Tratamiento EMDR del trauma complejo:

Modelo de entrenamiento combinado

Carol Forgash LCSW

Jim Knipe PhD

Conferencia EMDRIA 2015 − Philadelphia

El modelo de entrenamiento combinado para el tratamiento de pacientes

con trauma complejo de incluye lo siguiente:

Terapia EMDR (8 fases, 3 vertientes) basado en el modelo PAI y el uso terapéutico de tandas de
estimulación bilateral para hacer que las distorsiones de las experiencias del paciente pasen a una
resolución adaptativa

Modelo de tres fases de Janet: Estabilización; procesamiento del material relacionado con los
recuerdos de trauma; resolución e integración de partes de la personalidad previamente
disociadas

Modelos conceptuales/cognitivos/fenomenológicos
de “partes" de la estructura de la personalidad

• Teoría de la disociación estructural de la personalidad (van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006)
• Teoría de sistemas de familia interna (Schwartz, R., 1997)
• Terapia de modelo del trauma (Ross, 2007)
• Watkins & Watkins (1997) Estados del yo: teoría y terapia.

Evidencia empírica relacionada con los orígenes del TEPT complejo

• La contribución de la experiencia traumática

• La contribución de la negligencia temprana y el fracaso del apego
• La contribución del “problema de apego hacia el maltratador” (Ross, 2007).
• La importancia de incorporar, en todas las fases de la terapia, la información relacionada
con el legado traumático de las EAI (experiencias adversas de la infancia, 1998) sobre la
salud física y mental.

Hemos intentado aprender de la sabiduría de cada uno de estos modelos y cada una de estas

áersetiams udleacinióvnesbtilgaateciróanl p.
Naruaemsterojoorabrjedteivfoermraadseigsanrifrioclalatirvma l ane fri ac as cdiea dueti
liazsarintatenrdvaesnecisopneecsífdiceascaddea uno de estos abordajes.
 Características principales de los pacientes con TEPT complejo

• Recuerdos traumáticos almacenados disfuncionalmente, por lo general desde la infancia

O Recuerdos implícitos (pre−conscientes o no conscientes) de intentos frustrados de
relacionarse con los cuidadores, lo cual da lugar a patrones inseguros y
desorganizados de relacionarse con otras personas, y escasas habilidades de
regulación afectiva.
O Recuerdos explícitos de acontecimientos traumáticos específicos − experimentados
como "revivencias”
• Defensas psicológicas.
O Defensas de evitación, incluidos patrones de comportamiento adictivo
O Defensas de idealización
O Defensas de vergüenza
• Estructura de la personalidad disociativa
O Estados mentales separados, que se experimentan como "yo" separados
O Estos estados de ánimo pueden no ser en absoluto consciente los unos de los otros, o
ser parcialmente co−conscientes.
O Estos estados de ánimo pueden sentir emociones de miedo, evitación,
desinterés, sumisión, rabia, vergüenza o sentimientos de protección en relación
a los otros.

El sobreviviente de trauma complejo a menudo entra en tratamiento con muchas capas de

síntomas no resueltos:

• TEPT o síntomas postraumáticos de traumas de “t” pequeña

• Todo un rango de síntomas o trastornos disociativos
•

i sla m ie n to , e vi ta c i ón
• A m e nu d o m u y p o c a capacidad de confiar
• Diversos problemas de apego
• Con frecuencia tienen la creencia de que su vida es imposible de gestionar

Por lo tanto, para ellos sería importante aprender aquellas habilidades que les ayuden a manejar
la vida, sobre todo fuera de las sesiones de terapia. Esto incluye:

• conocer su sistema de partes,

• desarrollar co−consciencia en el sistema,
• aprender qué situaciones desencadenan flashbacks,
• aprender habilidades de contención y
• desarrollar una relación terapéutica.

CONDUCTAS COMPLICADAS DEL PACIENTE

Los pacientes buscan soluciones para evitar que salgan a la superficie los recuerdos disociativos y
las emociones que los acompañan.

• Trastornos compulsivos / trastornos adictivos

O Comprobación compulsiva, preocuparse…
O Trastornos adictivos − abuso de sustancias, comer de modo compulsivo, bulimia,
adicciones conductuales (cortes, juego, pornografía, exceso de trabajo)
• "Sabotaje / resistencia / distracción" − la llamada "resistencia" es muy a menudo una
indicación de necesidades y objetivos en conflicto entre las partes separadas de la
personalidad.
• Uso excesivo o mal uso de procedimientos médicos o sesiones de terapia.
Si hay una disociación importante en el cuadro clínico inicial, pueden surgir ciertos problemas
durante la terapia:

• Vulnerabilidad a la abreacción disociativa.

• Relaciones disfuncionales entre los estados del yo − estados que tienen diferentes objetivos y
diferentes grados de co−consciencia / disociación entre ellos.
• Complejidad de la transferencia y contratransferencia en la relación terapéutica
• Dificultad para mantenerse adheridos a un contrato de terapia, ya que pueden existir motivos
y contratos de terapia muy distintos entre las partes separadas de la personalidad y entre
algunas de las partes y el terapeuta.

Muchos pacientes con TEPT complejo tienen partes disociadas.

Proponemos que el tratamiento orientado por fases (Janet, 1907) es especialmente necesario para
estos pacientes

El tratamiento orientado por fases

• Estabilización
O Habilidades autotranquilizadoras ("Puedo ser más grande que mis recuerdos").
O Visión general de plan de tratamiento; preparación del tratamiento
O Reducción de los "comportamientos que interfieren en la terapia "
•

Procesamiento
O Eventosde materiales relacionados con el trauma
traumáticos
O Acciones y estímulos (internos y externos) relacionados con el trauma
O Procesamiento de conflictos y fobias entre partes
O Procesamiento de las percepciones distorsionadas del presente; predicciones
distorsionadas del futuro
• Integración de las partes anteriormente disociadas
O Co−conciencia entre partes, con una narrativa continuada de vida
O Síntesis de partes previamente disociadas
O En esta fase de la terapia, puede haber una necesidad de nuevas habilidades (por
ejemplo, asertividad, resolución de conflictos…)

La estabilización es necesaria para que el trabajo tenga éxito en cada una de las fases

eCsretaebmiloizsaqciuóen,
dcoelntcralibeanjtoesorciogninsaílndtoemJansedtiesonctiraetmiveozsc,
laonsdt oerhaapbeiulitdasddeesbdenparmepalirarcliaónfaose de estabilización a lo largo de las
tres fases.

• El paciente disociativo puede parecer bastante estabilizado, pero durante las fases de
procesamiento de trauma e incluso de resolución del trabajo terapéutico, puede ser propenso
a salirse de la ventana de tolerancia y disociarse.

• Con frecuencia, tanto ellos como su sistema de partes, tienen que reorientarse al presente,
repasar la práctica y ensayar las habilidades que aprendieron previamente durante el trabajo
terapéutico. La fase de procesamiento del trauma puede ser muy activadora y el paciente
puede abrumarse y desestabilizarse fácilmente.

• La fase de procesamiento del trauma puede poner a prueba el vínculo terapéutico

• Hay muchos aspectos en la estabilización, pero implica principalmente la capacidad de tener

atención dual, la capacidad de permanecer dentro de la ventana de tolerancia, incluso
mientras se accede al material traumático.
 El tratamiento orientado por fases se solapa con las ocho fases de EMDR

• Estabilización
O Fase 1 de EMDR: Recogida de historia, plan de tratamiento
O Fase 2 de EMDR: Preparación para el tratamiento
O Fase 7 de EMDR: Cierre
• Procesamiento del material relacionado con el trauma
O Fases 3−4 de EMDR: Evaluación de blancos y desensibilización / reprocesamiento
O Fase 6 de EMDR: Examen corporal (y procesamiento de cualquier sensación residual
del recuerdo traumático)
• Integración de las partes de la personalidad que antes estaban separadas
O Fase 5 de EMDR: Instalación
O Fase 8 de EMDR: Reevaluación

Dentro del modelo de EMDR, nos centramos en una imagen concreta de un recuerdo como blanco
para la práctica. Esto fomenta la contención, incluso si, en ocasiones, varias partes distintas
pueden estar mirando esa única imagen del recuerdo, cada una de ellas respondiendo de forma
diferente.

Podemos pensar en tres maneras diferentes en las que las experiencias

vitales difíciles pueden influir negativamente en el desarrollo de la
estructura de la personalidad

Recuerdos (traumáticos) almacenados disfuncionalmente

Defensa psicológica

"Estados de yo" o identidades separadas, que no están

integradas en un sentido unificado del yo.

Las tandas enfocadas de estimulación bilateral pueden facilitar la

resolución adaptativa para cada uno de estos tres tipos de
problemas

Aumentar la seguridad emocional, la orientación y la

capacidad de usar recursos.
Hacer blanco sobre para el recuerdo específico con las
fases 3−7 de EMDR

Ayudar al cliente a comenzar a tener la sensación de que

la defensa es un problema, y luego hacer blanco sobre el
afecto positivo de la defensa

Facilitar un diálogo seguro y respetuoso, o una

comparación consciente, entre partes, para que

dinitsemgirnaucyióanl.a separación disociativa y aumente la

 Con pacientes disociativos…

Suelen ser necesarias intervenciones terapéuticas específicas de estabilización antes de procesar

el trauma y también, con frecuencia, durante el procesamiento del trauma y durante la fase de
integración / resolución.

La estabilización es generalmente necesaria a fin de prevenir, o minimizar, la probabilidad de una

abreacción disociativa, es decir, fortalecer la capacidad del paciente para permanecer presente al
acceder al material traumático

Además, los procedimientos de estabilización a menudo son necesarios para el desarrollo de:

• Un sentido inicial de conexión (tanto con el terapeuta como una conexión dentro de uno
mismo) − confianza en el terapeuta

• Esperanza (en vez de impotencia y desesperanza con respecto al yo)

• Un modelo cognitivo de hacia donde va a ir la terapia; un contrato terapéutico permitido

por todas las partes.

• La sensación de seguridad emocional del cliente, en el presente, necesita fortalecerse a lo

largo de las 3 fases de estabilización, procesamiento del trauma e integración

• Con muchos clientes, es necesario volver con frecuencia a la estabilización − mientras se

preparan para procesar el trauma, cuando procesan el trauma y al integrar partes de la
personalidad.

• Cuando esta repetida estabilización tiene lugar, no es un paso atrás, sino un elemento
necesario para ayudar al cliente a mantener la atención dual, la conciencia simultánea de la
seguridad del presente y el trauma del pasado

• Cada vez que el cliente es capaz de pasar de una desestabilización reltiva a la estabilización,
su capacidad de calmarse a sí mismo y sus habilidades de orientación se harán más fuertes.

Los terapeutas al recibir supervisión, con frecuencia consultan sobre algún "cliente problemático",
y muy a menudo el problema es una definición inadecuada de los objetivos del tratamiento.

La situación típica es que el plan de tratamiento del terapeuta está basado en los objetivos de la
PAN y luego las partes defensivas o las partes disociativas "que reviven el trauma " sabotean la
terapia porque los objetivos de estas otras partes son muy diferentes de las de la PAN.

Objetivos del tratamiento

Contrato terapéutico

• A menudo, una parte (por lo general la "parte aparentemente normal") es la que ha

iniciado la terapia y algunas otras "partes" puede no estar implicadas o tener "resistencia".
Por ejemplo, una "parte" puede querer tener una buena vida, con respeto hacia sí misma y
menos ansiedad, pero otra “parte" puede estar implicada emocionalmente en la defensa
(por ejemplo, evitación, idealización de los cuidadores, continuar con la autohumillación o
incluso las autolesiones).

• Puede ser necesario tener contratos separados con diferentes "partes" dentro del sistema

• Contrato inicial: un conjunto de metas establecidas en positivo que todo el sistema puede
ponerse de acuerdo para permitir.
•

Se le puede pedir a una "parte" amenazadora, y puede estar de acuerdo, que no abrume a
la PAN.
Abreacción disociativa

• La estructura disociativa de la personalidad implica identidades separadas o partes de la

personalidad que pueden no tener co−consciencia. La separación amnésica de las partes
disociadas puede proteger al individuo de una inundación emocional
• Para los clientes disociativos, la fase de preparación es necesario debido al hecho de que
las personas con disociación son vulnerables a la ruptura de las barreras disociativas, a
alternar entre partes y a la abreacción disociativa.
• Sin una fase de preparación adecuada, los acontecimientos de la terapia pueden traer un
cambio rápido en la conciencia, de una orientación al presente a una "revivencia"
traumática
• La estimulación bilateral puede ser particularmente potente e "invitar" material de
recuerdos disociados a entrar en la conciencia
• Si esto ocurre en una sesión (sin garantías o preparación adecuadas) el cliente no va
considerar esto como una buena terapia
La disociación entre estados del yo se produce en un espectro.

Yo co−consciente, integrado < −−−−−−−−−−−−−−−−−−− > Yo fragmentado, disociado

Dentro de la persona, los estados del yo pueden estar

• asociados y ser co−conscientes,
• o parcialmente co−conscientes,
• o disociados y fragmentados, con poca o ninguna conciencia de los demás.

• Los conflictos entre estados del yo pueden existir en una persona relativamente bien
integrada (es decir, una persona sin una disociación significativa)
• La persona puede tener un acceso consciente a ambos lados del debate interno
 La alteración del apego en los primeros años de vida se asocia con el
desarrollo de una estructura disociativa de la personalidad

¿Cómo se origina la estructura disociativa de la personalidad?

Los estudios han revelado una serie de factores del entorno familiar asociados de manera
significativa con la disociación

•
Nivel de riesgo familiar (Malinosky−Rummel y Hoier, 1991)
• Falta de atención y cariño de los padres (Mann y Sanders, 1994; Modestin et al., 2002)
• Disciplina inconsistente (Braun y Sachs, 1985; Mann y Sanders, 1994)
• Control parental excesivo (Modestin et al., 2002)
• Una mala relación entre los padres (Maaranen et al., 2004)
• Entornos familiares abusivos, que podrían incluir todo lo anterior (Wolfe, 1985)

• Putnam y Trickett (1997): hay relativamente poca información con respecto a esta
cuestión, a excepción del supuesto de que de alguna manera están involucrados los
eventos traumáticos graves.
• Ogawa, et al. (1997) y Dutra, et al. (2009): la falta de implicación de los padres, que lleva al
apego desorganizado inseguro a la edad de 18 meses− 2 años, está relacionada de manera
importante con puntuaciones del DES clínicamente significativos (puntuación> 30) a los 19
años.
• La correlación encontrada por Ogawa et al. (r = 0,58; que representan el 34% de la
varianza) fue mucho mayor que la correlación entre las puntuaciones DES con 19 años y un
índice de la historia de trauma (r = 0,25; representa el 6% de la varianza).

Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E., & Egeland, B. (1997). Development and the
fragmented self: A longitudinal study of dissociative symptomatology in a non−clinical simple (El
desarrollo y el yo fragmentado: Estudio longitudinal de la sintomatología disociativa en una
muestra no clínica). Development and Psychopathology, 4, 855−879.

Dutra, L., Bureau, J., Holmes, B. Lyubchik, A. and Lyons−Ruth, K. (2009). Quality of Early Care and
Childhood Trauma: A Prospective Study of Developmental Pathways to Dissociation (Calidad de los
cuidados tempranos y el trauma infantil: Un estudio prospectivo de las vías de desarrollo hacia la
disociación), J Nerv Ment Dis, 197(6): 383−390

Una puntuación DES clínicamente significativa (> 30) a los 19 años se correlaciona con:
• Comunicación maternal afectada, 18 mo. = +.38
• Afectividad plana de la madre, 18 mo. = +.40
Y una correlación negativa con:
• Implicación afectiva positiva de la madre, 18 meses = −.34

La correlación entre el DES a los 19 años y un índice total de abuso no fue significativa = +.16

Hubo una correlación significativa entre DES y el abuso verbal a los 18 meses. = +.45
Señales de un posible trastorno disociativo:

• Muchos años de tratamiento sin éxito, incluso con un "buen" terapeuta; muchos
diagnósticos previos del DSM. Muchos ensayos de medicamentos fallidos.
• Lagunas de memoria: puede haber lagunas en la memoria reciente ("No me acuerdo del
martes por la tarde") o lagunas grandes en la narrativa de vida (“No puedo recordar nada
entre los 11 y los 14 años”).
• Desrealización ("Nada se siente muy real") o despersonalización ("Parece que no soy real.
Soy sólo una cáscara sin nada dentro").
•

S e n s c i ó n d e estar descontrolado o mareado, al pensar en un trauma, o la posibilidad de

u n t ra u m a
• Cambio rápido de apariencia, afecto, tono de voz, y/u orientación
• Retraso de cliente en responder a las preguntas del terapeuta
• El procesamiento estándar EMDR “no funciona” o “no se mantiene”.
• Somnolencia frecuente por parte del cliente (¡o el terapeuta!)

Instrumentos para medir la disociación

• Escala de experiencias disociativas (http://www.rossinst.com/des.htm)

• Inventario Multidimensional de Disociación (MID), la medida más integral de la disociación

patológica que ha sido desarrollada hasta la fecha. Descarga gratuita en
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/9781118093146.app3/pdf o escribiendo al
autor, Paul Dell a PFDELL@aol.com.
• Inventario para la Entrevista sobre Trastornos Disociativos (DDIS)
http://www.rossinst.com/dddquest.htm

• Entrevista Clínica Estructurada del DSM−IV para Trastornos Disociativos (Scid−D)

de Marlene, M.D. Steinberg
• Entrevista de Apego Adulto (AAI) de Mary B. Main − requiere formación −−
http://www.psychology.sunysb.edu/attachment/measures/content/aai_interview.pdf

Sugerencias para usar tests y diagnosticar un trastorno disociativo

• Para las respuestas que indican una posible disociación, pedir al cliente más información.
Incluso las pruebas de autoinforme se pueden pasar como una entrevista.
• Los comportamientos no verbales (por ejemplo, el gesto facial, ojos en blanco o aleteo de
pestañas, la postura del cuerpo) puede contradecir la respuesta verbal del cliente, lo que
indica la intrusión de un alter.
• Tener en cuenta que estas pruebas no son infalibles. Puede ocurrir que sólo la parte
aparentemente normal (PAN) esté respondiendo a los items de la prueba.
• Cualquier resultado de la prueba debe interpretarse conjuntamente con el cuadro clínico
global del cliente.
El trauma de desarrollo afecta a lo siguiente:

• Capacidad de modular, tolerar, o recuperarse de estados afectivos extremos

• Regulación de las funciones corporales
• Capacidad de conocer o describir emociones o estados corporales
• Capacidad de percibir la amenaza, incluida la percepción de la seguridad y señales de
peligro
• Capacidad de protegerse a uno mismo

• Capacidad de calmarse a uno mismo

• Capacidad de iniciar o mantener un comportamiento dirigido a un objetivo
• Desarrollo de un yo e identidad coherentes

• Capacidad de regular la activación

Otra manera de mirar la formación del trauma complejo

El estudio de EAI
Felitti y Anders 1998

La importancia del estudio de EAI (experiencias adversas de la infancia)

• Los terapeutas pueden guiarse por las preguntas de las EAI en la formulación de una
historia completa de los antecedentes del paciente, que luego facilitará su preparación y la
planificación de su tratamiento

• Como EMDR terapeutas, las EAI nos ofrecen un cambio en nuestra forma de pensar. El
enfoque de la terapia EMDR es típicamente la curación de un recuerdo específico
almacenada disfuncionalmente de un evento en particular o un conjunto de eventos que
fueron el origen del actual problema emocional del cliente.

El estudio de EAI

• Con una conciencia de las EAI, esta perspectiva se amplía − los problemas emocionales y
los problemas médicos de los adultos a menudo se originan porque dichos adultos han
crecido en un mundo disfuncional generalizado.º1

• Es el ambiente total de ese mundo disfuncional, medida por las EAI, que llevó al niño en
crecimiento a desarrollar ciertas adaptaciones que ahora, en el mundo de ese niño−adulto,
son muy desadaptativas y dan lugar a infelicidad y trastornos emocionales.

El PAI y el estudio de EAI

"Los resultados del estudio de las EAI pueden entenderse como uno de los respaldos más fuertes
para los conceptos que forman la piedra angular del modelo PAI. Esto es, la idea de que las
experiencias aversivas tienen un impacto negativo y duradero en la salud mental, la salud en
general, el funcionamiento en general e incluso la longevidad de los seres humanos".

U. Oren, 2015
El estudio de EAI
Las experiencias adversas de la infancia dan lugar a

• Deterioro social, emocional y cognitivo

• Adopción de comportamientos arriesgados para la salud
• Enfermedad, invalidez y problemas sociales
• Muerte temprana
(Felitti y Anders, 1998)

El cuestionario de EAI
Antes de tu 18º cumpleaños:

• ¿Alguno de tus padres u otros adultos en el hogar a menudo o muy a menudo … te maldicen,
te insultan, o te humillan? ¿O actúan de modo que te asusta que puedan hacerte daño
físicamente?
No En caso afirmativo, poner 1 >

• Alguno de tus padres u otros adultos en el hogar a menudo o muy a menudo … ¿Te empujó, te
agarró, te abofeteó o te tiró algo a la cabeza? ¿O te pegó tan fuerte que te hizo marcas o
lesiones?
No En caso afirmativo, poner 1

• Alguna vez algún adulto o persona al menos cinco años mayor que tú… ¿Te tocó, te acaricio o
hizo que tocases su cuerpo de forma sexual? ¿Intentó o de hecho tuvo sexo oral, anal o vaginal
contigo?
No En caso afirmativo, poner 1 >

• ¿Sentías a menudo o muy a menudo que… nadie en tu familia te quería o pensaba que fueras
importante o especial? ¿O en tu familia no se cuidaban los unos a los otros, no se sentían
cercanos entre sí, ni se apoyaban?
No En caso afirmativo, poner 1 >

• ¿Sentías a menudo o muy a menudo que… no tenías suficiente para comer, tenías que

bpornrearctheorsoopacosulociadyoqsuceomn otpeanrí ascauindadrti e

poallreavparoteteaglemrtéed?ic¿oOsei slotanbeacnetsuitsapbads?res demasiado No En caso
afirmativo, poner 1 >
• ¿Has perdido a un progenitor biológico en algún momento por divorcio, abandono u otro
motivo?
No En caso afirmativo, poner 1 >

• A tu madre o madrastra: a menudo o muy a menudo la pegaban, agarraban, abofeteabam o

tiraban cosas, la mordían, le pegaban puñetados o la golpeaban con algo duro? ¿O la han
pegado repetidamente durante varios minutos o la han amenazado con un cuchillo o pistola?
No En caso afirmativo, poner 1 >

• ¿Has vivido con alguien que tenía problemas con la bebida, era alcohólico o usaba drogas
ilegales?
No En caso afirmativo, poner 1 >
• ¿Algún miembro del hogar estaba enfermo o mentalmente enfermo o ha intentado
suicidarse?
No En caso afirmativo, poner 1 >

• ¿Algún miembro del hogar ha ido a prisión?

No En caso afirmativo, poner 1 >

Ahora suma tus respuestas positivas: _>

Esta es tu puntuación EAI

¿Cómo crees que puntúan los terapeutas en el cuestionario de EAI?

Esto tiene implicaciones para el autocuidado del terapeuta

Cómo utilizar el material de EAI

• Ofrecer psicoeducación sobre el legado de las EAI en la salud física y mental

• Evaluar la existencia de TEPT y TEPT complejo y problemas de salud
• Ayudar a determinar blancos como: Evitación de conductas de búsqueda de salud.
Comprobar conductas autodestructivas. Incluir la capacidad de defenderse a uno mismo
• Usar formal o informalmente… utilizar juicio clínico para determinar la preparación del
paciente, tal vez con un genograma

De Oren, Udi (2015) Keynote, Conferencia EMDR Europa, Milán, Julio, 2015

FACTORES DE ESTRÉS Y/O

TRASTORNO TRAUMÁTICOS APEGO
Abuso
Trastorno de despersonalización y/o físico o sexual
desrealización Traumas interpersonales de la
Trastorno de síntomas somáticos infancia (abuso emocional y
Trastorno de ansiedad por enfermedad negligencia)

Estrés reciente
Estrés intenso o amenaza de
vida
Malos tratos y/o abuso; factores vitales estresantes
Trastorno conversivo
PICAAbandono
Abandono; problemas en la
Trastorno por ruminación Factores vitales estresantes
relación entre padres e hijos
Trastorno evitativo/restrictivo
de ingesta de comidaAnsiedad familiar
Anorexia Nerviosa Bulimia NerviosaFactor
Enuresis/Encopresis
estresante (evento)
Trastorno de Insomnio Abuso físico o sexual
Factores estresantes (eventos)
Factores estresantes (eventos)

TRASTORNO
Trastorno de
hipersomnolencia
Trastornos de activación del
sueño no−REM
Trastorno de pesadillas
Trastorno eréctil
Trastorno de ansiedad por
separación
Mutismo selectivo
Fobia específica
Trastorno de ansiedad social
Trastorno de pánico
Trastorno de fluidez con inicio
en la infancia
Trastorno de déficit de
atención / hiperactividad
Trastorno de tics
Episodio de depresión mayor
Trastorno depresivo
persistente (Distimia)
Trastorno disfórico
premenstrual
Agorafobia
Trastorno de ansiedad
generalizada
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno dismórfico corporal
Síndrome de DIógenes
Trastorno de identidad
disociativo
Amnesia disociativa
Trastorno de apego reactivo
Trastorno de
implicación social desinhibida
FACTORES DE ESTRÉS Y/O
TRAUMÁTICOS APEGO
Estrés psicológico
Estrés psicológico
Estrés psicológico agudo o
crónico
Trastorno de estrés
postraumático
F a c to re s e s t re s a n Padres sobreprotectores e
d e u n p ro g e n it o r
intrusivos
t e s (m u e rt e
, e s ta r l e jo s de casa,
Padres socialmente inhibidos:
ser padres)
padres sobreprotectores y
excesivamente controladores
Experimentar o ser testigo de Padres sobreprotectores;
eventos traumáticos (abuso pérdida o separación de los
físico o sexual) padres
Experiencia estresante o
humillante
Malos tratos o adversidades en
la infancia
Abuso físico o sexual;
factores estresantes
Estrés como factor exacerbante
Abuso en la infancia Negligencia, múltiples
adopciones
Los factores estresantes a
menudo empeoran el trastorno
Experiencias adversas en
la infancia
Pérdida o separación de los
padres
Estrés, traumas interpersonales
Eventos negativos Calidez reducida,
durante la infancia sobreprotección
Padres sobreprotectores
Experiencias adversas en
la infancia
Abuso físico o sexual en la
infancia y otros eventos
traumáticos
Abuso en la infancia Negligencia
Eventos vitales traumáticos y
estresantes
Eventos traumáticos en la
infancia y/o abuso Negligencia
Una experiencia traumática o
repetidas Traumas
interpersonales
Negligencia grave, cambios
repetidos de cuidadores
principales
Negligencia grave, cambios
repetidos de cuidadores
principales
 FACTORES DE ESTRÉS Y/O
TRASTORNO
TRAUMÁTICOSAPEGO
Trastorno de estrés postraumático
Experimentar o ser testigo deEn niños, trauma por parte de eventos traumáticosun cu
Evento traumático e historia de eventos traumáticos previos
Eventos vitales estresantes
Trastorno de estrés agudo
Trastornos de adaptación

Las dificultades para hacer trabajo de trauma con muchos pacientes de

TEPT complejo

El material de recuerdos profundamente disociados puede emerger / abrumar la sensación de

seguridad del paciente en el presente.

El recuerdo puede sentirse más "real" que la situación real de seguridad en la consulta del
terapeuta

Solución: crear suficiente seguridad y orientación al presente, de modo que el paciente pueda
mantener atención dual y no disociarse. Esto a menudo implica la creación de un conocimiento
mutuo y un diálogo entre las partes

"Un pie en el presente; un pie en el pasado".

Un recurso fundamental para pacientes con TEPT complejo y una estructura

disociativa de la personalidad:

La capacidad de cambiar la conciencia del material traumático a la orientación de la seguridad en

el presente en la consulta del terapeuta

Se necesita esta capacidad o recurso durante cada una de las tres fases de la terapia

Los recursos de
orientación al presente y seguridad emocional
son necesarios para cada una de las tres
fases

Fase de estabilización

• "Puedo aprender habilidades eficaces para calmarme".

• "Puedo contarle a mi terapeuta los eventos más perturbadores de mi vida".
• "Puedo ayudar a mi terapeuta a elaborar un plan de tratamiento".
• "Puedo enfrentar sin miedo y con honestidad mis propios comportamientos que
interfieren en la terapia". (Adicciones, evitación y otras defensas)

Procesamiento de material relacionado con el trauma

• "Puedo pensar en cada evento traumático y aún así ser capaz de volver a la seguridad del
presente, si lo necesito".
• "Puedo pensar en acciones relacionadas con el trauma − como el miedo, la ira, la
decepción, la sexualidad − y aún así ser capaz de volver a estar orientado al presente".
• "Puedo procesar percepciones distorsionadas del presente; predicciones distorsionadas
del futuro".

Integración de partes previamente disociadas

• “Puedo estar al tanto de los conflictos y las fobias entre partes y utilizar mi capacidad de
mantenerme presente para ayudar a que mis partes tengan un diálogo sanador entre sí”.
Estrategias con pacientes complejos

• Se trata de una forma más activa de trabajo con EMDR.

• El terapeuta es un testigo y guía, la voz de la realidad y proporciona una red de seguridad
suficiente, según sea necesario.
• Más conversación, entre tandas.
• Más intervención, según sea necesario, sobre disociación − entretejidos cognitivos.
• Las decisiones sobre qué estrategias funcionan mejor para el cliente / sistema se realizan
en un momento 'claro' antes del procesamiento.

Preparación / estabilización – Consideraciones adicionales

• A menudo es útil una psicoeducación general sobre trauma y disociación

• Visión general desde el punto de vista cognitivo del plan para la terapia, utilizando
imágenes visuales − por ejemplo, una línea de tiempo, un genograma, o un "mapa" de la
estructura de la personalidad.
• Respeto por igual a todas las partes − no vale tener favoritos

Consideraciones adicionales

• El cliente debe ser un socio en la implementación del plan de tratamiento.

• El terapeuta tiene que saber lo que es "ser como" el cliente. Tiene que tener un mapa
interno de cliente.
• El terapeuta tiene que explorar los factores de estrés / puntos fuertes / habilidades de

• Tgeosmtiaórnuanfaechtiisvtaor/igarcaodmo pdleetdaisaolcoialacirógno. del tiempo, de manera

segura.
• Todo el trabajo tiene que hacerse al ritmo del paciente.

Herramientas de la fase de estabilización

• Pueden introducirse en las fases 1 y 2 (EMDR)

• Se usan cuanto sea necesario para restablecer a lso pacientes en todas las fases del
tratamiento
SCRIPT
Terapeuta ... Quiero mostraros a ti y a Ias partes una manera de utiIizar una pantaIIa de teIevisión
para proyectar imágenes, utiIizando tu imaginación, e incIuso para contener aIgunas cosas que
pueden ser difíciIes de pensar. ¿Lo probarías?
CIiente: OK .. ¿Qué tengo que hacer?
T. He aquí un controI remoto imaginario… Tiene todo tipo de diaIes y botones que se pueden
utiIizar para eI voIumen, eI coIor / bIanco y negro, eI tamaño, difuminar, Ias emociones, Ias cIases
de doIor... todo tipo de cosas... así que vamos a intentarIo.
T. ¿CuáI es tu fruta favorita?
C. (risas) … Esto es una tontería...de acuerdo, una manzana
T ¿Qué tipo de manzana?
C. Una manzana roja
T. ¿Una deIiciosa manzana roja?
C. No… esa no es suficientemente redonda. Veo eI tipo que me gusta.
T. GeniaI... ahora pon 2 manzanas más aIIá. ¿Son iguaIes?
C. No… Una es amariIIa y Ia otra es roja y verde
T. ImagínaIas cortadas en rodajas en un pIato...y añádeIe otra fruta favorita.
C. Tengo uvas y un pIátano
T. Bien ahora, encuentra eI botón de tamaño y hazIos muy pequeño y Iuego muy grande, para que
así IIenen toda Ia pantaIIa.
T. ¿A que ha sido interesante? ¿Qué más te gustaría hacer con Ia pantaIIa IIena de fruta?
C. Me estoy poniendo hambriento...Me gustaría un sándwich de saIami (Risas)
T. De acuerdo ...encuentra eI botón de borrar y haz que saIga Ia fruta y coIoca eI sándwich.
C. Ya está hecho
T. Ahora por Ia pantaIIa en negro.
C. ¿¿Con eI botón de apagado??
T. CIaro. ¿¿Está en off?
C. Sí
T. Ahora vueIve a encenderIa. ¿Qué taI si Ie muestras tu casa a Ias partes?...¿te parece bien?
LIévateIos en un tour virtuaI.
C. Les gusta eso...aIgunos estaban aquí antes, pero no todo eI mundo. Es geniaI.
T. Vamos a intentar otra forma de usar esto...Piensa en aIgo Iigeramente moIesto. Y vamos a
utiIizar aIgo de EBL
C. Este tipo que se me cruzó en Ia carretera de camino aI trabajo antes de IIegar aquí ..
T. ¿SUD?
C. Es como un 2.
T. ¿Puedes poner una imagen de eso en Ia pantaIIa?
C. Sí.
T. ¿Puedes notar tus emociones?
C. Sí, y es como un 3. EBL
T. Encuentra eI diaI de emociones y gíraIo hacia abajo un poco. EBL
C. Es un 2.
T. Bueno. Ahora encontrar eI botón de difuminado y haz que quede muy páIido. OK, ahora apagar
Ia pantaIIa. ¿Qué taI?
C. Es un 1 ahora.
T. GeniaI. SóIo nota eso. EBL
C. Sigue siendo un 1.
T. PuIsa eI botón de Ia distancia y acércaIo o aIéjaIo
C. Es menos de 1… es un 0. EBL.
T. ¿Por qué no apagas Ia teIevisión ahora?
C. ¿Se va a quedar apagada?
T. Seguro… simpIemente tira deI enchufe. Y también puedes poner puertas entre tú y Ia teIevisión.
InténtaIo. EBL
C. Se siente más seguro... Veo cómo puedo utiIizar eI teIevisor para aIgunas cosas interesantes... A
Ias partes Ie gusta jugar con eIIa… La mejor parte para mí fue aprender que podía reducir mis
sentimientos y apagar Ia pantaIIa. BLS
T. Vamos a practicar esto en sesión hasta que te Io sepas aI dediIIo.
 "Herramientas" específicas de Ia terapia EMDR que pueden ser útiIes para
resoIver eIementos postraumáticos aImacenados disfuncionaImente

• EI método "Mirar con amor" − una aIternativa a Ia fase 3 de EMDR para pacientes
emocionaImente vuInerabIes − una forma de estabIecer una conexión segura entre Ia
conciencia de Ia seguridad deI presente y una parte interna que está "reviviendo" eI trauma
• Métodos de hacer bIanco y resoIver Ias defensas psicoIógicas, particuIarmente Isa defensas de

evitación, ideaIización y vergüenza.

• Método de Ia pantaIIa dividida para utiIizar cuando eI cIiente está "atrapado en una vieja
creencia, sin esperanza deI cambio”.
• BHS: La escaIa de Ia parte de atrás de Ia cabeza, para medir Ia disociación, a cada momento
• CIPOS: EI método de instaIación constante de orientación aI presente y seguridad
• DiáIogo interno mejorado con EBL: EI uso de tandas enfocados de estimuIación biIateraI para
faciIitar un diáIogo de sanación entre Ias partes iniciaImente disociadas de Ia personaIidad.
También es útiI para eI procesamiento espontáneo (oportunista).

Los efectos de Ia estimuIación biIateraI con diferentes tipos de

estados deI yo / partes disociadas de Ia personaIidad
Y, para muchos pacientes disociativos, pueden haber muchas
partes separadas de Ia personaIidad
 b».t»ém dei Yy.s.1.s«t«4m.»4»JfixRe› ttIe‹...scs.
aa» fisbisnme«!soBaaéade los rssus.B9i! de bauma

Ser querido Estar seguro Racuerdo

Recuerdo
ser fuerte

Idealizaci6n Negacién - "Nunca ocurrié"

evizac on- "ucurr‹o, pere no pueoo pensar en ello
Idealizacién - se Adicciones a sustancias
"Adiccione 7r canductuales

Mensajes humillantes repetidos de los padre

Script para EBL en Ia fase de estabiIización

Paciente... sufrió una agresión sexuaI en una bibIioteca. No me había contado esto... Aún no está
Iisto para procesarIo. (Sus partes siempre están invitadas a participar en Ia sesión)
C. Me distraje mucho en eI camino hasta aquí hoy... Vi unos niños Ia pasar Ia bibIioteca... y me
activé (Ya habíamos definido Ios activadores)..
T. ¿Cómo estás ahora?
C. Los ‘niños’ están aún un poco inquietos.
T. ¿Puedes intentar ir a tu ‘Iugar tranquiIo’?
C. Lo intentaré… no me funciona demasiado bien.
T. ¿Le parece bien a eI mundo si simpIemente traes Ia imagen a tu mente y hacemos unos pases de
EBL?
C. Sí… mejor (EBL). Estoy bien
T. ¿Qué necesitan todos ahora?
C. Un abrazo en grupo...y uno de eIIos soIo quiere mirar…
T De acuerdo. Sigue con eso. (EBL)
C. EI que observa pregunta si eI más grande nos podrá proteger?
T. ¿Podrás?
C. Estoy mejorando. Voy aI gym y cada vez estoy más fuerte.
T. ¿Puedes a todos visuaIizarIo?
C. Sí.
T. De acuerdo...simpIemente nótaIo (EBL)
C. De acuerdo...Se están riendo...Estoy sacando múscuIo (Io demuestra)
T. HábIame de aIgunas otras cosas que sean disparadores… y habIaremos de cómo pueden
gestionarIas.
La paciente identifica otras personas, recuerdos, un parque… NO se ha disociado en consuIta,
como hizo anteriormente aI mencionarIa otras situaciones disparadoras. Seguía hacia deIante,
aIterándose cada vez más. Acordamos habIar de esto Io menos posibIe y practicar técnicas de
enraizamiento, como su Iugar tranquiIo y caImado.
Juicio cIínico...no habIar deI tema deI abuso en Ia bibIioteca, pero incIuir eI trabajo con partes... La
EBL ayudó a caImarIa a eIIa y a Ias partes y soIidificó Ios Iazos entre eI paciente y Ia parte.

Para aIgunos pacientes muy vuInerabIes, imaginarse Ia mesa disociativa (saIa de

conferencias) puede utiIizarse con un bIanco con SUD muy bajo
 Criterios para pasar a Ia fase de procesamiento deI trauma

• Proponemos que eI trabajo de trauma siempre sea Ia “fase 1,5” − siempre una mezcIa de
preparación/estabiIización y de acceso/resoIución/sanación deI trauma
• Asegurarse de que eI paciente en generaI pueda estar presente e indicar is hay probIemas
• Tienen suficientes habiIidades para caImarse a sí mismo
• Su vida actuaI es “suficientemente estabIe”

• AIgo de reconexión/co−consciencia/ conciencia interna deI mapa interior

Un enfoque: Cuando eI cIiente se ‘atasca’ … una parte no puede ver saIida a

esa creencia o esa situación

• Usar Ia pantaIIa dividida.

• En eI Iado izquierdo, poner eI probIema que se ha ‘atascado’
• En eI Iado derecho, poner una escena o soIución aIternativa

Script de Ia pantaIIa dividida

Mujer de 45 años, víctima de abuso sexuaI por parte de su padre desde Ios 2 años., aI iguaI que
todos sus hermanos … Está trabajando en un tema de Ia infancia "menos cargado". Tema: No soy
queribIe. Se resiente Ia faIta de cariño y cercanía de sus hermanos y hermanas
Situación: Uno de Ios 9 niños se comió un duIce... todo eI mundo negó haberIo hecho y decidieron
que Ia cIiente (con 5 años) era Ia cuIpabIe. Sentada en Ia mesa a Ia hora de Ia cena… todo eI mundo
acusándoIa. Emociones: vergüenza, soIedad, corazón roto. SUD: 9
CN: No soy digno de ser amado. Nadie me creyó. ni una persona .. y mis padres no dijeron nada …
Yo me rebeIé… Siempre voy a ser Ia paria. (Lo repite varias veces)
T. ¿Qué desearías que ocurriese, tanto tú como Ia de 5 años?
C. No sé, no puede suceder nada bueno. EIIa (Ia de 5 años) dice que "nunca sucedió"
T. Vamos a intentar aIgo… Enciende Ia pantaIIa y Ia vas a dividir en dos. Pon Ia escena que
recuerdas en eI Iado izquierdo y a Ia derecha pon Io que Ia niña de 5 años desearía que sucediese.
Y vamos a utiIizar EBL
C. Mi hermano favorito dice… DejadIa en paz, no puede haber IIegado a ese estante. EBL
C. Eso es maraviIIoso
T. SóIo nótaIo (EBL)
C. Quiero decirIes a todos Io maIa famiIia que son. Menos BiIIy. ÉI me hubiera ayudado si no
estuviese tan asustado... SóIo tenía 7 años (EBL).
C. Me quería. No podíamos mostrar emoción o conexión aIguna. Estábamos todos demasiado
asustados. EBL.
C. Les estoy diciendo es una Iástima que no me hubieran podido ayudar. EBLS
C. Puedo perdonarIes… Yo sabía que me querían.
T. Sigue con eso. EBL. ¿Qué te IIega?
C. Fue hace mucho tiempo. EBL
T. Si voIvemos aI bIanco, ¿qué notas ahora?
C. Es como un 1. EBL
Cero...
Defensas de evitación: tres formas de procesarIas --

1. EI método NIE (LOUA): ¿Cómo de intenso, 0−10, es (eI impuIso de evitación específico)?
2. ¿Qué es Io bueno de, o qué sería bueno de (eI impuIso de evitación específico)?
3. Reconocer eI deseo de evitar y Iuego preguntar si eI paciente puede “poner a un Iado” Ia
evitación y acceder directamente aI trauma. SimiIar a Ia sugerencia de “da un paso hacia
atrás” (de Sistemas de famiIia interna− Schwartz, 1995)

Hacer bIanco sobre una defensa de evitación en un cIiente con una

estructura disociativa de Ia personaIidad

EjempIo de video: Hacer bIanco sobre Ia evitación en un paciente disociativo. Después de un

diáIogo sanador, puede hacerse bIanco directamente sobre Ias fobias a Ia comida, usando eI
método NIE/LOUA

Parte aparentemente normaI − Fobias a Ia comida − Procesar Parte infantiI − Miedo de

Muchas áreas de buen usando eI niveI de impuIso de “revivir” eI abuso traumático
funcionamiento evitación (NIE o LOUA)

Evitación constructiva

• La técnica de evitación constructiva es útiI con cuaIquier cIiente disociativo que puede
activarse y disociarse debido a situaciones inevitabIes de Ia vida.
• Con frecuencia posponen / procrastinan y esto afecta eI funcionamiento de Ia vida reaI, a Ia
saIud.
• Este procedimiento se puede producir antes de Ia fase de procesamiento y puede utiIizarse
con / sin BLS
• Cuando Ia situación cIiente necesita encontrarse en una situación "disparadora (por ejempIo,
procedimientos médicos, estrés en eI trabajo, reunirse con Ia famiIia)

• La parte aduIta expIica eI evento o situación a Ias partes infantiIes asustadas

• La parte aduIta asegura a Ias partes infantiIes que eI aduIto Io manejará.
• EI aduIto crea un Iugar de seguridad y buenos sentimientos para Ias partes infantiIes.
• EI aduIto comprobará cómo se encuentran Ias partes infantiIes después deI evento.
 InstaIación de Ia evitación como un recurso

• Sugerir imágenes que creen una distancia disociativa protectora.

• Si se necesita más seguridad emocionaI, sugerir un segundo niveI de distancia disociativa.
• Crear eI recurso de Ia evitación haciendo una pregunta que se centre en eI afecto positivo
asociado con Ia evitación. Por ejempIo "Cuando estás en esa habitación, con eI (evento
traumático) en Ia pantaIIa de vídeo, ¿qué es Io bueno de no mirarIo?"

Métodos deI PAI para hacer bIanco sobre Ias defensas de ideaIización
SCRIPT

Terapeuta: Después de todo lo que ha pasado, si

hubiera alguna manera!¿te gustaría no quererla y ser capaz de dejarla ir?

Cliente: Me gustaría hacer eso pero no veo cómo es posible. Pienso en ella to
no puedo dejar de pensar en ello.
Te: ¿Es así? ¿Empiezas a pensar en los buenos tiempos, y se convierte en algo tris
Cl: Sí, eso es lo que pasa una y otra vez.

Te: ¿Sería bueno trabajar sobre esto hoy? [Sí.]

Te: Ahora mismo, ¿puedes tener una imagen mental, una

imagen del momento más agradable con ella? ¿Un momento que represente el sentimiento de amor, el se
Cl: Sí. Es como un sentimiento bueno en el corazón que se vuelve angustia.
Te: Cuando ahora mantienes esa imagen, usando los números entre 0-10, siendo 10 el mayor, cuando ma
“ ”

Cl: Es un 10.
“ ”

Tde:tuPuceosramzóanntyésnigeusea mimisagdendoesn. Et uBm e n t e y esos sentimientos

Te: ¿Qué te llega ahora?
Cl: No son escenas en la cama, sino cuando salíamos a comer. Lo pasábamos bien; solíamos
Te: Piensa en ello. EB
Cl: Creo que estaba ciega. Se describía a sí misma como cuidadosa, honesta y abierta. Siemp
Eso es codependencia. EB Estaba atrapada en un trabajo que era un callejón sin salida. Habrí

Cl: Una parte de mí quiere llamarla y ponerla a parir. EB

Pero eso no sería bueno, sería doloroso. EB Me vuelvo loca por ella siendo tan fría. EB

Hay más peces en el río. EB

¡No estoy loca! Soy una persona sana y lo que pasa es
que ahora estoy estresada. EB
Tengo que volver a ponerme en pie. Me duché ayer por primera vez en días. EB (Este pa
Te: Volvamos a la imagen con la que empezamos, la que representa todo tu sentimiento positivo. Cu

Cl: Ha bajado a un “5”. Puedo ver lo hiriente e inmadura

que es. Ahora está mariposeando en otra relación. EB
Te: ¿Te sientes mejor ahora que es “5” que cuando era “10”?

Cl: Sí, me siento mucho mejor.

Th: Pero no es 0. ¿Qué hace que sea 5?
“ ” “ ”

Cl: Cuando pienso en los momentos buenos, era

divertido. EB. He perdido ese tipo de diversión. EB
No puedo creer que ella esté con . (pausa) Me siento mejor ahora, estoy empezando a darm
Te: Volvamos de nuevo y piensa en esa imagen que representa tu amor y los buenos momentos juntos.
¿qué número tienes ahora?
 Cl: 3 o 4. Espero que cuando rompa con la nueva y quiera volver conmigo, pueda de
Nunca llegó a disculparse por todo lo que dijo. EB
Mi corazón está roto todavía, pero será sólo por un tiempo. EB
¡Tengo hambre otra vez! No he comido en dos días. EB
Voy a ir a casa a comer algo y a tengo una lista de cosas para hacer el sábado. EB
Te: Vamos a volver otra vez y piensa en esa imagen.
¿Qué te llega ahora?

Cl: Siento como 2 o 3. “ ” “ ” Estoy empezando a

pensar que puedo tener esas cosas agradables con
otra persona. EB
Preferiría hacer aquellas cosas con otra persona. Ahora me siento bastante bien. EB
Dijo aquello al teléfono porque se siente culpable.
Me echaré unas risas cuando rompan. Me habré ido hace mucho. EB
Te: Volvamos de nuevo, ¿qué tienes ahora?
Cl: Sólo una astilla. Ya no tengo ese dolor en el corazón. Cuando estábamos juntos, sab

ResoIución deI materiaI traumático contenido en eI estado deI yo o parte

deI abusador

Dependiendo deI paciente y su estructura interna, eI trabajo con una parte agresora interna
(estado deI yo) puede que tenga que producirse después de procesar eI apego aI maItratador.

Con caIma, reconocer eI papeI, eI propósito y eI terror deI estado agresor y eI miedo que otras
"partes" tienen deI estado agresor. Esta parte puede sentirse suicida / homicida

• ¡ReformuIar! Ayuda a que todas Ias partes vean que Ia parte agresora fue creado
iniciaImente para proteger contra un agresor reaI. Pregunta a Ia parte durante cuánto
tiempo ha hecho este trabajo. ¿Cómo se sienten ahora? ¿Están orientados?
• De manera compasiva, reconoce y aprecia eI papeI protector de este estado deI yo. Ayuda
a otras partes a reconocer esta nueva información con eI tiempo.
"EI Maestro": La internaIización de un agresor
sexuaI amenazante y vioIento. AI inicio de Ia
terapia, esta parte siempre estaba instando aI
suicidio, sobre todo cuando Ia cIiente tenía
aIgún tipo de experiencia negativa o
desaIentadora

Una parte disociada de una niña de 14 años de

edad, quien se vio obIigado a presenciar una
muerte y Ie dijeron que había participado en
causarIe Ia muerte

EI Iugar donde se produjo Ia muerte. EI humo

representa intensa desesperación y ganas de
suicidarse.
 PrOCedimientOS de “Mirar COn AmOr”

EI procedimiento de “Mirar con amor" puede usarse cuando:

EI cIiente parece estar en negación acerca de Ios efectos de una experiencia traumática (por
ejempIo, hay señaIes cIaras de TEPT, pero eI cIiente indica perturbación cero con respecto aI
trauma)

Y / o ...

Acceder directamente aI recuerdo traumático puede IIevar de inmediato a Ia activación de una

defensa de evitación, u otro tipo de defensa, por ejempIo, cuando Ia PAN, aI principio, carece de
compasión por Ia PE (es decir, es fóbica, evitativa, crítica, distanciante, indiferente, etc.)

Mirar con Amor - Ayudar al cliente a establecer en la conciencia una conexión visual de la seguridad del presente con
“¿Puedes tú, la adulta que eres hoy, sentada en el sillón de mi oficina, usar tu imaginación, y mirar hacia
Simplemente mírala y mira a ver lo que ves.
Y a medida que la miras, sigue mis dedos.”
Luego, después de cada tanda, "Cuando la miras ahora, ¿qué ves?”
Con este enfoque de la EMDR Fase 3, muchos clientes serán más capaces de mantene

Procedimiento “Mirar con Amor”

Imagen Perturbadora:
Abuso del Padre

Ojos de
Aceptación y Empatía

Estado Estado del

del Yo Adulto Yo Infantil

Aceptación del Aceptación del

niño
Yo
“Ver” los sentimientos de la niña – “¿Puedes ver los sentimientos detrás de la cara?”
"¿Dónde está eso (la ira, el miedo, la desesperación) en el cuerpo de esa niña?
Provocar una respuesta de la niña hacia la adulta – “¿Qué pasaría si esa niña pudiera oír lo que estás dicie

La cliente responde positivamente, como adulta compasiva a las cogniciones negativas autorreferentes
de la niña
Diálogo sanador entre la adulta y la niña
Pedirle a la niña que "mire por los ojos" a la seguridad de la oficina del terapeuta

Si la cliente tiene una respuesta negativa o de juicio

hacia la niña, esto a menudo es una defensa - que
permite a la adulta tanto conectarse como distanciarse del dolor emocional de la niña

A menudo, esta respuesta negativa disminuirá con

tandas continuada de EB, con el procedimiento de ”Mirar con Amor"

Si esta respuesta negativa persiste,

Se pueden utilizar métodos de hacer blanco sobre la defensa de vergüenza, y / o
Se pueden reforzar las sensaciones de orientación al presente y la seguridad en la Parte
adulta

Una pregunta importante para

hacerle a la cliente sobre la PE:
"A medida que miras a esta niña, en
este momento, ¿qué sientes hacia ella?”
A menudo este será el momento en que la cliente se da cuenta y experi
compasión hacia la parte de la niña
 Método CIPOS – secuencia de procedimientos con defensa

La PAN, orientado a Ia Defensa (evitación, PE o recuerdo muy

seguridad deI presente * negación, vergüenza, etc.) perturbador

*(Usar Ia escaIa de Ia parte de atrás de Ia cabeza escaIa para comprobar)

Comenzar por fortaIecer Ia orientación deI cIiente a Ia seguridad deI presente, y Iuego
hacer bIanco sobre eI afecto positivo de Ia defensa

Método CIPOS – secuencia de procedimientos con defensa

CompIetamente presente < −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−> Disociado

La PAN, orientado a Ia Defensa (evitación, PE o recuerdo muy

seguridad deI presente negación, vergüenza, etc.) perturbador
(Usar Ia escaIa de Ia parte
de atrás de Ia cabeza escaIa
para comprobar)

EI terapeuta guía aI paciente para tener un diáIogo terapéutico o comparación entre

partes internas (defensa y PE).
Con una intensa orientación a Ia seguridad deI presente, fomentar una comparación
consciente, o diáIogo terapéutico interno, entre partes

Tandas enfocadas de EBL que ayudarán aI paciente a contener eI miedo fóbico interno
entre Ias partes, dando Iugar a una mayor orientación a Ia reaIidad para cada una de eIIas,
resoIución adaptativa de traumas y con eI tiempo, Ia integración de Ia personaIidad.

Ross, C. A. (2007). Trauma Model Therapy. A solution to the problem of comorbidity

in psychiatry (Terapia del modelo de trauma. La solución al problema de la
comorbilidad en la psiquiatría). Richardson, TX: Manitou Communications.

EI determinante fundamentaI de Ia disociación ... es eI probIema deI apego aI perpetrador.

Para sobrevivir, eI niño debe apegarse a Ia persona que Ie está haciendo daño (a eIIa). No hay
escape y no hay otra opción. Con eI fin de mantener Ios sistemas de apego en marcha y
funcionando, no pueden estar contaminadas por Ia información traumática que entra por Ios
sentidos; esa reaIidad debe disociarse.

¿Qué importancia tiene este modeIo en Ia terapia? EI foco de Ia terapia no es eI contenido deI
recuerdo − eI bIanco es eI apego ambivaIente

EjempIo de video: Tratamiento EMDR de Ia vergüenza y eI “apego aI

abusador"

Mujer de 56 años − La PAN tiene mucho éxito a Ia hora de “parecer normaI”, pero hay muchas
partes infantiIes disociadas que contienen intensas emociones de terror, indefensión y vergüenza

A Io Iargo de varios años, muchos recuerdos de abuso físico y sexuaI, entre Ios 3 y Ios 12 años, se
resoIvieron con éxito con EMDR estándar y con CIPOS, Io que dio Iugar a una integración parciaI de
Ia personaIidad
Sin embargo, Ia integración compIeta de Ia personaIidad no podía ocurrir debido a una vergüenza
muy profunda asociada con abuso sexuaI cometido por su madre.

Las emociones de vergüenza y Ia evitación fóbica restante entre Ias partes, se reducen de forma
significativa mediante eI uso de tantas enfocadas de EBL, Io que faciIita un diáIogo sanador entre
Ias partes.

DiáIogo con “Mirar con amor" y EBL

PAN Parte de dos años que revive eI abuso sexuaI

por parte de Ia madre

Vergüenza: Quiero pensar que fue cuIpa mía. Vergüenza: debe ser cuIpa mía. No puede ser
Es demasiado triste pensar Io contrario. cuIpa de mi madre. No puede ser cuIpa de mis abueIos.

Sé quien soy. Soy una niña vergonzosa (profunda identidad de vergüen

La vergüenza me mantiene segura. Si dejo que me haga estas cosas, m

Nadie se preocupaba de mí. Estaba soIa sin Miedo intenso aI abandono

amor ni apoyo. Es insoportabIemente triste.

ProbIemas adicionaIes con Ios agresores

• ¿Qué pasa si eI perpetrador se encuentra todavía en Ia vida deI cIiente? ¿ProbIemas de

seguridad, amenazas, apoyo famiIiar, bIancos?
• Trabajar con eI apego aI agresor.

• ¿Qué pasa si eI agresor está muerto / muere, mientras eI cIiente está en Ia terapia?

ProbIemas con Ios abusadores

• Progenitor "no protector”, Ia poIicía u otra figura de autoridad que no fue útiI
• Hermanos que han usado aI paciente como chivo expiatorios o Ie han intimidado
• Muchos bIancos posibIes. Las diferentes partes pueden tener diferentes perspectivas...,
Puede que antes de procesar haya que reunirse o negociar.

Tareas en Ia fase de resoIución e integración

• Trabajar eI dueIo de perdidas pasadas, oportunidades perdidas, arrepentimientos y

remordimiento por tener maIa saIud, hábitos dañinos.
• DueIo por Ia faIta de amor y cuidados durante Ia infancia, sintonizar con Ias necesidades
de Ios niños.
• DueIo por Ias habiIidades que no Ie enseñaron (autocuidados, reIacionaIes)
• Miedos sobre eI presente y eI futuro − debido a probIemas o Iesiones físicas permanentes.
 • Traumas que estaban ocuItos, se negaban, evitaban o disociaban, ahora pueden
procesarse y expIorarse
• AIgunos pacientes pueden beneficiarse de un “ensayo de integración”, para ver si Ies
gusta, con Ia opción de voIver a separarse en función de Io cómodos que se sienten.
• Para aIgunos pacientes, eI estrés situacionaI puede traer de forma temporaI una vueIta a Ia
separación disociativa.
• ResoIución/integración puede verse faciIitada por Ia revisión de sesiones previas
• A veces hay que hacer bIanco sobre aspectos de Ia inversión narcisista en Ia separación
(“Yo soy yo y eIIa no me importa”) − Esto sueIe indicar Ia presencia de defensas ocuItas o
recuerdos traumáticos no resueItos
• Nuevas conductas adaptativas /temas de rendimiento/ ensayos
• DesarroIIar una pIantiIIa de futuro potente, apIicada a muchas situaciones anticipadas en
eI futuro

Aspectos de Ia terminación de Ia terapia

• A medida que Ia terapia avanza con éxito, eI paciente puede anticipar eI finaI de Ia terapia
y puede disparar recuerdos y emociones de abandono que puedan estar escondidas −
procesar según sea necesario.
• Las personas disociativas a menudo no tienen una narrativa coherente de su pasado.
También pueden no tener una visión coherente deI futuro. La disociación Ies roba de un
sentido coherente deI tiempo a Io Iargo de Ia vida.

ConcIusión deI trabajo

AI finaI de una terapia que ha tenido éxito, Ios pacientes con trauma compIejo generaImente
notan:
• Una identidad unificada con una co−conciencia cómoda entre Ios diferentes estados
mentaIes, con una narrativa continua de Ia vida. “Tengo distintos estados mentaIes, pero
soy un soIo YO”

O, aIternativamente:
• AIgunos pacientes prefieren seguir funcionando como un comité, una asociación, que
pueden trabajar juntos con éxito. Con resoIuciones como éstas: “Todas mis partes confían
en mi (eI YO centraI) para que Ias guíe”. “Soy capaz de funcionar en eI mundo de manera
exitosa y satisfactoria”. Hay otras CP y pIantiIIas de futuro que pueden ser importantes
para cada cIiente individuaI.