Remitente Parte de accidente

(Apellido, nombre o empresa) 1 Num ero de s eguro s ocial

Dirección/ Teléf ono 2 Departam ento res pons able

Código Postal/ Ciudad 3 Num. de Delegación de la Of icina de Trabajo

4 Firm a de la pers ona que recibe el im pres o Accidente en el lugar de tabajo

Año de la notif icación

Seguro obligatorio de accidente

Categoría de riesgo

Accidente Núm,

5 Nom bre (Apellido, Nom bre) 6 Num . de Póliza o fecha de nacim iento
Día M es A ño

7 Código Pos tal Ciudad Dirección

8 Es tado civil 9 Sexo 10 Nacionalidad

s oltero Cas ado Divorciado Otro M F
11 No. hijos 12 ¿Cuál es el trabajo habitual de la perso na lesio nada? 13 ¿Desde hace M eses A ño s
meno res de 18 año s 18 - 25 año s si so n estudiantes cuanto tiempo ?

14 ¿En que parte de la f abrica trabaja el lesionado? 15 ¿Es lesionado un trabajador temporal?
No Si
16 ¿Es el lesio nado meno r de edad, esta legalmente incapacitado o esta bajo tutela? En caso afirmativo , indique el no mbre y direcció n del
padre o tuto r.
No
17 ¿Es el lesio nado el empresario , el co empresario , el có nnyuge del empresario o algún o tro familiar? Relació n
No Empresario Coempresario Cónyuge Familiar
18 Co mpañía de seguro s del lesio nado (no mbre, ciudad) 19 Relació n de sueldo s/salario s 20 ¿P udo el lesio nado reanudar su trabajo ?
Día M es No Si Día Mes

21 Parte del cuerpo les ionado 22 Tipo de les ión

23 Nombre y dirección del médico que primero atendió al lesionado después del accidente 24 ¿Falleció el trabajador?
No Sí
25 Nom bre y dirección del m édico que trata actualm ente al les ionado

26 Si el lesionado tuvo que ser hospitalizado, nombre del hospital 27 Hora exacta del accidente Día Mes Año

28 ¿Se ha visto o bligado el lesio nado a abando nar su trabajo ? 29 Ho ra en que co mienza el turno del 30 Ho ra en que termina el turno del
No Inmed. Poco después Día Mes lesio nado Ho ra M in lesio nado Ho ra M in

31 Lugar del accidente (dirección y ciudad para accidentes durante el desplazamiento al y del trabajo

32 Indique el f abricante, modelo y año de la máquina implicada en el accidente

33 ¿Qué equipos o medidas de protección se utilizaron? 34 ¿Qué equipo s de pro tecció n individual utilizaba/ llevaba el lesio nado ?

35 ¿Qué m edidas s e han adoptado para prevenir es te tipo de accidentes en el futuro?

36 ¿Quién f ue el primero en conocer el accidente? (Nombre, dirección del testigo) ¿Fue un testigo ocular?
No Sí
37 Describa con detalle el accidente, incluidos los inf ormes de la policía o del accidente de tráf ico

38 Fecha 39 Empresario o representante (firma) 40 Co mité de trabajado res 41 Responsable de seguridad