Institución Educativa:

Nombre y Apellidos:
Sexo: Varón ( ) Mujer ( ) Edad: Fecha: / / /

Instrucciones: Marca con una X tu respuesta, de acuerdo si conoces del tema o lo realizas en tu casa,
Institución Educativa o comunidad.

ALTERNATIVAS
N° PREGUNTAS
SI NO
Dimensión cognitiva
01 ¿Sabe cómo se contamina el aire?

02 ¿Sabe cómo se contaminan los suelos?

03 ¿Sabe cómo se contamina el agua?

¿Has escuchado hablar sobre la contaminación ambiental?

04

05 ¿Será importante conocer como debemos cuidar el medio ambiente?

Dimensión afectiva
¿Te molesta ver la basura en el suelo?
01
¿Te molesta cuando las personas queman basura?
02
¿Te molesta ver como se desperdicia el agua cuando se deja el
03 caño abierto?

04 ¿Cuidas las plantas que están dentro y fuera de tu casa?

¿Desearías que todas las personas cuiden el medio ambiente?

05
 Dimensión conativa
01 Participarías en campañas de limpieza que contribuyan al
cuidado del medio ambiente?

02 ¿Pegarías afiches sobre el cuidado del agua en las paredes para que las
personas lo vean?

03 ¿Haz sembrado alguna planta?

04 ¿Practicas el reciclaje en tu casa?

05 ¿Practicas el reciclaje en tu Institución Educativa?

Dimensión activa

01 ¿Sueles ayudar en el riego de las plantas?

02 ¿ Apagas las luces de tu casa que están prendidas de día?

03 ¿Ayudas en la limpieza de los ambientes de tu casa?

04 ¿Cierras el caño de agua de tu casa cada vez que no las utilizas?

05 ¿Reutilizas las hojas en blanco de tus cuadernos?