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DECLARACIÓN JURADA DE INTEGRANTE DE LA DEFENSORÍA DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE

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Segundo Nombre Tercer Nombre
DNI Edad Sexo Masculino  Femenino 
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celular
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Departamento Provincia
Distrito

función en la DNA:
Defensor/a Responsable  Promotor/a  Personal
Defensor/a  Personal de apoyo administrativo
 Universitario
Tipo de instrucción  Técnico Profesión/ocupación
 otro _______________
Nº de colegiatura
Colegio profesional (si corresponde)
(si corresponde)

Declaro bajo juramento que:


a. Carezco de antecedentes penales,
b. Carezco de antecedentes judiciales,
c. Carezco de antecedentes policiales,
d. No soy deudor/a alimentario/a; y
e. He aprobado el curso de formación de defensores/as organizado por el MIMP (1):
Fecha del curso: ……….….…………………………… Lugar donde se realizó: ………………………………
(1)curso exigible para Responsable y para defensores/as de la DNA
f. He aprobado un curso de capacitación sobre DNA o Niñas, Niños y Adolescentes(2):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(2) Para personal de apoyo o promotores de la DNA.- especifique datos del curso

 Por tanto, AUTORIZO la verificación de lo declarado sometiéndome a las acciones de ley en caso de
falsedad de cualquier tipo.

_______________________________
Firma de el/la declarante