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Historia Clinica Corporal Cocoa SPA

Medicina familiar I (Universidad del Valle Colombia)

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 FICHA CLINICA DE CORPORAL

Nombre: Apellidos:
Dirección: Teléfonos:
Profesión: Edad:

Motivo de consulta:
Fecha:

Problemas Cardiacos: Circulación: Varices:

Problemas Digestivos: Digestión:
Problemas Renales: Menstruación:

Sistema Nervioso: Alergias:

Diabetes: Tiroides: Cigarrillo: Bebida:
Prótesis: Antecedentes Familiares:
Embarazos: Nº Hijos: Planificación:

Cirugías Plásticas: Queloides:

Medico: Teléfono:
Consume algún medicamento: Motivo:
Horas de sueño: Deporte: Frecuencia:

ALIMENTACION

Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Entre Comidas:
Agua / Líquidos: Nº de vasos al día:

Nota: Certifico que la información aquí contenida es verdadera, así mismo que eximo a la
esteticista de cualquier
responsabilidad por las complicaciones que se pudieran presentar por el tratamiento estético.

Firma:

HISTORIA CLINICA COCOA SPA Fecha de aprobación:

TRATAMIENTO CORPORAL 01-11-2021

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 Nombre:

Cedula:

FICHA TECNICA DE CORPORAL

ANALISIS ESTETICOS:

Peso actual: C.F: Peso ideal:

Estatura: I.C.C: % Graso:
Peso Graso: Peso Magro: I.M.C:
Obesidad: Generalizada: Localizada:
Androide: Geniode:
P.E.F.E: Dura: Blanda:
Fase: Color: Dolor:

Temperatura: Estrías: Localización:

FICHA DE TRATAMIENTO
Fecha 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9°

Brazo
Derecho
Brazo
Izquierdo
Busto

Abdomen
Alto
Abdomen
Medio
Abdomen
Bajo
Cadera

Aductor
Derecho
Aductor
Izquierda
Pierna
Derecha
Pierna
Izquierda

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TRATAMIENTO CORPORAL 01-11-2021

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 FICHA PROGRAMACION DE SESIONES
ESTETICISTA:

Fecha Sesión N° Tiempo

1.
Protocolo 2.
3.
4.
5.
Observación:

Firma paciente:

Fecha Sesión N° Tiempo

1.
Protocolo 2.
3.
4.
5.
Observación:

Firma paciente:

Fecha Sesión N° Tiempo

1.
Protocolo 2.
3.
4.
5.
Observación:

Firma paciente:

HISTORIA CLINICA COCOA SPA Fecha de aprobación:

TRATAMIENTO CORPORAL 01-11-2021

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo identificada con la cedula de ciudadanía Nº

en pleno uso de mis facultades mentales. Otorgo en forma libre y
voluntaria, mi consentimiento a la esteticista:
identificada con la cedula Nº para que realice el siguiente
tratamiento .

Ventajas
Mejora su autoestima
Mejora su calidad de vida
Mejora su apariencia estética
Mejora la calidad de la piel
Consecuencias o riesgos
Puede presentar reacciones a un producto cosmetológico
El no seguir las recomendaciones de la estética puede retrasar el resultado del tratamiento
Por incumplimiento de sesiones no se verán los resultados esperados

Molestias o complicaciones:
.
Productos que utilizar:

Equipos:
.
La esteticista para garantizar el tratamiento se compromete a:
Me comprometo a poner en practica toda mi ética y conocimiento, por el beneficio del usuario.
Cumplir con todas las normas de bioseguridad.
Explicarle al paciente los procedimientos.
Cumplir con todas las citas acordadas.
El paciente para que vea los resultados se compromete a:
Cumplir con todas las citas sin perder las secuencias de las sesiones que serán en total .
Seguir las recomendaciones y usar los productos cosméticos sugeridos.
Pagar lo pactado.
Mejorar los hábitos alimentarios y sociales.
Se me ha explicado la naturaleza, propósito, ventajas, molestias y complicaciones que pueden
presentarse en el tratamiento, todas las inquietudes han sido contestadas de manera satisfactoria
y no me queda ninguna duda.

Nombre
Firma

CC.

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TRATAMIENTO CORPORAL 01-11-2021

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 REMISION Y CONTRA REMISION DE USUARIOS

Nombre del Usuario: Edad:

Examen Físico : Signos o Síntomas

EVOLUCION:

o Cuando Comenzó:

o Proceso en el tiempo:

o Actualmente:

Diagnostico Presuntivo:
_
.

Posible tratamiento estético: _

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 VALORACIÒN FINAL DEL TRATAMIENTO DE CORPORAL

Yo con C.C autorizada por la

paciente Identificada con C.C

Para realizar el tratamiento corporal de

.

Hago Constancia que los resultados obtenidos durante el tratamiento fueron los que nombran a
continuación:

Ítem

Fecha
Medidas
Iniciales
Medidas
finales
Reducción
final

Peso Inicial: Peso ideal:

Peso Final: Resultado final:

El compromiso adquirido por el paciente para obtener para obtener resultados durante el
tratamiento.

SI NO

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