Formulario de Reporte de Accidente al IESS

Preguntas Prevalidación:

1. ¿La persona afectada se encontraba en estado de embriaguez o bajo la acción de cualquier tóxico, droga
o sustancia psicotrópica? Si No
2. ¿El evento se produjo como resultado de la participación directa del afectado con una riña, juego o
intento de suicidio? Si No

3. ¿A consecuencia del accidente, el trabajador estuvo imposibilitado de retormar sus actividades laborales
normales dentro del mismo día de trabajo en el que sucedió el accidente Si No

4. ¿El accidente se produjo en el Lugar de trabajo? Si No

5. ¿El accidente de trabajo fue a consecuencia o acción cortopunzante? Si No

Formulario de Accidente de Trabajo
Datos empleador
Razón Social: Ruc:
Representante Legal: Correo eléctronico:
Telefono convencional: Telefono celular:
Administrativos: Operativos:
Total Trabajadores:

Sección de Persona Accidentada

N°. Identificación:
Nombre de Accidentado:
Correo eléctronico:
Provincia para atención médica:
Nivel de instrucción:
Ocupación: Profesión:
Horario Regular: Horario Rotativo:
Hora de entrada: Hora de salida:

Registro de Información de Accidente

Incapacidad: Fallecimiento:
Trabajo Habitual: Accidente de Tránsito:
Fecha de accidente: Hora del Accidente:
Lugar de Accidente:
Dirección Accidente: Calle: N°
Intersección:
Referencia:
Provincia:
Parroquia: Cantón:

Descripción del Accidente:

Accidente Trasladado:

Informe Médico Inicial

Fecha de atención: Hora de atención:
Diagnóstico Médico:
Médico Tratante: Código Médico: