AFP - Carlos Morochi

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,-
Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.
Limpiar
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación
MOROCHI HURTADO CARLOS

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 62-1114-MHC EGS. C.N.S.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Soltero Casado✘ Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad : BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
ORURO POOPO ANTEQUERA
Domicilio actual (Calle y Nro) Avenida Calle Pasaje Numero Edificio Bloque Depto
CENTRO MINERO BOLIVAR S/N CENTRO MINERO BOLIVAR S/N
Dependiente ✘ Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
MOLINERO 26 08 1993
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
SOCIEDAD MINERA ILLAPA S.A.
Número patronal NIT empleador
04-132-00044 181384024
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
ORURO POOPÓ ANTEQUERA
Domicilio actual (Calle y Nro) Avenida Calle Pasaje Numero Edificio Bloque Depto
CENTRO MINERO BOLIVAR S/N
¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 28a8mm10en la ocupación 28a8mm10d
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI ✘ NO Sección donde trabajaba PLANTA CONCENTRADORA
Lugar donde ocurrió el accidente Deposito de residuos Día 6 Mes 5 Año 2022 Hora 9:15
(Reporte de testigos presenciales
El trabajador Carlos Morochi H. después de realizar la búsqueda de una espadilla en el área de

o investigación de Medicina de
Como ocurrió el accidente?

acopio temporal de residuos industriales al retornar a su puesto de trabajo, tropieza con un riel perdiendo el equilibrio;
cae apoyando las dos manos sobre la superficie de tierra.
Describanse las causas del accidente Obstaculos en el piso

Trabajo)
(Descripción breve pero completa) Durante la caminata de retorno a su puesto de trabajo el trabajador cae por un
obstaculo en el piso en el deposito temporal de residuos industriales.
Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? busqueda de herramienta
Testigos José Ricaldi 2.
Nombre Firma Nombre Firma
El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria
✘ Hosp.Sta.RNo recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de
Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 6 Mes 5 Año 2022 Hora 9:30
Reporte del personal
Quien prestó los primeros auxilios? Médico y Enfermera de turno

Descripción de partes corporales afectadas Región Tenar Mano Derecha
Diagnóstico presuntivo 1. HERIDA CORTANTE PALMA MANO DERECHA.

Tratamiento efectuado Sutura,ATB,AINES.
Fue trasladado a otro Centro Médico No ✘ Si Nombre del Centro Médico: Hospital "Santa Rita"
Firma del Trabajador Afiliado

Bolivar 11 de Mayo 2022 Hrs.14:00 Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento
Centro Médico u Hospital: Hospital "Santa Rita" Ingreso Día 6 Mes 5 Año 2022 Hora 9:30
1. HERIDA CORTANTE PALMA MANO DERECHA.
Para ser llenado por el Ente Gestor de
Diagnósticos Medico Incial:
Tratamiento efectuado: Sutura,ATB,AINES.
Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO ✘ SI Transferido a otro centro: SI NO ✘

Salud
Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:
Falleció, fecha Día Mes Año Hora
Bolivar 11 de Mayo 2022 Hrs.14:00

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

Para ser llen
ENTE GESTOR DE SALUD
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que
cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de
Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Soltero Casado ✘ Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad : BOLIVIANO
debe ser llenada por el empleador
Dirección

Avenida Calle Pasaje Numero Edificio Bloque Departamento
MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 28a8mm10den la ocupación 28a8mm10d
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba PLANTA CONCENTRADORA
Esta parte
✘
Lugar donde ocurrió el accidente 6
Deposito de residuos
Día Mes 5 Año 2022 Hora 9:15
Como ocurrió el accidente? El trabajador Carlos Morochi H. después de realizar la búsqueda de una espadilla en el área de

Trabajo)
Testigo José Ricaldi 2.
El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria Hosp.Sta.Rita No recibió atención
Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: 6



Firma del Trabajador Afiliado 0

Diagnósticos Medico Incial: 1. HERIDA CORTANTE PALMA MANO DERECHA.

Para ser llenado por el
Ente Gestor de Salud
Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

✘ ✘
Falleció, fecha Día Mes Año Hora 0:00
Bolivar 11 de Mayo 2022 Hrs.14:00 0


EMPLEADOR

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Dirección

MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
Esta parte
✘
Deposito de residuos Mes Día 5 Año 2022 Hora 9:15

Trabajo)






✘ ✘


EMPLEADOR
SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Dirección

MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
Esta parte


Trabajo)







SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES
MINISTERIO DE TRABAJO

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Dirección

MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
Esta parte


Trabajo)








MINISTERIO DE TRABAJO
INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Dirección

MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
Esta parte
✘

Trabajo)








INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL
AFILIADO

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Dirección

MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
Esta parte
✘

Trabajo)






✘ ✘

AFILIADO
AFP FUTURO DE BOLIVIA

Identificación

Trabajador Afiliado

2270634 M ✘ F LA PAZ 14 11 1962
Dirección

MOLINERO 26 08 1993
04-132-00044 181384024
Esta parte


Trabajo)








AFP FUTURO DE BOLIVIA
DATOS PARA EL ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificación por el Ente Gestor de Salud
1 Caída en el nivel (Pisos) ( ) 10 Atrapado entre (máquinas, vehículos u otros) ( )

TIPO DE ACCIDENTE
2 Caída de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc) ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros ( )
3 Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc) (x ) 12 Contacto con temperaturas extremas ( )
4 Gope contra algo (paredes, vigas máquinas etc.) ( ) 13 Exposición o contacto a sustancias nocivas ( )
( ) 14 ( )
A
5 Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros) Inhalación
6 Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc) ( ) 15 Ingestión ( )
7 Exposición o contacto a un potencial eléctrico ( ) 16 Explosición ( )
8 Exposición a radiaciones ( ) 17 Si tipificar ( )
9 Atrapado debajo (escombros, materiales u otros) ( )
1 Máquina de producción (Envasadora, textil, etc.) ( ) 17 Líquido ( )

AGENTE INVOLUCRADO QUE CAUSO EL
2 Máquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.) ( ) 18 Gas ( )

3 Máquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.) ( ) 19 Vapor ( )
4 Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.) ( ) 20 Humo ( )
5 Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.) ( ) 21 Polvo ( )
6 Recipiente de presión (Garrafa, botellón de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.) ( ) 22 Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.) ( )
ACCIDENTE
7 Herramienta manual sin fuente de energía (Llave, martillo, barreta, etc.) ( ) 23 Manejo de materiales ( )
8 Herramienta manual con fuente de energía (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.) ( ) 24 Cosa viva (Vegetal, animal) ( )
B
9 Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangilón, etc.) ( ) 25 Ruido excesivo ( )
10 Vehículo de transporte ( ) 26 Vibración ( )
11 Equipo de izar (Grúa, tecle, winche, etc.) ( ) 27 Radiación (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.) ( )
12 Ascensor para personal ( ) 28 Electricidad (Conductor eléctrico, etc.) ( )
13 Equipo eléctrico (Transformador, resistencia, etc.) ( ) 29 Fuego (Material Incandescente) ( )
14 Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.) ( ) 30 Frío (Hielo seco) ( )
15 Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.) ( ) 31 Sin identificar
16 Pieza sólida ( )
1 Erosiones (Rasmilladuras, etc.) ( ) 11 Distensión muscular (Estirón) ( )

NATURALEZA DEL DAÑO
2 Contusiones (Golpes, etc.) (X) 12 Esguince (Torceduras) ( )

3 Heridas cortantes ( ) 13 Intoxicación aguda ( )
4 Heridas puzantes ( ) 14 Efectos de la corriente eléctrica ( )
5 Luxación (Dislocación) ( ) 15 Efectos de la radiación ( )
C
6 Aplastamiento ( ) 16 Dermatitis ( )
7 Fracturas ( ) 17 Asfixia (por gas) ( )
8 Amputaciones traumáticas ( ) 18 Ahogamiento (por líquido) ( )
9 Quemaduras ( ) 19 Daños múltiples de diferente naturaleza ( )
10 Presencia de cuerpos extraños ( ) 20 Otros no clasificados ( )
CABEZA CUELLO EXTREM SUPERIORES ETREM. INFERIORES TRONCO

PARTES AFECTADAS DEL
1 ( ) Cráneo 10 ( ) Hombro 18 ( ) Caderas 26 ( ) Espalda

2 ( ) Cuero cabelludo 11 ( ) Brazo 19 ( ) Muslo 27 ( ) Tórax
3 ( ) Cara 12 ( ) Codo 20 ( ) Rodilla 28 ( ) Abdomen
CUERPO
4 ( ) Cuello 13 ( X) Antebrazo 21 ( ) Pierna 29 ( ) Ingle

D
5 ( ) Ojos 14 ( ) Muñeca 22 ( ) Tobillo 30 ( ) Otros

6 ( ) Oidos 15 ( ) Mano 23 ( ) Pie
7 ( ) Boca, dientes, etc. 16 ( ) Dedos 24 ( ) Dedos
8 ( ) Naríz 17 ( ) Otros 25 ( ) Otros
9 ( ) Otros
1 Resguardo inadecuado (Máquinas) ( )

2 Sin resguardo (Máquinas) ( )
3 Herramientas y equipos defectuosos ( )
CONDICIONES PELIGROSAS
4 Herramientas y equipos inadecuados ( )

5 Construcciones insegura ( X)
6 Vestimenta de trabajo inadecuada ( )
7 Vestimenta de trabajo defectuosa ( )
8 Falta de equipo de protección personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.) ( )
E
9 Señalización inadecuada ( )
10 Señalización defectuosa ( )
11 Señalización inexistente ( )
12 Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo) ( )
13 Falta física ( )
14 Deficiencia físicas (Miopía, sordera, etc.) ( )
15 Deficiencia psiquicas ( )
1 Trabajos, operaciones etc, sin autorización ( )

2 Operaciones a velocidad inadecuada ( )
3 Herramientas y equipos defectuosos ( )
4 Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehículos etc. ( )
ACTOS INSEGUROS
5 Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehículos inseguros o defectuosos ( )

6 Inadecuado uso de equipo de protección personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.) ( )
F
7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc. ( )

8 Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos ( )
9 Adoptar posiciones inseguras y defectuosas ( X)
10 Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento ( )
11 Falta de atención en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros ( )
12 Sin acto inseguro ( )
1 Incumplimiento de instrucciones de seguridad ( X)

CONTRIBUYENTES
2 Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento ( )

3 Exposición innecesaria al peligro ( )
G
4 Defectos físicos o psiquicos ( )

FACTORES
5 Embriaguez ( )
6 Presión irracional para el cumplimiento de un trabajo ( )
7 Sin factores contribuyentes ( )

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DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORM SP 004/97 CDA - 1

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MOROCHI HURTADO CARLOS

Dependiente ✘ Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

El trabajador Carlos Morochi H. después de realizar la búsqueda de una espadilla en el área de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente Obstaculos en el piso

Testigos José Ricaldi 2.

Nombre Firma Nombre Firma

Quien prestó los primeros auxilios? Médico y Enfermera de turno

Diagnóstico presuntivo 1. HERIDA CORTANTE PALMA MANO DERECHA.

Firma del Trabajador Afiliado

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado: Sutura,ATB,AINES.

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO ✘ SI Transferido a otro centro: SI NO ✘

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Bolivar 11 de Mayo 2022 Hrs.14:00

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

En uso para accidente común

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MOROCHI HURTADO CARLOS

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 62-1114-MHC EGS. C.N.S.

ORURO POOPO ANTEQUERA

Describanse las causas del accidente Obstaculos en el piso

Testigo José Ricaldi 2.

Nombre Firma Nombre Firma

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: 6

Quien prestó los primeros auxilios? Médico y Enfermera de turno

Diagnóstico presuntivo 1. HERIDA CORTANTE PALMA MANO DERECHA.

Firma del Trabajador Afiliado 0

Tratamiento efectuado: Sutura,ATB,AINES.

Ente Gestor de Salud

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Falleció, fecha Día Mes Año Hora 0:00

Bolivar 11 de Mayo 2022 Hrs.14:00 0

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

En uso para accidente común

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MOROCHI HURTADO CARLOS

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 62-1114-MHC EGS. C.N.S.

ORURO POOPO ANTEQUERA

Describanse las causas del accidente Obstaculos en el piso

Testigo José Ricaldi 2.

Nombre Firma Nombre Firma

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: 6

Quien prestó los primeros auxilios? Médico y Enfermera de turno

Diagnóstico presuntivo 1. HERIDA CORTANTE PALMA MANO DERECHA.

Firma del Trabajador Afiliado 0

Tratamiento efectuado: Sutura,ATB,AINES.

Ente Gestor de Salud

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Falleció, fecha Día Mes Año Hora 0:00

Bolivar 11 de Mayo 2022 Hrs.14:00 0

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

En uso para accidente común

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MOROCHI HURTADO CARLOS

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 62-1114-MHC EGS. C.N.S.

ORURO POOPO ANTEQUERA