ANESTESIA PARA

CIRUGÍA TORÁCICA

GIOLO, HEBE MARIANELA

3ER AÑO TENICATURA EN ANESTESIA

MATERIA: ANESTESIA II

PROFESOR: PRESINKY, MARCELO

SEPTIEMBRE 2021
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Clínica:

 Evaluación del estado ácido básico del paciente

 Espirometría
 Electrocardigrama.
 RX,TC,IRM: de utilidad para determinar presencia y extensión de patologías
traqueobronquial, mediastinal y pulmonar.
 IMPORTANTE: VERIFICAR QUE EL PACIENTE NO PRESENTE EN EL MOMENTO DEL
PROCEDIMIENTO ALGUNA INFECCIÓN QUE COPROMETA LA VÍA AÉREA, EN CASO DE
PRESENTARLA, SE DEBERÁ POSPONER INMEDIATAMENTE LA CIRUGÍA.
 REALIZAR AUSCULTACIÓN DEL PACIENTE AL INGRESAR AL QUIRÓFANO.

ACONDICIONAMIENTO DE LA MESA DE ANESTESIA

ELEMENTOS DE LA VÍA AÉREA: Mascarilla facial, laringoscopio, jeringa para insuflar, lidocaína en
spray, tela adhesiva, venda cambric, estetoscopio, pinza magil, guía de Eschmann, mandril, cánulas
de Guedl y tubos endotraqueales de distintos tamaños, circuito respirador de la mesa funcional y
verificado.

MATERIAL ESPECIFICO A UTILIZAR PARA INTUBACIÓN DURANTE PROCEDIMIENTOS TORÁCICOS:

tubos de doble lumen en distintos tamaños, videolaringoscopio.
ELEMENTOS DE SEGURIDAD: disponer de una buena aspiración en caso de complicaciones,
oxigeno directo (bolsa conectada a mascarilla a través de la válvula de Ruben’s, carro de paro
encendido y funcional).

ELEMENTOS DE MONITOREO: funcionales y listos para utilizarse.

TUBOS ENDOBRONQUIALES

TUBO DOBLE LUMEN

Elección: tamaño varía de 26 a 41 French. 39/41 para hombres adultos; 35/37 para mujer adulta.
Existen tubos de doble lumen derechos e izquierdos: su elección depende del tipo y lado de la
operación.

Inserción: verificar conectores, balones y tubo antes de su colocación. Lubricar y colocar un

estilete en el lumen bronquial. Posterior a la laringoscopía, insertar inicialmente con la curva distal
en dirección anterior, ya en la tráquea retirar el estilete y girar el tubo para que el lumen bronquial
quede hacia el lado adecuado. Avanzando a unos 29cm desde los incisivos (27 cm en mujeres) o
menos si se presenta resistencia. Puede utilizarse un fibrobroncoscopio durante el procedimiento.
Una vez insertado y conectado al circuito de anestesia, insuflar el balón traqueal e iniciar
ventilación manual. Confirmar a través de auscultación (ruidos respiratorios bilaterales), presencia
de CO2 al final de la espiración y ausencia de fugas detectables. Pinzar el lado traqueal del
adaptador y el lumen traqueal distal se abre a la presión atmosférica a través del puerto de
acceso. El balón bronquial se insufla para eliminar la fuga de aire a través del lumen traqueal y se
ausculta el tórax. De esta manera, los ruidos respiratorios se limitarán al lado intubado. El
procedimiento para colocarlo a través de un estoma de traqueotomía existente es idéntico.

Una vez logrado el aislamiento, utilizar el fibrobroncoscopio para confirmar la posición. El balón
bronquial debe estar ubicado en el bronquio principal. El orificio del lóbulo superior derecho debe
ser visible a través del lumen lateral de un tubo de lado derecho. Monitorizar continuamente el
aislamiento pulmonar.

Patrones comunes de posición inadecuada del tubo: colocación dentro del bronquio (el lumen
distal ventilará un solo lóbulo); se encuentra demasiado superficial (el balón bronquial obstruye el
lumen traqueal por completo); uno de lado izquierdo se coloca por error en el bronquio principal
derecho (retirar el tubo hacia la tráquea y dirigirlo hacia el bronquio principal izquierdo).

Antes de extubar o cualquier tipo de manipulación significativa, debe desinflarse el balón

bronquial.

INDICACIONES:

1)ABSOLUTAS:

Aislamiento de un pulmón para evitar la contaminación desde el otro pulmón:

 Infección
 Hemorragia

Control de la distribución de la ventilación

 Videotoracoscopía
 Fistula broncopleural
 Cirugía bronquial
 Bulla gigante unilateral
 Rotura de árbol traqueobronquial
 Hipoxemia con riesgo vital causada por enfermedad unilateral

Lavado broncopulmonar unilateral

  Proteinosis alveolar pulmonar

RELATIVAS DE ALTA PRIORIDAD

 Neumonectomía
 Resección pulmonar via estereotomía
 Lobectomía superior
 Exposición mediastínica
 Aneurisma aorta torácica

RELATIVAS DE MODERADA PRIORIDAD

 Lobectomías medias e inferiores

 Resecciones segmentarias y subsegmentarias
 Esofaguectomía
 Cirugía de escoliosis

OTRAS RELATIVAS

 Hipoxemia severa causada por enfermedad unilateral

 Postoperatorio cirugía extracorpórea para embolectomía pulmonar unilateral

TUBOS UNIVENT
Son de gran calibre, contienen un bloqueador bronquial integrado. Sus indicaciones incluyen la
necesidad de intubación posquirúrgica, el deseo de evitar cambiar de un tubo de doble lumen a
uno de lumen único y situaciones en las que la colocación de un tubo de doble lumen es difícil o
está contraindicado. Se inserta hacia tráquea y se gira hacia el pulmón a operar. Luego de inflar el
balón traqueal, el bloqueador bronquial se avanza hacia el bronquio principal quirúrgico bajo guía
con fibra óptica. Después, se infla el balón del bloqueador bronquial. El colapso del pulmón
quirúrgico ocurre mediante la espiración a través de la abertura distal pequeña en el bloqueador y
la absorción progresiva de oxigeno del pulmón, causando colapso alveolar. Una vez ocurrido esto,
el bloqueador puede reinflarse y reconectar al circuito.

BLOQUEADORES BRONQUIALES
Indicaciones anatómicas de via aérea difícil, pediátricos, o en quienes no puede lograrse
aislamiento pulmonar por otros medios. Ejemplos:

 Catéteres de oclusión vascular (Fogarty) se coloca en tráquea antes de la intubación

endotraqueal, luego la punta del balón se posiciona con un fibrobroncoscopio en el
bronquio principal adecuado y se insufla. No se cuenta con succión y no se puede realizar
presión positiva continua en la vía aérea (PPCVA) en el pulmón no ventilado.
  Bloqueador de Arndt con diseño especial para aislamiento pulmonar. Su colocación se
facilita por un asa distal, el conector de la vía aérea posee puertos de acceso separados
para el bloqueador, el broncoscopio y el circuito de ventilación. Como el Univent, tiene un
pequeño lumen central que puede usarse para colapso pulmonar o PPCVA.

 Bloqueador EZ con forma de Y, similar a la división de la carina que terminará en un balón

en cada extensión (bronquio principal). Incluye un conector que permite la ventilación, la
visualización y la colocación del bloqueador de manera simultánea. Cada extensión posee
un lumen central pequeño.

Complicaciones de las técnicas de aislamiento pulmonar: colapso en los segmentos obstruidos del
pulmón, traumatismo de la via aérea, hipoxia e hipoventilación.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

Monitorización Estándar: ECG, presión arterial no invasiva (PANI), oximetría de pulso,
capnometría, capnografía, temperatura.
Monitorización Invasiva:

Intraarterial: por un lado, arrojará valores de la Presión Arterial Invasiva y por otro, nos permitirá
a verificar cambios potenciales en la gasometría arterial del paciente, lo ideal sería enviar al
laboratorio una muestra antes de la inducción anestésica para comprobar el estado basal del
paciente. Recordar tener a mano un set arterial, abbocath 20 (rosa), llave de triple vía, preparar
sachet de solución fisiológica 500ml con 1 cm de Heparina y 3 cm de Lidocaína (lavado arterial),
presurómetro.

No siempre se utilizará una Central (PVC), ésta nos proporciona información respecto a la presión
hidrostática en la auricula derecha o en las venas cavas, es decir, representa la precarga. Consiste
en la colocación de un catéter en la circulación venosa central, siendo la más utilizada la vena
yugular interna (VYI). Quedará a criterio del anestesiólogo su colocación.

Sondaje: orogástrica / nasogástrica / vesical.

TÉCNICAMENTE, TENER EN CUENTA:

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: Protección ocular, protección de puntos de apoyo. Por lo
general, va ubicado en posición decúbito lateral (sims) derecha o izquierda, con la camilla
flexionada y el hemitórax quirúrgico paralelo al piso. La rotación de cabeza, hombros, cadera,
piernas y pies se produce simultáneamente para prevenir posibles lesiones medulares. Los brazos
se extienden frente al paciente (acolchar y proteger para evitar la compresión del nervio radial,
cubital y la obstrucción de las cánulas arteriales y venosas). Colocar cánulas a contralateral a la
incisión. Revisar el plexo braquial del lado inferior para presión excesiva. Ninguno de los dos
brazos debe abducirse más de 90 grados. Cuello en posición neutral, verificación de presión
directa en ojo y oreja inferiores. Acolchar extremidades inferiores para evitar lesiones por
compresión, especialmente el escroto en hombres. Monitoreo constante durante el
posicionamiento debido a que la acumulación de sangre en las extremidades colgantes puede
generar hipotensión. Reevaluar luego de cualquier cambio postural la distensibilidad pulmonar, el
aislamiento pulmonar y la oxigenación.

PREVENIR LA HIPOTERMIA: control de la temperatura por métodos físicos (reparos óseos,

exposición ósea y visceral, perdida de líquidos y temperatura por exposición del pulmón),
utilización de mantas térmicas.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS TORÁCICOS

Localización: mediastino, pulmón y pleuras, tórax.
  POR DENTRO DE LA VIA AEREA ENDOSCOPIA, FIBROBRONCOSCOPÍA (RÍGIDA O
FLEXIBLE)
 POR FUERA DE LA VIA AEREA VIDEOTORACOSCOPÍA –VATS/CVT- (Cx de espacio
pleural, Cx mediastinales, reducción de volumen pulmonar, entre otros)
 A CIELO ABIERTO (reducción de volumen pulmonar, transplante pulmonar, resecciones
tumorales de pared torácica, Cx de tráquea por estenosis, Cx del diafragma, etc)

PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

Visualización de faringe, laringe, esófago, tráquea y bronquios. La anestesia tópica se aplica a

nasofaringe u orofaringe, laringe y cuerdas vocales, si se logra una buena topicalización del área
no se requiere anestesia adicional. Importante que el paciente cumpla los lineamientos para
ayuno. A la premedicación se le puede anexar glicopirrolato o atropina para limitar la dilución
salival del anestésico.

La broncoscopía es muy estimulante pero no genera dolor en el posquirúrgico, es de elección un

anestésico potente de acción corta. Utilizar relajación muscular o anestesia tópica para prevenir la
tos. El TET debe tener el tamaño adecuado para permitir la ventilación en el espacio anular
alrededor del broncoscopio, también podrá utilizarse LMA que ofrece un lumen grande, capacidad
para visualizar las cuerdas vocales y la región proximal de la tráquea.

Broncoscopía rígida: permite visualizar desde laringe a bronquios principales. Permite un mejor
control de la vía aérea marginal. Es necesaria la anestesia general durante su utilización, así como
prevenir la tos o movimientos para evitar la disrupción traqueal (brindada por anestésicos
inhalados profundos o relajantes musculares). Técnica anestésica intravenosa es la preferida para
evitar riesgos de posibles fugas.

Esofagoscopia flexible: puede realizarse bajo anestesia local. / Esofagoscopía rígida bajo anestesia
general con relajación muscular.

INDICACIONES:

La fibrobroncoscopía facilita la toma de muestras del árbol respiratorio. Indicada en cualquier

problema respiratorio clínico o radiológico de causa desconocida.

DIAGNÓSTICAS

 Atelectasias
  Rx sospechosa de neoplasia
 Citología de esputo patológica
 Paralisis del nervio laríngeo recurrente
 Hemoptisis
 Síndrome de la vena cava superior
 Acropaquia de aparición creciente
 Enfermedad pulmonar difusa
 Neumonía de larga evolución
 Neumonía en pacientes inmunodeprimidos (transplantados, SIDA)
 Neumonías nosocomiales
 Abceso pulmonar
 Sospecha de tuberculosis pulmonar con baciloscopías negativas
 Afectación pulmonar por fármacos
 Derrame pleural no diagnosticado
 Estridor traqueal
 Sibilancias localizadas
 Tos persistente de etiología no aclarada
 Estudio de bronquiectasias
 Revisión traqueobronquial de cx torácica
 Revisión traqueobronquial de neoplasia de esófago
 Valoración del tratamiento en neoplasias de pulmón
 Valoración de las lesiones de la vía aérea superior post instrumentalización
 Punción transtraqueal/transbronquial

TERAPÉUTICAS

 Retención de secreciones
 Hemoptisis
 Aspiración cuerpo extraño
 Atelectasia aguda
 Dificultad de intubación endobronquial
 Resecciones endobronquiales y traqueales (láser)
 Dilatación estenosis bronquial
 Colocación de prótesis bronquiales
 braquiterapia

PROCEDIMIENTOS POR CVT

DE CAVIDAD PLEURAL

 Biopsia pleural
 Resección de tumores pleurales benignos
 Pleurectomía
 Desbridamiento y decorticación
 Evaluación de hemotórax retenido
 Dx y tratamiento de quilotórax
 Dx de rotura diafragmática
 Plicadura diafragmática en enventración

PULMONARES

 Resección de bullas pulmonares

 Cx de reducción de volumen pulmonar
 Biopsia pulmonar en EPID
 Resección del nodulo pulmonar
 Estadificación de cáncer de pulmón
 Segmentectomía
 Lobectomía

MEDIASTINICOS

 Desbridamiento y drenaje de mediastinitis

 Estadificación ganglionar en canceres
  Biopsia de masa mediastínica
 Resección de quiste mediastinico
 Timectomía
 Simpatectomía y esplacnicectomía
 Pericardiostomía
 Ligadura de ductus arteriosus
 Resección de leiomioma esofágico
 Miotomía esofágica
 Esofaguectomía
 Cirugía de la columna dorsal

INDICACIONES PARA EL USO DE BRONCOSCOPIA RIGIDA

DIAGNOSTICAS

 Estenosis subglóticas, traqueales o bronquiales benignas o malignas.

 Tumoraciones traqueobronquiales
 Fistulas traqueoesofágicas o broncoesofágicas
 Hemoptisis

TERAPEUTICAS

 Dilatación mecánica de estenosis traqueobronquiales

 Dilatación con balón de estenosis traqueobronquiales
 Colocación de prótesis
 Cx endobronquial láser
 Terapia fotodinámica
 Criocirugía
 Extracción de cuerpos extraños
 Taponamiento en hemoptisis masivas
 DISTRIBUCIÓN POR COMPARTIMIENTOS DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS
MEDIASTÍNICOS
ANTERIOR MEDIO POSTERIOR TODOS
TUMORES Timo Linfomas Neurogénicos mesenquimales
Células Procesos
germinales granulomatosos
Linfomas neurogénicos
Tiroides
paratiroides
Timo Broncogénicos Entéricos Inespecíficos
Pericárdicos Entéricos Neuroentéricos hidatídicos
QUISTES Teratomas Conducto
quísticos torácico
Linfangiomas
Mediastinitis
aguda
OTROS Mediastinitis
PROCESOS fibrosantes
Neumomediastino
Hemomediastino

CIRUGIAS MEDIASTINALES
Mediastinoscopía pronóstica, diagnóstica y cervical extendida.

Mediastinotomía pronóstica y diagnóstica.

Paciente en posición supina con el cuello extendido, requiere inmovilización del mismo. Técnica
anestésica: general. Preferir accesos IV de gran calibre (posibilidad de hemorragias), optar por
extremidad superior derecha, evitando así la posible compresión de la vena braquiocefálica
izquierda durante la mediastinoscopía. Monitorización constante por oximetría de pulso o presión
arterial sistémica (si la PAM disminuye, aumentarla para fomentar el flujo colateral al hemisferio
cerebral derecho).

PROCEDIMIENTO DE CHAMBERLAIN: Permite la obtención de biopsias o drenar abcesos. Paciente

en posición supina. Infiltración con anestésico local o administración de opioides o AINES para
asegurar la analgesia postoperatoria. La ventilación monopulmonar no suele ser necesaria.
Vigilancia estricta del paciente ante posibles signos de neumotórax.

ESTERNOTOMÍA MEDIA: Resección de tumores mediastinales o resección pulmonar bilateral.

Timectomía. Complicaciones: laceración de ventrículo o aurícula derechos, grandes vasos (tronco
braquiocefálico) y neumotórax. Analgesia postoperatoria: epidural u opioides.
RESECCION PULMONAR, técnicas quirúrgicas: Toracotomía lateral o posterolateral para resección
de neoplasias o abcesos pulmonares grandes.

Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV) para resección en cuña, segmentectomía y
lobectomía. El aislamiento pulmonar es necesario.

Cirugía toracoscópica asistida por robótica más precisa, técnica emergente. Es necesario el
aislameiento pulmonar.

CIRUGIAS TORÁCICAS A CIELO ABIERTO

FISTULA BRONCOPLEURAL: Colocar un tubo torácico funcional antes de la inducción y ventilación
con presión positiva. Con frecuencia, se realiza una inducción inhalatoria con ventilación
espontánea y aislamiento pulmonar a través de intubación endobronquial para minimizar la
cantidad de tiempo para ventilar la fistula. Algunos anestesiólogos utilizan la ventilación jet de alta
frecuencia (VJAF) para disminuir la fuga de gas a través de la fistula, aunque no es eficaz en el
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

CIRUGIA ESOFAGICA: Procedimientos para extirpar neoplasias, tratamiento del reflujo y

reparación de lesiones congénitas o traumatológicas. El paciente puede presentar desnutrición
crónica por enfermedad sistémica (carcinoma) e interferencia anatómica para deglución
hipovolemia, inestabilidad cardiovascular. El carcinoma y la disrupción traumática en la región
distal del esófago se relacionan con el abuso de etanol posible disfunción hepática, presiones
portales elevadas, anemia, miocardiopatía y alteraciones del sangrado.

Se los considera pacientes en riesgo de aspiración, por lo tanto se aplica la inducción de secuencia
rápida o intubación con paciente despierto.

La monitorización debe incluir catéter en arteria radial, sonda urinaria y según considere el
anestesiólogo, acceso venoso central. Conservar la temperatura corporal, utilizando mantas de
aire caliente. Posicionamiento del paciente: supino con cuello extendido y cabeza girada hacia
contralateral.

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN: paciente despierto y capaz de proteger su vía aérea. Es común el uso
de analgesia epidural en el posquirúrgico.

TRASPLANTE PULMONAR: Para neumopatía no maligna en etapa terminal. Indicaciones: enfisema

grave, deficiencia de a1-antitripsina, fibrosis quística, fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar.
Los procedimientos pueden ser: trasplante pulmonar de donador vivo (TxPLDV); trasplante de un
solo pulmón (TxSP); trasplante de dos pulmones (TxDP); TxSP secuencial y trasplante combinado
de corazón-pulmón.

Los pacientes presentan inmunosupresión activa, es fundamental la técnica estéril. La

monitorización debe incluir un catéter de arteria pulmonar con capacidad de marcapasos
auriculoventricular, catéter arterial femoral en pacientes con posibles necesidades de DCP, catéter
de gran calibre de acceso venoso femoral también útil cuando se contempla DCP.

Disponer de medicamentos para tratar broncoespasmo, alteraciones electrolíticas, hipertensión

pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. Administrar inmunosupresores, esteroides y
antibióticos. Los productos sanguíneos deben presentar reducción leucocitaria y ser transfundidos
a través de un filtro (anticiparse).

Colocar un catéter epidural para el manejo del dolor posquirúrgico, a menos de que exista
posibilidad de requerimientos de DCP y tratamiento completo con heparina. Disponer de
equipamiento para derivación arteriovenosa o venovenosa periférica a través de un oxigenador si
la hipoxemia se torna significativa.

TECNICA ANESTÉSICA: Debe proporcionar estabilidad cardiovascular. La técnica intravenosa puede

ser preferible en caso de compromiso ventilatorio. Los pacientes (receptores) siempre son
considerados “estómago lleno”. El aislamiento pulmonar se logra mejor con un tubo
endobronquial contralateral. La capnografia puede ser engañosa debido a la disparidad
ventilación-perfusión. Evaluar a través de mediciones frecuentes de GSA: si la acidemia empeora
puede señalar perfusión tisular inadecuada (debido a hipovolemia, atrapamiento de aire, gasto
cardiaco disminuido).

La ecocardiografía transesofágica (ETE) es útil para valorar la función cardiaca derecha y el flujo
sanguíneo pulmonar después del implante. Indicaciones para DCP: saturación arterial de O2
menor de 90% luego de pinzar la arteria pulmonar, índice cardiaco menor a 3.0 L/min/m2 o una
presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.

El pulmón recién trasplantado presenta alteración de la permeabilidad endotelial vascular y de la

producción de surfactante. La PEEP y maniobras de reclutamiento son necesarias para prevenir
atelectasias. La hipertensión pulmonar causa edema pulmonar hidrostático aumentado y
empeoramiento de la hematosis y de la distensibilidad pulmonar.

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN: algunos pacientes permanecen intubados hasta que el pulmón

comienza a funcionar bien y los síntomas de edema por reperfusion y rechazo agudo se han
controlado. Se extuba cuando el paciente presenta estabilidad hemodinámica y respira de manera
cómoda.

Se realizan GSA seriados para documentar la función del pulmón transplantado. Observar signos
de toxicidad por el esquema inmunosupresor, incluyendo IRA. Las broncoscopías y biopsias
repetidas son necesarias después de la cirugía y se manejan bajo anestesia local con sedación
intravenosa.

CIRUGIA DE REDUCCION DEL VOLUMEN PULMONAR: “Puente” hacia el transplante pulmonar en

pacientes con enfisema bulloso grave, donde el objetivo es aliviar la distensión torácica y mejorar
la mecánica ventilatoria. Generalmente, presentan una reserva respiratoria en extremo limitada,
lo que complica la inducción y la extubación.

La técnica anestésica es similar a la de resección pulmonar. Es esencial la analgesia epidural o

paravertebral luego de la cirugía.

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN: por lo regular, el paciente no satisface los criterios clásicos para
extubación. Las maniobras como posición sedente, mezcla aérea, broncodilatadores nebulizados y
extubacion profunda con ventilación asistida a través de mascarilla o LMA como paso previo a la
extubacion completa pueden ser útiles.
 ANALGESIA POSQUIRURGICA
Iniciar antes de que el paciente emerja de la anestesia general. Si bien la estrategia preferida es la
analgesia epidural, podemos administrar coadyuvantes como paracetamol y AINES. Otra
alternativa son los bloqueos de los nervios paravertebrales, de T4 A T9, brindado analgesia
durante 12 a 24 horas, con la opción de colocar un catéter para infusión continua en el espacio
paravertebral. Los bloqueos de los nervios intercostales brindan analgesia durante 6 a 8 horas.

Estrategias analgésicas

A. Analgesia epidural torácica

B. Alternativas:
 Analgesia epidural torácica baja/lumbar
 Bloqueo del nervio intercostal (BNIC)
 Bloqueo paravertebral (BPV)
 Catéter intrapleural
Infiltración de anestésico local
C. Analgesia sistémica
 Opiáceos
 Otros fármacos sistémicos (desketoprofeno,etc.)

EMERGENCIA Y EXTUBACION
Reanudar inmediatamente la ventilación espontanea luego del procedimiento para minimizar el
traumatismo de la línea de sutura traqueal. El paciente debe estar despierto para mantener la
ventilación espontánea y evitar la aspiración, extubar antes de que el movimiento cefálico
excesivo pueda dañar la reparación quirúrgica. En caso de colapso traqueal, edema de la vía aérea
o insuficiencia respiratoria persistente, el paciente debe reintubarse con un TET pequeño sin
balón, preferentemente con la cabeza en anteflexión.

Disrupción traqueal: puede producirse por instrumentación de la vía aérea o traumatismo torácico
y puede señalarse por hipoxia, disnea, enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax. En
este caso, la ventilación con presión positiva exacerba la fuga de aire y empeora los síntomas de
neumotórax o neumomediastino. Una vez colocado un tubo a través de o distal al sitio de
disrupción, iniciar ventilación controlada con presión positiva.

VENTILACIÓN UNIPULMONAR
Oxigenación

Anestesia general+ posicionamiento del paciente+ tórax abierto+ manipulación quirúrgica y

ventilación pulmonar  alteración de la ventilación y la perfusión.

La cantidad de flujo sanguíneo pulmonar que pasa a través de un pulmón no ventilado (derivación
pulmonar) es el factor más importante que determina la oxigenación arterial durante la
ventilación de un solo pulmón. Los pulmones enfermos con perfusión reducida, limitan la
desviación de sangre. La perfusión del pulmón no ventilado también se reduce por
vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH). La PEEP se utiliza como parte de las estrategias
protectoras pulmonares. La posición lateral hace que disminuya el flujo sanguíneo hacia el pulmón
superior. Vigilar oxigenación a través de oximetría de pulso.

Dificultades: utilizar maniobras para disminuir el flujo sanguíneo al pulmón no ventilado,

minimizando actelactasias en el ventilado o administrando O2 adicional al pulmón quirúrgico.
Reevaluar la posición del tubo y mantener el lumen bronquial libre de secreciones. La PEEP puede
aumentarse en el pulmón ventilado para tratar atelectasias, pero puede reducir la saturación
arterial de O2. Las maniobras de reclutamiento para superar atelectasias son efectivas.

En caso de HIPOXEMIA PERSISTENTE notificar al cirujano y reinflar el pulmón quirúrgico con O2 al

100% hasta que la situación se estabilice para después proceder nuevamente al colapso del
pulmón. La reinflacion periódica puede ser necesaria para mantener una saturación arterial de O2
adecuada. Si la hipoxemia aun asi persiste, el cirujano puede minimizar la derivación pinzando la
arteria pulmonar del pulmón quirúrgico o cualquiera de sus lóbulos disponibles. La DCP
(derivación cardiopulmonar) u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) puede ser de
utilidad para administrar oxigenación en situaciones extremas.

Ventilación

La tensión arterial del CO2 se mantiene en el mismo grado que a dos pulmones. La ventilación
controlada es obligatoria durante cirugías a tórax abierto. La presión a final de la inspiración debe
mantenerse por debajo de 25 cm H2O para evitar la sobredistensión del pulmón, si aumenta
puede deberse a mala posición del tubo o a la presencia de secreciones. Mantener el volumen
corriente en 3-6 ml/kg para proteger la ventilación pulmonar. Puede aumentarse la frecuencia
respiratoria para mantener la ventilación minuto de ser necesario. Una vez que se ha evaluado el
volumen corriente y la distensibilidad de forma manual y se ha confirmado visualmente el colapso
pulmonar, puede reinstituirse la ventilación mecánica.
 Alteraciones secundarias a la ventilación unipulmonar
Todas las medidas van dirigidas a optimizar la ventilación, de forma que el aumento del
cortocircuito, la hipoxemia secundaria, la hipercapnia y el aumento de presión de la vía aérea no
pongan en peligro al paciente durante la cirugía.

Como siempre empezamos por los procedimientos más sencillos y si la respuesta a los mismos es
insuficiente, se instauran otros más complicados de forma paulatina. Las medidas según lo
descrito serán:

1.Comprobar que la posición del tubo de doble luz es correcta.

2.Mantener ambos pulmones ventilados durante el máximo tiempo posible (apertura de la pleura).

3.Modificar los parámetros ventilatorios del pulmón ventilado selectivamente:

FiO2 al 100 %. Mantener un volumen tidal, si es posible, entre 6-8 ml/kg. Conseguir una frecuencia
respiratoria que mantenga una PaCO2 aceptable. Ventilación mecánica controlada por presión o
volumen, dependiendo de las presiones de la vía aérea.

4.Si la hipoxemia se mantiene o incrementa:

 Comprobar con el fibrobroncoscopio que la posición del tubo de doble luz, o del sistema
que hayamos elegido para realizar la OLV, es correcta.
 Comprobar que hemodinámicamente no hay ningún problema.
 Administrar una presión positiva continua (CPAP) de O2, o bien HFJV al pulmón no
ventilado. De esta forma se consigue que parte de la sangre en ese pulmón pueda
oxigenarse.
 Añadir PEEP al pulmón ventilado. En este caso, aunque el aumento de la presión de las
vías aéreas pueda desviar el flujo hacia el pulmón colapsado, como este recibe un aporte
de O2 continuo por la CPAP o la HFJV, la sangre se oxigenará igualmente.
 Ventilar ambos pulmones (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2.
 En los casos de neumonectomía, realizar lo antes posible el clampaje de la arteria
pulmonar. Esta medida es la que elimina el cortocircuito, pero en pacientes críticos, puede
ser mal tolerada por la sobrecarga que para el corazón derecho significa.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
En un paciente en decúbito lateral y bajo anestesia general con ventilación mecánica se produce
una alteración V/Q de doble signo: espacio muerto en el pulmón proclive y efecto shunt en el
declive

La hipoxemia durante la ventilación unipulmonar es debida al efecto shunt generado en el pulmón

proclive, al estar perfundido pero no ventilado.

El factor compensador del shunt mas importante es la VPH (vasoconstricción pulmonar hipóxica)

Los anestésicos usados habitualmente tienen escaso o nulo efecto sobre la VPH.
El volumen minuto en la ventilación unipulmonar debe ser el mismo que en la bipulmonar. El
volumen corriente ha de reducirse a 6ml/kg, reajustando la FR adecuada para normocapnia. Es
tolerable la hipercapnia permisiva y no lo es aumentar el volumen corriente por encima de los
7ml/kg.

BIBLIOGRAFÍA

Balsalobre, R. M, & Rueda, F. R. (2009) Manual de Anestesia y medicina perioperatoria en cirugía

torácica. Ergon.

Massachussets.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2013000500016

https://www.anestesia.org.ar/search/varios/pdfs_esquemasyconceptos/18_toracica.pdf

https://www.fundacionfavaloro.org/cirugia-toracica/