TERAPIA COGNITIVA DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 887

La terapia cognitiva para el TEPT incluye diversos componentes

terapéuticos que sirven para alcanzar los fines y objetivos del trata-
miento. Dichos componentes se sintetizan en la Tabla 12.6 y a conti-
nuación se comentan con mayor detalle.

Fase de formación

Las sesiones iniciales de terapia cognitiva se centran en formar al

cliente en TEPT, en ofrecerle una explicación cognitiva de la persisten-
cia de los síntomas postraumáticos, en presentarle una justificación
del tratamiento y en clarificar los objetivos de la terapia. De manera
similar a la terapia cognitiva para otros trastornos de ansiedad, la fase
de formación es crítica para el éxito del tratamiento TEPT. Son tres los
objetivos: (1) lograr que el cliente acepte el modelo cognitivo para el
TEPT y su tratamiento de modo que pueda establecerse una relación
terapéutica colaboradora, (2) corregir cualquier falsa creencia sobre el
TEPT y su tratamiento que pudiera interferir con la terapia cognitiva
y (3) garantizar la adherencia al tratamiento y aumentar el cumpli-
miento de los ejercicios asignados como tarea para casa.
A menudo los individuos con TEPT se explican el trastorno exclu-
sivamente en términos de un “desequilibrio químico cerebral” o el
resultado de una predisposición inherente psicológica o emocional.
Ambas explicaciones podrían minar su aceptación de la terapia cog-
nitiva. Alternativamente, el terapeuta cognitivo explica que el TEPT
es una respuesta psicológica natural ante acontecimientos traumáti-
cos. Foa y Rothbaum (1998) elaboraron un manual para el cliente
titulado “Reacciones comunes ante la agresión” que explica el miedo/
ansiedad, la reexperimentación del trauma, el aumento de activa-
ción, la evitación, la ira, la culpa/vergüenza, la depresión y la auto-
imagen negativa como reacciones inmediatas al trauma experimen-
tadas por la mayoría de los supervivientes. Aunque este manual se
refiere a la agresión física y sexual, se le pueden hacer algunas leves
modificaciones para incluir una explicación de por qué los síntomas
TEPT persisten en sólo una minoría de los individuos expuestos al
trauma. El manual del cliente desarrollado por Taylor (2006) es espe-
cialmente útil a este fin. El TEPT persistente se explica como la
“hipersensibilidad del sistema de respuesta del cerebro ante el estrés”
888 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Tabla 12.6. Componentes terapéuticos de la terapia cognitiva

para el trastorno por estrés postraumático

Componente terapéutico Objetivo de tratamiento

Fase de formación Proporcionar información sobre el trastorno por estrés postraumático,

corregir cualquier malentendido sobre el trastorno, lograr que el
paciente acepte el modelo cognitivo y la colaboración en el proceso de
tratamiento.
Reestructuración Identificar y posteriormente modificar las creencias y valoraciones
cognitiva centrada en el negativas sobre el sentido personal del trauma en términos de sus
trauma causas, naturaleza y consecuencias sobre el self, el mundo, los otros y el
futuro.
Elaboración y exposición Construir un recuerdo más elaborado, organizado, coherente y
imaginaria repetida a la contextualizado del trauma con un mayor énfasis en su significado, de
memoria del trauma manera que con la repetida exposición a la memoria del trauma ésta
obtenga una base más conceptual y quede mejor integrada con otros
recuerdos autobiográficos.
Reestructuración Modificar las interpretaciones y creencias orientadas a la amenaza y
cognitiva centrada en el negativas del cliente sobre los síntomas del trastorno por estrés
trastorno postraumático y sus consecuencias, especialmente los síntomas de
reexperimentación del trastorno, hacia una perspectiva de
afrontamiento más adaptativa y funcional.
Exposición in vivo a las Reducir la evitación y la confianza en las conductas de búsqueda de
señales de seguridad así como reducir la ansiedad en las situaciones que evocan los
reexperimentación síntomas de reexperimentación.
Modificar la evitación Reducir o eliminar la preocupación, la rumiación, la disociación y las
cognitiva maladaptativa dificultades para concentrarse contemplando las estrategias cognitivas
y las estrategias de maladaptativas como la supresión del pensamiento y el exceso de
control control sobre los pensamientos y las emociones y sustituirlas por un
control de la atención más adaptativo y la aceptación de los
pensamientos y emociones indeseadas.
Reducción de la emoción Reducir la ansiedad general, la hipervigilancia, los trastornos del sueño
(complementaria) y la ira/irritabilidad desarrollando un estilo de respuesta más relajado y
benigno.

que viene determinada por la configuración genética de la persona y

por la naturaleza y gravedad de las experiencias traumáticas. Se
explica que todas las personas disponemos de un “punto de ruptura”
para el desarrollo del TEPT. Una persona con una fuerte predisposi-
ción genética para el TEPT desarrollará el trastorno en respuesta a
un trauma menos intenso, mientras que puede ser necesario un trau-
ma grave o experiencias traumáticas múltiples para que alguien con
poca predisposición genética supere la barrera del “punto de ruptu-
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ra”. Es importante subrayar con los clientes que todas las personas
disponen de un punto de ruptura; es sólo cuestión de la cantidad
necesaria del trauma para la aparición del TEPT. Una copia del libro
de Taylor (2006) puede adquirirse de la Asociación Canadiense de
Trastornos de Ansiedad (www.anxietycanada.ca).
La explicación cognitiva para el TEPT debe incluir también una
descripción de la función que desempeñan los pensamientos y creen-
cias negativas, el trauma, la memoria, la emoción negativa y la evita-
ción en la persistencia de los síntomas postrauma. El terapeuta expli-
ca que la persistencia o la desaparición de los síntomas iniciales tras
unas pocas semanas depende de nuestra respuesta. A continuación
se presenta una posible justificación de la persistencia del TEPT:

“Si muchos de los síntomas TEPT de su experiencia son una res-

puesta habitual al trauma y todo el mundo dispone de un ‘punto de
ruptura’ en su sistema de respuesta al estrés, se preguntará por qué
sus síntomas TEPT persisten mientras que los síntomas de otros
desaparecen al de unas pocas semanas. Durante los últimos años
los investigadores han descubierto diferentes factores que parecen
contribuir en la persistencia del TEPT. En primer lugar, muchas
veces las experiencias traumáticas hacen que las personas se vean
a sí mismas, el mundo, el futuro y a las demás personas de una
manera muy negativa y amenazante. Durante la entrevista de eva-
luación usted ha descrito diferentes modos en los que cree que aho-
ra es más débil y más vulnerable y que el mundo es un lugar más
peligroso. [El terapeuta enumera algunos de los pensamientos y
creencias disfuncionales del cliente]. El problema con este pensa-
miento es que con el tiempo se convierte en más selectivo de modo
que aumenta la propia sensibilidad a la amenaza y perpetúa la sen-
sación de miedo y ansiedad, que son las principales emociones
negativas del TEPT. Un segundo elemento contribuyente es el
modo en que se recuerda el trauma. Cuando algunos aspectos del
trauma se recuerdan con excesiva claridad, otros se olvidan, y
cuando uno no alcanza un sentido o significado satisfactorio del
trauma, el individuo es más propenso a tener recuerdos indeseados
intrusos y muy reales del trauma que son increíblemente angustio-
sos. En algunos casos puede parecer que uno esté reviviendo la
experiencia traumática una y otra vez. [El terapeuta debería refe-
890 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD

rirse a la descripción del cliente de los síntomas de reexperimenta-

ción]. Un tercer elemento contribuyente a la persistencia del TEPT
se refiere a la propia evolución o interpretación de los síntomas de
reexperimentación del TEPT. Por ejemplo, si una persona conside-
ra que los pensamientos, imágenes, recuerdos o sueños del trauma
están produciendo un efecto negativo sustancial y duradero sobre
ella misma, entonces la reexperimentación será considerada como
una seria amenaza a su capacidad para funcionar que debe ser
contenida a toda costa. Dados los síntomas del TEPT, esta grave
evaluación negativa tendrá un efecto paradójico de aumentar su
persistencia y saliencia o intensidad. La propia vida se focaliza más
y se ve más dominada por los síntomas. [El terapeuta se refiere a la
interpretación que hace el cliente de la reexperimentación de sus
síntomas para reforzar este punto]. Y por último, ciertas estrate-
gias están diseñadas para reducir la reexperimentación de sínto-
mas, como la evitación de las señales del trauma, los esfuerzos por
suprimir los pensamientos del trauma, la incapacidad para expre-
sar las emociones naturales y la confianza en las conductas de bús-
queda de seguridad, todas ellas contribuirán a la persistencia de los
síntomas TEPT. [El terapeuta pregunta al cliente por los efectos de
la evitación y la búsqueda de seguridad]”.

Tras presentar una explicación cognitiva del TEPT, el terapeuta

ofrece una justificación del tratamiento. Foa y Rothbaum (1998)
recurren a la metáfora de la “digestión psicológica” mediante la cual
se explica que el objetivo del tratamiento es ayudar a los clientes a
elaborar lo ocurrido de manera que su cerebro pueda “digerir psico-
lógicamente” el trauma. Taylor (2006) describe la terapia cognitivo-
conductual como el medio de ayudar a los individuos a dar sentido a
la experiencia traumática y a desensibilizarlos para los recuerdos
angustiosos pero inofensivos del trauma. Resick, Monson y Rizvi
(2008) explican que la terapia se centra en la modificación de pensa-
mientos y creencias que llevan al individuo a “estancarse” y en ayu-
dar a la persona a aceptar lo ocurrido, sentir las emociones naturales
y desarrollar creencias más equilibradas que contribuirán a generar
emociones más útiles. Smyth (1999) comenta el tratamiento de los
recuerdos traumáticos en términos de conversión de los recuerdos
“calientes” en recuerdos “malos”, mientras que Najavitis (2002) con-
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sidera que el objetivo del tratamiento consiste en aprender a manejar

el TEPT y a alcanzar la sensación de seguridad. Aunque estas refe-
rencias puedan ser de ayuda para que el terapeuta cognitivo elabore
una justificación del tratamiento, es importante subrayar que la tera-
pia cognitiva se centra en la reducción de la ansiedad y de los sínto-
mas TEPT (1) modificando las valoraciones y creencias amenazantes
y negativas sobre el self, el mundo, el futuro y otras personas y la
reexperimentación de síntomas TEPT; (2) reconstruyendo una
memoria más organizada, significativa y completa del trauma que se
asocie con menor amenaza y angustia y (3) sustituyendo la evitación
maladaptativa y otras prácticas de búsqueda de seguridad por res-
puestas de afrontamiento más efectivas relacionadas con el trauma.
Además, la terapia cognitiva trata de eliminar el abuso de sustancias,
favorecer la gestión de los pensamientos y conductas negativas que
puedan subyacer a una depresión mayor o a la disposición al suicidio
y mejorar el funcionamiento interpersonal cuando esto se asocia con
problemas clínicos. Aunque la fase de formación “finaliza formal-
mente” con una afirmación clara de los objetivos del tratamiento refi-
riéndose a la formulación del caso, más adelante en la terapia se pre-
senta una justificación más específica de cada uno de los ingredientes
terapéuticos de la terapia cognitiva según se vayan presentando. Asi-
mismo, la primera sesión de terapia concluye con la asignación al
cliente de la tarea de auto-monitorear sus pensamientos, imágenes y
recuerdos relacionados con el trauma. El formulario de auto-monito-
reo que se emplea a este fin se presenta en el Apéndice 12.1.

Pauta clínica 12.23

El componente educativo de la terapia cognitiva para el TEPT se centra
en (1) corregir cualquier malentendido sobre el TEPT y sus consecuen-
cias, (2) explicar la función de las valoraciones y creencias relacionadas
con el trauma y centradas en el trastorno en la persistencia de los sínto-
mas TEPT, (3) elucidar el problema de los recuerdos escasamente elabo-
rados del trauma y (4) subrayar los efectos de la evitación y de las estra-
tegias cognitivas y conductuales maladaptativas de búsqueda de seguri-
dad. La colaboración del cliente con el tratamiento se determina median-
te la aceptación de la justificación del tratamiento que se basa en el mode-
lo cognitivo para el TEPT.