Evaluación dental del candidato a misionero

Randy Gabriel Barroso Delgado

Sector el Recreo
A Una Cuadra del Kinder Adamel Perez
La Villa del Rosaio 4047, Zulia
Venezuela
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Emely Nicole Rojas Castro miembro (Edad) Femenino
0010082295718 09 abr 2003 (20)

Al candidato a misionero:

Sírvase completar su examen dental lo más pronto posible a fin de disponer de tiempo suficiente para completar todo el tratamiento dental necesario, incluido el
tratamiento de ortodoncia y la evaluación de las muelas del juicio. Antes de su cita con el dentista, responda las preguntas sobre el historial dental que figuran a
continuación, y lea y firme la autorización. Notifique a su presidente de estaca o de distrito si no logra programar un examen dental. Los misioneros y sus familias son
responsables de los costos de cualquier tratamiento dental necesario antes y durante su misión. Debido a que puede que no tenga acceso a atención dental durante su
misión, por favor, sea sincero consigo mismo y con el dentista en cuanto a cualquier problema (o posible problema) con sus dientes o mandíbula, incluyendo los
trastornos en las articulaciones y el bruxismo (rechinar de dientes).

Historial dental (el candidato a misionero debe llenar esta sección)

¿Se ha finalizado todo el tratamiento de ortodoncia? Si es así, por favor, lleve al campo misional un juego extra de
Sí No No se aplica
retenedores extraíbles.
¿Le han extraído las muelas del juicio? (Si no ha sido así, analícelo con su dentista y pida que le extraigan las muelas
Sí No
de juicio si hay posibles preocupaciones. Esta atención no se proporciona en el campo misional).
¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes? ¿Con qué frecuencia usa hilo dental?

¿Tiene dolor o alguna hemorragia en la boca, los dientes, las encías o la mandíbula?
Sí No

Consentimiento para divulgar información personal

Autorizo al dentista que realice el examen para que dé a conocer la información que contiene esta evaluación dental a mi obispo o
presidente de rama y al Departamento Misional de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días. Soy consciente de
que otros dentistas analizarán esta información. Entiendo, además, que la información podrá emplearse para determinar la
asignación que se me dará en mi llamamiento misional. Por medio de la presente eximo al dentista de cualquier obligación legal
que pueda surgir por la divulgación o el uso de esta información por parte de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos
Días o sus representantes legales.
Firma del candidato a misionero Fecha

Firma del testigo Fecha

Para el dentista que realice la evaluación: Por favor, tenga en cuenta que esta persona puede que sirva durante 18 o 24 meses en un área del mundo donde haya
poca o ninguna atención de cuidado odontológico disponible, y que los costos de cualquier procedimiento dental serán cubiertos por el misionero. No proporcionar los
cuidados requeridos ahora podría resultar en importantes problemas de salud durante la misión, y aun el regreso del misionero antes de tiempo.

Evaluación dental (el dentista debe llenar esta sección)

¿Se le ha realizado al candidato a misionero una evaluación bucal completa por medio de un estudio radiológico de
Sí No
aleta mordible en los últimos seis meses?
Si los terceros molares no se han extraído ni han aparecido o erupcionado en un alineamiento adecuado, ¿se ha
Sí No No se aplica
tomado una imagen panorámica o equivalente para evaluar los terceros molares en los últimos seis a doce meses?
¿Se han extraído todos los terceros molares que podrían ocasionar problemas en los siguientes dos años? Los
Sí No No se aplica
molares no eclosionados deben mostrar la alineación y el espacio correctos para eclosionar sin impacto distal, o
probablemente no eclosionen.
¿Se ha tratado la gingivitis y se han eliminado todas las caries?
Sí No
¿Se ha finalizado todo tratamiento de ortodoncia?
Sí No No se aplica
¿Mantiene esta persona una higiene bucal adecuada, tal como cepillarse los dientes y usar hilo dental?
Sí No
Dado que esta persona podría no tener acceso al cuidado dental profesional (incluso exámenes y limpiezas) durante
Sí No
18 o 24 meses, ¿piensa usted que él o ella no tendrán problemas dentales por ese período de tiempo si se practica la
adecuada higiene oral?
Comentarios:

Firma del dentista (tenga a bien completar todo el tratamiento dental antes de Nombre del dentista Fecha de terminación o evaluación
firmar este formulario)

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