida fetal hacia la cavidad abdominal;
signos de hemoperitoneo, más o menos grave (dolor torácico, dolor escapular, disnea repentina,
inestabilidad hemodinámica, shock hemorrágico). La ecografía abdominal, que no debe retrasar
el tratamiento quirúrgico rápido, puede demostrar el hemoperitoneo.
1.4.4. Tratamiento
En el caso de un cambio súbito en los valores de referencias del feto o el inicio de

desaceleraciones severas, el médico debe de establecer la reanimación intrauterina con cambios
en la posición materna, líquidos intravenosos, descontinuación de la oxitocina, administración de
oxígeno mediante máscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutánea. Si estas
medidas no son efectivas, y ningún evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa
anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparotomía de emergencia es indicada.
pág. 19
SIN CERTIFICACIÓN
1.5. Vasa previa
1.5.1. Definición
La vasa previa se define cuando los vasos sanguíneos

del feto traspasan las membranas presentes, y es
asociado con inserción anormal de los vasos fetales
dentro de las membranas en vez de estar en la placenta.
Ocurre, cuando el cordón umbilical se inserta en las
membranas en lugar que en el centro del disco
placentario y los vasos atraviesan las membranas cerca
del orificio interno por delante de la presentación fetal, lo
que los pone en riesgo de rotura y de causar una
hemorragia fetal. La inserción velamentosa del cordón
también aumenta el riesgo de Vasa previa y es mucho
más frecuente en los embarazos múltiples.
1.5.2. Epidemiologia
Se calcula la incidencia de VP de casi uno en 5 000 embarazos. La mortalidad fetal puede ser
tan alta como de 60% con membranas íntegras y 75% cuando están rotas.
1.5.3. Etiología
Se desconoce la causa. Debido a la asociación entre inserción velamentosa del cordón,

embarazos múltiples y VP, en una teoría se sugiere que se desarrolla por la proliferación del
trofoblasto y la migración de la placenta hacia el fondo uterino, más vascularizado. La inserción
inicial del cordón en el centro de la placenta se torna más periférica conforme una porción de ella
prolifera activamente y la otra no. La fecundación in vitro puede ser un factor de riesgo.
Esta es la causa más rara de hemorragia obstétrica, generalmente ocurre en embarazos que
presentan placenta de inserción baja e inserción velamentosa o una placenta con lóbulo
succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la única causa de hemorragia
obstétrica seria en la cual la pérdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el
diagnóstico sea urgente.
La paciente suele acudir con un inicio agudo de hemorragia vaginal después de la rotura de las
membranas. La hemorragia se vincula con un cambio agudo del patrón de la frecuencia cardiaca
fetal. Es común que se presente taquicardia fetal, seguida por bradicardia con aceleraciones
intermitentes. A menudo se mantiene la variabilidad a corto plazo. En ocasiones puede
visualizarse un patrón sinusoidal.
1.5.5. Diagnóstico
La ultrasonografía transvaginal en combinación con su variante Doppler en color es el recurso

más eficaz para el diagnóstico prenatal. En un estudio hubo una tasa de 97% de supervivencia
en las pacientes con diagnóstico prenatal, en comparación con 44% de aquellas sin él.
pág. 20
SIN CERTIFICACIÓN
1.5.6. Tratamiento
La hemorragia del tercer trimestre causada por Vasa previa a menudo se acompaña de
sufrimiento fetal agudo y grave. Está indicada la cesárea de urgencia. Si se diagnostican Vasa
Previa en etapa prenatal, deberá programarse una cesárea planeada a las 34 a 37 semanas bajo
circunstancias estables y antes del inicio del trabajo de parto, para disminuir la mortalidad fetal.
pág. 21
SIN CERTIFICACIÓN
2. Trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas
Objetivos:
1. Definir el trabajo de parto pretérmino.

2. Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino.
3. Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino
4. Discutir el uso de agentes tocolíticos
5. Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas.
6. Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una ruptura prematura de
membranas.
7. Describir el manejo de la ruptura prematura de membranas y del parto pretérmino en el
embarazo cerca de término.
8. Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B.
pág. 22
SIN CERTIFICACIÓN
2.1. Trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas
El parto prematuro, definido

como aquel que tiene lugar
entre las 22-37 semanas de
amenorrea, es la principal
causa, junto al retraso del
crecimiento intrauterino de
morbilidad y mortalidad
perinatales; el 60% e la
mortalidad neonatal proviene de
los niños nacidos antes de las
30 y la mitad de las secuelas
neurológicas se observa en los
neonatos antes de las 32.
La amenaza de parto
pretérmino, se define por la
presencia de contracciones
uterinas asociadas a modificaciones cervicales. En la práctica, por lo general las contracciones
uterinas son las que llevan a las pacientes a consultar y pueden bastar por sí mismas para motivar
la hospitalización. No obstante, estos signos son poco específicos y sólo un 20-40% de las
pacientes hospitalizadas por amenaza departo pretérmino, tiene un parto prematuro.
El 60% de los partos pretérmino son espontáneos y, en esta situación, casi siempre están
precedidos de una amenaza de Parto pretérmino. Ésta se sitúa en el primer puesto de las
complicaciones y de las causas de hospitalización durante el embarazo.
2.1.1. Definición
La amenaza de parto pretérmino se define por la presencia de contracciones uterinas asociadas

a modificaciones cervicales. En la práctica, por lo general las contracciones uterinas son las que
llevan a las pacientes a consultar y pueden bastar por sí mismas para motivar la hospitalización.
No obstante, estos signos son poco específicos y sólo un 20-40% de las pacientes hospitalizadas
por APP tiene un parto prematuro.
El 60% de los partos pretérmino son espontáneos y, en esta situación, casi siempre están
precedidos de una amenaza de parto pretérmino. Ésta se sitúa en el primer puesto de las
complicaciones y de las causas de hospitalización durante el embarazo.
En el año 2015 se presentó 9.6% de partos pretérmino, en cerca de 4 millones de partos en

Estados Unidos, lo que constituye la causa principal de morbilidad neonatal. El trabajo de parto
pretérmino contribuye con 40 a 50% de los partos pretérmino. Otras causas de parto pretérmino
son la rotura de membranas (prematura) antes del trabajo de parto pretérmino, el
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta y los partos pretérminos con una
indicación.
Es difícil identificar qué mujeres con trabajo de parto pretérmino, tendrán un parto pretérmino.
Casi 50% de las ingresadas al hospital con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino, pare
pág. 23
SIN CERTIFICACIÓN
después de las 37 semanas. La morbilidad neonatal a corto plazo vinculada con el parto
pretérmino, incluye el síndrome de dificultad respiratoria, hipotermia, hipoglucemia, ictericia,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, displasia broncopulmonar, septicemia y
persistencia del conducto arterioso. La morbilidad a largo plazo incluye parálisis cerebral,
discapacidad intelectual y la retinopatía de la prematurez.
2.1.3. Factores de riesgo para el trabajo de parto pretérmico
 Nacimiento pretérmino previo

 Ruptura prematura de membranas pretérmino.
 Edad (adolescencia, edad materna avanzada)
 Nivel socio-económico bajo
 Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas)
 Infección materna
o Bacteriúria asintomática 3,4,5
o Pielonefritis no tratada
o Infecciones del tracto genital
 Sífilis, gonorrea, clamidia
 Infección por estreptococo grupo B a través de PPROM
 Vaginosis bacteriana
 Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis y tricomonas
vaginalis
 Otras infecciones sistémicas (ej., neumonía, malaria, fiebre tifoidea)
o Altura uterina aumentada (gemelos, polihidramnios)
o Trauma Materno
o Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento, apendicitis,
incompetencia cervical, anomalías uterinas, leiomioma uterino)
o Antecedentes de manipulación quirúrgica cervical: operaciones de exéresis
con asa electroquirúrgica y biopsia en cono con bisturí.
o Malformaciones uterinas: útero bicorne, leiomiomas, útero didelfo.
o Hemorragia en el segundo o tercer trimestres: placenta previa o
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
La edad materna creciente (en especial

después de los 40 años), la multiparidad, el
tabaquismo, el residir en sitios muy elevados,
un feto masculino, el embarazo múltiple y el
antecedente de legrado uterino.
pág. 24
SIN CERTIFICACIÓN
2.1.4. Diagnostico
La evaluación del tamaño cervical por ultrasonografía y la evaluación manual o digital, han sido
estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento pretérmino, y parece proporcionar
apoyo diagnóstico auxiliar en algunas poblaciones. Esto se basa en estudios que han demostrado
que el tamaño cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar trabajo de
parto pretérmino. La evaluación sonográfica transvaginal de los cambios en el tamaño, dilatación
y borramiento cervical es mucho más exacta que el examen digital. Cuando se realiza en
pacientes con signos y síntomas de trabajo de parto pretérmino, ha demostrado que produce
información predictiva acerca de la probabilidad y proximidad del parto. Un tamaño cervical de 18
a 30 mm tiene una sensibilidad para el nacimiento pretérmino de 68 a 100 % y una especificidad
entre 44 a 79 %. La dilatación se puede definir por el ultrasonido como cualquier forma de U o V
del orificio interno, un ancho en el orificio mayor a 5 mm o un largo sobre el borde lateral mayor
a 3 mm.
La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos de células del
cuerpo y su función es la unión celular. Es una sustancia parecida a la goma, que también juega
un papel en la detención de la placenta a la decidua. Normalmente está presente en el embarazo
temprano y luego disminuye en cantidad, de manera que no es detectable a las 20 semanas de
gestación. Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Se ha
estudiado la detección de la fibronectina fetal en las secreciones vaginales entre las 24 a 28
semanas de gestación para ver si esta prueba puede predecir el nacimiento pretérmino.
La combinación de la prueba de fibronectina fetal con la evaluación por ultrasonido transvaginal

del largo cervical para predecir el parto pretérmino ha demostrado ser más prometedor que
cualquiera de las pruebas por sí solas. A las 24 y 28 semanas de gestación, las mujeres que
tienen resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cérvix corto (menor
o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo sustancialmente incrementado de parto
pretérmino espontáneo. Las mujeres con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo
intermedio y aproximadamente igual de parto espontáneo pretérmino, y las mujeres que no tienen
ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto espontáneo pretérmino.
2.2. Ruptura prematura de membranas
2.2.1. Definición
La ruptura prematura de membranas es la ruptura de las membranas fetales una hora o más
antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura prematura de membranas ocurre antes del
término (menos de 37 semanas de gestación), esta complicación seria es conocida como ruptura
prematura de membranas pretérmino.
pág. 25
SIN CERTIFICACIÓN
La incidencia de la es aproximadamente 8 %, mientras que

la ruptura en embarazos pretérmino ocurre en cerca al 2
% de las veces. A esta le pueden seguir complicaciones
significativas. Las complicaciones fetales están
relacionadas a infección sea por corioamnionitis,
endometritis o por la intervención quirúrgica.
La etiología precisa de la ruptura prematura de

membranas es desconocida. Los factores de riesgo
incluyen historia de ruptura de membranas en un
embarazo anterior, cirugía previa del de cérvix (ej.,
biopsia en cono), patología placentaria, procedimientos
prenatales (ej., amniocentesis), infecciones cervicales o
vaginales y fumar cigarrillos. Los factores de riesgo de
sospecha, aunque no probados, incluyen al coito y los
exámenes mediante tacto cervical.
Los agentes infecciosos asociados con la ruptura prematura de membranas pueden incluir el
estreptococo grupo B, vaginosis bacteriana, micoplasma, ureaplasma, gonorrea y clamidia. A
pesar de que una variedad de organismos Gram positivos, Gram negativos, aerobios y
anaerobios han sido cultivados en el líquido amniótico de mujeres con ruptura prematura de
membranas, su naturaleza causal permanece indeterminada.
Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluación de trabajo de parto pretérmino o ruptura
de membranas, se deben considerar cuatro preguntas principales:
¿La paciente está en trabajo de parto?
¿Las membranas están rotas?
¿Cuál es la edad gestacional del feto?
¿Hay factores de riesgo subyacentes

que requieren evaluación y manejo?
pág. 26
SIN CERTIFICACIÓN
1. Trabajo de Parto: número, frecuencia, duración, intensidad

de las contracciones, sangrado vaginal.
2. Historia de pérdida de líquido: una sensación de goteo o
efusión de líquido; goteo continuo con el movimiento o cambio
de posición. La incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso
Existen seis elementos y un goteo de agua por un baño reciente, pueden llevar a
importantes en la historia percibir una sensación errónea de pérdida de líquido.
de la paciente cuando se 3. Edad gestacional: una revisión cuidadosa de los criterios de
evalúa por amenaza de la edad gestacional - fecha de última regla, altura uterina y su
parto pretérmino y ruptura correlación con la edad gestacional, ultrasonido temprano.
de membranas: Este paso es vital debido a que el manejo de la paciente
depende principalmente de la presunción de la edad
gestacional.
4. Factores de riesgo generales: flujo vaginal o infección,
fiebre materna, disuria, historia de trauma, historia de
síntomas de infección respiratoria previa y otros.
5. Antecedentes médicos maternos que pueden influir en el
manejo: diabetes, hipertensión, retardo en el crecimiento
intrauterino, oligohidramnios, polihidramnios.
6. Evaluación de la historia social: disponibilidad de apoyo en
casa, responsabilidad por los niños pequeños en casa,
presencia de un esposo o pareja que la apoye.
2.2.3. Examen físico
La paciente debe ser evaluada mediante un examen físico general completo para ver por signos
de otras enfermedades que pueden complicar su situación clínica. La evaluación de la
temperatura materna, frecuencia cardiaca y presión arterial ayudarán a revelar signos de
infección. La taquicardia fetal puede ser un signo de infección. Se debe realizar un monitoreo de
por lo menos 30 minutos de duración para ver por la frecuencia y duración de las contracciones
uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe palpar el útero por varios minutos
para determinar la calidad y frecuencia de las contracciones. Debido a que el tamaño fetal y la
presentación son factores en el manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las
maniobras de Leopold y ultrasonido portátil en cama, si estuviera disponible.
El riesgo de infección del feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen
vaginal y al número de exámenes realizados. Los tactos vaginales también reducen el período
de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. A menos que la paciente esté a término o cerca
de término, no se debe realizar tacto vaginal o del cérvix cuando las membranas estén rotas hasta
que la paciente se encuentre en trabajo de parto espontáneo.
2.2.4. Examen con espéculo
Se recomienda hacer un examen con espéculo en las siguientes evaluaciones:
 Presencia de un charco de líquido en la vagina cuando se inserta el espéculo. Este

examen es más sensible si la paciente ha estado en posición semi-recostada por 45
minutos antes del examen. Si no se observa fluido en la vagina, se puede aplicar una
presión fúndica suave para evaluar nueva pérdida.
pág. 27
SIN CERTIFICACIÓN
 Inspección visual del cevix para descartar dilatación.
 Prueba de pH del líquido con papel de nitracina. El pH normal de la vagina es de 4.5 á 6.0
en el embarazo. El líquido amniótico es alcalino, con un pH de 7.1 á 7.3 y debe tornar el
papel de nitracina a un color azul brillante mediante la reacción de azul de Prusia. Se
pueden obtener resultados falsos positivos con sangre, semen, orina alcalina e
infecciones vaginales.
 Evaluación de la presencia de helecho en el líquido vaginal. Luego de obtener una

muestra de líquido, se debe colocar un poco en una lámina portaobjeto y dejar que se
seque. La apariencia de helecho sugiere fuertemente la presencia de líquido amniótico,
sin embargo, el moco cervical puede causar helecho falso positivo.
La precisión reportada para la prueba del helecho es de 84 a 100 % y 87 a 97 % para la prueba

de nitracina. Se pueden obtener pruebas de diagnóstico adicional para ayudar en la valuación
inicial de la mujer en riesgo de parto pretérmino. Un análisis de orina con coloración Gram y un
urocultivo con antibiograma ayudarán a descartar infección del tracto urinario como causa del
trabajo de parto pretérmino
Si la maduración fetal pulmonar está en duda, puede ser de ayuda realizar una amniocentesis y
obtener muestra de líquido para hacer pruebas. Varias pruebas están disponibles. La proporción
de lecitina esfingomielina (proporción L:S) mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar,
excepto en madres diabéticas o cuando el feto está asfixiado o afectado por isoinmunización Rh.
2.3. Manejo del trabajo de parto pretérmino y de la ruptura prematura de membranas
Las consideraciones iniciales del manejo en una paciente con trabajo de parto pretérmino o
ruptura prematura de membranas, es la transferencia o no de la madre a un centro de alto riesgo
con unidad de cuidados intensivos del recién nacido. Esta determinación depende de 4 factores:
3) La disponibilidad de
recursos al ingresar al
1) La condición del feto.
hospital.
2) La inminencia del parto 4) La disponibilidad de un

(el trabajo de parto medio de transporte seguro
avanzado usualmente es al centro de referencia.
una contraindicación)
pág. 28
SIN CERTIFICACIÓN
El transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atención antes de las 32 a 34 semanas

de gestación disminuye la mortalidad neonatal en un 60%. La hidratación y el reposo en cama
son los primeros pasos tradicionales en el manejo del trabajo pretérmino, a pesar de que se
carecen de evidencias sólidas que los apoyen. La hidratación usualmente se realiza con un bolo
endovenoso de 500 a 1000 cc de Lactato de Ringer en una hora, seguido de infusión continua a
una frecuencia de 125 cc por hora. Sin embargo, la hidratación endovenosa ha demostrado no
ser de beneficio en el resultado del embarazo o en la duración del triaje.
Se debe tratar cualquier condición subyacente que puede haber predispuesto a la paciente al
trabajo de parto pretérmino. Si la paciente tiene una infección del tracto urinario, se debe iniciar
antibioticoterapia.
2.3.1. Corticosteroides
Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 a 48 horas, de manera que se puedan
administrar corticosteroides maternos para promover la maduración pulmonar del feto. Estudios
controlados randomizados de meta-análisis y la conferencia de consenso de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH) concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la
prevención del síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del
bebé. Los criterios para administrar los esteroides en el trabajo de parto pretérmino incluyen:
 Feto de 24 a 34 semanas de gestación,

 No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24 á 48 horas, y
 No contraindicaciones maternas para la administración de esteroides, (ej., tuberculosis
activa).
Dos regímenes equivalentes para la administración de esteroides son:
 Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de diferencia.

 Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia.
Aun cuando se administre a mujeres con ruptura prematura de membranas, los esteroides
reducen la incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 %sin
incrementar el riesgo de infección perinatal.
Se considerará usar el magnesio antes de las 32 semanas de gestación para neuroprotección

fetal cuando se crea que la paciente está en riesgo de parir en los siguientes 30 minutos a 24
horas. El riesgo de parálisis cerebral moderada a grave del feto disminuye por casi 40%. El
número necesario de pacientes a tratar para prevenir un caso de parálisis cerebral es de 1:63.
Hay múltiples esquemas de uso del sulfato de magnesio para neuroprotección, que se incluyeron
en el metaanálisis donde se demostró su beneficio. En general se acepta usar cualquiera de los
esquemas propuestos.
 Carga de 4 g durante 30 minutos × 1

 1 g/h durante 24 horas
 2 g/h durante 12 horas
pág. 29
SIN CERTIFICACIÓN
2.3.2. Terapia Tocolítica
A pesar de que la reducción de la morbilidad neonatal sería una meta admirable, la realidad de
la terapia tocolítica es que generalmente solo detiene el trabajo de parto por 24 a 48 horas, lo que
puede proporcionar tiempo valioso para completar la transferencia de la madre a un centro de
alto riesgo, completar la administración de esteroides, o ambos. La terapia tocolítica de corto
plazo con betamiméticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que detiene, o
retrasa, el trabajo de parto hasta por siete días, a pesar que no ha habido mejora en el pronóstico
neonatal.
Los fármacos tocolíticos incluyen nifedipino e indometacina; se ha mostrado que ambos

aumentan la probabilidad de concluir la administración de betametasona. La terbutalina es un
tocolítico, pero no ha mostrado eficacia a este respecto. El magnesio históricamente se usó por
su beneficio tocolítico, pero se mostró que es ineficaz al respecto. La indometacina está
contraindicada después de las 32 semanas o en el contexto de un oligohidramnios.
El nifedipino está contraindicado en el contexto de la hipotensión. Hay riesgo teórico de edema

pulmonar con su uso concomitante con magnesio, si bien la interacción no tiene el respaldo de
estudios a gran escala hasta hoy y no se considera una combinación contraindicada, si se
requiere. El magnesio no es un tocolítico con efecto basado en la evidencia, pero con frecuencia
se usa en esta población por su beneficio neuroprotector hasta las 32 semanas de gestación.
El atosiban cuya vía de administración es intravenosa. No existen contraindicaciones absolutas

aparte de un antecedente de hipersensibilidad al producto. Las posologías son las siguientes para
el atosiban: Bolo de 6,75 mg en inyección intravenosa directa en 0,9 ml de suero fisiológico.
Después una dosis de carga intravenosa durante 3 horas (1 ampolla de 5 ml diluidos en 45 ml en
bomba de infusión): 24 ml/h (18 mg/h). Después tratamiento de mantenimiento durante 21-45
horas a 8 ml/h (6 mg/h). Los efectos secundarios (taquicardia materna, dolor torácico, etc.) son
posibles, pero con mucha menor frecuencia que cuando se emplean B-miméticos.
Son contraindicaciones de la tocólisis, la muerte intrauterina, una anomalía letal, o el estado fetal
no tranquilizador, la preeclampsia con manifestaciones severas o eclampsia, la hemorragia
materna con inestabilidad hemodinámica, la corioamnionitis y las específicas maternas.
pág. 30
SIN CERTIFICACIÓN
Anamnesis
Exploración clínica completa
Materna
HC, CRP, hemocultivos (si T > 38∫C), ionograma
sanguíneo, urea, creatinina, TP, TCA, ASAT, ALAT,
Estudio glucemia
APP etiológico ECBU
Tira urinaria (proteinuria, nitritos, leucocituria)
Muestra vaginal para bacteriología, micología y
parasitología.
Fetal
RCF
Ecografía: biometría, cantidad de líquido amniótico,
Doppler umbilical, vitalidad fetal
Evaluación de Tacto vaginal

la gravedad de Ecografía del cuello uterino
la APP
Evaluación psicológica
Planteamiento de la
indicación de
Evaluación del contexto
hospitalización
social
Hospitalización
Reposo en cama no estricto, salvo en casos especiales
Tratamiento al Tocólisis por vía intravenosa
ingreso Corticoterapia: betametasona: 12 mg por vía i.m. repetida
tras 24 horas
No emplear antibioticoterapia de forma sistemática
Si es necesario:
-tratamiento psicológico
-medidas sociales
Vigilancia durante 1 muestra vaginal, CRP/semana

la hospitalización 1 RCF/semana
2.3.3. Consideraciones para la Ruptura Prematura de Membranas
Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el parto parece

inevitable pero no inminente, se debe considerar la decisión de transferir a la madre a un hospital
con una unidad de cuidados intensivos neonatales.
El uso de tocolíticos de largo plazo en la ruptura prematura de membranas no ha demostrado que

produzca una prolongación clínica significativa de la gestación o que reduzca la mortalidad
perinatal.
pág. 31
SIN CERTIFICACIÓN
Sin embargo, el uso de tocolíticos de corto plazo que permiten la administración de

corticosteroides maternos o que suprimen el trabajo de parto durante la transferencia a alguna
institución, usualmente es un enfoque seguro y efectivo. Los corticosteroides han demostrado
que disminuyen el síndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infección en la ruptura
prematura de membranas.
pág. 32
SIN CERTIFICACIÓN
3. Vigilancia fetal intraparto
Objetivos:
Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de:
1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo y las evidencias actuales acerca
de su uso como un examen de tamizaje.
2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.
pág. 33
SIN CERTIFICACIÓN
3.1. Antecedentes
La auscultación fetal se remonta al comienzo del siglo XIX. El suizo Mayor (1818) y, Le Jumeau,
vizconde de Kergaradec (1821), describieron la auscultación de los tonos cardíacos fetales. Antes
del inicio del siglo XX ya se
conocían el ritmo cardíaco medio,
su aceleración con los
movimientos fetales o con la fiebre
intensa, su disminución relativa a
medida que avanza el embarazo y
la influencia de las contracciones
uterinas. Tras 30 años,
numerosos trabajos han permitido
conocer mejor la fisiología y la
patología del ritmo cardíaco fetal
(RCF). En la actualidad, el estudio
del RCF es el método más usado
para valorar el bienestar del feto.
Los primeros cardiotocógrafos,

destinados al estudio de la
frecuencia cardíaca por minuto,
aparecieron en 1957 y 1958 (Corner y Stran, Hellmann). Sin embargo, tenían muchos problemas
técnicos que, en lo que se refiere al embarazo, sólo se resolvieron cuando Hammacher, en 1962,
recurrió a la señal fonocardiográfica y Hon, a la señal electrocardiográfica.
Los que proponen esta técnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnología
de monitorización fetal continua, pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la
incidencia de parálisis cerebral y disminuir el número de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en
llevar a cabo estas expectativas.
3.2. Indicaciones para la monitorización fetal continua
Las indicaciones para la monitorización fetal electrónica continua, pueden incluir aquellas que se
relacionan con problemas médicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y
complicaciones en el trabajo de parto:
pág. 34
SIN CERTIFICACIÓN
3.3. Efectos de la monitorización
3.3.1. Efectos de la vigilancia fetal en las pacientes, familiar y personal de salud
Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas presentes
durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso de la monitorización fetal continua reduce la
movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un contacto
más estrecho con el obstetra. Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados. La
monitorización fetal nunca debe ser usado como un sustituto del cuidado continuo durante el
trabajo de parto.
No se han demostrado diferencias significativas en el puntaje por debajo de 7 en el Apagar al
pág. 35
SIN CERTIFICACIÓN
minuto-uno, en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales ni en

la muerte perinatal. Aún usada en combinación con la muestra de pH del cuero cabelludo fetal,
la monitorización continua no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o que reduzca
la incidencia de parálisis cerebral. El uso de la monitorización continua sí incrementa la
proporción de cesáreas y de partos instrumentados, con el riesgo de que las cesáreas sean
mayores en los embarazos de bajo riesgo. La monitorización utilizada sola, incrementa la
proporción de cesáreas en 160%. Cuando se le usa en combinación con la muestra de pH en
cuero cabelludo, la proporción de cesáreas todavía se incrementa en un 30%. Hay muy poca
evidencia para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en los embarazos de alto
riesgo.
3.4. Factores para considerar para la elección de la técnica
La oportunidad de emplear la auscultación intermitente estructurada puede o no existir en una

determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrónico fetal continuo como la única opción.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) presenta el monitoreo auscultativo
como una elección aceptable en los embarazos de bajo riesgo.
3.5. Auscultación intermitente estructurada
La decisión de utilizar auscultación intermitente vs monitorización fetal continua debe ser hecha
en conjunto por el médico y la paciente, Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar
la frecuencia óptima en el uso de la auscultación estructura intermitente continua.
Embarazo de Bajo Riesgo Embarazo de Alto Riesgo
Fase activa Cada 15 a 30 minutos Cada 15 minutos

Segundo Cada 5 minutos (o después
Cada 5 a 15 minutos
estadio de cada contracción)
Se puede lograr una implementación exitosa de la auscultación intermitente estructurada

tomando en cuenta las siguientes guías:
1. La presencia de personal de salud, experimentados es necesaria en el empleo de la

técnica de auscultación, palpación de las contracciones y el reconocimiento de los
cambios en la frecuencia cardiaca fetal.
2. Se debe desarrollar una política institucional indicando la técnica y la frecuencia de su
realización.
3. Las intervenciones clínicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables.
4. La razón personal de salud-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal
debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados comparando
IA y EFM realizados por obstetras y enfermeras entrenadas con atención constante a
cada paciente durante el trabajo de parto.
La Asociación de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetricia han

recomendado:
1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estadío del trabajo de parto.

2. Cada 5 minutos en el segundo estadío del trabajo de parto con pujo.
pág. 36
SIN CERTIFICACIÓN
Estime la FCF antes de: Estime la FCF después de:

Inicio de trabajo de parto realizando Admisión de la paciente
el procedimiento
Paciente en deambulación Ruptura de membranas espontánea o artificial
Administración de medicamentos Examen vaginal
Administración o inicio de la Patrón anormal de actividad uterina (ej.
analgesia/anestesia Aumento del tono basal o taquisistolia)
Evaluación de la analgesia/ anestesia
(mantenimiento, incremento o disminución de
dosis)
La mayoría de problemas encontrados con la monitorización fetal continua electrónica están

relacionados a la falta de uniformidad en la interpretación de la hoja de monitoreo fetal y
generalmente a una pobre educación en relación a una evaluación y respuesta.
Las siguientes áreas principales de preocupación fueron enumeradas en el Cuarto Reporte Anual
de la Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal y Muertes en la Infancia en el Consorcio de
Investigación de la Salud de la Madre y el Niño:
1. Falla al realizar la monitorización fetal continua electrónica cuando existía una indicación
válida.
2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado, cuando se encontraba indicado.
3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal o anormal.
4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de anormalidades
no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal.
5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es anormal.
6. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospechó o fue
identificado.
3.6. Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal
3.6.1. Fisiología
Los cambios en el patrón de la FCF están

mediados por el nervio vago y los
quimiorreceptores y barorreceptores del arco
aórtico y cuerpo carotídeo en respuesta a los
cambios en el oxígeno, dióxido de carbono, ión
hidrógeno y la presión arterial. Puesto que no es
práctico medir continuamente la oxigenación y el
pH fetal, el patrón de la FCF es una medida
indirecta del equilibrio ácido-base fetal.
3.6.2. La nemotecnia DR C BRAVADO
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretación sistemática del trazado de la FCF

tanto para el CEFM como para la SIA. En esta nemotecnia al usar ambas técnicas, se definirá
como “trazado” a la representación gráfica tanto de la actividad uterina como de la frecuencia
cardiaca fetal si se emplea la monitorización continua electrónica, o a una combinación de
pág. 37
SIN CERTIFICACIÓN
auscultaciones intermitentes entre las contracciones (línea de base) y durante intervalos de cinco
segundos en un periodo de 60 segundos durante y después de la palpación de las contracciones,
si se usa la auscultación intermitente estructurada.
Nemotecnia DR C BRAVADO
Determine Risk Determine el riesgo
Contractions Contracciones
Baseline RAte Frecuencia de la Línea de Base
Variability Variabilidad
Accelerations Aceleraciones
Deselerations Desaceleraciones
Overall Assessment Apreciación completa
3.6.3. Determinar el riesgo
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los
antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva fetal
se estima valorando la situación clínica. ¿Es un recién nacido a término, de bajo riesgo, o hay
presencia de retardo en el crecimiento o líquido meconial? ¿El trabajo de parto está avanzando
adecuadamente, o hay una distocia asociada? ¿Hay probabilidad de un parto vaginal asistido?
También es importante considerar si hay múltiples factores de riesgo presentes, antes que
enfocar en un solo factor de riesgo. Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede
no cambiar el abordaje tomado clínicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia
por deficiencia de hierro y problemas de alimentación puede señalar una situación de alto riesgo.
3.6.4. Contracciones
El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un catéter de presión
interno) para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones. No es posible estimar la fuerza
de las contracciones desde un transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un
catéter a presión intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las
contracciones uterinas están ocurriendo y si hay o no evidencia de hiperestimulación. Es difícil
reconocer las desaceleraciones de la FCF sin establecer cuándo una contracción comienza y
termina.
3.6.5. Frecuencia de la línea de base
Se dice que ocurre un cambio en la línea de base de la FCF cuando persiste por 10 minutos o
más. Esta definición es fundamental para interpretar los cambios en los patrones de la FCF. El
rango normal es de 110 a 160 latidos por minuto. Cuando se realiza la SIA, el promedio de la
frecuencia de la línea de base debe ser determinada entre las contracciones. Un cambio en la
frecuencia de la línea de base se puede deber a prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre
materna, posición o medicación. Un incremento gradual en la línea de base acompañado por una
disminución de la variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.
pág. 38
SIN CERTIFICACIÓN
3.6.6. Bradicardia
Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 a 110 latidos por minuto (lxm). Si no
está asociada a otras anormalidades, tales como disminución de la variabilidad o
desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve está asociada con recién nacidos
posttérmino y la presentación occípito-posterior. Pueden verse frecuencias transitorias menores
a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congénita del corazón o con defectos en la
conducción miocárdica, asociados a enfermedad vascular del colágeno en la madre. La
bradicardia prolongada, sola o asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal
severa.
3.6.7. Taquicardia
Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratación materna o la cetosis

y los agentes beta-adrenérgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia. El feto
inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En estas situaciones
la variabilidad será normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180 latidos por minuto. Una
taquicardia persistente mayor a 180 latidos por minuto, especialmente si hay presencia de fiebre
materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 latidos por
minuto frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congénita.
3.6.8. Variabilidad
La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 a 15

latidos por minuto en promedio de la frecuencia de la línea de base. Esta variabilidad está ligada
al sistema nervioso central del feto y refleja la actividad cerebral. Por eso es una llave vital para
determinar la condición completa del feto. La ausencia de la variabilidad en la línea de base es el
hallazgo más específico asociado a asfixia fetal, pero continúa teniendo poca sensibilidad,
identificando sólo el 17% de la asfixia fetal en un estudio pequeño. En estos casos, el valor
predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6% a 18.1 % y el valor predictivo negativo
en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %. Entonces, cuando la variabilidad está presente se
correlaciona con un buen pronóstico.
La cantidad de variabilidad está afectada por la condición fetal y por múltiples causas diferentes
a la insuficiencia útero-placentaria. Los recién nacidos normales pueden tener una disminución
en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueño de 20 á 40 minutos o mayores
pueden causar una disminución en la variabilidad de la FCF. Medicamentos, incluido los
analgésicos, los anestésicos, los barbitúricos, los tranquilizantes, la atropina y el sulfato de
magnesio, pueden incluso inducir períodos de silencio en el patrón de la FCF sin compromiso
fetal. La administración de esteroides para inducir la maduración pulmonar en el feto también
reduce la variabilidad.
3.6.9. Aceleraciones
Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 latidos por minuto, de

15 segundos o más de duración y asociado a los movimientos fetales o estimulación, como
medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso
fetal, pero sí indica la necesidad de una evaluación posterior. Cuando se usa en los exámenes
pág. 39
SIN CERTIFICACIÓN
antenatales, se requiere de un test estressante con la contracción (CST) o un perfil biofísico (BPP)
para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estressante no reactivo (NST).
Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables, pueden
indicar compresión parcial del cordón. Su desaparición puede señalar hipoxia fetal,
especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuación de las
desaceleraciones variables, la disminución de la variabilidad de la línea de base, la taquicardia o
bradicardia de la línea de base.
3.6.10. Desaceleraciones
Puede ser difícil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la auscultación
intermitente. La identificación del final de la desaceleración, la frecuencia de aumento de la línea
de base y su relación con la contracción palpable debe ayudarnos a identificar un patrón
preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe considerarse el cambio a la
monitorización fetal electrónica si se justifica mediante la observación de desaceleraciones.
Desaceleraciones tempranas
Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminución transitoria en la FCF, que ocurre con

y como un espejo de la contracción uterina. Se inician y terminan con la contracción y el pico de
una coincide con el nadir de la otra. No deben caer usualmente a menos de 60 latidos de la línea
de base y rara vez se encuentran debajo de 100 latidos por minuto. Son casi siempre benignas
si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente indique la compresión de la cabeza
fetal.
Desaceleraciones variables
Las desaceleraciones variables tienen una forma y una relación variables con la contracción.
Generalmente tendrán una forma descendente y una recuperación más rápida que las
desaceleraciones tempranas o tardías. Las subcategorías incluyen las desaceleraciones
variables leves, que permanecen sobre 80 latidos por minuto y menos de 30 segundos de
duración. Las desaceleraciones variables moderadas están entre 70 y 80 latidos por minuto con
una duración de 30 a 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de
70 latidos por minuto y duran más de 60 segundos.
Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 a 80 % en el

segundo estadio del trabajo de parto. La mayoría son benignos. La base fisiológica
frecuentemente está relacionada a compresión del cordón con cambios posteriores en la
resistencia vascular periférica o en la oxigenación. Sin embargo, la interpretación es complicada
ya que la disminución en la concentración arterial de oxígeno, secundario a insuficiencia útero-
placentaria, puede también resultar en desaceleraciones variables. Las características que
indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un rápido descenso y
recuperación, una buena variabilidad y aceleración de la línea de base en el inicio y al final de la
contracción (la figura de la “M” clásica).
Desaceleraciones tardías
Esta disminución transitoria en la FCF empieza después de iniciadas las contracciones uterinas.
Su nadir ocurre después del pico de la contracción. Si no son corregidas, las desaceleraciones
tardías repetitivas están frecuentemente asociadas con insuficiencia útero-placentaria e hipoxia
pág. 40
SIN CERTIFICACIÓN
fetal. Cuando se asocia con disminución de la variabilidad u otras anormalidades de la FCF, hay
un incremento en la probabilidad de un compromiso fetal significativo y está indicada una
evaluación e intervención inmediatas. Las desaceleraciones tardías sutiles, poco profundas,
usualmente son fácilmente omitidas, pero son clínicamente significativas. Pueden detectarse al
observarse un borde recto a lo largo de la línea de base.
3.6.11. Evaluación completa o general
Habiendo apreciado la contracción y los patrones de la FCF y habiendo definido el riesgo, se

debe hacer una evaluación completa de la situación y el plan de manejo. Los términos “sufrimiento
fetal” y “asfixia al nacer” son inapropiados y no tienen lugar en la evaluación. El trazado de la FCF
debe describirse indicando si el estado fetal es confiable o no preocupante o no confiable o
preocupante o utilizando otro término específico que describa la acidemia fetal, la hipoxia y la
acidosis metabólica. Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante), entonces la decisión
se debe hacer en relación de cómo continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el
monitoreo de la auscultación intermitente o la técnica del CEFM. Las consideraciones deben
tomar en cuenta el contexto clínico y las necesidades de las pacientes así como el tipo del método
de monitoreo a emplearse.
Se requiere la documentación de la información de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo

de parto sin tomar en cuenta que técnica de monitoreo es utilizada. El registro debe consignar las
notas narrativas o las hojas de gráfica donde se detallan las evaluaciones periódicas y debe
incluir:
Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la línea de base, ritmo y naturaleza
de los cambios).
Características de la actividad uterina obtenida por palpación y/o por el transductor de presión
(ej., frecuencia, duración, intensidad y relajación entre contracciones).
1. Acciones específicas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF.

2. Otras observaciones y evaluaciones maternas.
3. Respuesta materna y fetal a las intervenciones.
4. Posterior retorno a hallazgos normales.
Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) acción(es) siguientes, cada una con una
observación estrecha y reevaluación:
1. Cambio del método de monitoreo.

2. Evaluación de los signos vitales maternos (temperatura, presión arterial, pulso).
3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordón, sangrado vaginal, descenso
rápido de la cabeza y dilatación cervical).
4. Suspensión de la infusión de oxitocina (si se está administrando).
5. Estimulación acústica o del cuero cabelludo.
6. Muestra de sangre del cuero cabelludo.
7. Cambio en la posición materna, oxígeno (6 a 10 litros por minuto) y fluidos endovenosos.
8. Tocólisis (terbutalina 0.25 mg subcutáneo).
9. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesárea).
La acción para escoger dependerá de la situación clínica. Los siguientes factores deben ser
considerados:
pág. 41
SIN CERTIFICACIÓN
1. ¿Está el patrón general mejorando, estable o deteriorándose? ¿Está ocurriendo un

empeoramiento gradual del patrón que pueda conducir a una descompensación repentina
si no es corregida, o es éste un cambio drástico repentino con prolapso del cordón?
2. ¿Cuánta reserva tiene el feto? ¿Es éste un bebé a término, de bajo riesgo, o existen
riesgos presentes tales como retención del crecimiento, post-término, hipertensión, fumar,
o meconio?
3. Si el patrón se descompensa, ¿es posible el parto vaginal asistido? ¿Es ésta una paciente
multípara que ha progresado rápidamente de 6 a 9 cms, o es ésta una paciente nulípara
en trabajo de parto temprano?
3.7. Otras formas de vigilancia fetal
3.7.1. Movimientos fetales
Consiste en la valoración materna de los movimientos fetales (conteo de

patadas). Es la prueba menos cara y conservadora de valoración fetal. Se
caracteriza por que no requiere equipo ni ámbito hospitalarios.
El propósito consiste en que se pueden usar los conteos de movimientos para la

detección sistemática y tranquilidad de la paciente en embarazos de bajo riesgo
cuando percibe una disminución de los movimientos fetales o como complemento
de otras modalidades de vigilancia específica de una enfermedad. También se
puede usar como método de vigilancia en algunos embarazos de mayor riesgo,
por ejemplo, en las mujeres con el antecedente de un óbito fetal.
Método de prueba: la paciente cuenta el número de movimientos fetales en un

periodo definido. Mientras lo hace, debe yacer sobre su costado izquierdo para
mejorar el riego sanguíneo uterino y de la placenta, e ingerir alimento antes de
iniciar la prueba para estimular al feto. Se han descrito múltiples estrategias de
prueba, todas con eficacia equivalente.
Para realizar la técnica de Cardiff, la paciente cuenta los movimientos fetales cuando se levanta
por la mañana y registra el tiempo requerido para que el feto presente. La ausencia de 10
movimientos en un periodo de tres horas debe hacer que llame a su médico para valorar pruebas
fetales adicionales.
Con el uso de la técnica de Sadovsky, la paciente cuenta los movimientos fetales durante el
transcurso de una hora y, para considerarlos “alentadores”, debe percibir cuatro o más durante
pág. 42
SIN CERTIFICACIÓN
una hora. Sin embargo, es permisible que transcurra una segunda hora de vigilancia para
alcanzar esa cifra de movimientos fetales. Si no se han percibido cuatro pasadas dos horas,
deberá entrar en contacto con su médico para recomendaciones adicionales.
3.7.2. Vigilancia fetal por ultrasonografía
Perfil biofísico
El perfil biofísico, se utilizan las observaciones por ultrasonido combinado con una Prueba sin
estrés, para ayudar a predecir la hipoxia tisular aguda y crónica. Tiene un excelente valor
predictivo negativo para la mortalidad fetal en las 72 a 96 horas que le siguen. Se ha mostrado
que disminuye la morbilidad y la mortalidad perinatales.
El PBF tiene cinco componentes: respiraciones, movimientos y tono fetales, valoración de líquido
amniótico por ultrasonido y PSS. Se asignan dos puntos a cada parámetro visualizado.No se
asignan puntos ante una PSS no reactiva o la ausencia de algún parámetro. Por lo tanto, solo
son posibles cifras de calificación pares, con un máximo de 10. En la Tabla 4-2 se enlistan los
criterios específicos para estos componentes. Todos los criterios ultrasonográficos deben
visualizarse en un periodo de 30 minutos.
Variable biofísica Normal (calificación = 2) Anormal (calificación = 0)

Un episodio de respiración fetal
Movimientos respiratorios Menos de 30 s de respiraciones
de 30 s
fetales fetales; ausencia de respiraciones
Dos o menos movimientos
Movimientos fetales Tres movimientos corporales/de
corporales/de extremidad
extremidad discretos
Un episodio de extensión activa, Posición extendida con retorno
Tono fetal con retorno a la flexión, de las lento a la flexión o ninguno;
extremidades o el tronco fetales ausencia de movimientos
Prueba sin estrés
Reactiva No reactiva
Un cúmulo de líquido de al
Volumen de líquido Sin líquido amniótico o con un
menos 2 cm en dos planos
amniótico cúmulo < 2 cm
perpendiculares
Criterios para los resultados de la prueba: el PBF se comunica como normal, equívoco o anormal.
Una calificación de 8 o 10 es normal, y se pueden continuar la vigilancia sistemática y el
tratamiento obstétrico expectante. Una calificación de 8 con un cúmulo vertical máximo de líquido
amniótico (LA) < 2 cm o una calificación de 6 son equívocos y debe repetirse el PBF en 6 a 24
horas, en especial ante fetos mayores de 32 semanas de gestación. Si la calificación no mejora,
debe considerarse la interrupción del embarazo, según la edad gestacional y las circunstancias
individuales. Una calificación de 6 con un cúmulo vertical máximo de líquido amniótico < 2 cm o
una calificación ≤ 4 son anormales y debe tenerse en mente la interrupción del embarazo, de
nuevo dependiendo de la edad gestacional y el contexto clínico. Al margen de la calificación
compuesta, el ligohidramnios (definido por un volumen de líquido amniótico con un cúmulo vertical
< 2 cm) justifica una mayor valoración. Es importante considerar que la respiración fetal puede
disminuir en los fetos pretérmino de < 34 semanas de gestación y esto pudiese afectar la
interpretación.
pág. 43
SIN CERTIFICACIÓN
4. Distocia del trabajo de parto
Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.

2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.
3. Discutir los métodos de prevención de la distocia.
4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.
pág. 44
SIN CERTIFICACIÓN
4.1. Trabajo de parto normal
Las definiciones más comúnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de los datos de
Friedman en los años de 1950. El describió la fase latente y la fase activa del trabajo de parto
basado en la información obtenida de varios cientos de mujeres blancas con gestaciones únicas
en posición occípito-anterior, sin anestesia regional, 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal.
De acuerdo con Friedman, la velocidad mínima de dilatación esperada a medida que la mujer
entra en la fase activa del trabajo de parto es de 1.2 cm/hora para gestantes nulíparas, y 1.5
cm/hora para las multíparas. La mayoría de mujeres entra a esta fase de cambios cervicales
activos una vez que han dilatado 3 a 4 centímetros. En este punto, la mayor parte de gestantes
nulíparas ha completado el borramiento cervical.
4.1.1. Definiciones
Distocia significa “dificultad en el trabajo de parto”. Muchos factores antes del parto e intraparto
pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son de consideración crítica, especialmente en
las nulíparas. Clásicamente, éstos están categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas
inadecuadas), pelvis (anatomía pélvica anormal) y el móvil (macrosomía, mala posición,
anomalías fetales).
El boletín de 1995 sobre distocia de la ACOG fomenta la categorización del trabajo de parto
disfuncional como desórdenes de protracción y desórdenes de arresto o detención. Los
desórdenes de protracción se refieren a una baja velocidad de dilatación o de descenso (1.2
cm/hora para la gestante nulípara, 1.5 cm/hora para las multíparas; 1 cm/hora en el descenso en
nulíparas, 2 cm/hora en el descenso en las multíparas). La sedación, la anestesia y la mala
posición pueden reducir la velocidad normal de dilatación o descenso.
Los desórdenes de detención o arresto corresponden al cese completo del progreso del trabajo
de parto, ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la dilatación o una hora de
trabajo de parto activo sin cambios en el descenso de la presentación. La ampliación en el período
mínimo de acentuación con oxitocina, para la fase activa del trabajo de parto detenido de dos
horas a por lo menos cuatro horas es segura y efectiva. No se debe diagnosticar ningún tipo de
desorden antes de que se haya establecido la fase activa del trabajo de parto.
4.2. Distocia
4.2.1. Epidemiología y Factores de Riesgo
El cuidado de una mujer que experimenta dificultades en el trabajo de parto es uno de los grandes
desafíos del cuidado obstétrico. La distocia es una situación médica que se encuentra
frecuentemente, y ocurre primariamente en las gestantes nulíparas, aunque también las mujeres
con alguna paridad la pueden experimentar. La prevención, el reconocimiento y el manejo de la
distocia son parte esencial de la provisión de cuidado a la paciente nulípara. Aunque los principios
discutidos en este capítulo se pueden adaptar a las mujeres con paridad, este capítulo está
primariamente enfocado para la gestante nulípara.
La distocia está ligada a múltiples factores, tales como paridad, peso al nacer, infección, edad
gestacional y otros parámetros obstétricos del anteparto e intraparto. Los estilos individuales de
los proveedores de salud también influyen en este diagnóstico. No hay ningún factor confiable
que pueda predecir la distocia.
pág. 45
SIN CERTIFICACIÓN
El personal de salud encargado del cuidado materno encontrará distocia en el 5 a 10% de sus
pacientes, condición bastante común comparada con otros problemas obstétricos. Los médicos
de familia y las obstetras pueden estar brindando cuidado a estas pacientes en forma
independiente o consultando con los obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel
primario requerirá ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia.
4.2.2. Aspectos que impiden la progresión del trabajo de parto
Entre los aspectos del cuidado de rutina intraparto que pueden impedir que el trabajo de parto
progrese normalmente se encuentran:
1. Definiendo el Trabajo de Parto – Uno de las áreas más importantes para establecer el
progreso normal del trabajo de parto es tener una definición exacta del trabajo de parto.
Tradicionalmente el trabajo de parto está dividido en fase latente y fase activa. Durante la fase
latente, la gestante puede experimentar contracciones regulares pero los cambios cervicales
medibles, si los hay, son mínimos. En los estudios de Friedman, el tiempo promedio de duración
de la fase latente en nulíparas fue de 8.6 horas, con un 95 % de gestantes que llegaron a la fase
activa en 20 horas. Él definió como fase latente prolongada cuando esta fase sobrepasa de las
20 horas en nulíparas y de 14 horas en multíparas. La mayoría de gestantes en el estudio de
Friedman no entró a la fase activa de cambios cervicales hasta estar en por lo menos tres a cuatro
centímetros de dilatación. Entonces, algunas definiciones de trabajo de parto activo hacen énfasis
en el grado de dilatación cervical.
El borramiento cervical también es importante, especialmente en gestantes nulíparas. Las

gestantes con fase latente prolongada requieren de manejo cuidadoso para evitar el sobre
diagnóstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada de intervenciones. Las
piedras angulares del cuidado en la fase latente del trabajo de parto son el apoyo emocional y
físico, evitar la admisión hospitalaria, una hidratación adecuada, descanso y sedación
farmacológica, en caso que se requiera. De acuerdo con Friedman, el 85 % de gestantes en fase
latente prolongada irá hacia la fase activa si se les da sedación, mientras que el 10 % cesará sus
contracciones después de la sedación y cerca de un 5 % continuará con trabajo de parto irregular
y requerirá oxitocina.
2. Hospitalización Temprana – Considerando el cuidado precoz del trabajo de parto, es crítico

no admitir en forma muy temprana a la gestante en trabajo de parto. Las gestantes con un riesgo
perinatal similar admitidas con menos de tres centímetros de dilatación tienen un número
incrementado de intervenciones y más diagnósticos de trabajo de parto complicado. Un estudio
de un programa de apreciación sobre trabajo de parto precoz, randomizó a las gestantes
nulíparas que llegaron al hospital con menos de tres centímetros de dilatación en uno de dos
grupos. En el primer grupo, las gestantes recibieron apoyo y consejo, y luego fueron enviadas a
casa o se les observó en una unidad separada. En el grupo control, las gestantes fueron admitidas
directamente al hospital sin considerar el estado cervical. El grupo que fue enviado a casa tuvo
menor uso de acentuación con oxitocina y menos uso de analgesia o anestesia, a pesar que no
hubo diferencias en la tasa de cesáreas.
3. Monitoreo fetal electrónico continuo - Se ha notado en estudios randomizados que el

monitoreo fetal electrónico continuo incrementa la tasa de partos por cesárea realizados en
trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante. Adicionalmente, el número total de cesáreas
(que incluye aquellas realizadas por distocia) es más alta en mujeres con EFM comparado con la
auscultación intermitente. El uso del monitoreo continuo limita la movilidad materna, que puede
pág. 46
SIN CERTIFICACIÓN
ser un factor que incrementa las tasas de trabajo de parto disfuncional.
4. Anestesia Epidural – La anestesia epidural durante el trabajo de parto está asociada con un
incremento en las tasas de cesárea por distocia. Sin embargo, el metanálisis y los ensayos
randomizadas comparando gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan
analgesia parenteral sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto quirúrgico. La anestesia
epidural puede ser de particular importancia como causa de la distocia al incrementar el riesgo
de mala posición o posición occípito-posterior persistente. Pero aún no está claro cómo el tipo de
anestésico administrado o el tiempo del procedimiento pueden afectar tan fuertemente este
riesgo. Hay evidencias que sugieren que la anestesia epidural está asociada con un incremento
en la duración del primer y segundo estadío del trabajo de parto, la necesidad de oxitocina, la
incidencia de mala posición fetal, y el uso de parto vaginal asistido cuando el bloqueo se mantiene
más allá del primer estadío del trabajo de parto.
5. Restricción de la Deambulación – La restricción de la deambulación puede ser un factor que

inhiba el curso normal del trabajo de parto. Varios ensayos randomizados han demostrado que
las gestantes a quienes se les permite deambular o estar paradas durante el trabajo de parto
tienen trabajos de parto más cortos que las gestantes a quienes se les limita a estar en posición
recostada. Algunos de estos estudios midieron la presión uterina presente y la encontraron más
alta en la posición de pie. Un ensayo pequeño randomizado de gestantes con trabajo de parto
disfuncional encontró que la deambulación puede ser tan efectiva como la acentuación con
oxitocina en trabajos de parto de progresión lenta.
4.2.3. Prevención de la Distocia
Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevención de la distocia:
Educación de la Paciente, acerca de qué esperar durante el trabajo de parto, es una parte activa
del manejo del trabajo de parto originalmente descrita en el Hospital Nacional de Maternidad en
Dublín. No ha habido estudios que separen el efecto de este único aspecto del cuidado del
trabajo de
parto para prevenir la cesárea por distocia.
Filosofía y Estilo de la Atención. El fracaso en el progreso puede significar “fracaso en la

espera”. El personal de salud, que esperan administrar oxitocina y luego usan dosis más altas
por períodos de tiempo más largos, han demostrado tener las tasas más bajas de cesárea. Para
pág. 47
SIN CERTIFICACIÓN
evitar la distocia y la cesárea posterior, los proveedores deben ser pacientes en el manejo del
progreso lento en pacientes nulíparas. El cuidado de la enfermera puede tener impacto sobre la
distocia. Las enfermeras con las tasas más bajas de cesáreas han demostrado tener un contacto
más completo con la paciente y mayor uso de la base de datos de estudio psicosocial que las
enfermeras con tasas más altas.
Trate de evitar la inducción del trabajo de parto, particularmente en gestantes con cérvix
desfavorable. El número de nacimientos que compromete las inducciones se ha duplicado entre
1989 y 1998, de 8 % a 19 %, de acuerdo con los datos de los certificados de nacimiento. La
inducción del trabajo de parto resulta en un incremento de la probabilidad de parto quirúrgico,
particularmente en gestantes nulíparas con cérvix inmaduro. La prepara ración de las
inducciones, que incluye la maduración cervical previo a la administración de oxitocina, puede
evitar este incremento, a pesar que los datos sobre los usos específicos de dichos agentes no
son definitivos
Defensa del uso de Doulas. Las doulas son mujeres que han dado a luz una o más veces y que
han recibido un entrenamiento específico en apoyo al trabajo de parto, y que utilizan una
combinación de medidas de confort físico y emocional para asistir a las gestantes y sus familias
durante el trabajo de parto y el expulsivo. Hay evidencia muy fuerte que la simple “intervención”
proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto, particularmente para las mujeres que
serán madres por primera vez, previene la distocia y los partos quirúrgicos.
La amniotomía de rutina en la fase activa del trabajo de parto usualmente acorta el trabajo de
parto, a pesar que es menos claro de cómo impacta sobre el total de tasas de partos quirúrgicos
por distocia. Se ha reportado que el uso temprano de la amniotomía para evitar la distocia en
gestantes nulíparas lleva a una menor frecuencia de diagnósticos de distocia.
Opciones alternativas en el manejo del dolor, tales como el apoyo emocional y físico, duchas
calientes, cambios de posición y el uso de analgesia parenteral antes que la epidural son formas
importantes de fomentar un trabajo de parto normal. Algunas definiciones de trabajo de parto
disfuncional pueden cambiar si se administra anestesia epidural, ya que es posible que una madre
que recibe analgesia epidural no se considere tenga un trabajo de parto “normal”.
El Manejo del segundo estadío es tan importante como el cuidado del primer estadío del trabajo
de parto. Hay alguna evidencia que las tasas de cesárea en el segundo estadío son
particularmente altas en los Estados Unidos en comparación con otros países. El trabajo de parto
acentuado en el segundo estadío puede ser una alternativa apropiada para usar el fórceps o el
parto´quirúrgico como último recurso. Adicionalmente, si es obvio que no hay urgencia de pujar
tempranamente en el segundo estadío del trabajo de parto, las asistentes deben evitar cansar a
la madre con pujos hasta que el descenso del feto aumente su urgencia involuntaria. Queda claro
que, en las gestantes con anestesia epidural, puede ser beneficioso decirle a la madre que se
abstenga del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito.
4.2.4. Reconocimiento de la distocia
El manejo activo del trabajo de parto incluye la vigilancia adecuada para poder tener un
reconocimiento temprano de un trabajo de parto que no progresa.
Esto puede hacerse mediante:
1. El uso de una partograma, o una representación gráfica de la curva del trabajo de parto.
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SIN CERTIFICACIÓN
2. Realizando exámenes cervicales frecuentes, particularmente en forma temprana del

trabajo de parto para determinar el progreso.
3. Manteniendo la continuidad del examinador durante estas evaluaciones para minimizar las
diferencias subjetivas.
El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronóstico materno y fetal. Esta
simple gráfica permite a los clínicos observar el progreso del trabajo de parto de un vistazo, de
manera que las intervenciones puedan hacerse antes que las complicaciones ocurran. También
se debe promover la continuidad en la documentación, debido a que cada proveedor que cuida a
una gestante en trabajo de parto usa este documento para proporcionar un registro continuo, aún
si se transfiere el cuidado de la gestante.
El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cérvix y para reconocer
las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar y manejar el trabajo de parto
disfuncional. La rotación de la posición occípito-posterior del feto, aunque sea manualmente o
mediante el cambio de la posición materna, puede evitar la distocia.
Puede ser de gran ayuda tener al mismo personal de salud, como examinador y en la toma de
decisiones cuando hay una duda en el progreso del trabajo de parto. Hay evidencia que las
instituciones con atención interna obstétrica pueden tener tasas más bajas de cesáreas. Una
hipótesis es que, sin la presión del consultorio u otro factor externo, los médicos son más
pacientes sobre el progreso del trabajo de parto.
4.2.5. Tratamiento de la distocia amniotomía
En investigaciones que ven a la amniotomía como el

tratamiento de una distocia ya diagnosticada
(gestantes con progreso lento del trabajo de parto
randomizadas para acentuación, y amniotomía
temprana vs cuidado expectante) no se ha visto
diferencia en las tasas de parto quirúrgico posterior.
La oxitocina combinada con la amniotomía ha

demostrado que incrementa la dilatación y acorta el
trabajo de parto más que la amniotomía sola, o que el
manejo expectante. Esto sugiere que la amniotomía
puede tener un rol en el tratamiento del progreso
anormal del trabajo de parto. Se ha reportado que las
gestantes prefieren la intervención antes que el
manejo expectante. Sin embargo, debido a los
riesgos potenciales, es mejor tener un enfoque
selectivo de la amniotomía.
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SIN CERTIFICACIÓN
La mala posición, particularmente la posición occípito-posterior persistente,

contribuye significativamente al problema de distocia. La rotación de la posición
occípito-posterior persistente puede mejorar la distocia y permitir el progreso
Corrección de del trabajo de parto a un parto vaginal. El tratamiento intraparto para esto
la mala incluye el cambio de la posición materna y la rotación manual hecha por el
posición proveedor, aunada con el cuidado en la consideración del uso de anestesia
epidural. Hay evidencias limitadas relacionadas a la eficacia del cambio de
posición materna tanto para prevenir como para tratar la posición occípito-
posterior persistente.
La acentuación de la oxitocina continúa siendo el soporte principal del

tratamiento farmacológico para el trabajo de parto disfuncional. Todavía
permanecen las preguntas acerca de la dosis apropiada, el intervalo entre dosis
Acentuación y la duración del tratamiento con oxitocina en el tratamiento de la distocia. A
con oxitocina pesar del uso de las llamadas “altas dosis de oxitocina” para el trabajo de parto,
la acentuación ha sido un componente del manejo activo del trabajo de parto,
aunque el uso de esa dosis no se ha extendido en los Estados Unidos, debido
a la inquietud de la morbilidad fetal y materna como consecuencia de la
hiperestimulación.
La oxitocina se debe administrar en una infusión controlada de 10 a 20 unidades/litro, que corre

primeramente dentro de una infusión endovenosa de solución electrolítica fisiológica. Los
regímenes de dosis bajas se inician con 0.5 a 2.0 mlU/minuto y se incrementan de 1 a 2 mlU/min
cada 15 a 40 minutos hasta una dosis máxima de 20 a 40 mlU/min. Se recomienda un monitoreo
fetal y uterino cuidadoso durante la administración de oxitocina. El examen inicial y los exámenes
periódicos que monitoreen el progreso cervical son esenciales para continuar el manejo de la
infusión de oxitocina. Se debe monitorizar cuidadosamente los signos vitales maternos y se deben
modificar apropiadamente las infusiones para evitar otras complicaciones.
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SIN CERTIFICACIÓN
5. Parto instrumentado
Objetivos:
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps.

2. Determinar los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps.
5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps
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SIN CERTIFICACIÓN
5.1. Parto instrumentado
El objetivo de parto instrumentado es imitar el parto vaginal espontáneo con un mínimo de

morbilidad materna y neonatal. El parto instrumentado, sea con vacum extractor o fórceps, es
una destreza importante para manejar el segundo estadío del trabajo de parto.
5.1.1. Definiciones
El encajamiento se define como el pasaje del diámetro biparietal de la cabeza fetal a través del
plano de la entrada pélvica. La evidencia clínica de encajamiento en el examen, por definición,
es cuando el borde que guía el cráneo del feto está en o debajo de las espinas isquiáticas. La
distancia entre las espinas isquiáticas y la entrada pélvica comúnmente se cree que es más
grande que la distancia entre el borde guía del cráneo fetal y el diámetro biparietal. Sin embargo,
después de un trabajo de parto intenso, el cráneo fetal se puede elongar y moldear con la
formación de caput.
La estación cero no prueba el encajamiento, especialmente con una presentación posterior o un

grado grande de moldeamiento. Los clínicos pueden mejorar su estimado clínico de encajamiento
al sentir cuánto más de la cabeza fetal está sobre el nivel superior de la sínfisis del pubis con la
mano abdominal.
Cuando la cabeza fetal está “simplemente encajada”, la cabeza (usualmente el sincipucio) puede
palparse con los dedos solamente de un lado. El occipucio puede no ser palpado sobre el borde
superior de la sínfisis del pubis. La cabeza está profundamente encajada cuando ni el sincipucio
ni el occipucio son palpables sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. Sin embargo, pueden
existir variaciones entre observadores.
Debido a las dificultades clínicas de las estimaciones en el encajamiento y la confusión alrededor

de la terminología de las estaciones para la aplicación de instrumentos medios, el Comité de
Medicina Materno y Fetal del Colegio Americano de Obstétras y Ginecólogos ha reclasificado los
instrumentos de parto como sigue:
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SIN CERTIFICACIÓN
5.1.2. Clasificación del parto instrumentado:
La calota está visible en introito sin necesidad de

Instrumentación de separar los labios, por tanto, el punto guía de la
salida: (IV plano de presentación llega el suelo pélvico. Encontramos la
Hodge) sutura sagital en el diámetro antero-posterior de la
pelvis o bien es necesaria una rotación de menos de
45º.
El punto guía está a más de 2cm de las espinas

Instrumentación baja: ciáticas, pero aún no ha llegado al suelo pélvico. En
(III-IV plano de Hodge) este estadio encontramos dos subdivisiones:
Rotación de Rotación de
45º o menos más de 45º
desde la desde la
posición en posición en
occipito- occipito-
anterior. anterior.
Instrumentación
media: (III plano de El punto guía se encuentra a menos de 2cm de las
Hodge) espinas ciáticas pero las ha sobrepasado.
También podemos subdividirlo en:
Rotación de Rotación de
45º o menos más de 45º
desde la desde la
posición en posición en
occipito- occipito-
anterior. anterior.
Instrumentación alta: El punto guía de la presentación no llega a las espinas

(<III plano de Hodge) ciáticas. En esta situación se contraindica la realización
de un parto instrumentado.
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SIN CERTIFICACIÓN
5.1.3. Condiciones para el parto instrumentado
Examen vaginal
 Cabeza se palpa en III
o IV plano de Hodge.
 Presentación de Personal
vértice. Madre  Operador con
 Cuello uterino  Consentimiento conocimiento,
completamente informado con experiencia y
dilatado y rotura de las explicación clara. habilidades
membranas.  Bloqueo regional de necesarias para
 Variedad de posición preferencia. utilizar los
exactamente  Bloqueo pudendo instrumentos.
determinada para puede ser apropiado  Instalaciones
lograr la colocación particularmente en el adecuadas y personal
adecuada del parto urgente. de apoyo disponibles.
instrumento.  Vejiga materna vacía  Plan alternativo en
 Pelvis adecuada. y sonda vesical caso de fracaso.
removida o globo  Preparación para las
desinflado. complicaciones que
 Asepsia en la técnica. puedan surgir
(distocia de hombros,
hemorragia posparto).
 Personal capacitado
en reanimación
neonatal.
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SIN CERTIFICACIÓN
5.1.4. Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el parto instrumental están relacionadas con la posibilidad de

riesgo fetal:
 Presentación de frente o de cara.

 Cabeza en <III plano de Hodge.
 Ausencia de dilatación completa.
 Evidencia clínica de desproporción pelvi-
fetal.
 Diátesis hemorrágicas fetales (ej: hemofilia,
trombopenia aloinmune...).
 Alteración de la mineralización ósea fetal
(ej: osteogénesis imperfecta...).
5.1.5 Prevención
La necesidad de un parto instrumentado se puede reducir con el uso de la posición erecta o

lateral, comparada con la posición supina o de litotomía. Específicamente, el uso de cualquier
posición erecta o lateral estuvo asociado con una reducción en la duración del segundo estadío
del trabajo de parto, reducción de partos instrumentados, reducción de episiotomías, pero con un
pequeño aumento en los desgarros perineales de segundo grado.
La presencia continua de una persona de apoyo estuvo asociada con una ligera reducción en la
duración del trabajo de parto y redujo la probabilidad de un parto instrumentado
Las mayores tasas de fracaso están asociadas con:
• Índice de masa corporal superior a 30.

• Peso fetal estimado mayor de 4.000 g.
• Variedades posteriores.
• presentación por encima del II plano
5.1.6. Cuando abandonar el procedimiento
 El parto instrumentado debe abandonarse si existe:

o Imposibilidad en la aplicación del instrumento.
o No evidencia de descenso de la cabeza fetal con la tracción.
 En el caso del fórceps se debe abandonar la instrumentación si no existe un progreso en

el descenso de la cabeza fetal después de tres intentos.
 En cuanto a la ventosa, se considera seguro un máximo de hasta tres pérdidas de vacío.
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SIN CERTIFICACIÓN
5.1.7. Cuidados en el posparto
 Profilaxis tromboembólica. El parto

instrumentado en un III plano y rotador se
considera un factor de riesgo de
enfermedad tromboembólica del
embarazo.
 Analgesia. Se realizará pauta

analgésica de paracetamol y
AINEs alternos, inicialmente
endovenosos y posteriormente vía
oral.
 Monitorización de la
diuresis. El parto instrumentado es un
factor predisponente para la aparición de
retención urinaria posparto. Debe
documentarse la primera micción de la paciente
para la detección precoz de una retención aguda de orina.
 Profilaxis antibiótica. No está indicada la profilaxis antibiótica de manera rutinaria. Se

realizará profilaxis antibiótica cuando exista lesión del esfínter anal de III-IV grado.
 Fisioterapia del suelo pélvico. En la visita de la cuarentena, se debe realizar una buena
anamnesis y exploración del suelo pélvico. Si se detecta incontinencia urinaria, fecal o de
gases remitir a el especialista correspondiente.
5.2. Vacum Extractor
5.2.1. Generalidades
En muchas regiones del país, el vacum extractor se ha convertido en el instrumento preferido

cuando hay indicación de un parto asistido. Dependiendo de la experiencia del cirujano, el vacum
extractor rivaliza con el fórceps en seguridad y eficacia. Las copas extractoras de material plástico
blando pueden minimizar el trauma de la madre y el recién nacido cuando se compara con el
fórceps. Las copas de metal dirigen los problemas rotacionales y pueden proporcionar mayor
tracción, sin embargo, también incrementan el riesgo de un trauma serio en el cuero cabelludo.
El uso de las copas de metal requiere de entrenamiento y experiencia. Las copas extractoras de
plástico son sencillas de armar, y son una elección excelente para las posiciones OA y OP bajas
o de salida.
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SIN CERTIFICACIÓN
El vacum extractor es más fácil de

aplicar y se cometen menos errores en
su aplicación. El vacum extractor es
autodirigido y permite la autorotación.
Es apropiado para las posiciones
occípito posterior y occípito transversa
cuando es aplicado posteriormente y
promueve la flexión. El vértex es
entonces jalado hacia abajo contra el
piso pélvico y puede ocurrir la
autorotación a la posición occípito
anterior cuando el bebé encuentra su
mejor plano para el parto. El vacum
aplica menos fuerza a la cabeza fetal,
requiere menos anestesia y resulta en menores laceraciones vaginales y cervicales. Finalmente,
el vacum extractor puede reducir la frecuencia de la episiotomía, laceración, desgarro del esfínter
anal si se compara con el fórceps.
5.2.2. Aplicación del Vacum
Para el principiante, el acrónimo ABCDEFGHIJ, desarrollado por el Dr. J. Bachman en 1989, y

modificado aquí puede ser de utilidad.
A = (Ask for help) Pida ayuda, (Address the Patient) Dirija a la paciente, (¿and is
Anestesia adequate?) Y ¿Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que se
necesita es anestesia local.
B = (Bladder empty). Vejiga vacía.
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SIN CERTIFICACIÓN
C = (Cervix must be completely dilated). El cervix debe estar completamente dilatado.
D = (Determine position and think shoulder dystocia). Determine la posición y piense

en la distocia de hombros. Revise la nemotecnia HELPERR.
Es importante determinar la posición de la cabeza fetal a lo largo del primer estadío del trabajo
de parto. La dificultad para hacer esta determinación se incrementa durante el estadío dos del
trabajo de parto, cuando se desarrolla caput en la cabeza fetal. Para determinar la posición, uno
debe recordar que:
1. La fontanela anterior es más grande y en forma de cruz.

2. La fontanela posterior es más pequeña y en forma de Y.
3. El clínico puede sentir una oreja y ver hacia qué lado se dobla.
4. El moldeamiento debe ser evaluado cuando se piensa acerca de una distocia.
Frecuentemente el moldeamiento es una indicación de la extensión de la
compresión de la cabeza fetal y se puede dividir en leve, moderada y severa. Si
los huesos parietales están tocando, pero no traslapan la sutura sagital, el
moldeamiento es leve. Si los huesos parietales están traslapando pero pueden
reducirse fácilmente a la posición normal por la presión del dedo, se dice que el
moldeamiento es moderado. El moldeamiento severo existe cuando el
traslapamiento de los huesos no se puede reducir. Si el moldeamiento severo está
presente, como frecuentemente se encuentra en las cabezas deflexionadas y en
asinclitismo, las fuerzas adicionales creadas al aplicar el vacuum extractor, en
algunos casos, pueden aumentar el riesgo de daño intracraneal.
E = (Equipment and Extractor ready). Equipo y extractor listos. Estos deben estar
listos y un asistente debe estar a la mano.
F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior
Fontanel). Aplique la copa sobre la sutura sagital y en relación a la fontanela posterior.
Cuando se aplica la copa, la aplicación de la tracción debe promover la flexión. La flexión de la

cabeza trae como resultado la presentación del diámetro más pequeño de la cabeza fetal a la
pelvis. La flexión completa de la cabeza existe cuando el diámetro mentovertical señala en
dirección al eje pélvico. El diámetro mentovertical sale de la sutura sagital aproximadamente a
tres centímetros frente a la fontanela posterior.
Este “punto de flexión” (F) es un punto de referencia cuando se aplica el vacum. Entonces, la
copa se debe aplicar aproximadamente a tres centímetros frente a la fontanela posterior. En la
práctica, esto ocurrirá cuando el centro de la copa se sobrepone en el punto de flexión y el borde
de la copa está sobre la fontanela posterior.
El daño del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento súbito de la copa. Entonces,
el punto de flexión es un punto de importancia a destacar. El vértex es limpiado de la sangre y
líquido. Se extienden los labios (labia) y la copa es comprimida e insertada. Un dedo barre
alrededor de la copa para asegurar que ningún tejido materno está atrapado debajo de la copa.
Las agujas son calibradas en un área amarilla y verde. La aguja del manómetro debe estar en
el área amarilla entre las contracciones y en el área verde durante las contracciones
(usualmente aproximadamente 10 y 50 unidades de Hg, respectivamente).
G = (Gentle traction). Tracción delicada. La tracción se debe aplicar en los ángulos
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SIN CERTIFICACIÓN
correctos al plano de la copa, la cual automáticamente estará en el eje correcto de

tracción. El eje de tracción es el medio más eficiente de progreso efectivo; el mayor
progreso ocurrirá con la menor cantidad de fuerza aplicada. No se deben aplicar
movimientos de balanceo o de torsión al dispositivo del vacum; solamente se debe usar
una presión continua en la línea del canal del parto con la finalidad de evitar el trauma al
nacimiento del neonato. Mientras la cabeza fetal esté contenida debajo de la sínfisis y se
empieza a extender, el mango del vacum se elevará de la posición aproximadamente
horizontal a casi vertical. Si el eje está doblado o se aplica una fuerza de rotación, el sello
del vacum probablemente se romperá. Como se menciona arriba, si la copa no ha sido
correctamente aplicada sobre el punto de flexión, es probable que el sello del vacum se
rompa. En la mayoría de casos la tracción se debe aplicar sólo durante las contracciones.
Una excepción a esta regla puede ser una condición más urgente, tal como el tono
cardiaco fetal preocupante, donde la tracción puede necesitarse aún sin contracciones
para lograr el parto rápido. Esto se realiza mejor en la ausencia de desproporción
céfalopélvica.
H = (Halt traction) Suspenda la tracción cuando la contracción ha terminado y reduzca la

presión a 10 unidades disparando la válvula del vacum. Repita el ciclo cuando se inicie la
siguiente contracción. Algunos clínicos experimentados defienden coger el vértex hacia
abajo entre las contracciones. La idea es progresar cuando hay una contracción y luego
mantener al bebé ahí, no permitiendo que se deslice hacia arriba entre contracciones.
Para hacer esto, se requiere mantener la presión dentro del área verde de la esfera en 50
unidades. No hay datos que sostengan o refuten esta práctica. No se han demostrado
diferencias en los resultados (tiempo de expulsivo, falla del método, laceraciones
maternas, extensión de la episiotomía, incidencia del céfalohematoma y pronóstico del
neonato) con la reducción intermitente de la presión del vacum o intentos de prevenir la
pérdida de la estación. Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de la copa,
ha “estallado” tres veces o no ha habido progreso en tres pujos consecutivos (recuerde el
número tres). En ensayos controlados, se ha sugerido no realizar una aplicación de más
de 20 minutos de duración total. La proporción de daño fetal se incrementa
significativamente entre los 11 y 20 minutos de duración de la aplicación, comparado con
menos de 10 minutos. Sea cauto al intentar el fórceps después de haber fracasado con el
vacum. Sólo un cirujano hábil debe hacer el intento de un parto con fórceps después que
ha fallado el vacum. Se pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad de
tracción que se puede aplicar con el fórceps. Si un cirujano suficientemente hábil no está
disponible, el parto por cesárea sería una mejor elección.
I = (Evaluate for Incisión for episiotomy when the head is being delivery). Evalúe por
una incisión de episiotomía cuando se está produciendo la salida de la cabeza. Algunos
médicos defienden la episiotomía en el parto asistido mientras que otros no. El vacum no
toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de episiotomía por sí mismo. El vacum
puede asociarse con la distocia de hombros, o un parto difícil.
J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). Remueva la copa del
vacum cuando la mandíbula se encuentre al alcance.
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SIN CERTIFICACIÓN
5.2.3. Desventajas del Vacum
Pueden ocurrir varias desventajas cuando se usa el vacum:
1. La tracción puede tener efecto sobre el parto en situaciones de emergencia sólo cuando
hay cooperación de la paciente pujando y/o hay una desproporción céfalopélvica mínima.
Consecuentemente, el parto puede tomar más tiempo que usando el fórceps.
2. Es necesaria una tracción apropiada en los ángulos correctos al plano de la copa del
vacum y en los ejes de tracción, para evitar perder el vacum.
3. Hay un pequeño aumento en la incidencia de céfalo-hematoma. Se ha encontrado que
los factores pre-parto predisponen a la formación de céfalo-hematoma neonatal, incluso
aumentando el asinclitismo y el tiempo de aplicación del vacum para el parto excediendo
los 10 minutos.
5.2.4. Advertencias
En mayo de 1998 una advertencia pública fue publicada recomendando prudencia a los
proveedores del cuidado de la salud cuando usen lo dispositivos de vacum en los partos asistidos.
Esta advertencia declara, “en los últimos cuatro años, la FDA ha recibido informes sobre 12
muertes y nueve daños serios entre los recién nacidos en quienes se utilizaron aparatos de vacum
durante el parto asistido, un promedio de cinco eventos por año”.
El tipo de complicación informada que amenaza la vida es el hematoma subgaleal. Esto ocurre
cuando las venas emisarias están dañadas y la sangre se acumula en el espacio potencial entre
la galea aponeurótica y el periostio del cráneo. Los signos de hematoma subgaleal incluyen
hinchazón difusa de la cabeza que puede cambiar dependiendo del reposicionamiento de la
cabeza del bebé. Esta hinchazón sangra fácilmente a la palpación y puede ser lo suficientemente
significativa para resultar en un shock hipovolémico. Se trata con un vendaje compresivo y
reemplazo del volumen requerido. El hematoma subgaleal es diferente al céfalohematoma, que
es una colección de sangre que se acumula bajo el periostio del hueso del cráneo (usualmente
el parietal) y es característico que se limite a la extensión del hueso craneal.
La hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea, intraventricular y/o hemorragia

intraparenquimal) pueden también amenazar la vida. Los signos de la hemorragia intracraneal
incluyen convulsiones, letargia, obnubilación (obtundation), apnea, fontanela abombada,
hiporexia, irritabilidad aumentada, bradicardia y/o shock.
5.2.5. Contraindicaciones en el Uso del Vacum
1. Prematuridad – El uso del vacum extractor generalmente es considerado inapropiado

antes de las 34 semanas de gestación, debido al riesgo de hemorragia intraventricular
2. Presentación podálica, cara, frente o situación transversa.
3. Dilatación cervical incompleta – Excepciones a esto son el segundo gemelar en vértex,

bebés pequeños, un parto urgente debido a latidos fetales preocupantes (sufrimiento fetal)
o hemorragia. Esto debe ser hecho solamente por médicos experimentados.
4. Desproporción céfalopélvica verdadera – En realidad, este diagnóstico frecuentemente

es hecho después que el ensayo con vacum ha resultado en un parto fallido. Uno debe
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SIN CERTIFICACIÓN
ser cauto cuando aplica el vacum a un bebé macrosómico que se presenta en una
estación más alta.
5. Cabeza no encajada.
6. Parto que requiere excesiva tracción – El vacum es autolimitado en la cantidad de

tracción.
5.2.6. Cuidado Post-Vacuum
Tanto la madre como el recién nacido deben ser examinados por evidencia de trauma al
nacimiento. Han ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el neonato después de la
aplicación de vacum extractor, cuando la copa se ha aplicado sobre el sitio del electrodo o si
previamente se había realizado una muestra del cuero cabelludo. El enfisema se resuelve dentro
de la primera semana sin complicaciones. La formación de un caput localizado o un pequeño
céfalohematoma dura de 10 minutos a 1 semana, usualmente desapareciendo dentro de las
primeras 24 a 48 horas después del parto. El recién nacido debe ser vigilado estrechamente por
hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal, debido a que hay una incidencia ligeramente
aumentada después del vacuum extractor. Está indicado dejar un informe escrito del
rocedimiento en la historia clínica.
5.3. Fórceps
5.3.1. Generalidades
Diseños de los fórceps En esencia, estos instrumentos constan de dos ramas que se cruzan y
cada una tiene cuatro componentes: cuchara, tallo, articulación y mango. Las cucharas tienen
dos curvas: la cefálica se adapta a la forma de la cabeza fetal y la pélvica se adapta más o menos
al eje del conducto del parto. Algunas variedades de instrumentos son fenestradas o seudo
fenestradas y permiten una sujeción más firme de la cabeza fetal. En algunos fórceps, como el
de Kielland, se utiliza una articulación deslizable.
5.3.2. Estructura
Las ramas están conectadas a los mangos por los tallos. La forma común de articulación, la
inglesa, consta de una estructura a manera de gancho, localizada en la unión del tallo con el
mango, donde se acopla otra de ubicación similar en el tallo opuesto
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SIN CERTIFICACIÓN
5.3.3. Requisitos para la aplicación de fórceps
Hay al menos seis requisitos para la aplicación exitosa de fórceps:
1. El cuello uterino debe estar dilatado por completo.

2. Las membranas deben estar rotas.
3. La cabeza debe estar encajada. El caput succedaneum y el moldeamiento extenso a
veces dificultan la determinación de la altura de la presentación. Cuando hay dificultades
para su designación, es importante tener en cuenta que lo que se asume como una
aplicación baja puede en realidad corresponder a una aplicación media, más difícil.
4. El feto debe estar en presentación de vértice o facial con variedad mentoanterior.
5. Debe conocerse con precisión la variedad de posición de la cabeza fetal.
6. No debe haber sospecha de desproporción cefalopélvica.
5.3.4. Aplicación de fórceps
El acrónimo ABCDEFGHIJ es usado nuevamente:
A = (Ask for help, Address the Patient, and is Anestesia adequate?) Pida ayuda, Dirija
a la Paciente y, la Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo son más
efectivos; se puede considerar anestesia local.
B = (Bladder empty?) La vejiga está vacía? Asegúrese que la vejiga no esté llena pues
esto puede conducir a distocia y también puede conducir a daño vesical con el instrumento
de parto. Si se requiere, realice una cateterización recta.
C = (Cervix must be completely dilated) El cérvix debe estar completamente dilatado.
D = (Determine position of the fetal head) Determine la posición de la cabeza fetal.

Piense en la distocia de hombros.
E = (Equipment ready ) Equipo listo (succión, clamp umbilical, mesa de instrumentación,

etc).
F = (Forceps ready). Fórceps listo. Muchos proveedores cubrirán las paletas del fórceps
con jabón quirúrgico para su fácil aplicación.
Las dos ramas de fórceps se deben articular y levantar hacia el introito vaginal por el cirujano
exactamente en la posición y actitud que estarán después de ser aplicados. Luego las paletas
son desarticuladas y la paleta izquierda es tomada por la mano izquierda. El fórceps izquierdo es
aplicado primero bajo condiciones usuales. Se coge con la mano izquierda como asiendo un lápiz
y es aplicado al lado izquierdo de la pelvis materna, y también al lado izquierdo del bebé. La curva
cefálica debe ser introducida hacia la vulva y con la extremidad en vertical a medida que se inicia
la aplicación.
La rama es aplicada al lado izquierdo de la cabeza fetal (en posiciones occípito anteriores)
normalmente insertando dos dedos de la mano derecha profundamente en la parte pósterolateral
de la vagina para proteger los tejidos vaginales maternos y guiar la paleta a su posición. El pulgar
derecho en el talón de la paleta es usado para aplicar la fuerza actual de aplicación de la paleta
izquierda en vez de que sea la mano izquierda en el mango o la extremidad del fórceps.
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SIN CERTIFICACIÓN
De hecho, la rama del fórceps se desliza casi sin esfuerzo en su sitio mientras el mango del
fórceps cae abajo en un arco largo lateral al lado de la pierna derecha de la madre. El mango del
fórceps derecho es entonces cogido durante la inserción y es aplicado al lado derecho de la
cabeza fetal y del lado derecho materno con la mano izquierda protegiendo la pelvis derecha
materna y guiando la rama a su posición. La cerradura se debe articular si las paletas están
correctamente aplicadas. A veces es de ayuda deprimir los mangos ligeramente para lograr que
las cerraduras se junten.
Los siguientes son puntos para verificar lo adecuado de la aplicación:
a) La fontanela posterior debe estar a la mitad entre las extremidades y un centímetro por
encima del plano de las extremidades. Esto asegura la flexión apropiada de la cabeza
para presentar el diámetro más estrecho a la pelvis. Si la fontanela posterior está más alta
que un centímetro sobre el plano de las extremidades, entonces la tracción causará la
extensión de la cabeza, presentará a la pelvis el diámetro mayor y hará más difícil el parto.
b) Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir más que la punta del dedo.
Si se siente más que la punta del dedo, entonces las paletas no están insertadas a la
distancia suficiente para estar debajo de la eminencia malar del feto y se introducirá en
las mejillas fetales causando una lesión potencial.
c) La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta o superior de

cada rama. Esto asegura que la sutura sagital esté en la línea media entre las ramas,
donde debe estar para asegurar la aplicación apropiada del fórceps.
Para resumir, esté seguro que los fórceps están aplicados correctamente pensando en (“position
for safety”) posición para seguridad (“p” fontanela posterior, “f” fenestraciones, “s” suturas:
lamboidal y sagital).
G = (Gentle traction) Tracción delicada (Maniobra de Pajot). El canal del parto presenta
curvas desde la entrada hasta la salida de la pelvis y la curva usualmente es descrita como
un arco o la figura de una J cuando se ve desde una proyección sagital. Para el cirujano,
durante el parto con fórceps, la curva se inicia en dirección hacia abajo, luego se barre en
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SIN CERTIFICACIÓN
un arco largo hacia el cirujano, completando una vuelta de casi 180 grados, dependiendo
de la estación inicial de la cabeza. La dirección de la tracción de las ramas del fórceps
debe estar siempre en el mismo eje a medida que la pelvis se curva para cualquier
estación dada de la cabeza.
Este es el concepto de tracción de eje. La maniobra de Pajot consiste en tener una de las
manos del cirujano jalando los mangos del fórceps en la misma dirección que se extienden
los mangos hacia fuera y lejos de la madre. La otra mano debe ser colocada en la
extremidad sea desde arriba o desde abajo y ejercer un jalón hacia abajo. Entonces, hay
2 vectores de fuerza, uno casi horizontal
hacia fuera y otro, casi vertical hacia
abajo. Estos vectores se suman hacia
una dirección de fuerza que es hacia
fuera y hacia abajo. Cuando el feto se
encuentra en estación +3, esta fuerza
hacia fuera y abajo estará en el eje de
tracción y traerá la cabeza hacia abajo,
debajo de la sínfisis.
De esta manera, la tracción completará la

parte baja de la curva pélvica. Después
de que la cabeza haya descendido debajo
de la sínfisis, el eje de tracción empieza a
contener hacia arriba a medida que la
cabeza empieza a extenderse o
contenerse arriba debajo de la sínfisis.
H = (Handle elevated to follow de “J” shaped pelvis curve). Suspenda la elevación

para seguir la forma de “J” de la curva pélvica. Finalmente, si los fórceps no son removidos
antes de completar el parto, las extremidades estarán verticales, o más que verticales a
medida que la cabeza se extiende arriba y afuera de la salida.
I = (Evaluate for Incisión, or episiotomy, when the perineum distends). Evalúe por
una Incisión, o episiotomía, cuando se distienda el periné. Algunos médicos defienden la
episiotomía en los partos instrumentados. El fórceps Simpson tiene sus extremidades o
ramas separadas, de manera que pone más presión en el periné, pero también permite al
operador cortar una episiotomía a través de la separación de sus extremidades.
J = (Remove forceps when Jaw is reachable). Remueva el fórceps cuando la mandíbula

esté al alcance. Los fórceps son removidos en el orden inverso de su aplicación. La paleta
derecha se remueve primero siguiendo la curva de la paleta, arriba y sobre la cabeza,
anteriormente. Luego se remueve la paleta izquierda de una forma similar. La remoción
puede realizarse antes que la cabeza esté completamente afuera, para disminuir la
tensión del periné.
5.3.5. Cuidado Post-Fórceps
Después del parto del recién nacido, es esencial un examen cervical y vaginal cuidadoso para
descartar laceraciones. Los proveedores deben también estar preparados para manejar la
hemorragia posparto.
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SIN CERTIFICACIÓN
El recién nacido debe ser examinado por evidencia de trauma al nacimiento (fractura de clavícula,
céfalohematoma, laceraciones-abrasiones, parálisis del nervio facial, etc). Los recién nacidos
usualmente tienen “las marcas del fórceps” visibles. Estas son benignas y usualmente
desaparecen en un día o dos. Deben ser revisadas cuidadosamente, porque ellos proporcionan
evidencias de la precisión en la aplicación.
En el primer día posparto, se debe preguntar a la madre acerca de sus percepciones sobre la
necesidad del fórceps y cómo se llevó a cabo el parto. Se debe aclarar cualquier idea equivocada
que ella pueda tener acerca del parto. Se debe completar un reporte operatorio escrito y detallada,
de la misma manera que en el vacum.
5.3.6. Elección del Instrumento
La elección del instrumento dependerá principalmente de la experiencia del cirujano. Como se

afirma más arriba, el vacum es más fácil de aplicar. El vacum en el parto asistido le enseña al
clínico a seguir la curva pélvica. Se aplica menos fuerza a la cabeza fetal, aunque esto puede ser
una responsabilidad cuando es esencial un parto rápido. El vacum también requiere menos
anestesia y resulta en pocas laceraciones vaginales y cervicales. Algunos estudios muestran una
menor incidencia de desgarro del esfínter anal con la aplicación del vacum comparada con el
fórceps. El vacum se puede aplicar cuando el cirujano no está completamente seguro de la
posición de la cabeza. Es probablemente el instrumento más adecuado para los proveedores que
harán solamente pocos partos asistidos cada año.
El fórceps puede efectuar un parto más rápido y entonces puede ser el instrumento preferido en
una emergencia. Además, el fórceps se puede usar con malas presentaciones, como las
presentaciones de nalgas y cara. El fórceps también es usado por clínicos experimentados para
las rotaciones. La incidencia de trauma severo al nacimiento después de un parto asistido se está
evaluando. El riesgo más bajo de daño fetal se ha encontrado en los recién nacidos de parto
espontáneo. Un riesgo intermedio se observó en aquellos bebés nacidos por fórceps y vacum
extractor únicamente o para los partos por cesárea durante el trabajo de parto. El riesgo más alto
de daño fetal se reportó en aquellos bebés que nacieron de un parto donde se combinó el fórceps
y el vacum extractor o que nacieron por cesárea luego de un parto instrumentado fallido. No hubo
diferencia en el resultado entre el parto por vacum y el fórceps versus parto por cesárea durante
el trabajo de parto. La tasa de daño fetal entre los bebés nacidos por cesárea antes del trabajo
de parto no fue más alta, sugiriendo que el factor común de riesgo para la hemorragia intracraneal
es el trabajo de parto anormal.
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SIN CERTIFICACIÓN
6. Distocia de hombros
Objetivos:
Al final de esta conferencia - discusión y taller - los participantes serán capaces de:
1. Definir los conceptos relacionados con la distocia de hombros.

2. Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.
3. Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la distocia de hombros usando la
nemotecnia HELPERR.
4. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando el
maniquí.
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SIN CERTIFICACIÓN
6.1. Generalidades
La distocia de hombros, como la retención de cabeza posterior, es una urgencia obstétrica que
exige una acción rápida y eficaz. Las lesiones del plexo braquial con secuelas, las anoxias y los
fallecimientos consecutivos a una distocia de hombros, son periódicamente origen de denuncias
por responsabilidad en los cuales se reprocha al obstetra no haber hecho una cesárea, pues ya
no estamos en la época en la cual se consideraba a la distocia complicada con secuelas como
una fatalidad.
El conocimiento de los factores de riesgo y de sus valores de predicción y la repetición periódica

del protocolo terapéutico y de las maniobras obstétricas, son las mejores garantías de un
tratamiento apropiado de la distocia de hombros y de la prevención de sus complicaciones, pues
la cesárea profiláctica sólo está indicada en casos muy particulares.
6.2. Antecedentes
Dentro de la historia se pueden apreciar diversos reportes históricos de esta entidad, por ejemplo,
el de enero de 1870, en Ohio, Estados Unidos, Breech de Seville reporto un parto de tres días de
duración, con polihidramnios de 24 litros, el cual se acompañó de un parto instrumentado, se
comenta que el mayor problema sucede al momento de la extracción del diámetro biacromial,
cuando los hombros quedaron atrapados, es cuando el Dr. Robinson de Wooster, aplicó tracción
con una cinta sobre el cuello, aunada a tracción descendente bilateral, para al final lograr un varón
de 10.8 kg y 76 cm. Antes, William Smellie, en 1730, relató en uno de sus escritos que varias
comadronas asistían a los obstetras cuando “la cabeza del niño se encontraba mucho tiempo
afuera, pero incluso con tracción intensa por parte de la comadrona, los hombros notoriamente
grandes evitaban el parto”. Pese a estos antecedentes, el concepto parece haber sido empleado
por primera vez por Fieux, en 1902, durante la explicación de esta entidad a Chamberelent en un
comunicado.
6.3. Definición
La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la sínfisis pubiana
materna después que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el diámetro biacromial (ancho de
los hombros) excede el diámetro del estrecho superior de la pelvis. Por otra parte, se define que
la distocia de hombros representa el fracaso del nacimiento de la cintura escapular, trátese del
hombro anterior, el posterior o ambos. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG)
define a la distocia de hombros como el nacimiento que requiere maniobras obstétricas
adicionales, que siguen a una falla de la tracción delicada hacia abajo de la cabeza fetal para que
ocurra el nacimiento de los hombros.
En los intentos para estandarizar esta definición algo subjetiva y en los criterios para establecer
este diagnóstico, se ha tomado en cuenta el intervalo de tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo
igual o mayor a 60 segundos.
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SIN CERTIFICACIÓN
6.4. Incidencia
La incidencia total de la distocia de hombros varía, basándose en el peso fetal; ocurre en el 0.3%
a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000 gramos, y aumenta en un 5 a 7
% en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Más del 50 % de las distocias de hombros ocurren
en fetos con un peso normal al nacimiento y no pueden preverse.
6.5. Etiología
La distocia de hombros ocurre cuando hay una discrepancia entre el tamaño de la cintura
escapular del feto y el canal de parto de la madre. En un parto normal, después de que la cabeza
del bebé se ha posicionado en la pelvis en una variedad de posiciones, el diámetro biparietal
tiende a colocarse de manera transversal, con el diámetro biacromial en un ángulo oblicuo.
Durante la extensión y restitución, el occipucio vuelve a la posición anterior. El arco púbico sirve
como punto de apoyo para el nacimiento del hombro posterior. La distocia de hombros ocurre
cuando los hombros del feto quedan atascados en la posición anterior en el canal de parto debido
a la resistencia entre la piel del feto y las paredes vaginales, un tamaño de tórax fetal mayor que
el diámetro biparietal, el impacto del hombro posterior en el promontorio o la falta de rotación del
tronco, como en el caso de un parto precipitado. En la literatura médica, se diferencia entre una
falta de encajamiento alta (ningún hombro se encaja) y una baja (solo un hombro no se encaja,
generalmente el anterior). La forma del cuerpo del feto puede ser más relevante que simplemente
el tamaño, ya que un mayor ancho de los hombros en comparación con el tórax o el diámetro
biparietal dificulta la rotación de los hombros desde la posición anterior a una oblicua, que es la
posición ideal para el parto.
6.6. Factores de riesgo
Un número de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento en la

incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados incluyen distocia de
hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro (embarazo prolongado),
macrosomía, baja talla materna, y anatomía pélvica anormal. Los signos de peligro intraparto que
deberían señalar una distocia de hombros potencial son fase activa prolongada del primer estadío
de labor de parto, segundo estadío prolongado con “cabeza flotante”, y uso de forceps o vacuum
para efectuar el parto.
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la subsecuente distocia
de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se encuentra en posición de flexión y los
hombros en adducción. Mientras el instrumento se coloca en el vértex fetal y se realiza la tracción,
el vértex es traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abducción
del hombro. Esto produce un incremento del diámetro biacromial –en otras palabras, hombros
más anchos- causando un entrampamiento de hombro en la sínfisis pubiana materna. El parto
con vacuum y forceps incrementa el riesgo de lesión o daño del plexo braquial a un índice de
probabilidad de 2.7.
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SIN CERTIFICACIÓN
No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina para predecir la
macrosomía. Desafortunadamente el ultrasonido predice pobremente el peso al nacer en
embarazos con diabetes o sin diabetes complicados con macrosomía. Basados en evidencias
existentes, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardío en poblaciones no seleccionadas o de
bajo riesgo no da ningún beneficio a la madre o al bebe
6.7. Clasificación
Algunos autores han propuesto una clasificación para la gravedad de la distocia de hombros con
la finalidad de valorar el pronóstico materno y el fetal. Dicha clasificación considera la distocia de
hombros como grave si durante la extracción fetal se encuentra cualquiera de los siguientes tres
factores:
 Tiempo para liberar el diámetro biacromial después de la cabeza fetal > 90

segundos.
 Uso de proctoepisiotomía o cualquier tipo de maniobra fetal para distocia
de hombros (Rubín, Woods, extracción de una extremidad)
 Calificación de Apgar a los 5 min < 7, pH del cordón umbilical ≤ 7.1, o
ambos.
De igual manera se puede clasificar según la presentación o bien a que estructuras esté
afectando:
 Distocia de hombro anterior, la más frecuente

 Distocia de hombro posterior, la más rara
 Distocia bilateral, la más grave, pero es excepcional.
6.8. Morbilidad y mortalidad
El daño de los tejidos blandos es la complicación materna más común, con tasas incrementadas
de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y subsecuentemente una formación potencial
de fístula recto-vaginal. La hemorragia post parto debida a atonía uterina o trauma del canal de
parto también común.
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SIN CERTIFICACIÓN
Del 13 al 17 % de las distocias de hombros se complican con una parálisis del plexo braquial, lo
cual corresponde a una lesión del plexo braquial por cada 1 000 partos. El porcentaje de secuelas
a largo plazo varía entre el 10 y el 30 %
según los estudios y estas diferencias se
explican por la duración del seguimiento
de estos niños y el nivel de gravedad de
las secuelas que se tienen en cuenta.
Las fracturas de la clavícula se observan
con la misma frecuencia que las lesiones
del plexo braquial, pero usualmente no
conllevan secuelas; las fracturas de
húmero son mucho más raras. Los
fallecimientos consecutivos a una
distocia de hombros son excepcionales;
un estudio reciente evalúa la frecuencia
en 0.02 por cada 1 000 partos.
Las fracturas clavicular y humeral son daños potenciales adicionales asociados a la distocia de
hombros. La fractura de la clavícula, típicamente cura sin complicaciones, pero puede estar
asociada con daño a pulmón y estructuras vasculares subyacentes. Las fracturas del húmero
típicamente curan sin deformación.
La hipoxia fetal es una complicación potencial seria y puede resultar en daño neurológico
permanente o aún la muerte si es que hay demora significativa en la reducción de la impactación
de hombros y el expulsivo del feto. Una vez que la cabeza del feto ha salido se debe asumir que
el cordón umbilical esta comprimido entre el cuerpo fetal y la pelvis materna.
6.9. Prevención
El mantenimiento del control de glicemia adecuado para las pacientes diabéticas ha demostrado
una reducción en el peso al nacimiento fetal, que podría traducirse en menores tasas de distocia
de hombros y de parálisis de plexo braquial. No hay evidencia para respaldar un parto electivo a
término en una mujer embarazada con diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres
con diabetes gestacional insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosomía
cuando el parto es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.
Cuando la distocia de hombros puede anticiparse, basada en la revisión de los factores de riesgo,
un método simple, fácil y efectivo para prevenir la distocia de hombros es la “maniobra cabeza y
hombro” mientras se realiza “el expulsivo“ hasta que el hombro anterior sea visible. Esto se logra
continuando el parto de la cabeza fetal hasta que el hombro sea visible, sin detenerse a succionar
la orofaringe hasta después que haya salido el hombro anterior.
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SIN CERTIFICACIÓN
6.10. Anticipación
Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una distocia de
hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio de la anticipación y
preparación. Se puede llamar al personal clave previo al parto y ponerlos en alerta. La paciente
y sus familiares deberán ser informados y educados acerca de la posibilidad de una dificultad
potencial en el parto, y se les debe mostrar qué es lo que se les puede solicitar que hagan en
caso de ese evento.
La vejiga de la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias
para hacer espacio para personal y equipo adicional.
6.11. Tratamiento
Todo el personal de la sala de trabajo debe conocer perfectamente el protocolo del tratamiento
de la distocia de hombros, pues, aunque más de la mitad de las distocias ocurren en pacientes
con factores de riesgo conocidos por la partera y el obstetra en el momento de su admisión en
sala de trabajo, el 40 % de las distocias de hombros ocurren en pacientes sin ningún factor de
riesgo.
La distocia de hombros se hace evidente después que la cabeza emerge y se retrae nuevamente
contra el periné, comúnmente a esto se le conoce como “el signo de la tortuga”. No debe aplicarse
fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y se debe evitar la realización de la presión fúndica.
Estas maniobras son inútiles para liberar la impactación y pueden causar daño fetal y materno,
mientras se pierde un tiempo valioso. Si con los niveles estándares de tracción no se libera la
distocia de hombros, el clínico debe realizar rápidamente otras maniobras que ayuden a expulsar
al feto. La familia y el staff de enfermeras deberán estar notificados del diagnóstico y el staff
deberá convocar a otro personal.
6.12. Nemotecnia HELPERR
La nemotecnia HELPERR es una herramienta

clínica que proporciona a los obstetras un
armazón estructurado con el cual tratar en una
situación extremadamente difícil y costosa. A
pesar de que no hay ninguna evidencia de que
una de estas técnicas es superior a la otra, todas
ellas representan una herramienta valiosa para
ayudar a los clínicos a tomar pasos efectivos en
reducir la impactación de hombros. La secuencia
de los pasos no necesariamente debe ser
realizados en el orden que lo sugiere la
nemotecnia HELPERR; es más crítico o significante que ellos sean empleados en forma eficiente
y apropiada. El tiempo recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las
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SIN CERTIFICACIÓN
maniobras es de 30 a 60 segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo

corto para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la mnemotecnia
HELPERR. Estas maniobras se han diseñado para hacer una de las tres cosas siguientes:
1. Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (pelvis ósea).

2. Disminuir el diámetro biacromial.
3. Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea.
H. Call for help - llamar por ayuda
Este paso se refiere a activar el plan prediseñado para que el personal responda con el
equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este plan prediseñado todavía no ha
sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal especializado incluyendo a alguien que
asista en resucitación neonatal y un personal de anestesia que asegure que la medicación
apropiada estará disponible en forma inmediata.
E. Evaluate for episiotomy - evaluar por episiotomia
Se debe considerar la episiotomía en el manejo de la distocia de hombros. La distocia de hombros

es una impactación ósea, de manera que simplemente realizar una episiotomía no producirá que
el hombro se libere. Puesto que la mayoría de casos de distocia de hombros se puede mejorar
con la maniobra de Mc Roberts y con presión suprapúbica, en muchas mujeres se puede
prescindir de esta incisión quirúrgica a menos que sea necesaria para que la mano del clínico
tenga el suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas. Sin embargo, como la
episiotomía es muy difícil de realizar cuando la cabeza fetal está presionada contra el periné, el
juicio clínico es necesario para realizar una episiotomía antes del expulsivo si hay una fuerte
sospecha de distocia de hombros.
L. Legs - piernas (maniobra de mc roberts)
La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la convierten en el primer

paso ideal en el manejo de este problema. El procedimiento involucra flexionar las caderas
maternas, de manera que los muslos maternos se encuentren sobre el abdomen materno, esto
simula la posición de rana, con la ventaja de que incrementa el diámetro del estrecho superior de
la pelvis (diámetro interno). Las enfermeras y los miembros de la familia presentes en el parto
pueden proporcionar asistencia para esta maniobra. Cuando se sospecha de este evento, es de
gran ayuda la demostración previa a los miembros de la familia.
La maniobra de Mc Roberts también endereza la lordosis lumbosacra aplanando el promontorio

sacro. Este procedimiento simultáneamente flexiona la columna fetal, usualmente empujando el
hombro posterior sobre el promontorio sacro y permitiendo que éste caiga en el orificio sacro.
Cuando esto ocurre la sínfisis puede rotar sobre el hombro impactado. Finalmente, la dirección
de la fuerza materna en esta posición es perpendicular al plano del estrecho superior de la pelvis
(interno).
Cuando ésta maniobra es exitosa la tracción normal debe expulsar al feto. El expulsivo (parto)
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debe intentarse en esta posición por aproximadamente 30 a 60 segundos. Se piensa que la

maniobra de Mc Roberts mejora más del 40% de todas las distocias de hombro y combinado con
la presión suprapúbica y/o episiotomía permite el expulsivo en más del 50% de estas distocias.
P. Suprapubic pressure - presion suprapubica
La presión suprapúbica manual externa debe ser intentada por un asistente por aproximadamente
30 a 60 segundos, mientras el clínico que atiende el parto continúa ejerciendo tracción moderada.
La mano suprapúbica debe colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando presión al estilo
“RCP”, de manera que el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo
de la sínfisis. La presión debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el talón permita que
la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente sobre la parte posterior del
hombro fetal. El clínico que atiende el parto debe dirigir al asistente hacia la dirección correcta
para lograr un esfuerzo efectivo.
Inicialmente, la presión puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se produce, se

recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado detrás de la sínfisis
pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar inmediatamente el siguiente procedimiento.
La presión en el fondo uterino nunca es apropiada y solamente sirve para empeorar la
impactación, dañando potencialmente al feto y la madre.
E. Enter - maniobras internas
Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano oblicuo y
debajo de la sínfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las maniobras de Rubin o de
Wood.
1. Alan Rubin, en 1964, describió dos maniobras, conocidas ahora como las Maniobras
de Rubin I y II. La primera maniobra consiste en balancear los hombros del feto de un
lado a otro una o dos veces empujando el abdomen bajo materno. Este es el componente
de PRESION para la mnemotecnia HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en
insertar los dedos de una mano en la vagina detrás del hombro anterior del feto y empujar
el hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapié en que esta presión aducirá o
colapsará la faja del hombro fetal (cintura escapular), reduciendo su diámetro. El método
ALSO® recomendado se refiere a la presión ejercida detrás del hombro anterior como la
maniobra Rubin II, y es la base para la primera parte del componente ENTER de la
mnemotecnia HELPERR. La maniobra de Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante
esta maniobra y puede ayudar a facilitar su éxito.
2. Si esta maniobra no tiene éxito, la maniobra de tornillo de Woods se puede combinar

con la maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por el Doctor C. E. Woods en 1943,
esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la mano opuesta para acercarse al
hombro posterior desde la parte frontal del feto y rotar el hombro hacia la sínfisis en la
misma dirección que la maniobra
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SIN CERTIFICACIÓN
de Rubin II. Entonces, en esta combinación, el que atiende el parto ahora tiene dos dedos
detrás del hombro anterior y dos dedos de la otra mano frente al hombro posterior. La
maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea el hombro anterior o el posterior, mientras
que la maniobra de tornillo de Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la
razón por la cual la combinación de estas dos maniobras puede ser más exitosa que la
maniobra de tornillo de Woods sola. Con este movimiento, el hombro del recién nacido
rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. La maniobra de Woods frecuentemente
requiere una episiotomía grande o proctoepisiotomía para proporcionar espacio para la
manipulación posterior, mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace.
3. Si las maniobra de Rubin o Woods fallan, se debe intentar la Maniobra Reversa de

Tornillo de Woods. En esta maniobra, los dedos de la mano examinadora se colocan en
el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al feto en la dirección opuesta al igual que
la maniobra del tornillo de Woods. La maniobra reversa del tornillo de Woods es idéntica
a la maniobra de Rubin II cuando se realiza en el hombro posterior. Esto rota los hombros
del feto fuera de la posición impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual se puede
realizar el expulsivo. Estas maniobras pueden ser difíciles de realizar, particularmente
cuando el hombro anterior esta encajado parcialmente debajo de la sínfisis. En algunos
momentos es necesario empujar el hombro posterior, o algunas veces el hombro anterior
de regreso a la pelvis en forma suave con la finalidad de realizar estas maniobras.
R. Remove the posterior arm - remover el hombro posterior
En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo así el diámetro
biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto entre al orificio pélvico,
liberando la impactación anteriormente. Con la finalidad de realizar esta maniobra el clínico debe
introducir su mano lo más adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Algunas
veces el brazo está situado detrás del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte
anterior. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera que el
antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared toráxica anterior del
feto. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni empujarse directamente pues esto puede
fracturar el húmero. Si se realiza correctamente, primero la mano posterior, luego el brazo y
finalmente el hombro; éstos serán reducidos, facilitando el expulsivo del neonato. Usualmente, el
feto rota en forma de tirabuzón (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. El hombro
anterior rotará hacia atrás debajo de la sínfisis y se produce el expulsivo.
R. Roll the patients - rodar al paciente
La maniobra de “Todas las cuatro” ó “maniobra de Gaskin” es una técnica segura, rápida y
efectiva para la reducción de la distocia de hombros. La paciente debe rodar de la posición
existente a la posición de “todas las cuatro”. El mecanismo preciso por el cual la maniobra de
Gaskin actúa para liberar la distocia de hombros es desconocida. Los diámetros de la pelvis se
incrementan cuando la mujer en trabajo de parto cambia de la posición dorsal (decúbito supino).
Los estudios radiográficos indican que por lo menos las medidas pélvicas se hacen favorables
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SIN CERTIFICACIÓN
para el expulsivo en la posición de litotomía (posición ginecológica: en decúbito supino con las
rodillas flexionadas y los muslos en flexión y abducción). Al rotar a “todas las cuatro” posiciones
el conjugado obstétrico verdadero aumenta tanto como 10 milímetros y la medida sagital del
estrecho inferior de la pelvis se incrementa en 20 milímetros.
El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la posición supina a la

de “todas las cuatro” posición, indicando que este movimiento por sí solo puede ser adecuado
para permitir un cambio pélvico suficiente y liberar la impactación. Adicionalmente, una vez que
se completa el cambio de posición las fuerzas gravitacionales pueden ayudar a desimpactar los
hombros fetales. La maniobra de “todas las cuatro” puede ser difícil para una mujer que esta
fatigada o que está limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o el
catéter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente usualmente requerirá asistencia para el
reposicionamiento, permitiendo esto compresión (entrampamiento). Para facilidad de uno, todas
las pacientes con anestesia epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros
y practicar la realización de la maniobra de “todas las cuatro” posiciones, en caso de requerirse
posteriormente. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la educación prenatal.
Esta posición puede desorientar a los clínicos que no están familiarizados en atender el parto en
esta posición. Al realizar una tracción suave hacia abajo el clínico puede liberar primero el hombro
posterior con la ayuda de la gravedad. La maniobra de “todas las cuatro” posiciones es compatible
con todas las manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros, pero es incompatible
con la presión suprapúbica. El promedio de los profesionales que atienden el parto pueden ser
desorientados con el expulsivo (parto) en esta posición. Algunos consejos se dan para recordar
que se debe actuar primero de la mano con la gravedad, realizando una tracción suave hacia
abajo para liberar primero el hombro cercano a la sínfisis. Realizando unos pocos partos
“normales” en esta posición antes de encontrar un caso agudo en el cual sea necesario hacer
esto, puede ayudar al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor
emergencia.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin embargo, es esencial
un progreso lógico de los diferentes esfuerzos realizados para permitir que en un tiempo
adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El tiempo sugerido para cada maniobra
tiene el propósito de ser solamente una guía. El juicio clínico debe guiar siempre la progresión de
los procedimientos usados.
6.13. Métodos de último recurso
Si después de varios intentos, las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR son

infructuosas, las técnicas siguientes han sido descritas como maniobras de “último recurso”:
1. La fractura deliberada de clavícula
La presión directa sobre la porción media de la clavícula fetal puede resultar en fractura y reducir
la distancia hombro-a-hombro.
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2. La Maniobra de Zavanelli
El re-posicionamiento cefálico seguido por el parto por cesárea involucra girar la cabeza fetal
hacia la posición occisito-anterior (si ha sido restituido), luego flexionando la cabeza y
empujándola nuevamente hacia el canal del parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto
a la expulsión de la cabeza. Debe mantenerse una presión continua hacia arriba sobre la cabeza
fetal hasta que se realice el parto por cesárea. La tocólisis puede ser una ayuda valiosa en este
procedimiento. Antes de considerar el reposicionamiento cefálico, el equipo quirúrgico
(anestesiólogo, cirujanos para realizar la cesárea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca
debe intentarse si es que el cordón umbilical ha sido previamente clampado (pinzado) y cortado.
3. Relajación Muscular
La relajación músculo-esquelética o uterina puede ser inducida por Halotano u otro anestésico
general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o endovenosa puede ser usada para la relajación
uterina.
4. Cirugía Abdominal o Histerotomía
Esta técnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un caso severo de distocia
de hombros. Se ha reportado una cantidad pequeña de casos con distocia severa de hombros, a
los cuales se indujo con anestesia general y se les realizó parto por cesárea. En estos casos el
cirujano rotará al recién nacido trans-abdominalmente a través de la incisión de histerotomía,
permitiendo la rotación de hombros, la cual es muy parecida a la maniobra del tornillo de Woods.
La extracción vaginal es entonces completada por otro clínico.
5, La Sinfisiotomía
En países en desarrollo más que en Norteamérica, se ha usado exitosamente la división
intencional del cartílago fibroso de la sínfisis del pubis bajo anestesia local. En EE UU los reportes
están relacionados a su uso luego de la falla de la maniobra de Zavanelli. Debido a que este
procedimiento toma por lo menos dos minutos desde el momento en que se toma la decisión,
cuando se requiera, se debe realizar dentro de los cinco a seis minutos de iniciado el parto de la
cabeza fetal y sólo debe ser usado cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad
del parto por cesárea no está disponible.
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SIN CERTIFICACIÓN
6.14. Documentación
La documentación sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en las maniobras

realizadas y en la duración de los acontecimientos. Términos como distocia de hombros leve,
moderado o severo ofrecen poca información acerca del cuidado materno que se ha
proporcionado o de futuros problemas legales. La documentación también debe incluir a los
miembros del equipo presente y el pH de la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso
que se desarrolle una parálisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qué brazo ha
sido impactado contra el pubis y en qué brazo se han realizado las maniobras para removerlo.
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7. Mala presentación
Objetivos:
Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de:
1. Definir los tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico.

2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal, cuando sea
apropiado.
5. Realizar un parto seguro y efectivo de malas presentaciones usando el maniquí materno-
fetal.
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SIN CERTIFICACIÓN
7.1. Mala presentación
7.1.1. Definiciones
Las definiciones son importantes para la discusión de la mala presentación.
Se refiere a la relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y

Situación se especifica como longitudinal, transverso u oblicuo (también referido
como inestable).
Presentación Se refiere a la porción que está primero o “presentándose” en el canal

del parto. El feto se puede presentar por su vértex, nalga, cara, frente u
hombro.
Posición Se refiere al punto de referencia entre la parte que se presenta y su

relación con la pelvis materna. Por ejemplo, el punto de referencia del
vértex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se dirige hacia la sínfisis
materna, o hacia la parte anterior, el feto está en posición
occípitoanterior (OA).
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SIN CERTIFICACIÓN
7.1.2. Métodos de diagnóstico
Existen 3 métodos principales de determinar la posición, la presentación y la posición fetal:
1. Las maniobras de Leopold o palpación abdominal.

2. El examen vaginal.
3. El diagnóstico por imágenes.
El ultrasonido es el método de diagnóstico por imágenes preferido. El ultrasonido en sala durante

el trabajo de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor
que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para determinar la
situación, presentación y posición fetal. Ocasionalmente, los rayos X pueden ser necesarios,
particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la posición de los miembros en la
presentación de nalgas. Cada vez con menos uso con la presencia del estudio ultrasonográfico
7.1.3. La cabeza fetal y la pelvis materna
La mayoría de malas presentaciones fetales (posterior, nalga, cara, frente) son clínicamente
significativas debido a que la cabeza fetal no es redonda, sino ovoide o en forma de huevo. El
menor de los diámetros fetales es el diámetro sub-occípitobregmático; el diámetro más grande
es el occípito-mentoniano. La diferencia entre ellos es de 3 centímetros, o cerca 24 %. Cuando
la cabeza está completamente flexionada, el diámetro menor es decir el sub-occípito-bregmático
se presenta a la pelvis. Cuando la cabeza está completamente extendida (o deflexionada) el
diámetro occípito-mentoniano o diámetro mayor es el que se presenta. Es más probable que
ocurra el parto, y será mucho más fácil si se presenta el diámetro menor. Por lo tanto, la actitud
de la cabeza fetal (flexión versus extensión) como se presenta en la pelvis es de capital
importancia. En las presentaciones OP, presentación de cara y frente y en algunas
presentaciones de nalgas ocurre cierto grado de extensión de la cabeza fetal.
El asinclitismo también juega un papel principal en la mecánica del trabajo de parto. El

asinclitismo es la flexión lateral de la cabeza, de manera que la sutura sagital no se encuentra en
medio del canal del parto.
Es normal algún grado de asinclitismo, y la cabeza fetal puede incluso cambiar de adelante para
atrás, de asinclitismo anterior a posterior a medida que la cabeza se acomoda más
profundamente dentro de la pelvis. Un grado extremo de asinclitismo puede evitar el progreso del
trabajo de parto.
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SIN CERTIFICACIÓN
La pelvis materna:
La pelvis materna, juega un papel importante como causa de varias malas presentaciones y en
el pronóstico del parto. Existen cuatro tipos puros de pelvis. La mayoría de las mujeres tiene el
tipo ginecoide o intermedio:
 Ginecoide (redondo)
 Antropoide (oval, con el eje más
largo en el plano AP)
 Platipeloide (oval, con el eje
más grande en el plano
transverso)
 Androide (triangular o en forma
de corazón, con el ápex del
triángulo anterior)
Mientras que una discusión completa

respecto a los tipos de pelvis y la
pelvimetría es de utilidad muy
limitada, se puede generalizar
diciendo que una pelvis angosta, tal
como la antropoide, puede causar
posición occípito-posterior
persistente; la pelvis platipeloide
pude causar la detención en
transversa; la pelvis androide es
perjudicial para el parto en todas las
mala presentaciones; y una pelvis
inadecuada o pequeña se puede
asociar con la mayoría de mala
presentaciones, principalmente
basado en la incapacidad de la
cabeza para descender, encajar y
rotar.
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SIN CERTIFICACIÓN
7.2. Posición occípito-posterior
7.2.1. Definición
En la posición occípito-posterior (OP), el feto está situado con el occipucio hacia lacolumna de la
madre y su cara hacia la sínfisis y abdomen materno. En otras palabras, elfeto está con la cara
hacia arriba cuando la madre está en posición supina o de litotomía.
Usualmente, el feto en posición occípito-posterior rotará espontáneamente a la posición occípito-

anterior (OA) y el parto se producirá espontáneamente. La rotación espontánea no ocurre en el 5
á 10 % de casos y el feto permanece en posición occípito-posterior persistente. La causa exacta
de la posición OP persistente es desconocida, pero una pelvis estrecha en su diámetro transverso
juega un papel. Todos los fetos occípito-posteriores están algo deflexionados debido a que el
vértex cae hacia atrás para llenar la concavidad del sacro. La combinación de deflexión y
presentación posterior produce los diámetros menos favorables de la cabeza fetal al presentarse
a la pelvis, a diferencia del feto que está en posición oocípito-anterior.
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7.2.2. Tratamiento
La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posición OP persistente no es

marcadamente diferente de la del feto en posición occípito-anterior. El progreso del trabajo de
parto puede ser seguido de dilatación cervical y el descenso del vértex a través del canal del
parto. En promedio, el trabajo de parto de la posición OP es prolongado, en una hora para la
multípara, y en dos horas para la nulípara. La mortalidad perinatal no difiere significativamente
de la posición OA, y no hay diferencias significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las
laceraciones perineales y la extensión de las episiotomías pueden verse aumentadas debido a
que el vértex se desliza a través de la pelvis posterior, los diámetros mayores se presentan a la
salida de la pelvis y el occipucio ejerce su máxima presión en el periné mientras se produce el
expulsivo.
Hay 5 posibilidades para el parto vaginal cuando ocurre la posición OP persistente:
1. Parto Espontáneo – En un estudio utilizando el manejo expectante, el parto

espontáneo ocurrió en el 45% de los casos. Debido a que la cabeza fetal no puede
detenerse arriba hasta que la cara haya pasado la sínfisis, el vértex fetal deberá pasar
a través de la pelvis posterior, donde ejerce presión sobre el periné. Estos bebés se
ven como que “quieren” salir por el recto. Sin embargo, con frecuencia el parto es fácil.
2. Rotación Manual –Los fetos en posición OP pueden girar al colocar a la mujer en

trabajo de parto en varias posiciones, como hacia uno de los lados, en posición de
rana o deambulando, en manos y rodillas o con su espalda. Ante el fracaso de estas
maniobras, la rotación manual se convierte en una alternativa atractiva durante el
segundo estadío prolongado de trabajo de parto debido a que puede ser intentado
durante cualquier examen vaginal. Si tiene éxito, el parto puede realizarse
excelentemente; si no tiene éxito, no se ha producido daño alguno.
La clave para la rotación manual es aumentar las fuerzas naturales y normales de la

rotación. La rotación normalmente ocurre cuando la cabeza flexionada del feto golpea
los músculos del piso de la pelvis, conocido como elevador del ano. El cirujano, por
tanto, debe flexionar primero la cabeza fetal. Esto se lleva a cabo colocando una mano
en la pelvis posterior detrás del occipucio. La mano del cirujano replica y realza
esencialmente el efecto del elevador del ano, actuando como una cuña para flexionar
la cabeza. Entonces se aplica las fuerzas de rotación a la cabeza, sujetando para ello,
cualquier fontanela o sutura que pueda sentir el dedo examinador.
Algunos cirujanos cogen la cabeza con el pulgar. La rotación se debe intentar al mismo
tiempo que se produce una contracción, y con la madre pujando para forzar la cabeza
hacia abajo sobre el elevador del ano (y la mano) el cual es el mecanismo natural para
la flexión y rotación. La rotación manual se puede intentar con la paciente en posición
de litotomía, o en posición lateral de Sim o en la posición de manos y rodillas. En esta
última posición la asistencia abdominal no se puede practicar.
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SIN CERTIFICACIÓN
Si el feto estuviera directamente en posición OP, el cirujano usaría naturalmente su

mano dominante. Pero si el feto ya estuviera algo rotado, sea en OPD ú OPI, entonces
la rotación deberá realizarse hacia la “distancia más corta”. Entonces, la posición OPD
debe ser rotada en el sentido de las agujas del reloj y la posición OPI en contra de las
agujas del reloj.
3. Parto con Vacuum – El parto con vacuum es una opción atractiva en la presentación
OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma segura aun cuando
el cirujano no tenga confianza suficiente de la posición exacta en que se encuentra la
cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las suturas. El vacuum
puede sacar con éxito la cabeza al exterior en la posición OP. Alternativamente, el
vacuum puede promover la rotación flexionando la cabeza y sacándola hacia abajo
contra el elevador del ano. El parto ocurrirá entonces en la posición OA. El vacuum
permite a la cabeza fetal encontrar su mejor plano para la salida.
4. Parto con Fórceps – Aplique las indicaciones usuales para el parto con fórceps. El
fórceps se ajusta al vértex del occipucio posterior igual que al vértex del occipucio
anterior. La sola presencia de la presentación OP no es por sí misma una indicación
suficiente para el uso del fórceps.
El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontáneo en OP. La cabeza
nace por flexión y no por extensión. La cara fetal debe pasar debajo de la sínfisis antes
que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la tracción con el fórceps
deberá ser en una dirección más posterior por más tiempo que con el parto en OA. La
presión en el periné puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones de tercer
y cuarto grados. puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentación
occípito-posterior y un segundo estadío prolongado. Entonces el vértex fetal se
presentará en la mitad de la pelvis o aún en el periné, pero un examen cuidadoso
revelará que la cabeza fetal está muy elongada y que el diámetro biparietal aún no ha
encajado. Bajo estas circunstancias, los intentos de un parto instrumentado no parecen
tener éxito y pueden incluso ser peligrosos. La cesárea está indicada en el momento
en que se pueda confirmar que la presentación no ha encajado por la facilidad con que
el feto es levantado fuera de la pelvis.
5. Rotación con Fórceps - Sólo los cirujanos diestros, entrenados en las técnicas de
Scanzoni o Kielland deben considerar la rotación con fórceps. En la actualidad en la
mayoría de hospitales de Norteamérica, estas técnicas son raramente practicadas. La
cesárea debe ser siempre el método salvaguarda del parto en cualquier presentación
OP que no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura. En nuestro país
desuso.
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SIN CERTIFICACIÓN
7.3. Presentación podálica
7.3.1. Definición
Cuando las nalgas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza, se trata de una presentación
pélvica. La presentación pélvica es más frecuente lejos del término del embarazo, puesto que el
espesor de cada polo fetal es más similar. Sin embargo, conforme se acerca el final de la
gestación, el feto casi siempre gira de manera espontánea hasta adquirir una presentación
cefálica, puesto que el volumen más grande de las nalgas busca el fondo más espacioso. Sin
embargo, la presentación pélvica persiste en 3 a 4% de los partos con producto único de término.
7.3.2. Factores relacionados
Conforme se acerca el término del embarazo, la cavidad uterina suele alojar al feto en una
situación longitudinal en presentación de vértice. Los factores diferentes a la edad gestacional
que parecen predisponer a la presentación pélvica incluyen polihidramnios, relajación uterina
vinculada con gran cantidad de partos, presencia de fetosmúltiples, oligohidramnios, hidrocefalia,
anencefalia, antecedente de parto pélvico, anomalías uterinas, placenta previa, implantación
placentaria en el fondo uterino y tumores pélvicos.
7.3.3. Clasificación
La presentación podálica se puede clasificar como sigue:

 Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la
superficie anterior del cuerpo, ocurre en el 45 á 50% de las presentaciones
podálicas.
 Nalgas Completas: (también llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas
(sentada del sastre o de rana), ocurre en el 10 á 15 % de la presentación podálica.
 De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas, presentando uno o ambos
pies, ocurre en el 35 á 45 % de las presentaciones podálicas.
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SIN CERTIFICACIÓN
7.3.4. Diagnóstico
Exploración abdominal. El uso de las maniobras de Leopold para diagnosticar la presentación

fetal es de gran utilidad . La precisión de la palpación es variable. Por tanto, cuando se sospecha
de una presentación pélvica, o de cualquier presentación fuera de la cefálica, está indicado
realizar una ecografía.
Exploración vaginal. En la presentación pélvica franca de nalgas, suelen ser palpables ambas
tuberosidades isquiáticas, el sacro y el ano, y ulterior a un descenso fetal adicional, se distinguen
los genitales externos.
En especial cuando el trabajo de parto es prolongado, las nalgas pueden hincharse de manera
notoria, lo cual dificulta diferenciar entre cara y pelvis. En algunos casos, el ano puede confundirse
con la boca y las tuberosidades isquiáticas con las eminencias malares. La boca y las eminencias
malares forman un triángulo, en tanto las tuberosidades isquiáticas y el ano se encuentran en una
línea recta.
El sacro y sus apófisis espinosas se palpan para establecer la posición y la presentación. Al igual
que con las presentaciones cefálicas las posiciones fetales se denominan como izquierda sacra
anterior, derecha sacra anterior, izquierda sacra posterior, derecha sacra posterior o sacra
transversa, denominaciones que indican la relación existente entre el sacro fetal y la pelvis
materna.
En cuanto a la presentación, con una pélvica completa, los pies se palpan a los lados de las
nalgas. En las presentaciones podálicas, uno o ambos pies se encuentran por debajo de las
nalgas. Cuando la pelvis ha descendido más en la cavidad pélvica, se pueden palpar los
genitales.
7.3.5. Morbilidad
Morbilidad materna
Debido a la mayor frecuencia de parto
quirúrgico, se observa una tasa mayor de
morbilidad materna en los embarazos
complicados por presentación pélvica
persistente. Las complicaciones más
preocupantes son las laceraciones a las
estructuras genitales. Las maniobras
intrauterinas, sobre todo en presencia de
un segmento uterino inferior adelgazado,
o el nacimiento de la cabeza al final a
través de un cuello dilatado de manera
incompleta, pueden causar rotura uterina,
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SIN CERTIFICACIÓN
laceraciones del cuello o ambas anomalías. Asimismo, tales manipulaciones son susceptibles de
originar extensiones de la episiotomía y desgarros perineales profundos. La anestesia suficiente
para inducir una relajación uterina apreciable puede causar atonía y ésta, a su vez, hemorragia
posparto. Por último, las manipulaciones dentro del conducto de parto incrementan el riesgo de
infección.
Morbilidad y mortalidad perinatales
Los principales factores contribuyentes a la

pérdida perinatal abarcan parto pretérmino,
anomalías congénitas y traumatismo obstétrico.
Los estudios demuestran que, en cada etapa de
la gestación, las muertes neonatales eran mucho
mayores en quienes nacieron en presentación
pélvica.
Lesiones fetales
El parto pélvico vaginal se acompaña de lesiones específicas. No siempre pueden evitarse las
fracturas de húmero y clavícula y tal vez aparezca la del fémur durante una extracción pélvica
difícil. Tales fracturas suceden en partos vaginales y cesáreas. En ocasiones, se presentan
hematomas de los músculos esternocleidomastoideos luego del parto, si bien suelen desaparecer
de manera espontánea. Sin embargo,
los problemas más graves tal vez sean
consecutivos a la separación de las
epífisis del omóplato, el húmero o el
fémur. La parálisis de la extremidad
superior quizá se presente ulterior a la
compresión del plexo braquial por los
dedos del médico al ejercer tracción,
pero más a menudo es resultado de
sobredistensión del cuello mientras se
liberan los brazos. Cuando se extrae al
feto de manera forzada a través de una
pelvis estrecha, tal vez se generen depresiones a manera de concavidades o fracturas reales del
cráneo. En ocasiones, incluso se puede romper el cuello del feto cuando se utiliza gran fuerza. A
veces ocurre lesión testicular, en algunos casos lo suficientemente grave para originar anorquia,
luego del parto pélvico vaginal
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SIN CERTIFICACIÓN
7.3.6. Manejo Prenatal de la Presentación Podálica
 Primero, en la presentación podálica se debe buscar

por una causa. La mayoría de las causas de la
presentación podálica que se pueden identificar son
Existen cuatro elementos detectables por ultrasonido.
para el manejo prenatal de la
presentación podálica.  Segundo, la paciente puede intentar algunos ejercicios
para voltear la presentación podálica.
 Tercero, se debe contemplar e intentar la versión

cefálica externa.
 Cuarto, si fracasa la versión, se debe tomar una

decisión considerando el tipo más favorable de parto.
Se han tratado e intentado varios ejercicios y posiciones para voltear la presentación podálica.
En una revisión de los ensayos en los cuales las mujeres fueron randomizadas en el grupo de
manejo postural o en el grupo control, no se vieron diferencias en el resultado.
Los ejercicios por sí mismos son simples. Una versión de los ejercicios es que la mujer asuma la
posición rodilla-pecho por 15 minutos, tres veces al día, por cinco días después de realizado el
diagnóstico de presentación podálica. Otra versión es que la mujer asuma una posición de
Trendelemburg profunda al elevar sus caderas 9 a 12 pulgadas mientras se encuentra recostada
en posición supina, por 10 minutos una o dos veces al día.
Frecuentemente se recomienda mecer la pelvis mientras se encuentra en cualquiera de estas

posiciones. Mientras no se puede probar su eficacia, estos ejercicios no causan daño, pero sí
proporcionan un foco de actividad para una gestante ansiosa. No hay ninguna contraindicación
para realizar estos ejercicios.
7.3.7. Versión Cefálica Externa (ECV)
La versión cefálica externa o voltear al feto podálico a vértex mediante la manipulación a través
de la pared abdominal y útero maternos, ha devenido en un componente aceptado del manejo
prenatal en la presentación podálica. Este procedimiento es de baja tecnología y bajo costo,
puede disminuir la tasa de cesáreas, salvando a estas mujeres de una morbilidad quirúrgica
potencial. El riesgo de que ocurra un acontecimiento adverso como resultado de la ECV es
pequeño, y las tasas de cesárea son significativamente bajas entre las mujeres que han sido
sometidas a una versión exitosa. Se debe ofrecer intentar la versión a las gestantes con
presentaciones podálicas que están cerca al término de la gestación.
El promedio de las tasas de éxito de la ECV en varios estudios es de 58 %. En un programa
comprensivo de ECV, se puede reducir a la mitad los partos por cesárea. Los factores asociados
pág. 89
SIN CERTIFICACIÓN
con el éxito de la ECV son: paridad, presentación de nalgas francas, líquido amniótico normal o
aumentado y un útero relajado.
Los factores asociados negativamente con el éxito son: nuliparidad, obesidad, oligoamnios,
placenta anterior y presentación podálica baja. También juegan un gran papel en el éxito la
destreza del cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente. La edad gestacional también
es considerada como un factor en la tasa de éxito. Antes de las 37 semanas, el éxito inicial es
bueno, pero la reversión es común. Más todavía, si se requiere realizar el parto, el feto será
prematuro. La ECV después de las 37 semanas tiene un éxito significativamente menor. Esta
edad gestacional parece ser óptima para la ECV, mientras que el éxito es todavía bueno, la tasa
de reversión a la presentación podálica es baja, y, si se requiere el parto inmediato, el feto estará
suficientemente maduro. La ECV en el inicio del trabajo de parto es difícil, pese a que se han
reportado algunos éxitos.
Contraindicaciones
Existen varias contraindicaciones para la ECV: gestación múltiple (aunque la ECV es una buena
estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar en presentación podálica), trazado
preocupante de la frecuencia cardiaca fetal, insuficiencia útero-placentaria, anomalías uterinas,
placenta previa o sangrado inexplicable y condiciones médicas.
Complicaciones
Las complicaciones en la ECV son infrecuentes. Son comunes la bradicardia fetal y las
desaceleraciones, reportándose en el 40 % de los casos, pero usualmente se resuelven
espontáneamente o con la suspensión del procedimiento. Reportes esporádicos dan cuenta de
desprendimiento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia materna, circular de cordón o nudos
de cordón, mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de líquido amniótico
Procedimiento para la Versión Cefálica Externa

 La paciente debe estar acompañada por una persona que la apoye
 Paciente en bata, con vejiga vacía
 Confirme la presentación podálica por ultrasonido y descarte
anomalías fetales
 Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofísico)
 Obtenga el consentimiento
 Disponibilidad de sala y de personal para cesárea
Preparación:
 Vía endovenosa
 Tocólisis (recomendado para primigrávidas; opcional para
multíparas): 0.25 mg de terbutalina (subcutánea) 15 minutos antes de
iniciar el procedimiento, o cualquier otro régimen tocolítico aprobado.
 Posición: supina, ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo,
Trendelemburg, las rodillas ligeramente dobladas
 Abdomen untado con gel de ultrasonido
pág. 90
SIN CERTIFICACIÓN
Procedimiento (para dos cirujanos):
 Cirujano # 1 eleva las nalgas desde la pelvis

dirigiendo la mano suprapúbicamente
detrás
 de la nalga
 Cirujano # 1 empuja la nalga dentro de la
fosa ilíaca
 Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla
más adelante) y rota al feto a una situación
 oblicua
 Dos tercios de la fuerza de presión deben
ser aplicadas a las nalgas y un tercio de la
fuerza debe ser aplicada a la cabeza. Evite la fuerza excesiva. Use movimientos de masaje
cuando sea posible antes que una presión continua y directa.
 Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Se debe usar la fuerza o presión
suficiente para mover al feto. El progreso ocurrirá en etapas, o a modo de “rueda dentada”. El
feto rotará levemente, luego se resistirá, luego rotará más. Permita a la madre y al feto breves
períodos de descanso cuando sienta resistencia, mientras intente mantener el progreso ya
logrado.
 El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada 30 segundos, durante
los períodos de descanso.
 Cuando el feto recién ha pasado el transverso, puede rotar el resto del camino sin esfuerzo, a
medida que se acomoda a la forma del útero.
 El vértex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada pélvica con manipulación
suprapúbica y presión fúndica.
 Ultrasonido para confirmar el éxito.
 Después de una versión exitosa, monitoreo por 20 á 30 minutos o hasta que ocurra patrones
reactivos.
 Si la ECV es muy fácil, o si es una segunda versión después de una reversión a podálica, se
debe colocar una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la inducción.
 En pacientes Rh negativas, administre Inmunoglobulina-D (Rhogam®); puede obtener la
prueba de Kleihauer-Betke.
 Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirón hacia atrás, especialmente si el vértex
y la nalga descansan sobre el mismo lado de la línea media materna.
 Este procedimiento puede ser difícil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede auxiliar a los
otros dos por intervalos.
 Si no hay éxito a los 15 á 20 minutos, entonces suspenda el procedimiento.
 Si la paciente siente un dolor muy agudo, interrumpa el procedimiento.
 Si ocurre bradicardia, interrumpa el procedimiento. Si persiste, entonces revierta al feto a su
posición de nalgas original. Si la bradicardia todavía persiste, prepara para cesárea.
pág. 91
SIN CERTIFICACIÓN
7.3.8. Parto en la presentación podálica
La ruta óptima de parto para los recién nacidos en presentación podálica ha sido un tema de
mucha controversia. Actualmente en los Estados Unidos, la mayoría de presentaciones podálicas
(llega a más del 90 % en algunas instituciones y la mayoría son primigrávidas) tienen parto por
cesárea. Sin embargo, en la literatura está haciendo falta un apoyo riguroso para esta práctica.
Numerosos estudios han demostrado la seguridad del parto vaginal para presentaciones
podálicas seleccionadas. Además, la cesárea no evita toda la morbilidad neonatal, que, en
algunos casos, surge del mismo problema que causó la presentación podálica en primer lugar.
La revisión sugiere que no existen evidencias adecuadas para evaluar una política de cesárea
programada para la presentación podálica. Sin embargo, un ensayo multicéntrico internacional,
randomizado y controlado comparó las cesáreas electivas con los partos vaginales para
presentaciones podálicas seleccionadas: mayor a 37 semanas, presentación podálica completa
o franca y menos de 4000 gramos de peso fetal estimado. Este ensayo fue terminado
tempranamente, en abril del 2000, después del análisis de datos preliminares se demostró una
reducción significativa en la mortalidad y morbilidad perinatal sin aumento de las complicaciones
maternas serias en el grupo de la cesárea electiva.
Dos consideraciones, no necesariamente médicas, entran en la decisión de considerar la cesárea

versus el parto vaginal. Primero, la destreza para realizar un parto vaginal seguro en la
presentación podálica no es enseñadas en muchas residencias y los médicos que tienen estas
destrezas están envejeciendo. Segundo, las ramificaciones médico-legales del parto vaginal son
prohibitivas en la mente de muchos.
Contraindicaciones para el parto vaginal electivo de los neonatos en presentación

podálica:
 Pelvis desfavorable: si se conoce que la pelvis es pequeña o si es androide o platipeloide,

no se debe intentar el parto vaginal. La pelvimetría por rayos X o CT (tomografía
computarizada) no ha demostrado que mejore el resultado de los nacimientos en
presentación podálica.
 Macrosomía (definida de varias formas, de 3800 gramos hacia arriba).
 Prematuridad severa (definida de varias formas).
 Retardo en el crecimiento intrauterino o evidencia de insuficiencia placentaria.
 Presentación de pie.
 Hiperextensión de la cabeza fetal: el parto puede ser difícil y el trabajo de parto puede
resultar en daño neurológico con una cabeza hiperextendida. Una radiografía simple del
abdomen puede ser necesaria para determinar la actitud de la cabeza fetal.
 Anomalías fetales, tal como hidrocefalia.
 Brazo en la nuca: nuevamente, se requiere una radiografía para diagnosticar esta
condición.
pág. 92
SIN CERTIFICACIÓN
 Ausencia de trabajo de parto, como en ruptura prematura de membranas, o un trabajo de

parto que no progresa: en la literatura la inducción y acentuación del trabajo de parto son
controversiales, pero frecuentemente se evitan a favor de la cesárea.
 Falta de un médico con la experiencia y destreza necesarias para la atención del parto
vaginal.
Se han desarrollado varios sistemas de puntaje para predecir el resultado de un parto podálico
vaginal. El mejor sistema conocido es el Índice de Puntaje Pronóstico de Zatuchni-Andros. Le
confiere puntos a la paridad, edad gestacional menor a 37 semanas, peso fetal estimado, parto
podálico anterior, dilatación a la presentacióny estación a la presentación.Este sistema tiene
varias fallas, entre ellas. la decisión para elegir el mejor tipo de parto de una presentación podálica
es complicada. Muchos factores deben tomarse en cuenta, incluyendo las mejores conclusiones
de la literatura médica, estándares de la comunidad y nacionales, la especificidad de cada caso
individual, el deseo de la paciente y la destreza del cirujano.
Trabajo de parto y parto
Existen diferencias fundamentales entre el parto en presentación cefálica y podálica. Con la

presentación cefálica o de vértex la parte más grande del feto, la cabeza, sale primero. El
moldeamiento del cráneo puede ocurrir en varias horas. Con el parto podálico, primero salen las
nalgas, luego los hombros y luego la cabeza, cada parte más grande y menos compresible que
la parte anterior. El moldeamiento de la cabeza no tiene oportunidad de ocurrir debido a que la
cabeza fetal está en la pelvis sólo por algunos minutos, y porque entra en la pelvis con la base
del cráneo como guía, que a diferencia del vértex, no se puede moldear.
El gran desafío del parto vaginal podálico es que la última parte del feto en salir es también la
parte más grande y puede ser que no entre a través de la pelvis. Una presentación de nalgas
franca va a distender el periné y dilatar el introito de una manera similar a la presentación en
vértex. Frecuentemente se recomienda la episiotomía. Mientras que la episiotomía no crea
espacio suficiente en la pelvis ósea, puede permitir al cirujano realizar varias manipulaciones más
fácilmente, incluyendo los procedimientos de emergencia como la aplicación del fórceps Piper.
La episiotomía es muy difícil de realizar una vez que todo el cuerpo está afuera.
El parto debe proceder espontáneamente hasta que aparezca el ombligo del feto en el introito.
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SIN CERTIFICACIÓN
La madre deberá estar pujando fuerte, pero en forma controlada en este punto del parto. La
tracción del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensión de la cabeza fetal
o la colocación de los brazos en la nuca. No jale al feto hasta que el ombligo haya salido y aún
allí, no es necesaria la tracción si el parto continúa progresando. Cuando sale el ombligo, se debe
jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias pulgadas de cordón. Esto evita la tensión del
cordón mientras sale el cuerpo y también permite el monitoreo fácil del pulso fetal por palpación.
Después que el ombligo ha nacido, se puede usar una tracción suave hacia abajo para la salida
del torso del bebé. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis fetal, con los
pulgares en las regiones sacroilíacas. Esto evita colocar las manos demasiado alto sobre el feto
y dañar los órganos abdominales, como el bazo o el hígado.La tracción se debe hacer en 45
grados hacia abajo del eje, cerca al piso.
El tronco fetal puede salir rápidamente y sin esfuerzo del cirujano, o puede requerirse un esfuerzo
considerable para su salida. La rotación del dorso fetal de una oblicua anterior a otra oblicua
anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco, y también estimula los brazos fetales para
unirse en una posición flexionada sobre el pecho. Esta maniobra rotatoria lleva un epónimo en
Gran Bretaña, donde es llamada la maniobra de Lovsett. Es de una importancia crítica mantener
el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite que la cabeza fetal entre a la pelvis en occípito
anterior. Si el feto rota con el abdomen para arriba, la cabeza fetal se presentará con los diámetros
muy desfavorables a la pelvis materna, arriesgando severamente un parto seguro.
La salida de los brazos se realiza por rotación del cuerpo fetal en oblicua. El extremo de la
escápula fetal será vista, usualmente es fácil de identificarla debido a su forma “alada”. El brazo
anterior puede, entonces, ser arrastrado hacia abajo a través del pecho fetal y fuera del introito.
Si es posible, el húmero debe ser jalado con dos dedos antes que simplemente engancharlo de
la fosa antecubital con un dedo. La rotación del feto en oblicua opuesta permite la salida del brazo
opuesto de una manera similar.
Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente la parte más difícil y peligrosa del parto
podálico. La cabeza debe nacer por flexión a través de la pelvis. Cuando la cabeza podálica es
flexionada y el occipucio está anterior y luego atraviesa el canal del parto por una flexión posterior,
se presenta el mismo diámetro favorable a la pelvis como en el caso del parto en vértex occípito-
anterior.
Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto de la

cabeza por flexión. Todo en la maniobra de MSV está diseñado para promover la flexión. Una de
las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo insertado en la vagina y
colocado en el occipucio, y un dedo en cada uno de los hombros.
La otra mano es colocada debajo del feto. La maniobra clásica de MSV describe colocar un dedo
en la boca, pero esto no se recomienda porque la tracción de la mandíbula puede causar que se
disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos en los maxilares. Un asistente muy
competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debeestar preparado para aplicar presión
pág. 94
SIN CERTIFICACIÓN
suprapúbica para flexionar la cabeza a través de la pelvis. El feto puede ser envuelto en un paño
que también es sujetado por el asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del operador.
Entonces comienza el parto de la cabeza. La cabeza es flexionada a través de la pelvis por cuatro
mecanismos separados: el dedo occipital aplica una presión de flexión sobre el occipucio; el
asistente también aplica presión suprapúbica en el occipucio; los dedos en los maxilares aplican
presión en la parte baja de la cara, lo que tiende a promover la flexión. El cuerpo fetal es levantado
hacia arriba por el paño, en un arco grande. Mientras que los pujos fuertes y controlados de la
madre son de gran ayuda, también se requiere de alguna tracción para el parto. Esto realizado
por una presión hacia debajo de los dedos sobre los hombros. El asistente que está sujetando al
feto por un paño, también puede sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo
describe su arco. El cuerpo fetal debe permanecer en una posición neutral en consideración a la
cabeza, evitando la hiperextensión. Finalmente, la cabeza se pone de arriba a abajo y vertical, y
en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el feto se caiga al piso.
Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el periné. Entonces la bóveda
craneana sale por una flexión posterior. El cirujano puede usar la técnica de Ritgen en el periné.
A medida que la cabeza emerge, el cuerpo del recién nacido es tirado sobre el abdomen de la
madre.
7.3.9. Fórceps Piper
El fórceps Piper ha sido específicamente diseñado para el parto de la cabeza luego que salen las
nalgas. Son largos y tienen dentro un eje de tracción curvo. Es imposible determinar si la
aplicación del Piper es “buena” o “mala” en el cráneo fetal. Por lo tanto, siempre son aplicados de
la misma manera; derecho a la pelvis materna como si la posición fuera OA. Las ramas están
abiertas y cogen la cabeza fetal en una canastilla no específica que ha probado ser segura y
efectiva.
El fórceps está indicado cuando la maniobra de MSV fracasa. Pese a que se carece de guías
estrictas, uno debe considerar el fórceps Piper si han pasado dos o tres minutos sin progreso
mientras se intenta la maniobra de MSV. El Pipers también se puede aplicar profilácticamente si
se cree que el feto es frágil, como en el caso del feto prematuro. Es prudente tener el Pipers listo
y disponible para cualquier parto podálico vaginal, pero en una emergencia se puede usar
cualquier tipo de fórceps.
Para aplicar el Pipers, el feto (incluyendo los brazos) es envuelto en un paño y cogido suavemente
hacia arriba y hacia la izquierda del cirujano. La paleta izquierda siempre se aplica primero. Se
coge con la mano izquierda del cirujano y se aplica por el lado izquierdo de la pelvis materna
(pero al lado derecho del feto). A diferencia de la aplicación de otros fórceps, el cirujano coge el
mango en posición horizontal y debajo del feto. La mano derecha es colocada en la vagina al lado
de la cabeza fetal para proteger las paredes laterales de la vagina. Luego la paleta del fórceps es
insinuada entre la mano derecha y la cabeza fetal, siguiendo la curva cefálica de la paleta
alrededor de la cabeza.
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SIN CERTIFICACIÓN
La rama derecha es luego insertada en una forma similar, cogiendo el mango con la mano
derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza, mientras se protege la
pared lateral con la mano izquierda. El fórceps entonces debe cerrarse. Cuando se aplica la paleta
derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articulará, normalmente. Los mangos
usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y no deben ser apretados
conjuntamente. Puesto que el cirujano no puede determinar cómo se ha aplicado la paleta al
cráneo y cara fetal, no se realiza ningún esfuerzo para hacer eso.
Una vez completada la aplicación, se puede comenzar el parto de la cabeza. El cirujano aplica
una pequeña cantidad de tracción al fórceps. Puesto que las extremidades del fórceps tienen un
eje largo de tracción, no se requiere de maniobras especiales, como la maniobra de Pajot para
asegurar que la tracción está en el vector correcto
La principal dificultad en la aplicación del Pipers es resultado de la condición que indica su uso:
esto es, el fracaso de la maniobra de MSV implica que la cabeza entra en forma ajustada en la
pelvis. Puede haber espacio insuficiente para colocar una mano al lado de la cabeza. En esta
situación la paleta debe ser aplicada “a ciegas” con el riesgo de dañar a la madre y al feto. Una
vez que el Pipers está puesto, el parto se puede realizar en casi todos los casos.
7.3.10. Complicaciones del Parto Podálico
Puede ocurrir el brazo en la nuca, esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse hacia
arriba detrás del cuello, lo cual puede impedir el parto de la cabeza. En este caso, hay tres
opciones de parto. Si el feto es pequeño y la pelvis grande, la cabeza y el brazo extendido pueden
salir juntos. Como alternativa, el cirujano puede intentar flexionar el brazo y arrastrarlo abajo sobre
la cara y pecho. Como maniobra de último recurso el cirujano puede rotar al feto 360 grados en
la dirección que arrastrará el brazo fuera de su posición en la nuca (en sentido de las agujas del
reloj si es el brazo izquierdo y contra las agujas del reloj para el brazo derecho).
El Atrampamiento (retención) de la cabeza por el cérvix es otra complicación seria del parto
podálico. Esta situación ocurre primariamente en prematuros y en presentación de pies, en las
cuales el cuerpo pasa a través de un cérvix dilatado en forma incompleta. La cabeza, siendo la
parte más grande, es atrapada por el cervix. El problema es más severo en la nulípara, cuyo
cérvix nunca ha sido completamente dilatado. Resolverlo, sin tracción excesiva puede requerir
cortar el cervix, procedimiento conocido como incisión de Duhrssen. La anestesia y la exposición
son los principales problemas técnicos y la hemorragia es la principal complicación potencial.
Este procedimiento es recomendado sólo en las circunstancias más extremas de amenaza a la
vida.
7.4. Situación transversa o posición de hombros
En la situación transversa el eje longitudinal del feto es aproximadamente perpendicular o con los
ángulos rectos a los de la madre. En la situación transversa dorso inferior o presentación de
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SIN CERTIFICACIÓN
hombros, los hombros están sobre la entrada de la pelvis, la cabeza está recostada en una de
las fosas ilíacas y las nalgas en la otra. La situación transversa también puede ocurrir en
orientación dorso superior, más comúnmente en el segundo gemelar. Ocasionalmente se
reconocerá una situación inestable u oblicua, en la cual el feto cambia de posición podálica o
vértex a situación transversa o asume una situación intermedia.
La situación transversa ocurre en cerca del 0.3 % de los nacimientos únicos. Las causas comunes
de la situación transversa son: relajación inusual de la pared abdominal, feto pretérmino, placenta
previa, útero anormal (útero subseptal) pelvis estrecha, tumor que ocluye el canal del parto y
polihidramnios.
7.4.1. Diagnóstico
El diagnóstico de la situación transversa usualmente se hace por palpación. No se siente la parte

que se presenta en el suprapubis y la cabeza se sentirá en la fosa ilíaca. En el examen vaginal
la pelvis estará vacía. El diagnóstico por imágenes puede confirmar el diagnóstico.
7.4.2. Mecanismo del trabajo de parto y manejo del parto
El parto espontáneo de un feto a término es imposible. Por ello, la cesárea es mandatoria en la

mayoría de los casos. Si la situación transversa se diagnostica antes que se inicie el trabajo de
parto o se produzca la ruptura de membranas, es razonable intentar una versión cefálica externa,
asumiendo que no hay contraindicaciones para el parto vaginal, como placenta previa.
Si el feto se presenta en situación transversa dorso superior y un cervix completamente dilatado,

tal como podría ser el caso de un segundo gemelar, entonces se puede contemplar sea la versión
cefálica externa o la versión podálica interna.
Cuando el trabajo de parto sucede con una situación transversa dorso inferior, el hombro es
forzado a entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. Con el trabajo de parto continuo se
desarrolla un anillo de retracción.
Finalmente, en un trabajo de parto negligente el útero se rompe y la madre y el feto enfrentan la

muerte. Este escenario es raramente visto en la obstetricia moderna, pero se puede encontrar en
varias partes del mundo donde el acceso a la atención médica es un problema. La cesárea en
casos de situación transversa dorso inferior puede requerir una incisión vertical baja a fin de que
el cirujano pueda sacar exitosamente uno de los polos fetales a través de la incisión uterina.
7.5. Presentación compuesta
En una presentación compuesta una extremidad, usualmente la mano, prolapsa al lado de la

parte principal que se presenta, usualmente la cabeza. La presentación compuesta ocurre en
0.04 á 0.14 % de los partos. Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Es más común en
bebés prematuros y cuando la parte fetal presentada no ocluye completamente la entrada pélvica.
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SIN CERTIFICACIÓN
7.5.1. Diagnóstico
El diagnóstico usualmente se realiza por examen vaginal. Es de importancia crítica distinguir entre
la mano y un pie prolapsado al lado de la cabeza. Manejo del Parto En tanto el trabajo de parto
esté progresando normalmente, no es necesaria ninguna intervención. Más comúnmente el
miembro prolapsado saldrá espontáneamente junto con la cabeza, o en algunas ocasiones el feto
retraerá su miembro espontáneamente. Si el brazo prolapsado parece que impide el descenso,
debe ser elevado con delicadeza hacia arriba y la cabeza manipulada simultáneamente hacia
abajo.
Ocasionalmente será necesario una cesárea. Los padres deber ser advertidos de que esperen
magulladuras y edema en la extremidad prolapsada.
7.6. Prolapso del cordón umbilical
El prolapso del cordón umbilical es una verdadera emergencia obstétrica. El cordón puede ser
comprimido u ocluido entre la parte de la presentación fetal y el borde pélvico o la pared lateral,
resultando en asfixia y muerte. La incidencia de prolapso de cordón es de 0.4 % en las
presentaciones de vértex, 0.5 % en nalgas francas, 4 a 6 % en nalgas completas y 15 a 18 % en
la presentación de pie. El prolapso de cordón es más común cuando el feto no ocluye bien la
entrada pélvica, como es en el caso de presentación de pie. Otros factores que pueden contribuir
al prolapso de cordón son la prematuridad, polihidramnios, presentación alta y un cordón largo.
Ocasionalmente la causa es iatrogénica, como por ejemplo cuando se rompen las membranas
con la presentación alta y fuera de la pelvis. Un chorro de líquido puede entonces arrastrar, el
cordón abajo en la vagina. Por otro lado, el cordón puede haberse enrollado detrás de la
presentación fetal (prolapso de cordón oculto), de manera que la ruptura de membranas
simplemente revelará el prolapso, pero no lo habrá causado.
La identificación y respuesta rápida puede realmente salvar la vida del feto. Los pasos en el
manejo son:
1. Diagnostique el prolapso de cordón por inspección visual o palpación en un examen

vaginal inmediato. El cordón se puede encontrar sobresalido de la vagina, enrollado
en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. La única pista
puede ser una severa desaceleración variable o bradicardia que sigue a la ruptura de
membranas.
2. Evalúe rápidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.
3. Evalúe la dilatación y el estadío del trabajo de parto. Si el feto puede salir más
rápidamente y con más seguridad por la vagina que por cesárea, entonces proceda
inmediatamente al uso de fórceps, vacuum o la extracción podálica completa, como
sea apropiado.
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SIN CERTIFICACIÓN
4. Si no es viable el parto vaginal inmediato, entonces prepare para cesárea. Eleve la

parte presentada fuera de la pelvis en un esfuerzo por proteger al cordón de la
oclusión. Esto se puede realizar colocando una mano en la vagina y con fuerza (pero
cuidadosamente) elevar la parte de la presentación hacia arriba. Alternativamente,
algún éxito se ha logrado llenando la vejiga rápidamente con 500 á 700 cc de salino.
La tocólisis es de ayuda si la paciente está en trabajo de parto. La posición de
Trendelemburg también se utiliza para agregar gravedad a otros esfuerzos de elevar
al feto fuera del cordón. La eficacia de estas maniobras se puede medir monitorizando
al feto o palpando el cordón.
5. No intente la inútil táctica de intentar reintroducir el cordón en el útero.
6. Realice una cesárea de emergencia mientras continúan los esfuerzos de sujetar la

presentación fuera del cordón.
7. Si se encuentra demora, envuelva el cordón en una compresa caliente y húmeda.
La prevención del prolapso de cordón es difícil, pero se puede realizar en ocasiones al identificar
los factores de riesgo o al identificar la presentación del cordón por ultrasonido. No se debe hacer
ruptura artificial de membranas cuando la estación es alta. Si la ruptura artificial de membranas
es esencial para manejar una situación obstétrica difícil y la cabeza no ha encajado y está alta,
se puede realizar ruptura de membrana con aguja bajo condiciones de seguridad doblemente
establecidas. El mismo procedimiento puede ser usado para la ruptura de membranas en los
casos de polihidramnios.
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SIN CERTIFICACIÓN
8. Hemorragia postparto
Objetivos:
1. Enumerar las causas más importantes de la hemorragia postparto.

2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto.
3. Ser consciente de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia postparto.
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.
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SIN CERTIFICACIÓN
8.1. Hemorragia postparto
8.1.1. Definición
No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, porque no se ha establecido

claramente, lo que constituye una pérdida sanguínea excesiva, sin embargo, existen en la
literatura diversas definiciones:
De acuerdo con la “Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia” la hemorragia
postparto (HPP) se define como la pérdida sanguínea de 500 ml vía vaginal y 1000 ml vía cesárea
o con fines clínicos, cualquier pérdida de sangre que condicione inestabilidad hemodinámica.
El “Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos” define a la HPP como la pérdida de sangre

estimada de 500 a 1000 ml (HPP menor) y mayor a 1000 ml (HPP mayor) sin presencia de signos
clínicos de choque. El pulso y la presión arterial son normales hasta que la pérdida de sangre
excede los 1000 ml; la presencia de taquicardia, taquipnea, ligera caída en la presión arterial
sistólica, se presentan con una pérdida de sangre entre 1000 a 1500 ml; con pérdidas mayores a
1500 ml disminuye la presión arterial sistólica, existe empeoramiento de la taquicardia, taquipnea
y estado mental alterado. Cuando se presenta una pérdida de sangre de mayor del 40% del
volumen total de sangre (aproximadamente 2800 ml) generalmente se considera grave o mortal.
La Organización Mundial de la Salud define la HPP como una pérdida de sangre de 500 ml o
más en el término de 24 horas después del parto, mientras que la HPP grave se define como una
pérdida de sangre de 1000 ml o más dentro del mismo marco temporal.
Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con pérdida sanguínea

mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas después del parto; ésta es la definición “clásica” de
hemorragia postparto.1 Sin embargo, el promedio de pérdida sanguínea en un parto vaginal es
de 500 ml y en un parto por cesárea es de 1000 ml.2 La definición “clásica” de hemorragia
postparto refleja entonces la experiencia clínica de subestimar la pérdida sanguínea.
Clínicamente, la hemorragia postparto se puede definir como la pérdida de sangre en cantidad
suficiente para producir una inestabilidad hemodinámica. Para un análisis posterior, una caída en
el hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusión, ha sido
usada como la definición de hemorragia postparto. La falla en el diagnóstico y en el manejo
apropiado del sangrado postparto puede resultar en severas complicaciones. La anemia por
deficiencia de hierro puede producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del recién nacido
sea más difícil. El tiempo de estancia hospitalaria puede prolongarse. La pituitaria se puede ver
afectada produciendo una demora o falla en la lactancia o un cuadro más severo como el infarto
de la pituitaria. Puede ser necesaria la transfusión sanguínea con sus riesgos asociados. El shock
hemorrágico secundario al sangrado puede producir hipotensión con mareos, coagulopatía
dilucional, necrosis tubular aguda, coma, o finalmente la muerte. Las tasas altas de mortalidad
hacen que la hemorragia postparto sea la mayor causa de muertes maternas en el mundo,
causando el 25 % de las 430 muertes maternas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es aún
la mayor causa de muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha
disminuido a 7.5 / 100,000.
pág. 101
SIN CERTIFICACIÓN
8.1.3. Factores de riesgo para la hemorragia postparto
Los factores de riesgo para la hemorragia postparto son:
8.1.4. Prevención
La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente manera:
 Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del parto.

 Realizando episiotomía sólo si los trazados de la frecuencia cardíaca fetal son
preocupantes o el periné demora el parto excesivamente.
 Practicando el “manejo activo” en contraste al “manejo expectante” del tercer estadío del
trabajo de parto.
 Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal después de completar la
hoja de trabajo de parto, con la finalidad de detectar un sangrado lento y constante que
puede haberse omitido al completar el tercer estadío.
El manejo activo del tercer estadío de parto es recomendado por múltiples estudios. Esta combina
la oxitocina dada durante el parto del hombro anterior con el clampaje (pinzamiento) temprano y
corte del cordón, así como la tracción controlada del mismo. Estas maniobras han demostrado
reducir la hemorragia postparto en dos tercios (2/3), aun cuando no incrementa la necesidad de
extracción manual de la placenta ni se pone en peligro un segundo gemelar no diagnosticado.
pág. 102
SIN CERTIFICACIÓN
Prevención de Hemorragia posparto
Mujeres embarazadas
Contar con protocolo local

establecido de HPP
Atención prenatal
(anemia, gestación múltiple, polihidramnios,
mascrosomia, miomatosis uterina, implantación
placentaria, hemofilia, uso de anticoagulantes,
multiparidad, hemorragia portparto previa, incisiones
uterinas previas)
Identificar factores de riesgo

para HPP
Durante el trabajo de parto

(uso prolongado de oxitocina, corioamnionitis,
anestesia general, tracción excesiva del cordón
umbilical, parto instrumentado, perto precipitado,
placenta incompleta después del parto, óbito,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
fiebre, sepsis, embolismo de líquido amniótico.
Manejo activo del tercer

periodo de trabajo de parto en
todas las pacientes (uso de
uterotónico, tracción
controlada del cordón
umbilical y masaje uterino)
Cuantificación objetiva del

sangrado y vigilancia de
acuerdo a Norma Oficial
Mexicana NOM-007-SSA2-
2016
pág. 103
SIN CERTIFICACIÓN
8.1.5. Factores de riesgo

Factor de riesgo Cuatro T
Embarazo múltiple Tono
HPP previa Tono
Pre-eclampsia Trombina
Macrosomía Fetal Tono
Falla en la progresión del segundo estadio del Tono
trabajo de parto
Tercer estadio de trabajo de parto prolongado Tono
Retención placentaria Tejido
Placenta acreta Tejido
Episiotomía Trauma
Laceración perineal Trauma
Anestesia general Tono
8.1.6. Abordaje General en la Mujer con Hemorragia Postparto
La hemorragia masiva requiere medidas generales de reanimación inmediata. Estas incluyen:

buscar ayuda, asegurar las vías aéreas, respiración y circulación (ABC); iniciando dos
endovenosos de grueso calibre con solución salina u otros fluidos coloidales; dando oxígeno;
obteniendo resultados de laboratorio inmediatos (Grupo y Rh, pruebas cruzadas, recuento
sanguíneo completo, estudios de coagulación) y considerando una transfusión sanguínea. El
compromiso cardiovascular sin pérdida sanguínea obvia eleva la sospecha de hematomas
ocultos, rotura uterina, inversión parcial del útero, anafilaxia y embolia pulmonar de líquido
amniótico.
Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remoción de la placenta, se debe usar oxitocina
junto con la tracción del cordón. Si esto no tiene éxito, se requerirá la extracción manual de
placenta. La dificultad de localizar el plano entre la placenta y el útero se puede deber a una
placenta acreta o una de sus variantes. Esto usualmente requerirá un curetaje o una intervención
quirúrgica.
Si en el alumbramiento de la placenta no sale completa, los restos retenidos se deberán remover

manualmente o mediante curetaje. Después de la remoción de la placenta, el sangrado rojo vivo
usualmente se deberá a atonía uterina. Por lo tanto, la primera maniobra para reducir el sangrado
es el masaje uterino. Seguidamente puede darse oxitocina, vía intramuscular o endovenosa. Se
debe realizar un examen general de la vagina y periné para descartar laceraciones y repararlas
como está indicado en caso necesario. Si el tono uterino mejora con masaje y oxitocina, pero el
útero se ablanda mientras el sangrado se reanuda, entonces la causa más probable será la atonía
uterina. Se puede administrar un segundo oxitócico (metilergonovina o carboprost) y mejorarán
la mayoría de casos de sangrado excesivo.
Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje uterino con oxitócicos no resuelven el

sangrado deberá darse carboprost. Se deberá insertar un catéter endovenoso de grueso calibre.
Se deberá monitorizar estrechamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Los signos
tempranos de una hemorragia significativa incluirán taquicardia y pulso débil. Un examen
minucioso de la vagina y el cérvix deberá realizarse para descartar surcos vaginales sangrantes,
laceraciones cervicales o hematomas. La observación de si la sangre está coagulando o no,
ayudará a diagnosticar una coagulopatía. Se deberá explorar el útero para descartar retención
de placenta, inversión o rotura uterina.
pág. 104
SIN CERTIFICACIÓN
Si el sangrado continúa, se deberá llamar a un equipo de emergencia para una posible

intervención quirúrgica. Se puede repetir el Carboprost o darse intramiometrialmente en forma
inicial. Un segundo endovenoso y exámenes de laboratorio inmediato se deben considerar en
este momento, incluyéndose grupo y factor y pruebas cruzadas, recuento completo sanguíneo y
estudios de coagulación. Los productos sanguíneos se pueden dar basados en los resultados de
los exámenes de laboratorio materna). Si los exámenes de laboratorio no están disponibles se
debe dar plasma fresco congelado (FFP), cuando se han administrado más de 5 a 10 unidades
de paquete globular. Se debe considerar el taponamiento uterino (solo o con vasopresina o
carboprost). Finalmente puede ser necesaria la cirugía para diagnosticar o tratar la atonía uterina
que no responde, la placenta acreta, la inversión uterina incompleta o persistente, la rotura uterina
o los hematomas del tracto genital anterior.
Tratamiento general de HPP

Paciente en puerperio
inmediato
Presenta
SI NO
HPP
Vigilancia de acuerdo a
Activar equipo de respuesta Norma Oficial Mexicana
inmediata (ERIO) NOM-007-SSA2-2016
Abordar de manera
simultanea los aspectos
Iniciar
reanimación de HPP
control de secundaria Tratamiento especifico
NO
daños por atonía de acuerdo a etiología
uterina
SI
Iniciar manejo
Aplicación de Aplicar ácido
hemostático
uterotónicos tranexámico
mecánico
Continua
NO
HPP SI
Tratamiento quirúrgico
Vigilancia escalonado, continuar
estrecha reanimación de
control de daños y
envío a UCI
pág. 105
SIN CERTIFICACIÓN
8.2. Tratamiento Específico de la Hemorragia Post Parto
El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con el manejo general del sangrado excesivo
y con resucitación materna en casos de sangrado masivo o prolongado. Durante el tratamiento,
el profesional que atiende debe identificar la causa específica del sangrado. Estas causas
específicas de hemorragia post parto se pueden recordar mediante la nemotecnia de “las 4 T”.
pág. 106
SIN CERTIFICACIÓN
8.2.1. Tono
Piense en atonía uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso de agentes

oxitócicos.
Masaje uterino
El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones uterinas. Los
pasos del masaje uterino son:
1. Introduzca una mano en la vagina y empújela

contra el cuerpo del útero
2. Ponga la otra mano en el abdomen sobre el útero
y comprima el útero contra la mano que se encuentra
en la vagina.
3. Masajée la pared posterior del útero con la mano
que se encuentra sobre el abdomen y, al mismo
tiempo masajee la pared anterior con la mano
introducida en la vagina.
Agentes oxitocicos
Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintéticas, tales como la
oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas.
La oxitocina, estimula el segmento superior uterino para contraerlo rítmicamente, disminuyendo

el flujo sanguíneo a través del útero. La mejor vía de administración de la oxitocina es la
intramuscular o diluida para infusión endovenosa, administrada en endovenoso sin diluir puede
causar vasodilatación transitoria e hipotensión. Una ventaja de la oxitocina es que es un agente
natural y su acción es más fisiológica. Las desventajas de la oxitocina incluyen el hecho de que
una vez que los receptores están saturados, la administración adicional no es efectiva y dosis
más altas de la droga pueden causar intoxicación acuosa por su efecto antidiurético. Una dosis
razonable es de 20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora, lo que es
aproximadamente 80 mili unidades/minuto.
La metilergonobina y la Ergometrina son alcaloides del ergot que causan contracción

generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el segmento superior e inferior del útero se
contraen tetánicamente. Se piensa que la diferencia en el patrón de contracción entre la oxitocina
y los derivados del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas efectiva en inducir la
separación de la placenta, mientras que la metilergonobina atrapa a la placenta. Los alcaloides
del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos sanguíneos se contraiga, incrementando
la posibilidad de hipertensión y de vasoconstricción periférica. Consecuentemente, estos agentes
están contraindicados en mujeres con hipertensión. La dosis de administración de la
pág. 107
SIN CERTIFICACIÓN
metilergonobina es de 0.2 mg IM, y de la ergometrina es de 0.25 mg IM.
El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. Estos preparados usualmente
controlarán la hemorragia post parto que no es controlada por el masaje uterino, la oxitocina o
los derivados del ergot. La Prostaglandina más frecuentemente usada es la 15-
metilprostaglandina F2 alfa, o carboprost. Se ha demostrado que el carboprost controla la
hemorragia en más del 86% de los casos donde otros similares han fallado. En los casos en los
cuales el carboprost no fue efectivo, usualmente se diagnosticó la presencia de corioamnionitis.
El carboprost se puede administrar tanto intramiometrialmente como intramuscularmente en una
dosis de 0.25 mg, y se puede repetir cada 15 minutos hasta un total de 2 mg, u 8 dosis.
Mientras que una de las contraindicaciones absolutas en el uso del carboprost es la

hipersensibilidad, esta medicación debe ser usada con precaución en pacientes con asma,
hipertensión, y enfermedad activa cardiaca, pulmonar, renal o hepática. El 10% de los pacientes
pueden presentar náuseas, vómitos, diarrea, hipertensión, dolor de cabeza, flushing (rubefacción,
sofoco), o pirexia como efectos colaterales. La prostaglandina parenteral (en inyectable) es
efectiva en prevenir la hemorragia post parta, pero es mejor reservarla para controlar la
hemorragia cuando otros agentes similares no han tenido éxito. Para administrar esta droga
intramiometrialmente, el profesional que atiende coge el útero contra la pared abdominal y lo
inyecta directamente dentro del útero.
Si el personal de apoyo adicional, aún no ha llegado y el útero permanece atónico a pesar de las
inyecciones repetidas de prostaglandina, debe continuarse con el masaje bimanual y se debe
considerar el taponamiento del útero con gasa estéril. Algunos autores han descrito que primero
se debe embeber la gasa con carboprost o vasopresina.
La compresión de la aorta abdominal también debe ser considerada para disminuir el sangrado
hasta que la ayuda esté disponible para realizar la embolización, ligar la arteria o la histerectomía
de emergencia.
8.2.2. Trauma
Inversión Uterina
La inversión uterina es una complicación rara pero que amenaza la vida del tercer estadío del
trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la hemorragia significativa y el shock. La
implantación de la placenta en el fondo uterino, la atonía uterina o la debilidad congénita del útero
pueden llevar a una inversión
uterina. Todavía son inciertas
el rol de la presión fúndica y
de la tracción indebida del
cordón umbilical. Es muy
importante el reconocimiento
precoz de la inversión uterina,
su demora puede hacer que el
tratamiento sea más difícil y
que la paciente evolucione
tórpidamente.
La inversión uterina
usualmente aparece como una masa azul grisácea que protruye por la vagina. Casi en la mitad
pág. 108
SIN CERTIFICACIÓN
de los casos la placenta aun aparece retenida. Una clave adicional puede ser el shock vasovagal
desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que obligará a un monitoreo
cuidadoso de la inversión uterina. Inmediatamente después de diagnosticar la inversión uterina
debe hacerse el intento de reponer el útero rápidamente. Se han descrito varios métodos para
reponer el útero.
Uno de estos es el método de Johnson:
1. tome el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el fórnix posterior.
2. Levante el útero fuera de la pelvis cogiéndolo fuertemente en la cavidad abdominal
sobre el nivel umbilical, el realizar esta maniobra requiere poner la misma mano y 2/3 del
antebrazo dentro de la vagina.
3. Los ligamentos uterinos jalaran al útero hacia su posición normal.
Si el diagnóstico no se ha hecho hasta después que el anillo de contracción cervical se ha

desarrollado o los intentos iniciales de reponer el útero han fracasado, puede que se requiera
sulfato de magnesio, agentes betamiméticos (Ejm. terbutalina, nitroglicerina) o anestesia general.
El profesional que realiza la atención debe estar preparado para manejar la hemorragia masiva.
Luego que el anillo de contracción cervical se ha relajado, el útero es repuesto repitiendo una de
las medidas enumeradas arriba. Si la reposición del útero es imposible se requerirá la reposición
quirúrgica del mismo.
Algunos pacientes pueden desarrollar un reflejo vaso vagal durante la inversión uterina que
conduzca a una bradicardia e hipotensión sintomática.
El tratamiento consiste en la rápida reposición del útero, atropina 0.5 mg IV para la bradicardia
sintomática y bolos de fluidos. Una vez que el útero ha revertido debe administrarse oxitocina,
ergonobina o carboprost para promover el tono uterino y prevenir la inversión recurrente en el
período de post parto inmediato.
Rotura uterina
La rotura uterina, clínicamente complica el 0.6% de los partos vaginales cuando la parturienta ha
tenido una cesárea previa. Este porcentaje se incrementa con el uso de agentes inductores del
parto y con el número de cirugías uterinas previas. Antes del parto el signo principal de la rotura
uterina es una bradicardia fetal prolongada. Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal
sospechosa, un sangrado vaginal, dolor abdominal a la palpación, taquicardia materna, colapso
circulatorio fuera de proporción de la cantidad de sangre observada externamente o incremento
del anillo abdominal cada una de ellas puede anunciar una rotura uterina. Cuando se encuentra
en el post parto, el tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeño del
segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. casos requieren monitoreo
estrecho del paciente o cirugía para reparar el defecto o histerectomía
Trauma al nacimiento
Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que resultan del trauma en
el parto pueden causar sangrado significativo. En estos casos se requiere una hemostasia
adecuada al momento de reparar las laceraciones o episiotomías. Los hematomas se pueden
presentar con dolor, o con cambios en los signos vitales fuera de proporción en relación a la
cantidad de sangre perdida observada. Los hematomas también se presentan como una masa
pág. 109
SIN CERTIFICACIÓN
que desvía la vagina y el recto. Las laceraciones se identifican usualmente mientras se examina
el tracto genital luego que han fracasado las medidas iniciales para controlar la hemorragia post
parto.
8.2.3. Tejido
Retención de placenta
La retención de placenta es definida como el fracaso de expulsar la placenta dentro de los 30

minutos después del nacimiento, ocurre en el 3% de los partos vaginales. A pesar que una historia
de retención de placenta incrementa el riesgo de recurrencia de una mujer en tres veces, solo el
15% de mujeres con retención de placenta han tenido esta condición previamente.
Los antecedentes, entonces, son inadecuados para predecir en qué mujeres se producirá
retención de placenta.
Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva

 Cesárea previa
 Antecedente de placenta previa
 Antecedente de dilatación y curetaje
 Madre añosa (edad materna avanzada)
 Alta paridad
 Antecedente de retención de placenta previa.
Raramente, la retención de placenta resulta de una implantación placentaria inusual debido a una
decidua escasa o ausente. Cuando la capa esponjosa de la decidua está ausente o es
defectuosa, la placenta invade el miometrio y la línea normal de división a través de la capa
decidual está ausente. La placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. La
placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta percreta cuando la placenta
penetra en el miometrio, sea cerca o más allá de la serosa. Al momento del parto, estas
distinciones no son importantes, pero lo que es importante es distinguir entre el compromiso total
y parcial de la placenta. Una placenta acreta total puede no sangrar significativamente hasta que
se intente dividir o segmentar el plano. Una placenta acreta parcial usualmente se presenta con
sangrado porque solo una parte de la placenta se separa y el útero no se puede contraer en forma
efectiva para controlar este sangrado. La mayoría de mujeres con placenta invasiva requieren
histerectomía de emergencia para controlar la hemorragia post parto. El diagnóstico no puede
hacerse hasta el parto, pero puede ser diagnosticado mediante exámenes de ultrasonido
sofisticados antes del parto.
Si el útero se contrae bien, significa que la placenta se encuentra en la parte baja de la cavidad
uterina y el cérvix y la pared uterina baja se han contraído alrededor de la placenta, por tanto, la
placenta se encuentra atrapada. La tracción firme del cordón umbilical con una mano y aplicando
presión suprapúbica cogiendo el útero en su lugar (maniobra de Brandt) usualmente permite la
expulsión de la placenta atrapada.
Para la extracción manual de la placenta.
1. Cese el masaje uterino para permitir que el útero se relaje. Para relajar el útero se puede
requerir halotano. La paciente puede perder grandes cantidades de sangre mientras el
útero se relaja, por cuanto es imperativo realizar rápidamente la extracción y estar
preparado para revertir la relajación uterina.
pág. 110
SIN CERTIFICACIÓN
2. Identifique el plano de división entre la placenta y el útero. Avance la punta de los dedos
en este plano.
3. Tome los cotiledones separados en su palma. Extraiga la placenta intacta si fuera posible.
4. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta para asegurarse que la placenta
completa y las membranas han sido extraídas, masajee el útero y administre oxitocina.
5. Si el plano de división no se puede identificar o partes del plano no pueden ser separados
completamente, prepare la extracción quirúrgica de la placenta.
6. Asegúrese que la paciente esta con oxígeno, dos catéteres endovenosos de grueso
calibre con fluidos, permeables para reposición de fluidos, anestesia adecuada, equipo
quirúrgico apropiado disponible y profesionales entrenados apropiadamente. Luego
remueva el tejido placentario sea por vacuum o curetaje romo.
7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catéter de succión largo.
Tenga cuidado con producir perforación uterina.
8. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido.
9. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una histerectomía de
emergencia.
8.2.4. Trombina
Los desórdenes de la coagulación son causas raras de hemorragia post parto y no suelen
responder a las medidas descritas anteriormente. La mayoría de pacientes con coagulopatías
son identificadas previo al parto, permitiendo un plan terapéutico avanzado para prevenir la
hemorragia post parto.
Algunos de los desórdenes que pueden causar hemorragia post parto significativa son la púrpura
trombocitopénica idiopática, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad de von Willebrand
y hemofilia. Drogas como la aspirina, que interfieren con la función plaquetaria también pueden
incrementar la pérdida sanguínea post parto. Las condiciones obstétricas que pueden causar
coagulación intravascular diseminada son preeclampsia severa, abruptio placenta, muerte fetal
intrauterina, embolia de líquido amniótico y sepsis. Un sangrado excesivo puede depletar los
factores de la coagulación y promover un mayor sangrado. La coagulopatía aguda es rara aun
en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. Los desórdenes severos de
coágulos raramente ocurren a menos que la separación de la placenta sea suficientemente
significativa y resulte en muerte fetal.
Debe sospecharse de defectos de coagulación
adquirido en aquellas pacientes que no responden a
las medidas usuales del tratamiento de la hemorragia
post parto, quienes no están formando coágulos
sanguíneos o presentan sangrados por los sitios de
punción.
Los estudios de coagulación inicial deben incluir

plaquetas, PT (INR), PTT, nivel de fibrinógeno y los
productos fraccionados de la fibrina (D-dímero). El
recuento plaquetario bajo usualmente identifica a
aquellas pacientes que tienen defecto en la
coagulación.
El manejo de los defectos en la coagulación consiste

en tratar la enfermedad subyacente, evaluación
seriada del estado de coagulación y reposición de
pág. 111
SIN CERTIFICACIÓN
fluidos. Las guías terapéuticas para corregir los defectos de coagulación cuando la paciente está
sangrando activamente incluyen:
Mantenga los niveles de fibrinógeno en mas de 100 mg / dL. El plasma fresco congelado (FFP)
incrementa el fibrinógeno en 10 mg/Dl por unidad de FPP y debe ser usado cuando la
coagulopatía es multifactorial (INR mayor a 1.6). El crioprecipitado puede ser usado para
proporcionar factores de la coagulación. DDAVP (Desmopresina Acetato). El DDAVP es el
tratamiento específico de la enfermedad de von Willebrand.
Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50 mil por ml. El paquete plaquetario incrementa el
recuento plaquetario en por lo menos 5000 por unidad.
Mantenga el hematocrito cerca al 30% con el paquete de glóbulos rojos (RBC). Tenga en mente
que la medida del hematocrito usualmente está retrasada en relación a la condición actual de la
paciente. Cada unidad incrementa el hematocrito en 3 %.
Reduzca el tiempo de protrombina (PT) prolongado o el tiempo parcial de trombina (PTT) con
plasma fresco congelado (FFP). Una unidad de FFP usualmente se da por cada 5 unidades de
paquete globular o de transfusión de sangre total almacenada.La sangre total se usa muy
raramente, y solo para pacientes con shock hipovolémico donde los cristaloides y la terapia por
componentes sanguíneos no está disponible. Es importante que una mujer que rehúsa la
transfusión sanguínea no se le tome por error que no desea ser intervenida.
“T” Causas Factores de riesgo

Tono: Sobredistención uterina Polihidramnios, gestación múltiple,
anormalidades macrosomía fetal
en la Infección intra amniótica Fiebre, ruptura prolongada de membranas
contracción Funcional/anatómica Parto precipitado, labor de parto
uterina prolongada, miomatosis, placenta previa,
anormalidades uterinas
Relajantes uterinos por ejemplo Terbutalina, agentes anestésicos
Sulfato de magnesio y nifedipino halogenados
Distención vesical Puede evitar la contracción uterina
Tejido: retención Retención de cotiledones de la
de productos de placenta
la concepción Espectro de placenta acreta
Retención de coágulos
Trauma: Laceraciones en la cesárea Mal posición, profundidad
lesiones del Ruptura uterina Cirugía previa en útero
tracto genital Inversión uterina Multiparidad con excesiva tracción del
cordón
Estados preexistentes: Historia de coagulopatías hereditarias o
Hemofilia “A” enfermedad hepática
Purpura trombocitopénica idiopáica Hematomas
“Enfermedad de Von Willebrand”
Historia de HPP previa
Adquiridas en el embarazo: Hematomas
Trombina
Trombocitopenia gestacional
Hemofilia adquirida
Pre-eclampsia con trombocitopenia, Elevación de tensión arterial
HELLP
Coagulación intravascular Fiebre, neutrofilia, neutropenia,
diseminada hemorragia anteparto, colapso súbito
pág. 112
SIN CERTIFICACIÓN
Enfermedad hipertensiva gestacional

Enfermedad in útero
Infección severa
Abruptio placentae o
desprendimiento de placenta
normoinserta o accidente de
Baudelocque
Embolización de líquido amniótico
Infección severa Fiebre, neutrofilia, neutropenia
Abruptio placentae o Hemorragia anteparto
desprendimiento de placenta
normoinserta o accidente de
Baudelocque
Embolia de líquido amniótico Colapso súbito

Tratamiento con anticoagulantes Historia de enfermedad tromboembólica
pág. 113
SIN CERTIFICACIÓN
9. Resucitación materna y trauma
Objetivos:
1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la respuesta al

trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco avanzado para
la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem.
4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con el embarazo.
pág. 114
SIN CERTIFICACIÓN
9.1 Resucitación materna y trauma
9.1.1 Introducción
Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades agudas potencialmente

tratables. Aproximadamente 44 a 50 % de la mortalidad materna se puede considerar evitable, y
puede tener impacto en algún grado en el sistema de cuidado de la salud. A pesar que esto no
es una ocurrencia diaria, el clínico prudente debe tener las destrezas necesarias en las técnicas
de resucitación cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte básico para la vida (BLS) y soporte
cardiaco avanzado para la vida (ACLS). Los proveedores de salud también deben estar
familiarizados con aspectos de la fisiología materna que influyen en los esfuerzos de resucitación
y en la evaluación y manejo del trauma en el embarazo. El pronóstico fetal está directamente
relacionado al bienestar de la madre El paro cardiaco en la paciente embarazada ocurre en uno
de cada treinta mil embarazos a término.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, la mortalidad es superior a la de la paciente no

embarazada; esto se debe a condiciones fisiológicas y anatómicas de la gestante que pueden
llevar a compromisos de la vía aérea y circulatorios que dificultan el éxito de las maniobras de
reanimación básicas y avanzadas.
9.1.2 Cambios fisiológicos del embarazo que afectan la resucitación o trauma
pág. 115
SIN CERTIFICACIÓN
pág. 116
SIN CERTIFICACIÓN
9.1.3. Etiología del paro cardiaco
Las mujeres gestantes son por lo general jóvenes y saludables. Sin embargo, están aumentando
las gestantes con problemas médicos serios para el cuidado materno, asma dependiente de
esteroides, enfermedad cardiaca congénita y adquirida y trasplante de órganos. La tecnología de
la reproducción avanzada ha hecho posible a mujeres añosas, y a aquellas con alguna condición
médica usualmente asociada a infertilidad, a salir gestando. Las causas relacionadas a muerte
materna en recién nacidos vivos fue la hipertensión inducida por la gestación (24 %), embolia (23
%), hemorragia (21 %), infección (12 %), cardiomiopatía (6 %), anestesia (3 %) y otras causas
(11 %)
pág. 117
SIN CERTIFICACIÓN
9.1.4. Maniobras de resucitación
Las maniobras de resucitación iniciales se conocen como el ABCD Primario, y apuntan a

restaurar las vías aéreas, la respiración, la circulación y la defibrilación. Si no tiene éxito, se
debe iniciar inmediatamente el ABCD Secundario
Como en cualquier CPR, las gestantes son susceptibles a fracturas costales y otros daños
iatrogénicas, incluyendo laceraciones múltiples del hígado y neumotórax. Entonces, un alto índice
de sospecha está garantizado si buscamos por alguna de estas complicaciones. Frente a una
toxemia subyacente, la trombocitopenia puede predisponer a sangrado y a hematomas en el
hígado.
9.1.5. Modificaciones del ABCD primario en la Embarazada.
 Activación del código que alerta al equipo quirúrgico para posible realización de cesárea
de emergencia cesárea perimorten).
 Aliviar la compresión aorto-cava posicionando adecuadamente a la paciente.
 Ventilación positiva con dispositivo bolsa-válvula- mascarilla, con presión cricoidea
adecuada. Recordar: 40 newton.
 Compresiones torácicas en vez de abdominales, cuando se sospecha obstrucción de vía
aérea por cuerpo extraño.
 Desfibrilar si está indicado: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso,
aunque no sean tan frecuentes en la población obstétrica.
 Estar familiarizados con los otros ritmos de paro como asistolia y actividad eléctrica sin
pulso, ya que pueden ser más frecuentes en la embarazada.
9.2. Histerotomía de emergencia (cesárea perimortem)
9.2.1. Definición
Katz propone un cambio en la terminología para el término “cesárea perimortem” por histerotomía
de emergencia”; este término, actualmente acogido por la Asociación Americana del Corazón
(AHA), reemplaza el de cesárea perimortem en la literatura.
9.2.2. Indicaciones
 personal con destrezas y equipo apropiados están comprometidos para realizar el

procedimiento.
 La madre no logra responder con un retorno espontáneo de la circulación dentro de los 4
minutos,
 existe potencial para la viabilidad fetal,
 Personal e instalaciones están disponibles para cuidar a la madre y al bebé después del
procedimiento.
La realización de histerotomía de emergencia, así el feto no sea viable, está indicada en
embarazos por encima de las 20 semanas (útero grávido palpable por encima del ombligo). La
evacuación uterina y el resultante alivio de la compresión aorto-cava producida por el útero
grávido mejora los desenlaces maternos al optimizar la hemodinámica y la probabilidad de
regreso a circulación espontánea.
pág. 118
SIN CERTIFICACIÓN
Cuando hay viabilidad fetal los desenlaces neonatales son mejores si la histerotomía de
emergencia se realiza antes de los cuatro minutos de presentado el PCR Ante la activación del
código azul obstétrico todo el equipo debe asistir al sitio donde se presenta el evento, la
histerotomía de emergencia se realiza en el sitio de ocurrencia del paro cardiaco, tratar de
trasportar la paciente a otro lugar retrasa su realización en el estándar de tiempo determinado
(minuto cinco) y evita que se realice RCCP básica de buena calidad.
En las áreas de riesgo para la ocurrencia de PCR en la embarazada, como los servicios de
urgencias, las áreas de trabajo de parto, salas de hospitalización y unidades de cuidado intensivo
se debe disponer de un kit para la realización de este procedimiento que incluya soluciones
asépticas, guantes y apósitos estériles, hoja de bisturí, retractores abdominales, pinza y tijeras
quirúrgicas, así como insumos para la reanimación neonatal.
9.2.3. Equipo necesario
Si luego de cuatro minutos de RCCP básica y avanzada no se obtiene retorno a la circulación

espontánea materna el abdomen se lava con un jabón quirúrgico de acción rápida (idealmente
clorhexidina con alcohol), no hay tiempo de colocar una sonda vesical, se realiza incisión mediana
infraumbilical, se hace la extracción fetal, el alumbramiento manual y se cierran rápidamente útero
y fascia para que las compresiones torácicas no pierdan efectividad al estar el abdomen abierto.
Luego del regreso a la circulación espontánea y estabilización hemodinámica se deben

establecer medidas para la prevención, detección y tratamiento de hemorragia posparto, tomar
medidas para la identificación de sangrado intraperitoneal o de tejidos blandos por hemostasia
inadecuada (individualizar traslado a quirófano), e iniciar tratamientos farmacológicos, antibióticos
y orientados a la causa del PCR. Luego de esto, la paciente y el recién nacido, si es viable, deben
ser trasladados a una Unidad de Cuidados Intensivos.
pág. 119
SIN CERTIFICACIÓN
9.2.4 Técnica quirúrgica
 Inicie resucitación cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral.

 Inicie la cesárea después de 4 minutos de circulación materna no efectiva.
 Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 a 24 semanas
(altura uterina mayor de 3 a 4 centímetros o mayor de 3 a 4 dedos sobre el ombligo en la
gestación única, diámetro biparietal mayor a 60 milímetros).
 Prepare el equipo / personal para la cesárea perimortem y resucitación neonatal. Evite las
demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra.
 El primer médico con experiencia disponible debe iniciar la cesárea.
 Que el personal use equipo de protección adecuado para proteger la salud del personal
de la transmisión de infecciones.
 Realice la cesárea con el método de Joel-Cohen o una incisión mediana vertical en piel y
una incisión vertical uterina.
 Dé al bebé para que lo atiendan en el secado y dándole calor y/o resucitación.
 Empaquete el útero con esponjas húmedas. remueva la corriente lateral. Continúe el
ACLS todo el tiempo.
 Cuando se encuentre hemodinámicamente estable, remueva la placenta y cierre el útero
en un solo plano con sutura absorbible # 0. Cierre anatómicamente, dependiendo del
personal disponible y la localización. Obtenga hemostasia haciendo puntos separados con
sutura absorbible # 0
Dado que el paro cardiaco en la embarazada es un evento de baja frecuencia y con alto potencial
de morbimortalidad materna y perinatal, es importante que los trabajadores de la salud
involucrados en el cuidado del binomio madre-hijo se puedan entrenar en escenarios de
simulación para mejorar las competencias tanto técnicas como no técnicas y facilitar el trabajo en
equipo durante las crisis, además de los simulacros. El uso de ayudas cognitivas como las listas
de chequeo durante el paro cardiaco en la embarazada, que minimizan la posibilidad de omitir
pasos críticos durante la reanimación cardiopulmonar, es ahora recomendado por las sociedades
científicas de anestesia obstétrica y perinatología.
9.3. Trauma en embarazo
9.3.1. Introducción
Partiendo de la afirmación que toda mujer en edad reproductiva puede estar potencialmente
embarazada, La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se verá afectada por una
serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en un momento determinado podrán enmascarar
una serie de signos y de síntomas, llevando a diagnósticos o manejos inapropiados. Es
importante conocer cómo los signos vitales, los hallazgos del examen físico, los exámenes de
laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores y parámetros diferentes en las
mujeres gestantes con respecto a las no gestantes.
El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias; afecta el 6-

7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violencia
domiciliaria, accidentes de tránsito, traumas penetrantes, traumatismos craneanos y
quemaduras, entre otros. Según las estadísticas mundiales el 54% de estos traumas son
pág. 120
SIN CERTIFICACIÓN
ocasionados por accidentes de tránsito, el 22% por violencia doméstica, el 21 % por caídas
(traumatismos cerrados), el 1.3% por quemaduras.
9.3.3. Influencia de los cambios fisiológicos sobre el trauma
Debido al estado de hipervolemia del embarazo, los signos y síntomas de hipotensión no se

manifestarán hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneoa
liberación de catecolaminas como respuesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica
al igual que vasoconstricción uteroplacentaria, afectando directamente la circulación fetal.
La disminución de la motilidad gástrica, asociada con un esfínter esófago - gástrico menos

competente, predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración. El
crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal, disminuyendo la presentación de irritación
peritoneal secundaria al trauma, permitiendo que algunos traumas cerrados pasen
desapercibidos durante el examen abdominal. El peso del útero grávido comprime los grandes
vasos sanguíneos disminuyendo el retorno venoso, por lo cual alrededor de las 20 semanas,
aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina debido
a la compresión aortocava. Por tanto, la posición durante el transporte de la paciente en embarazo
es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensión.
9.3.4. Trauma Menor
La ocurrencia más común relacionada con el trauma entre las gestantes es el trauma menor, tal
como la caída, accidentes automovilísticos menores o un golpe en el abdomen, lo que puede
causar o no causar injuria materna pequeña. En la minoría de casos, los clínicos frecuentemente
tienen que hacer un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. Es recomendable
equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la ansiedad y porque ha habido casos que
aparentando ser traumas insignificantes han traído como resultado una injuria o muerte fetal. La
gestante que experimenta un trauma más allá de las 20 semanas de gestación debe ser
monitorizada por el cardiotocógrafo por un mínimo de 4 horas.
9.3.5. Trauma Mayor
Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la evaluación y el

tratamiento de la madre. Este enfoque también sirve para el mejor interés del feto. El diagnóstico
y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere significativamente del
cuidado del trauma en la víctima no gestante, excepto por el reconocimiento de la adaptación de
los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación. El ABCD de la resucitación se hace real
en la gestación y son, de hecho, más importantes debido a los riesgos al feto de la hipotensión y
la hipoxia materna.
El estudio primario materno está dirigido a dar soporte para la vida y la resucitación. La
reposición de fluidos se debe perseguir en forma agresiva. La paciente gestante puede perder
una cantidad significativa de su volumen sanguíneo antes de que ella muestre hipotensión y otros
signos de shock. Los cristaloides y los paquetes de glóbulos rojos previamente tipificados, están
indicados para restaurar la hipervolemia fisiológica del embarazo.
El estudio fetal primario prosigue después de la evaluación inicial y la estabilización de la madre.

Los principales detalles diagnósticos relacionados al estudio fetal primario son: viabilidad y
pág. 121
SIN CERTIFICACIÓN
bienestar fetal, probabilidad de daño fetal y transfusión feto-materna, edad gestacional,

desprendimiento, trabajo de parto pre-término, ruptura de membranas, presentación y rotura
uterina.
El estudio secundario materno no es diferente al realizado a las pacientes no gestantes. El

aspirado peritoneal diagnóstico tiene las mismas indicaciones que de una paciente no gestante,
a pesar que debe ser realizado sobre el ombligo, usando una técnica abierta. La indicación de
estudio de rayos X se puede realizar sin preocupación por el daño de la radiación al feto, debido
a que el beneficio diagnóstico inmediato pesa más que cualquier riesgo teórico al feto. Sin
embargo, es prudente proteger al feto y minimizar la exposición cuando sea posible. El examen
de ultrasonido ocasionalmente es de ayuda para la evaluación fetal, volumen del líquido
amniótico, presentación fetal, estimación de la edad gestacional.
Cuidado Definitivo
Algunas lesiones maternas, tal como la lesión visceral o la hemorragia retroperitoneal, requieren
de inmediata cirugía para salvar la vida de la madre y del feto. La rotura uterina y el
desprendimiento amenazan la vida del bebé directamente. El feto frecuentemente estará
acidótico o muerto, y puede aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las
extremidades extendidas o en una posición rara. El desprendimiento se presenta con signos
clásicos.
Después del estudio primario y manejo del ABCD, se deben colocar dos catéteres endovenosos
de calibre grueso y administrar oxígeno suplementario para mantener la saturación en más de 90
%. En los primeros 30 a 60 minutos se debe administrar cristaloides como un reemplazo de 3 a
1, basado en la pérdida sanguínea. El uso de presores se debe evitar hasta que se complete una
reposición adecuada del volumen. El útero debe ser desplazado de la vena cava y aorta.
Siguiendo la estabilización materna, se puede completar el estudio secundario materno y fetal.
Se puede requerir parto por cesárea, porque es difícil tratar la condición materna sobre un útero
grávido, debido a que la patología obstétrica contribuye a empeorar el estado de la paciente
(como un desprendimiento con coagulopatía), o debido a que el feto está acidótico. El parto por
cesárea puede mejorar el estado de la madre, pero también la puede volver hipovolémica, lo que
la predispone a un paro cardiaco.
pág. 122
SIN CERTIFICACIÓN
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pág. 124

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CURSO: SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA (ALSO)

SOPORTE VITAL AVANZADO

1. Hemorragia vaginal al final del embarazo ...................................................................... 8

1.2. Placenta previa .......................................................................................................... 9

1.5. Vasa previa .............................................................................................................. 20

2.1. Trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas ....................... 23

2.1.4. Diagnostico ...................................................................................................... 25

3.1. Antecedentes .......................................................................................................... 34

4.1. Trabajo de parto normal ......................................................................................... 45

5. Parto instrumentado ...................................................................................................... 51

5.1. Parto instrumentado ............................................................................................... 52

6.1. Generalidades ......................................................................................................... 67

7.1. Mala presentación ................................................................................................... 80

7.2.1. Definición ......................................................................................................... 83

7.4. Situación transversa o posición de hombros ....................................................... 96

8.1. Hemorragia postparto ........................................................................................... 101

9.2.3. Equipo necesario ......................................................................................... 119

1. Hemorragia vaginal al final del embarazo

Al finalizar esta sección, los participantes serán capaces de:

Hemorragia severa Hemorragia leve

Ruptura de la cicatriz Ectropión Cervical

1.2. Placenta previa

1.2.1. Antecedentes Históricos

A principios del siglo XX, antes de la

frecuencia de traumatismos maternos y controlar rápidamente la fuente de la hemorragia. Gracias

1.2.2. Definiciones y clasificación

 Placenta previa completa o total: cubre todo el

 Placenta previa parcial: su borde cubre parte del

 Previa marginal: su borde de la placenta es

Criterios para diagnóstico de placenta previa:

 De acuerdo con los criterios clínicos adoptados

 De acuerdo con los métodos de diagnóstico.

 De acuerdo con el momento del diagnóstico (en

 De acuerdo con las variantes anatómicas

En general, la incidencia de placenta previa es de casi 1 en 300 embarazos de más de 28

La PP aumenta el riesgo de otras anomalías de la placentación:

Placenta increta: Es aquella que invade el miometrio, pero no atraviesa la

Placenta percreta: Es aquella que penetra toda la cavidad abdominal y

La edad materna creciente (en

1.2.6. Cuadro clínico

Han sido encontradas en el 50 al 95 % de las estadísticas de placenta previa. Representan del

Siendo la hemorragia de la placenta previa completamente exteriorizada, la alteración del estado

La palpación abdominal muestra un útero perfectamente relajado en ausencia de contracciones

Es digno de mención que muchas placentas previas diagnosticadas por ultrasonografía a

1.3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Es la separación prematura de la pared uterina de una placenta

Treinta y tres por ciento de las hemorragias preparto se debe al

La hemorragia vaginal no se correlaciona con el tamaño de desprendimiento y puede variar de

multiparidad, uso de cocaína o tabaco, corioamnionitis, rotura prematura pretérmino de las

El tabaquismo de cigarrillos aumenta el riesgo de óbito fetal por desprendimiento prematuro de

1.3.5. Cuadro Clínico

Es difícil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal o abruptio. El

Por lo general, se presenta en etapas avanzadas del

Es indispensable registrar la altura del fondo uterino para

Múltiples estudios describen que la ultrasonografía es insensible para el diagnóstico de

Deberá realizarse un recuento hematológico completo

Sher clasificó el desprendimiento prematuro de placenta normoincerta en tres grados:

1. El Grado I de abruptio es leve y a menudo se

2. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes

3. El Grado III de abruptio es lo bastante severo para

Debe obtenerse dos acceso intravenosos de gran calibre 14 o 16.

Se mantendrá la vigilancia estrecha de los signos vitales maternos y la

Se administrará inmunoglobulina Rho (D) a las pacientes Rh negativo.

El tratamiento adicional dependerá de la edad gestacional y el estado hemodinámico de madre y