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Investigaciones clínicas orales

https://doi.org/10.1007/s00784­019­03058­w

INFORME DE DISCUSIÓN

¿Cuándo intervenir en el proceso de caries? Un Delfos experto

declaración de consenso

1
Falk Schwendicke & Christian Splieth2 & Lorenzo Breschi3 & Avijit Banerjee4 & Margherita Fontana5 & Sebastian Paris1 &
Michael F. Burrow6 & Felicity Crombie7 & Lyndie Foster Page8 & Patricia Gatón­Hernández9,10 & Rodrigo Giacaman11 &
Neeraj Gugnani12 & Reinhard Hickel13 & Rainer A. Jordan14 & Soraya Leal15 & Edward Lo6 & Hervé Tassery16 &
William Murray Thomson8 y David J. Manton7

Recibido: 5 de diciembre de 2018 /Aceptado: 8 de agosto de 2019

# Springer­Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature 2019

Abstracto

Objetivos Definir un consenso Delphi de expertos sobre cuándo intervenir en el proceso de caries y sobre las lesiones cariosas existentes utilizando
Intervenciones no invasivas o microinvasivas, invasivas/restauradoras o mixtas.
Métodos Síntesis no sistemática de la literatura, proceso de consenso Delphi de expertos y conferencia de panel de expertos.
Resultados La actividad de las lesiones cariosas, la cavitación y la capacidad de limpieza determinan los umbrales de intervención. Las lesiones inactivas no requieren
tratamiento (en algunos casos se colocarán restauraciones por motivos de forma, función y estética); las lesiones activas sí lo hacen. No cavitado
Las lesiones cariosas deben tratarse de forma no invasiva o microinvasiva, al igual que la mayoría de las lesiones cariosas cavitadas que se pueden limpiar.
Las lesiones cavitadas que no se pueden limpiar generalmente requieren un tratamiento invasivo/restaurador para restaurar la forma, la función y
estética. En circunstancias específicas, podrán ser aplicables intervenciones mixtas. En las superficies oclusales, las lesiones cavitadas se limitan
al esmalte y a las lesiones no cavitadas que radiológicamente se extienden profundamente dentro de la dentina (tercio medio o interno de la dentina, D2/3).
excepciones a esa regla. En las superficies proximales, la cavitación es difícil de evaluar visualmente o mediante métodos táctiles. Por lo tanto, la profundidad de la
lesión radiográfica se utiliza para determinar la probabilidad de cavitación. La mayoría de las lesiones que radiológicamente se extienden hacia la mitad o
Se puede suponer que el tercio interno de la dentina (D2/3) está cavitado, mientras que aquellos restringidos al esmalte (E1/2) no están cavitados. Para
lesiones que radiográficamente se extienden hasta el tercio externo de la dentina (D1), la cavitación es poco probable y estas lesiones deben ser
manejados como si no estuvieran cavitados a menos que se indique lo contrario. Las decisiones individuales deben considerar factores que modifican estos
umbrales.

* Falk Schwendicke 7
Facultad de Odontología de Melbourne, Universidad de Melbourne,
falk.schwendicke@charite.de Melbourne, Australia

8
Departamento de Ciencias Bucales, Facultad de Odontología, Universidad de
1 Otago, Dunedin, Nueva Zelanda
Departamento de Odontología Operativa y Preventiva, Charité ­
Centro Médico Universitario de Berlín, Aßmannshauser Str. 4­6, 9
Departamento de Odontología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
14197 Berlín, Alemania
10
Facultad de Odontología de Ribeirão Preto, Universidad de São
2 Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Odontología preventiva y pediátrica, Universidad de Greifswald,
Greifswald, Alemania 11
Unidad de Cariología, Departamento de Rehabilitación Oral, Universidad de
3 Talca, Talca, Chile
Departamento de Ciencias Biomédicas y Neuromotoras, DIBINEM,
Universidad de Bolonia­Estudios Alma Mater, Bolonia, Italia 12
Departamento de Odontología Pediátrica y Preventiva, DAV (C) Dental

4 Universidad, Yamunanagar, Haryana, India

Odontología Conservadora y MI, Facultad de Odontología, Oral y
13
Ciencias craneofaciales, King's Health Partners, King's College Departamento de Odontología Conservadora y Periodoncia,
Londres, Londres, Reino Unido Hospital Universitario, LMU Munich, Munich, Alemania
14
5
Departamento de Cariología, Ciencias Restaurativas y Endodoncia, Instituto de Odontólogos Alemanes, Colonia, Alemania

Facultad de Odontología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU. 15

Departamento de Odontología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
6 Brasilia, Brasilia, Brasil
Facultad de Odontología, Universidad de Hong Kong, Pokfulam, Hong
Kong, RAE de China Facultad de Odontología, Universidad AMU, Marsella, Francia
dieciséis
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Conclusiones El diagnóstico integral es la base para la toma de decisiones sistemática sobre cuándo intervenir en el proceso de caries y sobre las lesiones
cariosas existentes.
Relevancia clínica La actividad de la lesión cariosa, la cavitación y la capacidad de limpieza determinan los umbrales de intervención. Los tratamientos
invasivos deben aplicarse de forma restrictiva y teniendo en cuenta estos factores.
Palabras clave Caries dental. Consenso. Toma de decisiones . Odontología operatoria. Restauraciones. Umbrales
Construyendo un consenso Delphi de expertos
sobre los umbrales de intervención
Hay un número cada vez mayor de estrategias disponibles para gestionar
el proceso de caries y su resultado, la lesión cariosa (que van desde signos
y síntomas muy tempranos hasta lesiones cavitadas extendidas). Estas
estrategias se aplican para evitar el dolor, prevenir la pérdida de tejidos
dentales o de dientes completos y conservar la funcionalidad y la estética.
Diariamente, los profesionales de la salud bucal se enfrentan a la decisión
de "si y cuándo" intervenir utilizando uno de los muchos enfoques
disponibles. Esta decisión debe basarse en la evidencia disponible; las
características, necesidades y deseos del paciente específico; las
características del diente o lesión cariosa que se va a tratar (como se
analizará más adelante) y la experiencia del operador [1].
El consenso de expertos también puede respaldar la toma de
decisiones, especialmente si la evidencia existente es limitada o tiene un
alcance demasiado limitado. Ha habido intentos recientes en odontología,
y específicamente en cariología, para ayudar a la toma de decisiones
clínicas mediante el consenso de expertos, por ejemplo, en odontología de
intervención mínima (MID) y eliminación de tejido cariado [2­5]. El presente
artículo describe el consenso alcanzado por un panel de consenso de
expertos que se reunió en julio de 2018 en Londres, Reino Unido, y utilizó
un proceso estructurado en línea Delphi antes y después de la reunión
para cotejar sistemáticamente las opiniones de los expertos y llegar a un acuerdo.estable a menos que se produzcan "perturbaciones ambientales" que
El consenso se centró específicamente en cuándo intervenir en el proceso
de caries y en las lesiones de caries existentes, en lugar de en la prevención
de caries. Puede encontrar una descripción detallada de los métodos en el
Apéndice; incluyendo también la guía sobre Realización y presentación de
informes de estudios DELphi (CREDES) [6].
En primer lugar, se profundizará en la comprensión contemporánea del
proceso de caries y las características de las lesiones cariosas.
escrito. En segundo lugar, se presentarán los diferentes niveles de
intervención y se darán breves ejemplos. En tercer lugar, se describirán los
factores que determinan la decisión de cuándo intervenir.
Finalmente, se presentarán recomendaciones consensuadas, que surgieron
de un proceso Delphi de dos rondas y una conferencia de consenso en la
que participó un panel de más de 20 expertos internacionales. El panel
estuvo compuesto por miembros de la Organización Europea para la
Investigación de la Caries (ORCA) y delegados de la Federación Europea
de Odontología Conservadora (EFCD) y expertos internacionales de todo
el mundo. Tenga en cuenta que este documento y las recomendaciones de
consenso resultantes no
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No pretende actualizar ni reemplazar las orientaciones existentes (a menudo más amplias).
El consenso sobre MID, por ejemplo, discutió la detección de caries y la
evaluación de riesgos, la remineralización y otras medidas preventivas, las
intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas y los retratamientos [4].
En cambio, este documento tiene como objetivo específico ayudar a la toma
de decisiones sobre cuándo intervenir en el proceso de caries y en las
lesiones cariosas existentes.
Caries dental y lesiones cariosas:
comprensión contemporánea.
La caries dental es la enfermedad no transmisible más prevalente y ubicua
que afecta a la humanidad en la actualidad [7]. Al principio se entendió que
se trataba de una enfermedad infecciosa que requería la eliminación de
toda la placa (biopelícula) de los dientes o de los tejidos duros cariados
afectados (hipótesis de la placa específica). Este concepto, aunque debatido
(es decir, la biopelícula es cariogénica bajo ciertas condiciones; hipótesis
de placa no específica), fue posteriormente modificado, sugiriendo que la
mera presencia de biopelícula no es suficiente para la patogénesis de la
caries, sino que una interacción superpuesta entre el huésped/dientes, el
sustrato y la microbiota. A pesar de estar "infectada" (o más bien,
contaminada) con bacterias cariogénicas, una lesión cariosa cavitada no se
desarrollará sin una dieta cariogénica [8, 9]. Marsh (1994) introdujo la teoría
de la placa ecológica. La composición microbiana de la biopelícula es
puedan afectar la homeostasis microbiana y provocar disbiosis [10, 11]. Con
respecto a la caries, la dieta (principalmente azúcares libres), la higiene
bucal y los factores salivales son los factores que contribuyen a la disbiosis,
lo que lleva a un cambio en la microbiota hacia microorganismos acidogénicos
y acidúricos. También existen influencias más amplias sobre la experiencia
de caries [12], pero considerarlas está más allá de nuestro alcance. La
biopelícula dental inicial (ingenua) está influenciada por factores hereditarios
y ambientales, pero, a medida que pasa el tiempo, los tipos y proporciones
de microorganismos adquiridos temprano en la vida se modifican por
influencias ambientales [13]. Actualmente, se acepta la hipótesis de la
placa ecológica extendida como explicación de la patogénesis de la caries
[14].
Esta patogénesis de la caries dental involucra ácidos orgánicos, el
subproducto del metabolismo microbiano de los azúcares libres de la dieta.
A medida que el pH de la biopelícula disminuye, llega a un punto en el que
el líquido de la biopelícula en la superficie del diente está subsaturado.
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con respecto al mineral del diente y se produce la disolución para mantener el
equilibrio [15]. Inicialmente, la disolución se produce en el
superficie del diente, pero, si las condiciones persisten y la lesión
se vuelve más extenso, mineral del esmalte más profundo (y
posteriormente dentina) se perderá. La caries tiene un componente genético,
en el que influyen factores como la calidad del esmalte y
cantidad, respuesta inmune, preferencias dietéticas y salival.
características [16, 17]. En resumen, la caries dental es una enfermedad
caracterizado por un proceso de desmineralización del diente
tejidos duros, causada por la exposición frecuente al azúcar libre
biopelícula dental, que desplaza el equilibrio ecológico hacia una
disbiosis cariogénica. Para la caries dentinaria y radicular, la escisión de
El colágeno por enzimas bacterianas o dentinarias sigue a la pérdida temprana
de minerales y contribuye a la pérdida del tejido duro [18, 19].
La gestión anterior y la actual.
del proceso de caries y lesiones cariosas
La antigua gestión del proceso de caries y caries.
lesiones estuvo influenciada por la comprensión de que la caries era un
enfermedad puramente infecciosa y podría tratarse de forma invasiva/
de forma restaurativa eliminando todo el tejido desmineralizado y "contaminado".
Esto se basó en (1) una falta de comprensión
que el proceso de caries y las lesiones cariosas están separados, pero
relacionado; (2) la comprensión incorrecta de que una vez que una lesión
se había establecido y el diente estaba "infectado", la erradicación de
se necesitaba microbiota; (3) el concepto erróneo de que la lesión
la progresión era inevitable y (4) el hecho de que la mayoría de
Las lesiones cariosas que los dentistas encontraron en el pasado fueron verdaderamente
"cariados", es decir, lesiones de dentina cavitadas. Por lo tanto, la educación
profesional de los cirujanos dentistas se concentró en procedimientos
quirúrgicos mecanicistas en lugar de la de los médicos dentistas.
quiénes gestionan la enfermedad y los sistemas de remuneración
incentivaron este tipo de terapias invasivas/restauradoras [20, 21].
En particular, el alejamiento de este enfoque se inició hace décadas, mientras
que los datos actuales consistentes de todo el mundo
Globe demuestra que no se ha adoptado plenamente [22].
Hoy en día, y aprovechando la evidencia acumulada a lo largo de varios
décadas, está claro que (1) el proceso de caries puede controlarse
modificando el riesgo/susceptibilidad a caries del paciente, dependiendo de su
adherencia a modificaciones comportamentales y no
sólo interviniendo operativamente sobre lesiones cariosas, pero
Éxito/comprensión de las intervenciones conductuales sobre la caries.
el control ha sido limitado [23]; (2) el proceso de caries y las lesiones cariosas
se pueden controlar sin eliminar los microorganismos, sino reequilibrando la
disbiosis dentro de la superficie del diente.
biopelícula y arrestar aquellos que se encuentran en las profundidades de los tejidos; (3)
las lesiones activas (en progreso) pueden inactivarse [24]; (4) en
En muchos países de altos ingresos, el espectro de lesiones cariosas
ha estado y está cambiando, especialmente entre las personas más jóvenes, ya que
ahora se detectan más lesiones no cavitadas [25, 26]
y (5) si bien la educación dental en algunos países ahora implica
la comprensión contemporánea de la caries y su posterior
lesiones cariosas, los sistemas de remuneración para la prestación de atención de
salud bucodental en gran medida no se han ajustado en consecuencia (puede haber
pueden ser excepciones, y es cierto que la adopción de un enfoque más
contemporáneo hacia la caries y las lesiones cariosas ha mejorado en las
últimas tres décadas).
Por lo tanto, el enfoque restaurador/invasivo convencional para manejar el
proceso de caries y las lesiones cariosas no es
basado en la comprensión actual de la enfermedad y es
Tampoco es apropiado para tratar el amplio espectro de lesiones que se
encuentran en muchos individuos (desde muy tempranas hasta grandes).
cavitado). También se debe considerar que a menudo son necesarias
intervenciones posteriores en las restauraciones [27­29]. Esto es
clásicamente conocida como la "espiral de la muerte restauradora" [30, 31].
Teniendo en cuenta estos argumentos alternativos, existe consenso en que
Las intervenciones invasivas/restauradoras por sí solas no son beneficiosas para
Manejar el proceso de caries y las lesiones en todas las situaciones.
En cambio, las intervenciones invasivas/restauradoras representan una solución tardía.
etapa del rompecabezas de gestión, reparar el tejido grueso
daños y restaurar la forma, función, estética y
capacidad de limpieza, permitiendo así el control del riesgo de pérdidas futuras
de función. También se pueden utilizar estrategias invasivas para abordar
Lesiones agudas de caries [26]. Las intervenciones invasivas/restauradoras son
una herramienta importante y relevante, pero deberían ser
complementarse con otros tratamientos (no o microinvasivos)
estrategias. Estas 'otras' estrategias tienen como objetivo controlar la caries
proceso y la actividad de las lesiones cariosas (como se discutirá
abajo). Si se implementan con éxito, la presencia de
Las bacterias ya no son un problema, ya que la actividad cariogénica
y la pérdida de minerales resultante de los tejidos duros dentales puede ser
controlados de forma concomitante. Para implementar con éxito estos enfoques
alternativos, es necesario que exista una comunicación clara entre el profesional
de la salud bucal y el paciente, apreciando este último su papel en la valoración
y
respetando su propia salud bucal [20].
Estrategias de intervención: diferentes niveles
de invasividad
En el presente documento distinguimos tres niveles de invasividad para
clasificar las estrategias de intervención para "tratar"
Lesiones cariosas existentes. Se basan en el grado de tejido.
eliminación asociada a cada estrategia (Fig. 1).
1. Las estrategias no invasivas no eliminan el tejido duro dental
e involucran, por ejemplo, fluoruros y otros productos químicos.
estrategias para controlar el equilibrio mineral, control de biopelículas
Medidas y control dietético.
2. Las estrategias microinvasivas eliminan el tejido duro dental.
superficie a nivel micrométrico, generalmente durante un grabado
paso, como técnicas de sellado o infiltración.
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Fig. 1 Descripción general de los

diferentes niveles y estrategias de intervención. Odontología mínimamente invasiva
Todas las estrategias se pueden
proporcionar siguiendo los
principios de la odontología mínimamente invasiva.
No invasivo Microinvasivo Invasor

Control dietético Sellando Restaurativo

Control de biopelículas Infiltración

Control de
mineralización

Intervenciones Mixtas

Control de caries no restaurativo

Técnica de pasillo

3. Las estrategias invasivas eliminan el tejido duro dental grueso, como
mediante el uso de excavadoras manuales, instrumentos rotatorios u
otros dispositivos. En la mayoría de los casos, este proceso está
asociado a la colocación de restauraciones.
Sin embargo, las medidas de control se han probado principalmente por su
eficacia preventiva, no por su detención de lesiones.
Control de biopelículas

Debido a que la caries dental resulta de la disbiosis en la biopelícula dental

Todas estas estrategias se pueden realizar de forma mínimamente
en una superficie dental susceptible, se ha abogado por restaurar el equilibrio
invasiva y pueden ser parte de MID [4, 32]. Tenga en cuenta que algunas
dentro de esa biopelícula (mediante el uso de control mecánico de la
intervenciones pueden considerarse "mixtas" y no encajan claramente en
biopelícula, antimicrobianos, probióticos, etc.) [11].
ninguna de estas categorías.
Los ejemplos más comunes son el cepillado regular de los dientes, la higiene
En las siguientes secciones, brindaremos una descripción general de lo
interdental y las estrategias antimicrobianas (incluidas la clorhexidina y los
que se incluye en los tres niveles diferentes de invasividad. No se discutirán
polioles). Se ha investigado específicamente el cepillado de dientes en
los detalles individuales pertenecientes a cada estrategia, ya que el objetivo
combinación con el suministro regular de fluoruro para detener las lesiones
de este documento de consenso no era dar recomendaciones sobre cómo
activas existentes. La mayoría de las demás terapias se han probado
intervenir específicamente, sino cuándo.
principalmente por su efecto preventivo, no necesariamente para detener las
lesiones de caries existentes [34].

Intervenciones no invasivas Control de mineralización

Para detener las lesiones existentes, se encuentran disponibles varias
estrategias; muchos de los cuales se desarrollaron originalmente para
prevenir el desarrollo de lesiones cariosas y ahora también se aplican para
detener lesiones. Estos incluyen control dietético, control de biopelículas y
control de mineralización.
Control dietético
Dado que los azúcares son el motor de la disbiosis de las biopelículas y de
la actividad cariogénica, tanto la prevención como la detención de las
lesiones deberían, en teoría, ser posibles si se restringe/regula la ingesta de
azúcar (principalmente azúcares libres) [33]. La sustitución del azúcar
también puede ser una opción válida. A pesar de tener plausibilidad biológica, la dieta
Se ha demostrado que el fluoruro reduce la aparición de caries dental.
consistentemente tanto en la dentición temporal como en la permanente, y
la evidencia más actual sugiere firmemente que la mayor parte de su efecto
es tópico (es decir, post­eruptivo). Los ejemplos incluyen dentífricos con
concentraciones de fluoruro superiores a 1000 ppm [35–37], dentífricos de
fluoruro de 5000 ppm [38–41] y enjuagues fluorados [42]. También se han
probado productos de fluoruro aplicados profesionalmente, como geles y
barnices, así como productos de fluoruro de plata (como el fluoruro de
diamina de plata), para detener lesiones no cavitadas [35, 38, 43, 44].
Además, se han comercializado diversos productos que contienen calcio en
diferentes formas (por ejemplo, calcio estabilizado con derivados de caseína,
fosfosilicato de calcio y sodio) o péptidos autoensamblables [45].
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introducido para ayudar con la remineralización. La evidencia
respaldar la eficacia clínica de estos productos es actualmente
limitado [34, 46, 47].
Estrategias microinvasivas
Hay dos estrategias principales que caen en este nivel de invasividad: sellado e
infiltración.
Sellando
Un sellador coloca una barrera de difusión en el diente susceptible.
superficie y, por lo tanto, impide la difusión del ácido hacia el interior del mineral.
pérdida de los tejidos del diente. Se ha recomendado el sellado de lesiones
cariosas no cavitadas en superficies proximales, oclusales o lisas.
evaluado en una variedad de estudios [48­50]. Ha habido una evaluación
limitada del sellado de superficies cavitadas [49­51]
y los datos actuales implican un mayor riesgo de falla del sellador debido
fractura o pérdida de retención, pero es necesario realizar más investigaciones
llevado a cabo para permitir sacar conclusiones definitivas
[51–53]. La relevancia de la pérdida del sellador para la progresión de la lesión
puede diferir aún más entre diferentes materiales selladores (es decir,
selladores a base de cemento de ionómero de vidrio versus resina) [54].
Infiltración
La infiltración de la lesión implica la penetración del esmalte incipiente.
Lesiones cariosas por resinas de baja viscosidad después de la eliminación del
capa superficial (grabando con ácido clorhídrico) y secado
(usando etanol y aire) [55]. Se crea una barrera de difusión.
dentro de la subsuperficie del tejido duro dental, impidiendo la difusión del ácido
y la pérdida de minerales del tejido dental, inactivando
la lesión. Hay algunas pruebas que apoyan la infiltración de
lesiones proximales no cavitadas [34, 48]. Sin embargo, hay
Actualmente sólo hay un producto disponible en el mercado para la caries.
infiltración, y casi todos los estudios relacionados han sido patrocinados
por el fabricante de ese producto, con el potencial asociado de sesgo en los
hallazgos informados.
Estrategias mixtas
Aquí se incluyen una variedad de estrategias; Analizamos brevemente el control
de la cavidad no restaurativo y la técnica Hall.
Control de cavidades no restaurativas
El control de cavidades no restaurativo (NRCC) tiene como objetivo restablecer la
capacidad de limpieza de lesiones cavitadas mediante cincelado, corte o
eliminando el esmalte o la dentina que sobresale y atrapa biopelículas [56].
Posteriormente, se anima a los pacientes a limpiar el
cavidad abierta y aplicar pasta dental con flúor (además de
aplicación profesional de barniz de flúor). Actualmente, la técnica se ha aplicado
sólo en dientes temporales o en la superficie radicular.
lesiones. En condiciones óptimas, el NRCC parece ser una opción factible para
tratar las lesiones cavitadas, especialmente en niños que no cooperan y que
pueden no tolerar otros tratamientos.
[57–60] o en personas mayores dependientes y sistémicamente comprometidas
pacientes adultos.
Técnica de pasillo
La técnica Hall implica el "sellado" de caries cavitadas
Lesiones en dientes temporales mediante coronas metálicas preformadas sin
ninguna preparación dental. Combina el manejo biológico de las lesiones
cariosas (mediante el sellado de bacterias y la privación de
ellos de nutrición) y las ventajas reconstituyentes de los preformados
coronas metálicas [58, 61, 62].
Estrategias invasivas
El manejo invasivo de la caries implica la colocación de una restauración
después de la eliminación selectiva del tejido cariado, para crear
condiciones para restauraciones duraderas. Los materiales adhesivos existentes
han permitido realizar tratamientos mínimamente invasivos (conservadores).
Restauraciones que proporcionan un buen sellado y se centran en preservar.
tejido sano y remineralizable y manteniendo la pulpa
salud. Una colaboración internacional de consenso sobre caries presentó
recomendaciones sobre terminología y tejido cariado
Eliminación y tratamiento restaurador de lesiones cariosas cavitadas. Estas
recomendaciones apoyan la caries menos invasiva.
manejo de lesiones, retrasando la entrada y desacelerando el
ciclo restaurativo preservando el tejido dental (y siendo selectivo en cuanto a la
necesidad de eliminación del tejido) y reteniendo los dientes a largo plazo.
[5].
Factores que afectan los umbrales de intervención
Varios factores ayudan a determinar los umbrales de intervención.
Estos son actividad, cavitación y capacidad de limpieza de la lesión.
Actividad
El término "actividad de la lesión" refleja la pérdida mineral en curso o
ganancia de una lesión. Indica la probabilidad de que progrese una lesión.
Una lesión inactiva (detenida) puede considerarse una "cicatriz" y
no requiere ningún tratamiento. En algunos casos, las restauraciones
podrían colocarse por razones de forma, función y/o estética. Como ya se ha
comentado, las restauraciones también se pueden realizar en
casos de dolor para reducir el estrés pulpar y mejorar los síntomas.
La actividad de la lesión a menudo se determina visualmente; evaluación táctil
sólo debe realizarse con cuidado para no dañar el
superficie, usando un explorador redondeado/con punta esférica (sondeo contundente
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No se recomienda utilizar un explorador dental afilado). En el caso de las
superficies radiculares, se pueden realizar algunos sondeos suaves para
determinar la textura [63].
Dado que actualmente no existe ninguna tecnología disponible que permita
una medición longitudinal objetiva de la actividad de la lesión, se pueden utilizar
los siguientes signos clínicos para estimar la actividad de la lesión: (1) la
presencia de una biopelícula que cubre la lesión puede indicar actividad,
especialmente en presencia de niveles altos y consumo frecuente de azúcares;
(2) la condición de la encía (gingivitis local cerca de la lesión) también puede
servir como una medida indirecta para determinar si la biopelícula ha estado
presente a lo largo del tiempo y (3) las características de la lesión, como la
textura, la dureza y la apariencia. La superficie lisa de la lesión del esmalte
indica inactividad, mientras que las superficies rugosas pueden indicar
actividad. En cuanto al color, una lesión de color blanco calcáreo puede indicar
actividad, pero las lesiones brillantes u oscuras pueden indicar inactividad
[63­66].
En particular, no todos los criterios clínicos estarán siempre disponibles, por
ejemplo, en superficies proximales o para lesiones microcavitadas (ver más
abajo). Sin embargo, en muchas circunstancias, uno o más criterios serán
evaluables y pueden complementarse con (4) datos de recuerdo longitudinal,
si están disponibles (por ejemplo, mediante radiografías repetidas o de sistemas
asistidos por fluorescencia, escalas visuales o fotografías clínicas). . También
se pueden utilizar para la evaluación de actividades. La actividad de la lesión
es el primer factor principal para decidir los umbrales de intervención, aunque
la evidencia es limitada y se recomienda firmemente realizar más investigaciones.
Cavitación
Las lesiones cavitadas son aquellas con una brecha superficial que es
claramente detectable a simple vista o con un explorador dental redondeado.
En la mayoría de los casos, esto también puede implicar exposición de la
dentina. La cavitación aumenta la probabilidad de progresión de la lesión [50,
67], porque la biopelícula dental está protegida de los procedimientos de
autolimpieza y higiene bucal. Además, la cavitación favorece una difusión más
rápida de ácidos y carbohidratos, así como una mayor contaminación bacteriana
de los tejidos. En las lesiones cavitadas, la dentina afectada se desmineraliza y
la porción exterior de la lesión está contaminada con bacterias.
Un subgrupo de lesiones cavitadas son las lesiones microcavitadas. A
veces, se necesita ampliación para detectar cavitación en estas lesiones. Las
lesiones microcavitadas pueden mostrar rotura del esmalte sin exposición visible
de la dentina.
Tenga en cuenta que la cavitación se puede evaluar táctil­visualmente en
superficies lisas accesibles (bucal, lingual). En oclusal su valoración es más
complicada. Las lesiones de caries oclusales que radiográficamente se
extienden profundamente en la dentina (tercio medio o interno de la dentina,
D2/3) suelen estar muy contaminadas con bacterias y desmineralizadas. Estas
lesiones pueden requerir un tratamiento diferente al de las lesiones sin una
afectación tan extensa de la dentina.
En las superficies proximales, detectar la cavitación mediante medios
visuales­táctiles es casi imposible cuando los dientes adyacentes están
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presente (excepto cavitación clara en lesiones más extensas).
Se pueden usar separadores de ortodoncia para obtener acceso durante
algunos días, pero esto no es práctico en la mayoría de los entornos. Por lo
tanto, la mayoría de los médicos dependerán de otras ayudas diagnósticas,
principalmente la radiografía de mordida, para evaluar la probabilidad de
cavitación. Si bien las radiografías rara vez permiten una detección precisa de
la cavitación en sí, la profundidad de la lesión sirve como indicador de la
probabilidad de cavitación; Las lesiones radiográficas más profundas tienen una
mayor probabilidad de cavitación. Varios estudios han evaluado la relación
entre la profundidad de la lesión radiográfica y la presencia de cavitación, y se
han resumido en una revisión reciente [68]. Las lesiones confinadas
radiográficamente al esmalte (mitad externa o interna del esmalte, E1/E2) rara
vez están cavitadas, mientras que aquellas en el tercio medio o interno de la
dentina (D2/D3) generalmente están cavitadas. Algunas de las lesiones que
radiográficamente se extienden hasta el tercio externo de la dentina (D1) pueden
estar cavitadas, otras no. Se pueden utilizar otras ayudas de detección, como
la transiluminación con luz infrarroja cercana o sistemas basados en
fluorescencia [69], para corroborar la evaluación radiográfica de la profundidad
de la lesión.
La cavitación es el segundo factor principal para determinar la intervención.
umbrales de ción.
Limpiabilidad
La cavitación es un factor importante para decidir si intervenir y cómo hacerlo,
porque sirve como indicador de la capacidad de limpieza y, como se describe,
de la actividad. Sin embargo, a veces incluso las lesiones cavitadas se pueden
limpiar, por ejemplo en dientes anteriores primarios con lesiones abiertas de
superficie lisa o en lesiones de la superficie radicular.
La limpiabilidad es el tercer factor principal para decidir los umbrales de
intervención (y estrechamente relacionado con la actividad, el primer factor).
Hay otros factores que pueden modificar los umbrales de intervención, que
son el riesgo de caries del paciente y la edad y la dentición.
Riesgo/susceptibilidad a caries y adherencia conductual
El término riesgo/susceptibilidad a la caries se refiere a las posibilidades de que
un individuo desarrolle nuevas lesiones de caries y que las lesiones existentes
progresen en el futuro. Hay una serie de posibles aspectos que se pueden
integrar en la evaluación de riesgo/susceptibilidad a la caries, como la
experiencia pasada de caries (suponiendo que la experiencia pasada de caries
sea un indicador sólido de los factores de riesgo en el comportamiento y
a nivel genético) y factores directa o indirectamente relacionados con la
patogénesis de la caries (dieta, higiene bucal, saliva) o el desarrollo de las
lesiones (ingesta de flúor). Se ha descubierto que la experiencia pasada con
caries tiene un buen valor predictivo [70], mientras que la mayoría de los demás
factores sólo tienen un valor predictivo moderado o bajo. Muchos otros factores
sugeridos para la evaluación del riesgo de caries (capacidad de amortiguación
salival, número/concentración de bacterias en la saliva, por nombrar sólo dos)
muestran un valor predictivo limitado [71]. Para la caries radicular, el número de
superficies en riesgo (raíces expuestas) parece ser un parámetro sólido y útil
para la evaluación del riesgo [72].
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Existen algunos sistemas establecidos de evaluación del riesgo/
susceptibilidad a la caries que integran estos factores y los ponderan.
Se ha descubierto que estos sistemas son útiles para predecir la caries coronal
y radicular hasta cierto punto, pero con una generalización limitada [73­75].
La evaluación del riesgo/susceptibilidad a la caries ayuda a identificar
factores de riesgo específicos del paciente, que son valiosos. Estos deben
controlarse y realizarse una reevaluación periódicamente durante cualquier
episodio de atención. Si la modificación de los factores de riesgo no tiene éxito
o no es posible una reevaluación, esto debe tenerse en cuenta al determinar
los umbrales de intervención.
Edad
Hay varias consideraciones únicas que son importantes en el tratamiento de
la salud bucal de niños y personas mayores (o personas con necesidades
especiales) [76]. La salud bucal y el comportamiento del cuidador tienen una
marcada influencia en la salud bucal, especialmente en los niños más
pequeños u otros individuos muy dependientes, como los ancianos y los
institucionalizados.
Además, el aspecto primordial son las capacidades de comportamiento.
Especialmente los niños muy pequeños muestran sólo una cooperación y
adherencia limitadas [77]. En algunos de estos individuos, se necesita sedación
o anestesia general para brindar atención. En algunos de estos casos se
pueden reducir los umbrales de intervención y elegir tratamientos más
invasivos.
la dentición
La estructura de los dientes temporales difiere de la de los dientes
permanentes. El esmalte es más fino y ligeramente menos mineralizado. El
espacio pulpar es proporcionalmente mayor y la forma de los dientes es
diferente. Las áreas de contacto de los molares, especialmente entre los
molares mandibulares, son más planas que las de los molares y premolares
permanentes, y esto predispone a que se desarrollen lesiones de caries
debajo del área de contacto amplia, cerca del margen gingival.
Dada esta anatomía, los enfoques restaurativos convencionales (incluida la
eliminación del tejido cariado y las restauraciones directas) tienen mayores
riesgos de complicaciones (más exposición pulpar y complicaciones
restaurativas) en los dientes primarios que en los permanentes [61, 78].
Además, la detección visual­táctil de lesiones en las superficies proximales
de los dientes temporales es difícil debido a las áreas de contacto más amplias
[79]. Además, y lo más importante, los dientes primarios se exfolian. El tiempo
hasta la exfoliación y la velocidad de progresión de la lesión cariosa pueden
influir en la decisión sobre el tratamiento de una lesión.
Las terapias pulpares para los molares primarios (especialmente aquellos con
tejido pulpar necrótico) pueden ser exitosas, pero técnicamente exigentes [80].
En algunos casos, extraer los molares primarios y (si es necesario) mantener
el espacio puede ser una opción válida en algunos casos para evitar el dolor
o la sepsis. Por el contrario, para los dientes permanentes, el objetivo
terapéutico general
El objetivo es la conservación a largo plazo en un estado funcional, indoloro y,
dependiendo de la ubicación en la boca, estéticamente agradable. Cualquier
umbral de intervención debe considerar estos aspectos.
Cuándo intervenir en el proceso de caries.
Basándose en la comprensión contemporánea de la enfermedad de la caries
dental, las intervenciones disponibles y los factores que determinan o
modifican los umbrales de intervención, el grupo de consenso acordó una
serie de recomendaciones sobre cuándo intervenir de forma no invasiva,
microinvasiva o invasiva. de forma reconstituyente en el proceso de caries y
en lesiones de caries existentes. Estas recomendaciones fueron el tema del
proceso Delphi, en el que los expertos votaron sobre las recomendaciones
textuales que figuran a continuación.
Las recomendaciones deben adaptarse a cada paciente y entorno y deben
aplicarse teniendo en cuenta la experiencia individual y el contexto de práctica
de cada profesional de la salud bucal. También tenga en cuenta que casi
todas las recomendaciones hechas no se basan en pruebas sólidas, sino
principalmente en la opinión y la experiencia de expertos. Por tanto, el juicio
clínico sigue siendo un elemento clave a la hora de decidir el umbral de
intervención. Los estudios futuros deberían apuntar a respaldar tales
recomendaciones con un nivel de evidencia más alto. A continuación se
detallan las recomendaciones, junto con el nivel de acuerdo (valores medios
en una escala de 1 (nada de acuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo) y
desviaciones estándar, DE).
1. Se debe evaluar la actividad de la lesión. Una lesión inactiva (detenida) es
como una "cicatriz" y no requiere ningún tratamiento (pero debe ser
monitoreada). En algunos casos, las restauraciones pueden realizarse
por motivos de forma, función o estética. Una lesión activa necesita
tratamiento (acuerdo 9.4, DE 1.1) (Fig. 2).
2. La cavitación aumenta la probabilidad de actividad y progresión de la lesión,
ya que la biopelícula dental queda protegida de los procedimientos de
autolimpieza e higiene bucal. Además, la cavitación favorece una
difusión más rápida de azúcares y ácidos. La cavitación se puede evaluar
válidamente en superficies visibles/accesibles (9.2, DE 0.8).
3. Como principio general,
3.1. Las lesiones cavitadas y no cavitadas inactivas no requieren ningún
tratamiento (salvo por motivos de forma, función o estética) (8.8,
DE 1.4).
3.2. Las lesiones cariosas activas no cavitadas deben tratarse de forma
no invasiva o microinvasiva (9.1, DE 0.9)
(Figura 2).
3.3. Las lesiones cariosas cavitadas que son limpiables y activas también
pueden tratarse de forma no invasiva o microinvasiva (excepto
por razones de forma, función o estética) (8.8, DE 1.4) (Fig. 2).
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Fig. 2 Factores determinantes ¿Activo? No Sí

umbrales de intervención. Actividad, ¿Hay algún tratamiento/
estado de cavitación y capacidad de limpieza ¿Se necesita intervención?
son los principales factores determinantes
umbrales de intervención (ya sea
¿Cavitado? No Sí
y cuándo intervenir).
Los umbrales deben adaptarse a
cada paciente individual y
ajuste y debe aplicarse
con cada profesional dental ¿Se puede limpiar? Sí No
experiencia individual en mente.
Hay escenarios específicos Es invasivo/restaurador
(Figs. 3 y 4) que requieren consideraciones tratamiento necesario?
adicionales. Tenga en cuenta que como
descritas, no todas las intervenciones son
No No y micro­
Aplicable en ambas denticiones o en todas. intervenciones invasivas Intervenciones invasivas
intervención
pacientes

Intervenciones mixtas

3.4. Lesiones cariosas cavitadas que no se pueden limpiar,
y activo, debe manejarse mediante métodos invasivos/
estrategias restaurativas. En circunstancias específicas,
pueden ser aplicables intervenciones mixtas (9.1, DE
1,0) (Figura 2).
Por lo tanto, dichas lesiones deben tratarse de forma invasiva/
de forma restaurativa en la mayoría de los casos (9,1, DE 0,8).
5. En las superficies proximales, la cavitación de las lesiones tempranas suele ser
difícil de evaluar táctil­visualmente. Los separadores de ortodoncia pueden
Se puede utilizar para obtener un acceso visible o para determinar la profundidad de la lesión.

4. En las superficies oclusales surgen dos escenarios específicos (Fig. 3).
a. Lesiones microcavitadas que se extienden sólo al esmalte.
Estos pueden gestionarse con éxito mediante intervenciones
microinvasivas o mixtas (8,8, DE 1,5).
b. Lesiones microcavitadas que se extienden radiológicamente
profundamente en la dentina (tercio medio o interno de la dentina, D2/
3). Estos suelen estar profundamente invadidos por bacterias.
biopelículas, desmineralizadas y también cavitadas, pero el
La cavitación no se puede detectar ni acceder a ella dada la anatomía
específica de la superficie oclusal. arresto por lesión
En este caso, el uso de medios no invasivos puede ser improbable.
Además, la estabilidad de cualquier tipo de material sellador.
colocado sobre estas lesiones parece ser limitado.
La radiografía de ala de mordida se puede utilizar como indicador para
determinar la probabilidad de cavitación (Fig. 4). Lesiones que se extienden
radiográficamente hasta el tercio medio o interno del
Se puede suponer que la dentina (D2/3) está cavitada, mientras que
los restringidos al esmalte (E1/2) normalmente no están cavitados. Estas
lesiones deben tratarse en consecuencia. Para
lesiones que radiológicamente se extienden hasta el tercio externo de
la dentina (D1), existe un problema de decisión. Si es posible,
Estas lesiones deben tratarse como si no estuvieran cavitadas, ya que es
probable que no lo estén (es decir, sin o sin cavitación).
microinvasiva) (8,9, DE 1,1).
6. Se debe evaluar el riesgo/susceptibilidad a la caries de un paciente.
juzgado. Los factores de riesgo identificados específicos del paciente deben
ser, si es posible, gestionado y se debe realizar una reevaluación.

Fig.3 Factores determinantes ¿Activo? No Sí

umbrales de intervención en

lesiones oclusales. Actividad y

El estado de cavitación es el principal.
¿Cavitado? No Sí
factores que determinan la intervención
umbrales. Además,
afectación radiográfica de la dentina
debería ser considerado. Tenga en cuenta que como
Dentina
No Sí No Sí
descritas, no todas las intervenciones son
radiográficamente
¿involucrado?
Aplicable en ambas denticiones o en todas.
pacientes

Intervenciones
No Intervenciones
Principalmente

no/
intervención principalmente invasivas.
microinvasivas Intervenciones microinvasivas Intervenciones microinvasivas
intervenciones invasivas

Intervenciones mixtas
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Clin Oral Invest
¿Activo? No
¿Cavitado? Clínicamente
ciertamente
No
Profundidad
radiográfica
Cavitación improbable
No
Intervenciones no/microinvasivas
intervención
Fig. 4 Factores que determinan los umbrales de intervención en lesiones proximales.
El estado de actividad y cavitación son los principales factores que determinan los
umbrales de intervención. Sin embargo, el estado de cavitación suele ser clínicamente
difícil de evaluar. Por lo tanto, la profundidad de la lesión radiográfica suele utilizarse
como indicador para estimar las posibilidades de cavitación. Para lesiones confinadas al
esmalte (E1, 2), la cavitación es poco probable. En el caso de lesiones que se extienden
hasta el tercio medio o interno de la dentina (D2, 3), es probable que se produzca cavitación. Lesiones
realizado regularmente. Si la modificación de los factores de riesgo no
tiene éxito o no es posible una reevaluación, esto debe tenerse en
cuenta y puede influir en los umbrales de intervención posteriores (9,0,
DE 0,8).
7. Se pueden reducir los umbrales de intervención y elegir tratamientos
más invasivos para tratamientos que requieran sedación o anestesia
general (por ejemplo, niños, pacientes discapacitados) (9.2, DE 1.1).
8. En el caso de los dientes permanentes, el objetivo terapéutico general es
conservar los dientes en un estado funcional, indoloro y, según su
ubicación en la boca, estéticamente agradable. En los dientes
temporales, mantener el espacio de los molares temporales y evitar el
dolor o la sepsis son los objetivos terapéuticos generales. El umbral de
intervención debe considerar estos objetivos en consecuencia (9.0, DE
1.3).
Conclusiones
Hemos presentado un consenso sobre cuándo intervenir en el proceso de
caries y para las lesiones de caries existentes mediante intervenciones no
invasivas o microinvasivas, invasivas/restauradoras o mixtas.
La actividad de la lesión, la cavitación y la capacidad de limpieza son los
principales factores a considerar para determinar los umbrales de intervención.
Las lesiones inactivas no suelen requerir ningún tratamiento (en algunos
casos se pueden colocar restauraciones por motivos de forma, función y
estética); las lesiones activas sí lo hacen. Las lesiones cariosas no cavitadas
deben tratarse de forma no invasiva o microinvasiva, al igual que las lesiones
cariosas cavitadas que se pueden limpiar.
Lesiones cariosas cavitadas que generalmente no se pueden limpiar.
Sí
Clínicamente poco claro Clínicamente
seguro que
sí.
incierto probable
Intervenciones invasivas
Intervenciones mixtas
que se extienden hasta el tercio exterior de la dentina (D1) es más probable que no
estén cavitados que cavitados. Si la cavitación no puede detectarse clínicamente, los
odontólogos deberían preferir, si es posible, medios no invasivos o microinvasivos. Sólo
en circunstancias específicas se deben aplicar intervenciones invasivas (o mixtas).
Tenga en cuenta que, como se describe, no todas las intervenciones son aplicables en
ambas dentaduras ni en todos los pacientes.
requieren un manejo invasivo/restaurador, también para restaurar la forma,
función y estética del diente. En circunstancias específicas, podrán ser
aplicables intervenciones mixtas. En superficies oclusales, lesiones cavitadas
confinadas al esmalte y lesiones no cavitadas.
radiográficamente se extiende profundamente dentro de la dentina (tercio
medio o interno de la dentina, D2/3) pueden ser excepciones a esa regla.
En las superficies proximales, la cavitación suele ser difícil de evaluar táctil­
visualmente. Por tanto, la profundidad de la lesión radiográfica se utiliza
para determinar la probabilidad de cavitación. Se puede suponer que las
lesiones que se extienden radiográficamente hasta el tercio medio o interno
de la dentina (D2/3) están cavitadas, mientras que las restringidas al esmalte
(E1/2) normalmente no están cavitadas. Para las lesiones que
radiográficamente se extienden hasta el tercio externo de la dentina (D1), el
estado de cavitación no está claro. Estas lesiones deben tratarse como si no
estuvieran cavitadas, a menos que se indique lo contrario. Las decisiones
individuales y el juicio clínico deben considerar los factores que modifican
los umbrales de intervención descritos. Un diagnóstico exhaustivo es la base
para una toma de decisiones sistemática sobre cuándo intervenir en el
proceso de caries y sobre las lesiones de caries existentes. Los pacientes
deben ser informados exhaustivamente sobre las opciones de tratamiento y
deben dar su consentimiento informado en consecuencia.
Contribuciones de los autores FS, DJM: organizaron la reunión, administraron el proceso
de consenso y redactaron partes de la primera versión de este documento.
AB, MF, SP: Partes redactadas de la primera versión de este documento.
Todos los autores: proporcionaron aportes al borrador del documento, participaron en
el proceso de consenso, revisaron el documento y son responsables de la versión final.
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Financiamiento La conferencia fue patrocinada amablemente por DMG (Hamburgo, Alemania).
Esto incluyó los costos de viaje, alojamiento y conferencias de los miembros del panel.
Cumplimiento de estándares éticos
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Aprobación ética Este artículo no implicó la realización de ningún estudio en humanos o animales.
Consentimiento informado Para este tipo de estudio no se requiere consentimiento formal.
Descargo de responsabilidad El patrocinador no tuvo ningún papel en el diseño o la realización
de la conferencia ni en el contenido de este manuscrito. No se entregaron honorarios a ninguno
de los miembros del panel.
Apéndice
El grupo de expertos representó a miembros de la Asociación Europea
para la Investigación de la Caries (ORCA) y a la Federación Europea de
Odontología Conservadora (EFCD), así como a no miembros
(principalmente extranjeros). El grupo fue organizado y el proceso
estuvo dirigido por dos miembros, FS y DJM. Estos miembros también
organizaron apoyo financiero para la reunión. Los miembros del grupo
de expertos fueron elegidos en función de su experiencia clínica y
científica, lo que permitió una suficiente amplitud de experiencia, así
como aspectos geográficos. Todos los expertos eran familiares para
uno o ambos organizadores. Tenga en cuenta que algunos expertos
provinieron de la misma institución; Para esto no se realizó ninguna
ponderación o ajuste durante el consenso, ya que cualquier tipo de
posible sesgo introducido por esto se asumió como limitado y fue
aceptado, pero también porque no hay reglas válidas disponibles para
dicha ponderación o ajuste.
Tanto ORCA como EFCD aprobaron y apoyaron la iniciativa, sus
objetivos y la reunión, y el entonces presidente electo de ORCA y el
entonces presidente interino de EFCD eran miembros del grupo. Como
se describió, todos los miembros del grupo proporcionaron una
declaración de conflicto de intereses y no se encontró que ningún miembro
estar sujeto a un conflicto de intereses relevante relacionado con la declaración de
consenso.
Antes de la reunión, un grupo más pequeño de miembros redactó un
documento de trabajo, que también sirvió de base para el presente
documento de consenso, cuya tarea era resumir y sintetizar la evidencia
disponible para los diferentes niveles de invasividad (NI, IM, invasivo),
así como la base de evidencia sobre posibles umbrales de intervención.
Tenga en cuenta que no se realizó ningún proceso de revisión
sistemática, pero se consideraron las revisiones existentes. El borrador
compilado se envió al grupo general, quien lo comentó extensamente,
en dos rondas. El manuscrito resultante fue la base de los siguientes
pasos e incluyó recomendaciones de consenso. Sólo estas
recomendaciones fueron votadas durante el posterior proceso Delphi;
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el texto en sí (excluyendo las recomendaciones) no fue sometido a
ningún proceso de consenso adicional ya que sentimos que el núcleo
del consenso eran las recomendaciones.
Luego se llevó a cabo una encuesta e­Delphi confidencial en dos
etapas. Entre las dos rondas Delphi se celebró la reunión del panel de
consenso. Los informes para este Delphi siguen la guía sobre Realización
y presentación de informes de estudios DELphi (CREDES) [6], y todos
los puntos se exponen a continuación una vez más para mayor claridad.
Justificación de la elección de la técnica Delphi
1. Justificación: Se decidió desarrollar un enfoque gradual para llegar
a un consenso sobre un conjunto de declaraciones basadas en
evidencia, después de una discusión primero por correo electrónico/
mensaje de texto y luego en forma de reunión. Técnica Delphi. Esta
técnica es transparente, anónima en las votaciones y aceptada
por la comunidad. Además, era factible y se ajustaba al diseño
específico de este proceso de consenso. Al combinar un enfoque
abierto con Delphi, nuestro objetivo era permitir un enfoque
sistemático pero integral.
Planeando y diseñando
2. Planificación y proceso. El panel acordó las reglas de consenso (ver
más abajo) por correo electrónico antes de iniciar el proceso Delphi.
Las modificaciones se describen a continuación. El Delphi solicitó
un acuerdo para cada declaración de consenso (como se puede
encontrar en la sección de recomendaciones de consenso del
documento principal), utilizando una escala del 1 al 10 (no estoy
de acuerdo en absoluto o totalmente de acuerdo). Se planeó un
Delphi de múltiples etapas, sin eliminar ningún elemento antes de
concluir en un máximo de tres rondas. Cada ronda se cerró
después de un período de 4 semanas. Se envió un recordatorio por
correo electrónico para cada ronda. Los panelistas fueron
Se permite comentar sobre cada elemento. La encuesta se realizó
a través de Delphi Manager 3.0, Universidad de Liverpool, Reino
Unido, y Surveyjet (Calibrum, https://calibrum.com ). y los datos de
la encuesta se analizaron de forma descriptiva.
3. Definición de consenso. Se aplicaron las siguientes reglas de
consenso. (1) El acuerdo con un ítem se definió calificando los
grados 7 a 10 en una escala del 1 al 10. (2) Un mínimo del 70% de
todos los participantes debía estar de acuerdo con un ítem para
que fuera aceptado de forma consensuada. Los elementos que no
cumplieran con estos criterios después de las 2 rondas planificadas
debían descartarse (finalmente no se eliminó ningún elemento).
Por razones de transparencia, informamos adicionalmente sobre la
concordancia media y la desviación estándar.
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conducta del estudio
4. Entrada de información: El material proporcionado al panel se describe en el
texto principal. Su consecución ha sido de­
escrito arriba.
5. Prevención de sesgos: para identificar posibles riesgos de sesgos, todos los
miembros completaron un formulario de conflicto de intereses. Para evitar
sesgos, se eligió un enfoque sistemático y basado en evidencia. Tenga
en cuenta que el tema en sí sólo se presta de forma limitada a un sesgo
financiero/comercial. La planificación y la realización se realizaron
independientemente del patrocinador.
6. Interpretación y procesamiento de resultados: Como se discutió, hubo un
acuerdo estable en todos los ítems después de la segunda ronda.
7. Validación externa: No se buscó validación externa.
Informes
8. Objeto y fundamento: Se han proporcionado.
9. Panel de expertos: Los criterios para la selección de expertos fueron
proporcionó.
10. Descripción de los métodos: Se han descrito los pasos preparatorios, la
síntesis de la evidencia, el pilotaje de las declaraciones, las rondas de
encuestas y la conferencia.
11. Procedimiento: Se han descrito los pasos de Delphi.
12. Definición y consecución del consenso: Las siguientes
Se aplican reglas de consenso bajas. (1) El acuerdo con un ítem se
definió calificando las calificaciones del 7 al 10 en una escala del 1 al 10.
(2) Un mínimo del 70 % de todos los participantes debía estar de
acuerdo con un ítem para que fuera aceptado de forma consensuada.
13. Resultados: Los resultados se informan en el texto principal. Tenga en
cuenta que entre pasos, en la reunión del panel, se llevó a cabo una
discusión sobre todos los temas; Estas discusiones no habían sido
planeadas a priori pero se consideraron necesarias después de la
primera ronda y la revisión del manuscrito. Algunos ítems, principalmente
aquellos que mostraron un bajo acuerdo en la ronda 1, fueron revisados
en lenguaje o contenido, y todos los ítems se proporcionaron al grupo
en la segunda ronda. Se llegó a un consenso en todos
elementos en la segunda ronda Delphi. Todos los panelistas excepto
uno participaron en ambas rondas Delphi.
14. Discusión de las limitaciones: Se invitó a un grupo limitado de personas y
llegaron a este consenso, lo cual es una limitación. Además, y como se
ha expuesto, la mayoría de las afirmaciones no están respaldadas por
pruebas contundentes, ya que éstas faltan.
15. Adecuación de las conclusiones: Las conclusiones reflejan los resultados
del Delphi y apuntan a la aplicabilidad de los puntos de orientación
deducidos.
16. Publicación y difusión: El documento de consenso será traducido a varios
idiomas y publicado en revistas nacionales para su difusión.
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