HISTORIA CLÍNICA

A. INTERROGATORIO

DATOS
PERSONALES
Historia clínica n°: 1 Sala: UCI Cama: --

Apellidos y Nombres: S/N

Institución: Hospital General de Massachusetts

Estado civil: -- Edad: 73 Sexo: Masculino

Nacionalida Americano Profesió Trabajador Ocupaci Trabajador de

d/ n: de la salud ón la salud
Procedenci actual:
a:
Raza: Blanca Religión: --

Domicilio actual: Boston

Fecha de ingreso: Marzo 2020

Fecha de historia 24 octubre de 2021

clínica:
Allegado responsable: Familia por medio telefónico

Internaciones previas: Hace 1 año

MOTIVO DE INGRESO
Tos seca, fiebre y fatiga.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Cuadro clínico de tos seca, fiebre y fatiga con 6 días de evolución, después de dos días de su
ingreso, los síntomas siguieron. Examen físico aparentemente bien, se le realizó un hisopado
nasofaríngeo. Se le prescribió Oseltamivir como tratamiento de influenza y fue enviado a casa
para hacer cuarentena.
Después de cuatro días sus síntomas persistieron, la disnea empeoró y volvió al hospital. Se
presentó con fiebre de 38,6°C, presión arterial alta, fatiga y taquipneico. Se le administró propofol
intravenoso, y cisatracurio, cefepima y noradrenalina; luego fue transferido al Centro de Salud
Académico in Boston para evaluación y seguimiento de los síntomas.
La familia dio información del paciente, padecía de hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación
auricular y apnea obstructiva del sueño, que era tratado con metfotmina, insulina lispro, atenolol,
losartán y apixaban.
 Cuando llegó al centro, se le realizaron pruebas y dio negativo para conjuntivitis, congestión nasal,
sinusitis, anosmia, dolor abdominal, dolor torácico, y diarrea. El paciente fue sedado. No hubo
distensión venosa yugular. Cuando fue auscultado se relevó roncus en ambos pulmones. Sus
brazos y piernas eran fríos y pegajosos. Los catéteres fueron colocados en la vena yugular interna
derecha y en la arteria radial izquierda.
Se le realizó un ecocardiograma transtorácico mostrando hipocinesia global severa del ventrículo
izquierdo, así como disfunción de la pared libre del ventrículo derecho y el ápex. No hubo
evidencia de derrame pericárdico y la válvula aórtica bioprotésica funcionaba normalmente.
Se le administró propofol, fentanilo, midazolam y cisatracurio por vía intravenosa, así como
vancomicina, cefepima y doxiciclina intravenosas empíricas. Se suspendió el tratamiento con
apixaban y se inició heparina intravenosa. La hidroxicloroquina se administró por vía enteral.

EMUNTORIOS

Orina: -- Heces: --

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES
Madre: Enfermedad de la arteria coronaria Padre: Enfermedad de la arteria coronaria

Hermanos: -- Abuelos: --

Hijos: --

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
Enfermedad de la niñez: Ninguna

Enfermedad de la adolescencia: Ninguna

Enfermedad de la adultez y senectud: Hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación

auricular y apnea obstructiva del sueño.
Intervenciones quirúrgicas: Reemplazamiento de la válvula aórtica.
Artroplastia del hombro derecho.
Traumatismos: No

Intoxicaciones: No

Transfusiones sanguíneas: No

Medicamentos que recibe Metformina, insulina lispro, atenolol, losartán y

apixaban.
 HÁBIT
OS
Tabaco: No Alcohol: No Drogas: No
Tóxicos: No
Café: -- Te: --

Alimentación: --

Dieta: -- Sueño: --

Dipsia: -- Diuresis: --

Diagnósticos diferenciales

-Insuficiencia respiratoria hipóxica aguda.

-Disfunción cardiaca.
-Insuficiencia respiratoria.
-Miopericarditis.

Diagnóstico final:
Síndrome respiratorio agudo severo coronario 2 (SARS-CoV-2) con síndrome de dificultad respiratoria
aguda y sospecha de miopericarditis.

-Análisis:

Hombre de 73 años de edad, fue llevado a UCI por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, teniendo
síntomas de tos seca, fiebre y fatiga con 6 días de evolución, después de dos días de su ingreso, los
síntomas siguieron. Examen físico aparentemente bien, se le realizó un hisopado nasofaríngeo. Se le
prescribió Oseltamivir como tratamiento de influenza y fue enviado a casa para hacer cuarentena.

Después de cuatro días sus síntomas persistieron, la disnea empeoró y volvió al hospital. Se presentó con
fiebre de 38,6°C, presión arterial alta, fatiga y taquipneico. En el examen físico, en la auscultación de los
pulmones se reveló disminución de los sonidos respiratorios bilaterales. Se realizó una intubación
endotraqueal y se inició con la ventilación mecánica. Se le administró propofol intravenoso, y cisatracurio,
cefepima y noradrenalina; luego fue transferido al Centro de Salud Académico in Boston.

En el centro de salud le realizaron pruebas y dio negativo para conjuntivitis, congestión nasal, sinusitis,
anosmia, dolor abdominal, dolor torácico, y diarrea. El paciente fue sedado. Cuando fue auscultado se
relevó roncus en ambos pulmones. Sus brazos y piernas eran fríos y pegajosos. No hubo distensión venosa
yugular. Los catéteres fueron colocados en la vena yugular interna derecha y en la arteria radial izquierda.

Se le realizó un ecocardiograma transtorácico mostrando hipocinesia global severa del ventrículo

izquierdo, así como disfunción de la pared libre del ventrículo derecho y el ápex. No hubo evidencia de
derrame pericárdico y la válvula aórtica bioprotésica funcionaba normalmente. El paciente recibió
propofol, fentanilo, midazolam y cisatracurio por vía intravenosa, así como vancomicina, cefepima y
doxiciclina intravenosas empíricas. Se suspendió el tratamiento con apixaban y se inició heparina
intravenosa. La hidroxicloroquina se administró por vía enteral.