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Anestesia para Procedimientos Fuera Del Quirófano
Anestesia para Procedimientos Fuera Del Quirófano
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 12, septiembre--diciembre de 2010
Anestesia para
procedimientos
fuera del quirófano
Editor:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Expediente del Colegio Mexicano de Anestesiología
Ex--Presidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Editor invitado:
Dr. Gerardo M. Gómez Nieto
Médico Anestesiólogo. Hospital Ángeles Lomas.
Profesor titular, curso de Farmacología clínica,
ENM y H, Instituto Politécnico Nacional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Anestesia para procedimientos fuera del quirófano
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–43–3
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Diciembre de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
V
VI Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Colaboradores)
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Gerardo M. Gómez Nieto
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Raúl Carrillo Esper
1. Anestesia en el consultorio dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Rosa Luz Ojeda Méndez, Gerardo M. Gómez Nieto
2. Anestesia en hemodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Eliseo Fernández Sobalvarro, Lilia Mercedes Sierra Galán
3. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales 19
Sandra Rodríguez Mercado, Ana Paula Aizpuru Gibson
4. Anestesia para broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Raúl González Hernández
5. Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala
de urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Maribel Martínez Medina, Ninet Rodarte Arellano
6. Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala
de operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Rodrigo Rubio Martínez, Jeanet Espinosa Bautista
7. Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano . . . . 63
Ninet Rodarte Arellano, Maribel Martínez Medina
VII
VIII Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Contenido)
Una vez más tenemos la oportunidad de participar en este grandioso proyecto que
poco a poco ha ganado terreno en el ámbito editorial y académico: las Clínicas
Mexicanas de Anestesiología. Y una vez más nuestro muy respetado Colegio Me-
xicano de Anestesiología ha puesto la confianza en nosotros para la elaboración
de este número.
Al tratar de encontrar un tema que resultara interesante y que aportara informa-
ción valiosa para nuestros colegas en el ejercicio de la profesión y para los médi-
cos en preparación, nos dimos cuenta de que un área de la anestesiología que re-
viste gran importancia y que en ocasiones no es adecuadamente estudiada o
aplicada es la de los procedimientos que se realizan fuera del quirófano.
La anestesiología representa una de las piedras angulares en el manejo de todo
paciente quirúrgico. A través de los años el descubrimiento de nuevos fármacos,
la innovación de técnicas anestésicas y el avance tecnológico en la aplicación mé-
dica han permitido al médico atender pacientes quirúrgicos fuera de un área adap-
tada para ello, esto es, actualmente existen procedimientos que se realizan con
el apoyo de un anestesiólogo y sus conocimientos, como son los estudios endos-
cópicos, urológicos (urodinamia), hemodinámicos, radiológicos y dentales, en-
tre otros, que comúnmente se efectúan en un espacio físico que cuenta con los
medios para realizarlos, háblese de equipo o de recursos humanos, pero que, sin
embargo, no es el acostumbrado quirófano.
IX
X Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Prólogo)
XI
XII Anestesia para procedimientos fuera del quiròfano (Introducción)
Cada vez es más frecuente la práctica por parte del anestesiólogo de asistir pacien-
tes fuera del área quirúrgica. Esta actividad, que puede incluir sólo la vigilancia,
el monitoreo o los diferentes tipos de manejo anestésico, en ocasiones resulta peli-
grosa cuando no se toman las previsiones adecuadas para realizarla. Comúnmente
en estos casos la valoración preanestésica y quirúrgica es incompleta, se descono-
cen las comorbilidades, las cirugías previas, las alergias o cualquier otro evento
que pueda modificar el curso del procedimiento. Los sitios no son aptos ni están
diseñados para la administración de un procedimiento anestésico, no existe en caso
necesario la ayuda necesaria por falta de personal calificado o los centros equipa-
dos se encuentran demasiado lejos. La asistencia que se requiere para cada paciente
es variable, de tal forma que las técnicas anestésicas a utilizar pueden abarcar desde
una ansiólisis hasta una anestesia general. En 1999 se reunió la asamblea de dele-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1
2 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 1)
rio donde se realizará el procedimiento, ya que esto genera menor temor y mayor
confianza. Se deberá regular el tono de voz al dirigirse al enfermo, con una voz
suave y amable, con respeto pero con cierto grado afectivo. Se insiste en lograr
la perfecta información sobre el procedimiento, conversar sobre la técnica, los
riesgos y las complicaciones, así como sobre el material a utilizar.
Al momento de tomar la decisión del uso de anestésicos, no sólo locales sino
endovenosos o inhalatorios, la situación cambia. Se debe saber que las técnicas
que ayudan al control no farmacológico de la ansiedad nunca sustituyen al proce-
dimiento anestésico. Antes de iniciar cualquier tratamiento dental se debe valorar
completamente al paciente; esta fase implica la participación de todo el grupo en
turno. El odontólogo deberá realizar una historia clínica completa y un odonto-
grama, e identificar el tipo de procedimiento, puesto que no es lo mismo una apli-
cación de flúor o la colocación de una amalgama que la extracción de terceros
molares, situación que podría comprometer el manejo de la vía aérea; la duración
del procedimiento es importante en cuanto a los requerimientos de anestésicos o
analgésicos, pues, lógicamente, no es igual la cantidad de fármacos en un procedi-
miento corto que en uno de mayor duración; además, es fundamental considerar
el sitio de trabajo, es decir, el acceso a las piezas dentales, pues será siempre de ma-
yor dificultad y de mayor cuidado trabajar en terceros molares que en incisivos.
Como se ha comentado, la ansiedad resulta un factor clave en la evolución del
procedimiento odontológico. En no muy raras ocasiones esta manifestación se ini-
cia desde el momento en que el paciente sale de su domicilio y dura comúnmente
hasta que egresa del consultorio dental. Existe por parte de algunos odontólogos
el conocimiento y la evaluación de la ansiedad mediante el uso de escalas o valora-
ciones específicas, como la Corah’s dental anxiety scale (DAS), el Venham pic-
ture test (VPT) o la Children’s fear survey schedule--dental subscale (CFSS--DS).2
Existe además una escala utilizada para determinar mediante cuatro categorías
si el paciente es candidato a ser atendido en el consultorio de manera convencio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sible, monitoreando la actividad cardiaca del paciente. Cabe mencionar que las
reacciones alérgicas son raras con los anestésicos locales que tienen en su molé-
cula un grupo amida. La presencia de estos eventos se refiere más frecuentemente
con los ésteres.
La sedación profunda es un técnica que requiere mayor preparación y conoci-
miento de la misma, así como acerca del uso de fármacos, el monitoreo y la aten-
ción ante cualquier contingencia. Es como algunos autores consideran el paso a
seguir en la sedación analgésica. Es un procedimiento que debe ser únicamente
controlado por el anestesiólogo.
La anestesia general en los procedimientos dentales es preferentemente utili-
zada de forma hospitalaria, aunque en muchos consultorios en EUA se lleva a
cabo bajo los requerimientos necesarios. En nuestro país es raro aquel consultorio
dental que cuente con las medidas adecuadas para la efectiva realización de un
manejo anestésico general. Se ha mencionado que existen múltiples indicaciones
para la aplicación de una anestesia general en odontología, por ejemplo la necesi-
dad de un tratamiento extenso en relación con el tiempo, cuando existe cierta re-
sistencia, ansiedad o irritabilidad al manejo convencional, si existe cierto grado
de discapacidad física o mental que impide el manejo en el consultorio, cuando
se presentan limitaciones en la apertura de la cavidad oral, si hay un compromiso
cardiaco congénito o adquirido, nefropatías, discrasias sanguíneas que requieran
de mayor vigilancia o que el tratamiento odontológico sea extenso, o pacientes
alérgicos a los anestésicos locales, o aquellos con un trauma o una infección oro-
facial, entre otras.
Una de las piedras angulares de cualquier procedimiento anestésico será siem-
pre el monitoreo, el cual da seguridad y alerta de cualquier eventualidad. La Nor-
ma Oficial de Anestesiología determina los requerimientos materiales mínimos
indispensables en cualquier procedimiento a realizar;2 sin embargo, resulta lógi-
co por parte de cualquier anestesiólogo contar con los recursos útiles para la ad-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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Anestesia en el consultorio dental 7
9
10 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)
Benzodiazepinas
Opioides
Propofol
Ketamina
Es muy buen analgésico y amnésico y puede administrarse por diversas vías, in-
cluso IM (2 mg/kg--1) para producir sedación rápida en niños que no cooperan.
Dosis oral o rectal: 6 a 10 mg/kg--1, intravenosa: 0.25 a 0.5 mg/kg--1. Como efec-
tos secundarios puede mencionarse que aumenta la frecuencia cardiaca, así como
la presión arterial e intracraneana. Puede ocasionar un laringoespasmo por el au-
mento de las secreciones.
Anestesia en hemodinamia 13
Hidrato de cloral
MEDIOS DE CONTRASTE
Son sustancias hiperosmolares con respecto al plasma que contienen aniones yo-
duro unidos iónicamente con una gran variedad de cationes, como magnesio, cal-
cio y metilglucamina. La osmolaridad de los medios de contraste clásicos puede
ser tan alta como 2 100 mOsm/L--1. En la actualidad se dispone de nuevos pro-
ductos no iónicos cuya osmolaridad no sobrepasa los 600 a 700 mOsm/L--1.
14 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Mayores:
S Síndromes coronarios agudos (inestables).
S Infarto agudo del miocardio reciente (< 30 y > 7 días) con evidencia de
riesgo isquémico importante por sintomatología clínica o estudios no in-
vasivos.
S Angina inestable o severa (clase canadiense III o IV).
S Insuficiencia cardiaca descompensada
S Arritmias significativas.
S Bloqueo A--V de alto grado.
S Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía.
S Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular descontrolada.
S Valvulopatía severa.
Intermedios:
S Angor pectoris (clase canadiense I o II).
S Infarto del miocardio previo por antecedente o por ondas Q patológicas.
AGENTE ANESTÉSICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Todas las técnicas anestésicas y los fármacos tienen efectos cardiacos conocidos
que pueden ser considerados en el plan periprocedimental. Aparentemente no
hay una técnica anestésica “miocardioprotectora” mejor,12,13 por lo que la elec-
ción de la anestesia y el monitoreo generalmente se dejan a discreción del aneste-
siólogo, el cual considerará la necesidad de ventilación posprocedimiento y los
efectos cardiovasculares, incluyendo la depresión miocárdica y el bloqueo sim-
pático. Los que abogan por la anestesia monitoreada, en la cual la anestesia local
es complementada con sedación/analgesia intravenosa, han argumentado que el
uso de esa técnica elimina los efectos indeseables de la anestesia general o de las
técnicas neuroaxiales, pero no hay estudios que validen esta posición. La incapa-
cidad para realizar el procedimiento con anestesia/analgesia local puede incre-
mentar la respuesta de estrés o producir isquemia miocárdica.
16 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)
El método más popular es con analgesia intravenosa, y muchos estudios han su-
gerido que además permite reducir la liberación de catecolaminas posprocedi-
miento y la hipercoagulabilidad.12,14
Nitroglicerina transprocedimental
CONCLUSIONES
A mediados del decenio de 1980 y hasta principios del de 1990 los incipientes
equipos de hemodinamistas tomaban todas las precauciones posibles para la rea-
lización de un procedimiento de cardiología intervencionista —en su gran mayo-
ría electivo— y en todos los casos se requería la presencia no sólo de un anestesió-
logo cardiovascular, sino de todo el equipo quirúrgico, incluyendo un quirófano
preparado, sangre disponible, soluciones cardiopléjicas, bomba de circulación
extracorpórea lista y, en fin, todo estaba preparado para intervenir quirúrgica-
mente al paciente, lo cual ocurría con regular frecuencia.
En los años siguientes, armados con mejores catéteres y toda suerte de endo-
prótesis (stent), la incidencia de cirugías de urgencia posprocedimiento disminu-
yó considerablemente, a tal grado que los grupos de hemodinamistas optaron por
dejar de llamar a los cirujanos y, por tanto, dejaron de bloquear los quirófanos,
y en muchos casos hasta dejaron de llamar al anestesiólogo, todo con la finalidad
de aminorar los costos. De pronto el anestesiólogo dejó de ser invitado a partici-
par en los casos electivos y sólo fue requerido para tratar los síndromes corona-
rios agudos o las lesiones complejas, que poco a poco empezaron a ser más acce-
sibles al cardiólogo intervencionista: las lesiones proximales de la DA, las
bifurcaciones, las equivalentes del tronco, las lesiones ostiales y hasta del tronco
de la coronaria izquierda (TCI).
Diversas publicaciones —escritas generalmente por los hemodinamistas—
plantean desde su muy particular punto de vista la necesidad de administrar una
técnica anestésica local, de sedación o general, en los diferentes procedimientos
y las circunstancias en que se realizan.
Anestesia en hemodinamia 17
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18 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)
3
Anestesia en procedimientos
endoscópicos gastrointestinales
Sandra Rodríguez Mercado, Ana Paula Aizpuru Gibson
INTRODUCCIÓN
19
20 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)
LOCACIONES
EVALUACIÓN PREPROCEDIMIENTO
dimiento pobremente preparado para una anestesia y unos minutos antes del estu-
dio. Un área de particular preocupación es el manejo de la medicación
antiplaquetaria, especialmente cuando el paciente ha tenido una reciente coloca-
ción de un stent, por ejemplo. Esta preocupación es pertinente en procedimientos
en los cuales hay riesgo de sangrado, como en la colocación de clips en las varices
esofágicas o CPRE con esfinterotomía. Como con los casos quirúrgicos, la deci-
sión de continuar o no la medicación es compleja y debería ser hecha en colabora-
ción con el cardiólogo, el gastroenterólogo y el anestesiólogo. Una conducta que
ha sido recomendada cuando el paciente está tomando anticoagulantes13 es hacer
inicialmente una endoscopia diagnóstica para visualización solamente, mientras
el paciente continúa con su régimen usual de anticoagulación. Una vez que se co-
noce el resultado se puede llegar a una decisión informada acerca del manejo de
los anticoagulantes si es necesaria una endoscopia terapéutica.
24 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)
Propofol
Fospropofol
El fospropofol es una profármaco del propofol soluble en agua que se está comen-
zando a evaluar como agente sedante para procedimientos diagnósticos y tera-
péuticos. Con respecto a su farmacocinética, es rápidamente hidrolizado para li-
berar propofol. Después de su administración IV el perfil de concentración
plasmática se caracteriza por un estable y fiable incremento y una disminución,
en vez del rápido punto observado después de la administración de la formula-
ción en emulsión lipídica del propofol. La cinética de eliminación del propofol
es similar, así éste haya sido derivado del fospropofol o no.
En la literatura se encuentra un estudio de rango de dosis15 en 127 pacientes
que recibieron midazolam o una de cuatro diferentes dosis de fospropofol para
sedación para efectuar colonoscopias electivas; entre diferentes puntos evalua-
dos se concluyó que 6.5 mg/kg/dosis proporcionan el balance ideal de eficacia
y seguridad. Esta medicación está en ensayos de fase III y aún no ha sido aproba-
da para su uso.
Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales 25
Dexmedetomidina
Ketamina
Benzodiazepinas
Son uno de los fármacos más usados en los regímenes de sedación para endosco-
pias gastrointestinales. Las preparaciones iniciales de benzodiazepinas IV fueron
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Opioides
FUTURAS DIRECCIONES EN
SEDACIONES EN ENDOSCOPIA
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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28 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)
4
Anestesia para broncoscopia
Raúl González Hernández
ANESTESIA
29
30 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)
Sedación
sedación han sido largamente cuestionadas. Los estudios iniciales reportaron que
agregar algún grado de sedación no facilitaba ni hacía más tolerable el procedi-
miento, mientras que otros reportaban una utilidad evidente.6,8,9,19 Estos resulta-
dos aparentemente conflictivos pueden explicarse de varias formas: algunos es-
tudios no incluyen grupo control comparativo, son de naturaleza retrospectiva,
tienen gran heterogeneidad en cuanto a pacientes, instrumentación y tipo de seda-
ción; algunos evalúan sólo la impresión subjetiva del endoscopista y no al pacien-
te, pero fundamentalmente porque el nivel de sedación ha sido francamente insu-
ficiente. En los últimos años estudios mejor realizados muestran que hasta dos
tercios de los pacientes no sedados encuentran el procedimiento muy molesto y
un buen porcentaje califican la experiencia como francamente intolerable. Cuan-
do se evalúa cada variable en particular se encuentran diferencias francas en el
grado de dolor, tos y sensación de asfixia. A la inversa, prácticamente la totalidad
de los pacientes que reciben un adecuado grado de sedación reportan una expe-
riencia muy poco o nada molesta y la mayoría prefieren recibir sedación.1,4,6,7,20
Al inicio casi la mitad de los procedimientos eran realizados sólo con anestesia
local, pero en estudios más recientes este porcentaje se reduce a aproximadamen-
te 25%.4 De acuerdo con estos datos, los lineamientos de la Asociación Británica
de Tórax recomiendan ofrecer algún tipo de sedación a todos los pacientes, excepto
en aquellos en los que se considera contraindicada.5 De acuerdo con cada caso
la profundidad de la sedación va desde sólo ansiólisis hasta sedación profunda.
Agentes sedantes/analgésicos
Benzodiazepinas
Son los fármacos más frecuentemente usados (75%) y en algunos reportes se em-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plean como único medicamento (63%). Como ansiolíticos se usan con frecuencia
lorazepam y diazepam por vía oral, a las dosis habituales. El midazolam es actual-
mente el más usado, por su mejor perfil farmacocinético. Como en toda sedación,
la dosis es variable y titulada hasta lograr la profundidad deseada.1,4
Opiáceos
Propofol
Dexmedetomidina
Anestesia general
Complicaciones
Hipoxemia
Arritmias
Sangrado
Neumotórax
Fiebre
Muerte
Hipoxemia
Ventilación mecánica
Isquemia miocárdica
Asma
Evaluación prebroncoscopia
REFERENCIAS
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43
44 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 5)
ASPECTOS ANATÓMICOS
El nervio pudendo da sensibilidad en el pene a través del nervio dorsal del mis-
mo. El escroto es inervado en su parte anterior por los nervios ilioinguinal y geni-
tofemoral que provienen de L1 a L2 y en su parte posterior por las ramas perinea-
les del nervio pudendo originadas de S2 a S4.
Los testículos tienen el mismo origen embriológico que los riñones y los urete-
ros, por lo que reciben la misma inervación.
troducida por Chaussy en 1980; las ondas de choque de alta presión se generan
por diferentes fuentes de energía (electrohidráulicas, electromagnéticas y piezo-
eléctrica). Facilitan la fragmentación del cálculo con ayuda de un fenómeno de
interfase que se produce entre dos superficies de diferentes densidades.
El paciente requiere estar anestesiado, debido a que la energía disipada genera
ondas, fragmenta al lito y causa dolor. Los litotriptores más recientes reducen la
potencia de las ondas y causan un menor dolor, pero aun así el paciente requiere
estar sedado.
Cuando se elige la anestesia general como técnica anestésica para la LEOCH
se puede realizar con mascarilla laríngea, relajación neuromuscular y control de
la ventilación, ya sea manual o mecánica; los cálculos pueden llegar a moverse
con la ventilación, lo que da lugar a que los golpes del litotriptor sean poco efecti-
vos y puedan causar una lesión en el área donde golpea la onda.
La hidratación IV debe ser adecuada para facilitar el paso de los fragmentos
líticos hacia el uréter distal, y el uso de diuréticos de asa facilita la fragmentación
del cálculo, lo que aumenta el fenómeno de interfase.
Las contraindicaciones absolutas para realizar este procedimiento son emba-
razo, alteraciones de la coagulación, infección activa de las vías urinarias y diáte-
sis hemorrágica no tratada; las contraindicaciones relativas son obesidad mórbi-
da, presencia de marcapasos, aneurismas aórticos abdominales o renales, prótesis
de cadera, insuficiencia renal y obstrucción distal del tracto urinario.
Ante la presencia de litos ureterales distales algunos urólogos prefieren no so-
meter a las mujeres en edad fértil a una LEOCH debido a la cercanía de los ova-
rios y el útero, aunque los estudios al respecto aún son inciertos.
Las complicaciones cardiovasculares que se llegan a presentar en la LEOCH
son bradicardias, contracciones auriculares y ventriculares prematuras. Anterior-
mente con los litotriptores de primera generación se observaban arritmias hasta
en 80% de los casos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nefrostomía percutánea
Este procedimiento se emplea para conseguir el drenaje urinario cuando no es po-
sible realizarlo por vía retrógrada, como en el caso de una estenosis o de una oclu-
sión por factores extrínsecos al riñón.
Se realiza en posición prona y habitualmente sólo se requiere anestesia local
con sedación endovenosa; si lo que se requiere es nefrostomía bilateral, es nece-
sario realizar dilataciones del conducto de nefrostomía, o cuando por condiciones
del paciente le es difícil tolerar la posición para el procedimiento se opta por la
anestesia general con intubación endotraqueal; la anestesia peridural también es
una buena opción.
Algunas de las complicaciones de este procedimiento son el sangrado por trau-
ma al bazo, al hígado o al mismo riñón al momento de insertar el tubo de nefrosto-
mía, lo que conlleva a una cirugía abierta de emergencia; otras complicaciones
son las reacciones vagales, las lipotimias e incluso el paro cardiorrespiratorio, la
perforación de la pleura, el hidroneumotórax y la perforación de las asas intesti-
nales o la vía biliar, con riesgo de peritonitis. En el caso de las nefroscopias puede
haber absorción intravenosa de la solución de irrigación, con sobrecarga de flui-
dos y alteración en los electrólitos, tal como ocurre en el síndrome de RTU.
Intervenciones escrotales
Incluyen vasectomía, circuncisión, varicocele, hidrocele, orquidopexia y vaso-
vasostomía.
Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala de urología 49
CONCLUSIONES
pitalarias, ya que se puede realizar de una manera segura, con una muy baja inci-
dencia de complicaciones anestésico--quirúrgicas, ha disminuido los costos tanto
para los pacientes como para las unidades quirúrgicas y ha agilizado los servicios
urológicos, consiguiendo un menor tiempo de espera para las cirugías. El adecua-
do manejo anestésico de los pacientes contribuirá en definitiva a preservar el éxi-
to que han representado los procedimientos urológicos ambulatorios.
REFERENCIAS
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6
Anestesia para procedimientos
estéticos fuera de la sala de
operaciones
Rodrigo Rubio Martínez, Jeanet Espinosa Bautista
INTRODUCCIÓN
los cirujanos plásticos. Pero para hablar un poco más de estos procedimientos te-
nemos que hablar un poco más acerca del entorno social que está presentando el
mundo en estos momentos, un entorno conocido como el wellness.
Vamos a remontarnos al decenio de 1980; antes de esta época la gente no veía
en general por su bienestar físico, no se hablaba mucho de la medicina preventiva,
del ejercicio y de la dieta balanceada, pero de pronto se empezó a hablar en todas
partes de una nueva moda: los conocidos aerobics, y las personas se pusieron a
hacer ejercicio con mayor intensidad. Empezó una cultura conocida como el fit-
ness; la gente se dio cuenta de que para llevar una vida más sana debía hacer ejer-
cicio, y también se le identificó como una forma de verse mejor, de tener un mejor
cuerpo.
53
54 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)
Los procedimientos que en anestesia van a interesar son los de las siguientes clases:
1. Radiofrecuencia.
2. Ablativos.
3. Láser fraccionado.
4. Rellenos.
Radiofrecuencia
Los equipos que administran radiofrecuencia a la piel se utilizan para lograr com-
pactar la fibra de colágena y producir colagenogénesis, para lograr con ello que
Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala de operaciones 55
Ablativos
Dentro de este grupo podemos encontrar procedimientos como el láser CO2 y los
peelings profundos.6
Estos procedimientos mejoran la textura de la piel produciendo una quema-
dura general de manera superficial, pero cuando se alcanzan niveles más profun-
dos se ha mencionado que pueden llegar a tener resultados similares a los de una
ritidectomía.7
Láser fraccionado
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Rellenos
lizan, por ejemplo, para incrementar el tamaño de los labios o rellenar los surcos
nasogenianos, entre otros.
Dependiendo del medicamento que se utilice se puede generar un estímulo do-
loroso muy importante, ya que el producto infiltrado diseca los tejidos ocupando
espacio entre ellos; esto hace que en algunas ocasiones el cirujano tenga que reali-
zar este tipo de procedimientos bajo sedación.
LA SALA DE PROCEDIMIENTOS
No sale sobrando recordar que por Norma Oficial el lugar en donde se realice
cualquier tipo de anestesia debe estar acreditado como tal por parte de la Secreta-
Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala de operaciones 57
ría de Salud. Debe contar con todos los elementos para poderle brindar al paciente
la seguridad necesaria, como cardioscopio, baumanómetro, oxímetro de pulso,
aspirador, desfibrilador, medicamentos recomendados para reanimación cardio-
pulmonar y equipo para manejo de la vía aérea, entre otros. No hay motivo para
sacrificar la seguridad del paciente ni la del equipo médico.12
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
POSICIÓN
SEDACIÓN
CONCLUSIÓN
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60 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)
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62 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)
7
Implicaciones legales de la
anestesia fuera de quirófano
Ninet Rodarte Arellano, Maribel Martínez Medina
63
64 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)
S Negligencia.
S Impericia.
S Abandono del paciente.
Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano 65
S Temeridad.
S Exceso de confianza.
S Precipitación.
RESPONSABILIDAD CIVIL
se tomará como base el cuádruplo del salario mínimo diario más alto que
esté en vigor en la región y se extenderá al número de días que para cada
una de las incapacidades mencionadas señala la Ley Federal del Trabajo.
S Artículo 1916. Por daño moral se entiende la afectación que una persona
sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación,
vida privada, configuración y aspecto físicos, o bien en la consideración que
de sí misma tienen los demás. Se presumirá que hubo daño moral cuando
se vulnere o menoscabe ilegítimamente la libertad o la integridad física o
psíquica de las personas.
Cuando un hecho u omisión ilícitos produzcan un daño moral, el respon-
sable del mismo tendrá la obligación de repararlo mediante una indemniza-
ción en dinero, con independencia de que se haya causado daño material,
tanto en responsabilidad contractual como extracontractual.
68 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)
Recordar:
CONCLUSIONES
Según lo antes descrito, se define como mala práctica anestésica la actuación del
anestesiólogo con impericia, negligencia, dolo o culpa durante la aplicación de
un método anestésico, teniéndose como resultado lesión, incapacidad, daño o
muerte del paciente, asumiendo la reparación del daño y los perjuicios, a menos
que demuestre que se produjo por la culpa o negligencia del paciente.
72 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)
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8
Manejo anestésico pediátrico
fuera de quirófano
Víctor García Navarrete
técnicas diagnósticas e invasivas que se aplican por personas que son técnicos del
área que no tienen los conocimientos médicos suficientes y adecuados, fuera de
la seguridad del área quirúrgica per se.
La necesidad de prestar al paciente pediátrico los servicios fuera de la sala de
operaciones representa una gran oportunidad para el anestesiólogo, pero a su vez
es un gran reto para proporcionar las condiciones ideales en procedimientos am-
bulatorios o en tratamientos médicos específicos (radioterapia, quimioterapia) en
los que necesitan que el paciente esté sedado.
En el manejo fuera de quirófano el paciente pediátrico requiere sedación o
anestesia debido a varias circunstancias, como son el miedo hacia factores am-
bientales, como la sensación de enclaustramiento, el ruido de los aparatos o la ne-
73
74 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
PROTOCOLOS DE MANEJO
El hecho de que el personal de apoyo que trabaja fuera de quirófano llegue a tener
poca experiencia con respecto a cómo actuar en ciertas circunstancias especiales
ha llevado a que las sociedades médicas especializadas realicen protocolos para
el manejo del paciente fuera del quirófano.
El hecho de que los radiólogos toman conciencia de los riesgos y de la posibili-
dad de muerte de un niño que recibe sedación sin la vigilancia adecuada ha dado
pauta al anestesiólogo para intervenir cada vez más en la sedación o en la aneste-
sia de los lactantes y los niños para procedimientos fuera de quirófano.
La American Academy of Pediatrics ha creado guías para la sedación, espe-
cialmente cuando al paciente pediátrico se le someterá a estudios radiodiagnósti-
cos como tomografía computarizada (TC) o imagen por resonancia magnética
(IRM). En estas guías se marca la importancia de varios factores, los cuales se
mencionan a continuación:
Hay ocasiones en que las áreas físicas no permiten tener el material solicitado por
el médico especialista (área de resonancia magnética), por lo que éste debe apli-
car su experiencia y habilidad para brindar atención y seguridad al paciente. Exis-
ten procedimientos en los cuales el monitoreo y la visibilidad de la vía aérea son
escasos, como en el caso de la resonancia magnética, por lo cual la atención debe
ser exhaustiva y la vigilancia se debe apoyar mucho en la clínica. Se debe consi-
derar que en algunos procedimientos la posición del paciente debe contar con
apoyo especial y acojinamiento suficiente en áreas de apoyo con el fin de evitar
lesiones por presión o estiramiento relacionado con intervenciones prolongadas.
MATERIALES FIJOS
Figura 8--2. Material fijo: tomas de oxígeno, aspiración, tomas eléctricas para procedi-
miento ambulatorio.
S Tensión arterial.
S Termómetro.
Actualmente, aun con los avances existentes en la tecnología, no existe una má-
quina que esté dedicada específicamente para dar apoyo al paciente pediátrico.
78 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
La que se utiliza está diseñada para el apoyo del paciente adulto, permitiendo rea-
lizar modificaciones para el manejo del paciente pediátrico y debe tener los si-
guientes requisitos para ofrecer seguridad anestésica:
1. Tablero de flujómetro (oxígeno, aire, óxido nitroso) graduado en litros y mi-
lilitros.
2. Sistema de seguridad para evitar mezclas hipóxicas.
3. Sistema de evacuación de gases de desecho.
4. Ventilador, que debe tener accesorios pediátricos.
5. Adaptaciones para manejo de sistemas de ventilación.
En la actualidad, cuando se administra un procedimiento anestésico en las salas
ambulatorias, se debe contar con un sistema respiratorio que apoye la administra-
ción de oxígeno, controle la ventilación y en algunos casos para arrastrar el gas
(si es anestesia inhalatoria).
Los sistemas de ventilación deben cumplir varias funciones:
a. Entrega de gases anestésicos.
b. Eliminación adecuada de bióxido de carbono.
c. Aporte medido de oxígeno.
En la anestesia ambulatoria es recomendable tener un sistema que sea portátil,
que no sea pesado, que permita la facilidad de movimiento y que sea fácil de co-
nectar a las tomas de oxígeno. Los sistemas adecuados son derivados del sistema
Mapleson D, que dan una adecuada entrada a los gases frescos, además de calen-
tamiento y humidificación de los gases; para su adecuado funcionamiento necesi-
tan tener flujos altos arriba de 4 L de oxígeno, logrando la eliminación adecuada
del dióxido de carbono. Existen dos sistemas: uno es el sistema Bain y otro el sis-
tema Jackson Reese (figura 8--3), los cuales brindan simplicidad de manejo, por-
tabilidad y disminución del espacio muerto.
Aunque cabe mencionar que el ambú también puede ser requerido en periodos
de apnea o en casos de hipoventilación, colocándose mediante una mascarilla.
Generalmente el ambú debe estar conectado a alguna de las fuentes de oxígeno
de manera que la concentración de dicho gas sea mínimo de 90%. Incluso conec-
tado a la fuente de oxígeno se debe buscar intencionadamente la presencia de fu-
gas en el circuito.
Mascarillas faciales
Actualmente están elaboradas en un material transparente con un colchón de vi-
nilo de color y olor agradable para el paciente; al ser transparente permite ver la
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 79
Mascarillas laríngeas
Es un instrumento de reciente introducción que facilita el manejo de la vía aérea
con seguridad; como apoyo en las salas ambulatorias ayuda para realizar apnea
en estudios que lo necesiten (resonancias magnéticas de pulmón o corazón), su
colocación es fácil y no provoca lesiones. Se recomienda para su uso el ayuno
adecuado, debido a que no tiene hermetismo en la vía aérea y puede provocar da-
tos de aspiración.
Equipos de aspiración
Son necesarios en los casos de sedación o de anestesia incluso fuera de quirófano,
ya que siempre hay riesgo de vómito o de limpiar secreciones. Lo ideal son los
80 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
sistemas de vacío a nivel central, aunque los equipos portátiles de aspiración son
útiles. Tanto la manguera como el frasco colector requieren revisiones periódi-
cas, además de limpieza constante.
El hecho de no estar dentro de la sala de operaciones no exenta la posibilidad
de requerir maniobras de reanimación, por lo que se debe contar con un carro rojo
tan disponible como en el quirófano.
El paciente pediátrico requiere manejos diferentes, por lo que el carro debe
contar con un equipo útil en niños, como aguja para médula ósea en caso de re-
querir esa vía para la administración de soluciones, dispositivos para desfibrila-
ción y cánulas intravenosas finas de calibres 22 y 24, además de fármacos en do-
sis según el peso corporal.
El material antes mencionado no serviría de nada si el personal no cuenta con
experiencia en su manejo mínimo necesario.
Además de tener una historia clínica adecuada hay que preguntar sobre antece-
dentes de importancia para el paciente y para el procedimiento. Es necesaria la
preparación preanestésica para el ingreso a las salas radiológicas, radioquirúrgi-
cas y endoscópicas.
Hay que establecer los lineamentos de ayuno y de profilaxis de aspiración pul-
monar en caso necesario.
Ayuno
Cuadro 8--1.
Edad Leche--sólidos Líquidos claros
Recién nacido a 6 meses 4h 2h
6 a 36 meses 6h 3h
Mayor de 36 meses 8h 3h
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 81
Interrogatorio
Cuadro 8--2.
Sistema Qué se debe valorar
Sistema respiratorio S Observar secreciones: hialinas, mucopurulentas
S Auscultar campos de forma apical a basal. Escuchar estertores,
sibilancias, rudeza respiratoria
S Orientarse a enfermedades como asma bronquial, fibrosis quísti-
ca, infección de vía respiratoria alta o baja, bronquiolitis, crup,
epiglotitis, amigdalitis
Sistema cardiovascular S Observar venas yugulares, existencia de cianosis apical o peribu-
cal. Datos de fatigabilidad
S Auscultar las áreas cardiacas. Valorar ritmo e intensidad, auscultar
arritmias o soplos
S Orientarse a los siguientes signos: soplos, palpitaciones, disnea,
edemas periféricos, cianosis
Sistema nervioso S Observar estado de conciencia, orientación, datos de debilidad,
hipotonía
S Orientarse a la probabilidad de tumores del SNC o a malformacio-
nes arteriovenosas
Sistema gastrointestinal S Observar la cavidad bucal
S A la palpación valorar si el abdomen es blando, si existen viscero-
megalias
S A la auscultación valorar el peristaltismo
S Orientarse a los siguiente signos: reflujo, aspiración, hemorragia
gastrointestinal alta o baja, ictericia, síndrome de mala absorción,
síntomas obstructivos
Sistema renal S Orientarse a los siguientes signos: patrón urinario, densidad urina-
ria, infecciones del tracto urinario, hidrouréter, hidronefrosis, insufi-
ciencia renal, tumor de Wilms.
Sistema endocrino S Buscar datos como poliuria, polidipsia, polifagia, diabetes, hipoglu-
cemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
neuroblastoma, problemas de crecimiento.
Sistema hematológico S Orientarse a problemas como sangrado o problemas de hematomas
de fácil producción, anemia, leucemia, linfomas, tumores sólidos
Área peribucal S Valorar presencia de cianosis
S Observar caries, pérdida o ausencia de dientes, afección del pala-
dar blando, existencia de macroglosia o micrognatia
S Realizar valoración Mallampaty
4. Obtener una buena relación médico--paciente que ofrezca una excelente in-
formación del manejo preanestésico, transanestésico y posanestésico, con-
trol posoperatorio de dolor, que se refleje en una disminución de la ansiedad
y los temores del paciente frente a su patología.
5. Obtener el consentimiento informado para el procedimiento a realizar.
6. Ante cualquier duda, aclararla al familiar y al paciente.
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 83
1. Historia médica
2. Exploración física
3. Identificación de riesgos
Historia médica
Estado físico
Metas de la sedación
Al planearse una sedación a un paciente pediátrico se debe procurar alcanzar los
siguientes objetivos:
1. Aliviar el miedo y la ansiedad tanto en el niño como en los padres.
2. Obtener la cooperación del niño.
3. Alcanzar la inmovilización del menor en función de la necesidad del proce-
dimiento.
4. Inducir la inconsciencia y la amnesia.
5. Reducir la incomodidad y el dolor asociados con el procedimiento.
6. Mantener la seguridad del niño mientras recibe sedación.
7. Retornar al niño a un estado seguro para ser dado de alta y minimizar o eli-
minar los efectos residuales de la sedación tras concluir el procedimiento.
Los procedimientos no dolorosos (procedimientos diagnósticos de imagen), los
procedimientos con dolor mínimo (instrumentación y trauma menor) y los proce-
dimientos dolorosos (instrumentación invasiva profunda y trauma significativo)
difieren en los requerimientos para sedación, analgesia y amnesia.
Niveles de sedación
Diversas organizaciones han creado guías y definiciones de sedación para uso en
niños. Las más empleadas son la de la American Academy of Pediatrics (AAP),
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 85
El anestesiólogo encargado del paciente debe estar familiarizado con cada nivel
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Técnicas de sedación
El plan para sedación debe incluir un análisis de los requerimientos para analgési-
cos, ansiolíticos o ambos, dependiendo de la ansiedad del niño y la familia.
86 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
Premedicación
a. Proporcionar amnesia.
b. Se puede proporcionar analgesia.
c. Prevenir el estrés psicológico.
d. Reducción de requerimientos anestésicos.
e. Disminuir la probabilidad de aspiración de contenido gástrico.
f. Vagolisis.
g. Disminuir la salivación y las secreciones.
h. Antiemesis.
Midazolam
Por vía oral se debe mezclar con líquidos claros dulces (3 a 5 mL), puesto que el
medicamento sólo presenta un sabor desagradable para el niño. La administra-
ción debe hacerse en presencia de los padres o que ellos mismos se la suministren,
evitando el temor hacia alguien desconocido.
La administración nasal se realiza cuando se presentan la inseguridad del pa-
ciente y la negación a tomar el medicamento. Hay una adecuada respuesta al me-
dicamento de 5 a 10 min después de administrado.
Ketamina
sión sanguínea. Es la única premedicación que se puede administrara por vía in-
tramuscular con un reporte de pérdida de conciencia en 5 min.
Cuando existe una vía de acceso permeable (debido a las múltiples hospitaliza-
ciones el paciente oncológico necesita un acceso vascular permanente que puede
ser utilizado para quimioterapia, manejo de antibióticos y en manejo transanesté-
sico). Teniendo en cuenta que la medicación se debe realizar frente a los familia-
res para que la sensación de separación sea la mínima, se puede manejar la si-
guiente premedicación:
Midazolam: 0.08 a 0.1 mg/kg. Tiene los mismos efectos sobre el paciente ya
sea por vía nasal o vía oral. En la premedicación se suelen administrar medica-
mentos que pueden colaborar en la evolución transanestésica.
Anticolinérgicos
No están indicados rutinariamente (no es recomendable en pacientes con fiebre,
traumatismos o en mal estado general, ya que pueden provocar o agravar la con-
fusión). El manejo principal es como efecto antisialogogo o vagolisis.
Se ha reportado que el volumen gástrico de 75% de los niños es de 0.4 mL/kg con
un pH menor a 2.5, por lo que presentan riesgo de desarrollar un síndrome de aspi-
ración. Es recomendable la administración de fármacos que disminuyan la acidez
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TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Se puede preferir una técnica en particular cuando existen varias que podrían
brindar la misma seguridad y satisfacción. La elección dependerá más de la expe-
riencia que tenga el médico anestesiólogo, pero siempre rigiéndose bajo los prin-
cipios generales:
Agentes específicos
Propofol
Se ha utilizado cada vez con más frecuencia en las labores fuera de la sala de ope-
raciones, ya que brinda una mayor seguridad con respecto a su manejo y es fácil
de usar, con márgenes de seguridad y eficacia satisfactorios. Su rápido inicio de
acción, la pronta recuperación de la conciencia y su moderada acción antiemética
constituyen las ventajas de este fármaco, lo que lo convierte en el más utilizado
en pacientes pediátricos. Esta técnica se utiliza muy frecuentemente en la sala de
resonancia magnética, puesto que no se requiere de un aparato estándar para lo-
grar la anestesia. Esta técnica ha demostrado que el propofol administrado en go-
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 89
Midazolam
Narcóticos
Los opioides se utilizan en las técnicas anestésicas fuera del quirófano, especial-
mente en los métodos que causan dolor. El más utilizado, a dosis pequeñas, es el
fentanilo complementando a otros agentes. Como debe ser en el caso de adminis-
trar opioides, se debe monitorear la ventilación y contar con vigilancia constante,
buscando intencionadamente una depresión respiratoria. Es preferible utilizarlos
como complemento de otros agentes.
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Agentes volátiles
Los agentes inhalatorios como sevoflurano han causado gran interés con respecto
a su uso fuera del quirófano. Representa como beneficio que el paciente recupere
la conciencia en un corto plazo y de este modo el alta para la sala de recuperación
es casi inmediata.
El uso recomendable es en tratamientos cortos en los que no existe un acceso
venoso (en los pacientes hospitalizados), o en los pacientes ambulatorios, como
son las tomografías o los procedimientos radiológicos.
Se puede recomendar su uso inicial en la resonancia magnética, realizando una
inducción inhalada, dando la oportunidad de obtener una vena permeable y cam-
90 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
Gadolinio
Es un agente para contraste intravenoso especial para estudios de IRM que forma
un complejo de agentes quelantes que facilita la biodistribución a los comparti-
mentos extracelulares, así como su excreción por vía renal. Tiene una vida media
de eliminación de 1.3 a 1.6 h. Existe mínima diferencia entre la eliminación en
niños y en adultos. A las 3 h 85% del fármaco se encuentra en la orina, a las 72
h se ha excretado 95% del mismo. Puede producir fibrosis renal en pacientes con
enfermedad terminal renal. Las reacciones alérgicas son muy raras (0.01% a
0.0003%).
seguro es la batería y ésta se puede reemplazar por una que no contenga litio.
Los anestésicos de elección para tal fin son propofol, dexmedetomidina en in-
fusión y agentes inhalatorios. La decisión de cómo administrar los anestésicos
depende del anestesiólogo. Los niños muy pequeños no se pueden visualizar fá-
cilmente durante el procedimiento, y ante una situación de urgencia se puede per-
der mucho tiempo para realizar una intubación endotraqueal o colocar una mas-
carilla laríngea (LMA), por lo que se recomienda colocarla desde el inicio del
procedimiento. Se prefiere el uso de la LMA debido a que se relaciona menos con
complicaciones de la vía aérea como broncoespasmo, laringoespasmo y desatu-
ración, además de que permite la ventilación espontánea y la recuperación rápida
al concluir el procedimiento. La válvula de la LMA debe fijarse al tubo, ya que
puede generar artefactos. La inducción con propofol y la mascarilla laríngea im-
pregnada con lidocaína es una técnica adecuada. La lidocaína tópica en la faringe
disminuye la incidencia de dolor posoperatorio.
Recuperación
Los pacientes deben ser observados en un área con personal capacitado y equipa-
da con oxímetro de pulso, succión y carro rojo. Los criterios para el alta del área
deben incluir:
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Esto representará mayores beneficios, ya que el niño estará separado de sus pa-
dres por poco tiempo y que en ese periodo habrá mínimos riesgos de contraer in-
fecciones nosocomiales.
En los criterios de selección de los pacientes ambulatorios radica el éxito de
la cirugía ambulatoria. Hay tres características primordiales:
Los criterios de exclusión difieren entre las instituciones, pero se basan en las
mismas características del paciente para ser ingresado. Para poder realizar una
operación de breve estancia se requiere que el niño no tenga patologías sistémicas
o, si las tiene, que estén bien controladas. La edad no es un factor determinante
para excluir a un paciente de alguna operación, aunque los lactantes prematuros
o pretérmino de menos de 60 semanas de vida extrauterina o los neonatos a térmi-
no ingresados al piso de neonatología representan un riesgo con cuidados espe-
ciales. Las cirugías mayores con riesgo de sangrado importante, con probabilidad
de dolor posoperatorio, las patologías cardiacas no estudiadas o no controladas,
las hemoglobinopatías, los pacientes con infecciones activas de vías respiratorias
altas o bajas, con padres incapaces o que no acepten el programa del paciente am-
bulatorio, el hecho de que el hospital se encuentre retirado a mas de 25 km del
domicilio, todos estos detalles representan riesgos que excluyen al paciente pe-
diátrico de una cirugía ambulatoria.
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96 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
9
Manejo de la vía aérea en
estudios endoscópicos
Manuel de Jesús Coutiño Chavarría
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En 1807 Bozzini diseñó un tubo metálico iluminado por una vela para poder ob-
servar las cavidades corporales. Kussmaul, en 1869, y von Mikulicz, en 1881,
fueron los pioneros de la esofagoscopia. En 1895 Gustav Killian, de Friburgo,
usó un laringoscopio para observar más allá de las cuerdas vocales. En 1927
Baird patentó en el Reino Unido el endoscopio de fibra óptica, el que fue desarro-
llado posteriormente por Hopkins, de la Universidad de Reading. La broncosco-
97
98 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 9)
pia fue impulsada por Chevalier Jackson en EUA y por Víctor Negus en el Reino
Unido en los albores del siglo XX. La endoscopia gastrointestinal se ha desarro-
llado gracias al trabajo pionero de Hirschowitz, en 1958, y la broncoscopia por
fibra óptica gracias a Ikeda, en 1968.
Entre los primeros fármacos empleados cabe mencionar a la cocaína, emplea-
da en 1887 por Stoerk y von Hacker para realizar una esofagoscopia.
INTRODUCCIÓN
No hay una técnica anestésica en particular para el paciente ambulatorio; sin em-
bargo, se prefieren las que permiten una recuperación rápida con un mínimo de
efectos secundarios.
Pueden realizarse simplemente con la aplicación de un anestésico local o me-
diante la administración de fármacos que afectan el estado de conciencia, desde
una sedación superficial hasta incluso la anestesia general.
Los problemas que pueden surgir con mayor frecuencia en el manejo de la vía
aérea son aquellos en los que el anestesiólogo y el endoscopista “compiten” por
ésta, lo cual se presenta básicamente en procedimientos del tubo digestivo supe-
rior, habida cuenta de que generalmente se omite la intubación traqueal, a menos
que sea estrictamente necesaria.
El mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas es la preocupación
principal del anestesiólogo, y debe alcanzar este objetivo primordial teniendo en
cuenta los requerimientos quirúrgicos.
Cuando tu respiras, inspiras; cuando no, expiras.
John Alfred Lee (1906--1989)
CONSIDERACIONES GENERALES
Todo paciente que sea sometido al efecto de fármacos que afecten al estado de
conciencia y depriman la función respiratoria deberá recibir un aporte suplemen-
tario de oxígeno.
La administración de oxígeno vía catéter (puntas) nasal proporciona un bajo
flujo, no suficiente para aportar un volumen corriente inspirado completo; ade-
más, se mezcla con el aire ambiente y la concentración dependerá de su flujo en
litros por minuto y del volumen corriente del paciente, que podrá verse afectado
por los fármacos administrados. Con volumen corriente normal cada litro--minu-
to de incremento en el flujo del oxígeno proporcionará aproximadamente 4% más
Manejo de la vía aérea en estudios endoscópicos 99
REQUERIMIENTOS BÁSICOS
De las endoscopias del aparato digestivo superior, las que pueden representar un
mayor grado de dificultad en cuanto al aseguramiento de la vía aérea son el emba-
razo (debe considerarse estómago lleno a pesar del ayuno prescrito); las hemorra-
gias y las colangiopancreatoscopias (habitualmente se realizan con el paciente en
decúbito ventral). En las segundas se hace prácticamente obligatoria la intuba-
ción orotraqueal y en las últimas se puede considerar el empleo de una cánula na-
sofaríngea o de una mascarilla laríngea.
El propofol asegura mejores condiciones para efectuar el procedimiento y un
despertar más rápido que el midazolam. La agregación de un derivado morfínico
no es indispensable, lo que permite mantener más fácilmente una ventilación es-
pontánea adecuada. El reflejo de deglución se ve alterado, pero se recupera con
rapidez.
LARINGOSCOPIAS Y BRONCOSCOPIAS
Midazolam
Benzodiazepina hidrosoluble dos a cuatro veces más potente que el diazepam.
Produce sedación, amnesia y ansiólisis comparables o superiores que con el ante-
rior; su efecto generalmente es de menor duración (aclaramiento plasmático 10
veces más rápido, vida media 20 veces menor). Su inyección intravenosa gene-
ralmente es indolora y sus metabolitos son inactivos; además, no presenta recir-
culación enterohepática. Su empleo en combinación con narcóticos incrementa
el riesgo de depresión respiratoria e incluso de apnea. Debe emplearse con pru-
dencia en ancianos o pacientes debilitados. Habitualmente se emplean entre 1 y
2 mg.
Fentanilo
Es el narcótico más empleado en anestesia, incluyendo la ambulatoria. Es mu-
chas veces más potente que la morfina. Produce analgesia intensa, somnolencia,
sedación y euforia, pero no amnesia. Por la vía intravenosa se puede administrar
a razón de 25 a 50 μg a intervalos de uno a dos minutos, para una dosis habitual
de 1 a 3 μg/kg de peso. Su efecto analgésico se inicia a los 5 min y puede durar
entre 30 y 60 min, aunque debe señalarse que su efecto depresor sobre la respira-
ción puede detectarse a los 30 a 60 seg. Puede producir náusea, vómito, bradicardia
y, ocasionalmente, rigidez muscular (tórax leñoso), lo que dificulta la respiración.
Propofol
Anestésico endovenoso muy liposoluble. Su rápido inicio, distribución y aclara-
miento lo hacen el agente ideal para su empleo en pacientes ambulatorios. Su
Manejo de la vía aérea en estudios endoscópicos 103
inyección suele ser dolorosa, por lo que conviene adicionarle lidocaína simple y
aplicarlo en venas de adecuado calibre. Con frecuencia produce apnea e hipoten-
sión arterial; por lo anterior, en pacientes ancianos, cardiópatas, deshidratados o
en mal estado general debe usarse con precaución, administrándose lentamente
y en dosis menores a las habituales. Carece de efecto analgésico y sus efectos se
potencian por los narcóticos. Para sedación puede administrarse en bolo, a razón
de 0.5 mg/kg de peso.
Anticolinérgicos
REFERENCIAS
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36--421, A--10. 1997.
10
Manejo del dolor posoperatorio
en procedimientos anestésicos
fuera de quirófano
Arizbe Rivera Ordóñez, Andrea Camargo Reyes
te.1 Por todas estas razones el anestesiólogo que trabaje fuera de área quirúrgica
debe tener siempre en cuenta tres principios básicos fundamentales:
1. Que la seguridad del paciente debe estar siempre por encima de cualquier
otra consideración.
2. Que cuanto más sencillas sean las técnicas empleadas y menos se dependa
de la ayuda de otras personas, mejor.
3. Y no por ello menos importante, que todo aquello que sea necesario para
el tratamiento de los incidentes anestésicos más importantes y más graves
debe estar personalmente comprobado y preparado antes de comenzar cual-
quier acto anestésico fuera del quirófano.2
105
106 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 10)
Medir el dolor es vital tanto para el diagnóstico de los pacientes con procesos ál-
gicos como para la valoración de las diferentes técnicas de tratamiento.7
En anestesia fuera de quirófano el dolor posoperatorio es una de las complica-
ciones más frecuentes. Una analgesia adecuada es necesaria para facilitar el alta
domiciliaria de los pacientes anestesiados fuera de quirófano, mientras que si ésta
no se consigue se puede retrasar o impedir dicha alta. Además, el abanico de proce-
dimientos quirúrgicos realizados en la modalidad fuera de quirófano crece día a
día, siendo cada vez más complejos y dolorosos, lo que implica que la elección de
la analgesia es de gran importancia a la hora de facilitar el alta de los pacientes.8
Cuantificar su incidencia resulta difícil, pero diferentes autores coinciden en
señalar una elevada prevalencia tanto en adultos como en niños.9 Su presencia
conlleva efectos deletéreos que afectan tanto al estado físico como al emocional
del paciente. Produce cambios hemodinámicos, ventilatorios, hormonales, in-
munitarios, y en la esfera emocional estados de ansiedad y depresión.
Para diseñar una estrategia analgésica efectiva es de gran utilidad identificar
y controlar los factores que favorecen o predisponen la aparición de dolor poso-
peratorio. Al mismo tiempo, para alcanzar el mayor grado posible de confort y
satisfacción, resulta de gran interés la información y la educación que reciben los
pacientes y sus acompañantes, así como la planificación preoperatoria del trata-
miento analgésico en función de las necesidades del paciente.10,11
Se debe realizar la evaluación general del dolor y determinar el mecanismo del
mismo12 (figura 10--1).
La Organización Mundial de la Salud definió una escala del dolor como guía
en la estructuración del tratamiento analgésico utilizando el medicamento ade-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Examen físico e
historia clínica
Figura 10--1. Evaluación general del dolor. Tomado, adaptado y traducido de: Assess-
ment and management of acute pain. Bloomington, Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI), 2004.
Figura 10--2. Tratamiento del dolor de acuerdo a su origen. Tomado, adaptado y tradu-
cido de: Assessment and management of acute pain. Bloomington, Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI), 2004.
FÁRMACOS ANALGÉSICOS
Paracetamol
Antiinflamatorios no esteroideos
La gran mayoría de los compuestos incluidos en este grupo poseen acción analgé-
sica, antitérmica y antiinflamatoria. Son un conjunto muy heterogéneo de fami-
lias de fármacos con un mecanismo de acción común: la inhibición de las COX.
Al bloquear las isoenzimas COX--1 y COX--2 reducen la sensibilización del noci-
ceptor, atenúan la respuesta inflamatoria y previenen la sensibilización central,
por lo que mejoran el control del dolor y diminuyen la necesidad de opioides de
20 a 40%.
Los AINEs son fármacos que pueden usarse en un alto porcentaje de la pobla-
ción de todas las edades y en una amplia gama de procedimientos, especialmente
los que cursan con dolor nociceptivo, ya sea visceral, somático u oncológico.7
Su utilización se encuentra limitada por su efecto techo analgésico y por los
efectos adversos asociados a la inhibición de la COX--1. Entre estos efectos des-
tacan los trastornos de la coagulación, la toxicidad gastrointestinal y los efectos
a nivel cardiovascular y renal.18
Los AINEs son los fármacos más utilizados en el tratamiento del dolor posope-
ratorio, tanto por vía endovenosa como por vía oral. Entre estos fármacos los más
utilizados son metamizol y ketorolaco. Se incluye el metamizol entre los AINEs,
pero es difícil aceptar que tenga propiedades antiinflamatorias a las dosis que se
utilizan en la práctica clínica.
Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestésicos fuera... 111
Analgésicos opioides
Los opioides constituyen la piedra angular para el tratamiento del dolor agudo
posoperatorio, especialmente para aquellos procedimientos que causan dolor de
moderado a severo.
El opioide más frecuentemente utilizado en analgesia posoperatoria es el tra-
madol, dada la posibilidad de administrarse tanto por vía oral en forma de com-
112
Cuadro 10--1.
Grupo Fármaco Analgésico Antiinfla- Anti- Anties- Dosis Observaciones
matorio pirético pasmódico
Ácido salicílico ASA 3+ 4+ 3+ 0 350/1000 mg dosis Antiagregante plaquetario
Tenoxicam 2+ 3+ 2+ 0 20 mg/día
primidos como en solución oral y por vía parenteral. Además de su actividad ago-
nista sobre los receptores opiáceos centrales μ bloquea la recaptación de aminas
sinápticas, e inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina en el SNC, impi-
diendo la transmisión del dolor a través de la médula. Tiene un potencial menor
que otros opiáceos para inducir depresión respiratoria y dependencia física. Di-
versos estudios comparativos demuestran que el tramadol es equivalente desde
el punto de vista analgésico a la codeína, pero menos potente que la asociación
codeína--paracetamol o hidrocodona--paracetamol. Pero el hecho de ser mejor to-
lerado que la codeína, la ausencia de efectos gastrointestinales y cardiovasculares
significativos y las diferentes presentaciones disponibles permiten que pueda uti-
lizarse en dolor moderado--severo en analgesia multimodal con buenos resulta-
dos.20,21
REFERENCIAS
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Índice alfabético
ERRNVPHGLFRVRUJ
A unimodal, 109
anemia, 15, 81
absceso pulmonar, 29 anestesia
aceclofenaco, 112 general, 2, 5, 10, 15, 21, 22, 24,
acetaminofén, 109, 112 30, 34, 46, 47, 48, 49, 85, 98,
acidez gástrica, 87 100, 106
ácido local, 6, 30, 49
hialurónico, 55 peridural, 48
nicotínico, 112 tópica, 100
propiónico, 112 aneurisma
salicílico, 112 abdominal, 11
adrenalina, 14 aórtico, 11
abdominal, 47
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115
116 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)
sintomática, 14 circuncisión, 44
supraventricular, 15 cistitis, 112
ventricular, 15 cocaína, 98
asma, 39, 83 codeína, 109, 113
bronquial, 82 colapso cardiovascular, 35
atelectasia, 29 colestasis, 112
atropina, 14, 87, 101, 103 cólico nefrítico, 46
complicación
alérgica, 2
B anestésico--quirúrgica, 52
cardiovascular, 2, 47
bacteriemia, 38, 46, 48 respiratoria, 2
bloqueo simpático, 15 compromiso
bradicardia, 12, 47, 102 respiratorio, 84
por hipoxemia, 102 vascular, 50
broncoaspiración, 75 convulsión, 90
broncoespasmo, 35, 36, 92, 101 crisis convulsiva, 4
bronquiolitis, 82 crup, 82
butilhioscina, 103
D
C depresión
cardiovascular, 11, 12
calcio, 13 miocárdica, 15
cálculo, 46, 47 respiratoria, 2, 12, 34, 35, 89,
impactado, 49 113
renal, 46 dermatitis atópica, 112
ureteral, 46 desorden craneofacial, 90
cáncer dexmedetomidina, 25, 34, 57, 58,
colorrectal, 20 92
de tiroides, 13 diabetes, 82
carcinoma prostático, 49 mellitus, 15
cardiopatía, 15, 84 diátesis hemorrágica, 47
isquémica, 39 diazepam, 11, 25, 33, 102
inestable, 14 diclofenaco, 112
caries, 82 difenhidramina, 14
celecoxib, 113 dilatación uretral, 48
choque anafiláctico, 43 discapacidad
cianosis, 82, 90, 99 física, 5
apical, 82 mental, 5
peribucal, 82 discrasia sanguínea, 5
Índice alfabético 117
mental, 22 H
metabólica, 90
mitocondrial, 90 hematoma
pulmonar en el parénquima renal, 47
crónica, 40 escrotal, 49
difusa, 29, 37, 38 subcapsular, 47
obstructiva crónica, 15, 38, 39 hemoptisis, 29, 39
terminal, 83 hemorragia, 36, 46, 100
renal, 91 gastrointestinal, 82
vascular periférica, 15 hepatopatía, 37
epiglotitis, 82 hidrato de cloral, 4, 13
epinefrina, 4 hidrocele, 44, 48
esclerosis, 106 hidrocodona, 113
118 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)
hidronefrosis, 82 nosocomial, 94
hidroneumotórax, 48 orofacial, 5
hidrouréter, 82 insuficiencia
hidroxicina, 4 cardiaca, 14, 35
hipercarbia, 101 derecha, 38, 39
hiperplasia adenoidea, 101 descompensada, 15
hipertensión, 4, 49, 101 renal, 47, 82, 112
arterial pulmonar, 35, 37, 39 transitoria, 47
pulmonar, 38 respiratoria, 34
hipertermia maligna, 75 suprarrenal, 82
hipertiroidismo, 82 intolerancia al ortostatismo, 15
hipertrofia prostática, 48 irritación
hipoglucemia, 82 cutánea, 90
hipotensión, 48 radicular transitoria, 50
arterial, 12, 103 isquemia
hipotiroidismo, 82 aguda, 39
hipotonía, 84, 90 miocárdica, 15, 35, 38, 39, 101
hipoventilación, 78, 83
hipoxemia, 12, 35, 36, 37, 38, 39
hipoxia, 100, 101 K
ketamina, 4, 12, 25, 86, 89, 92
ketoprofeno, 112
I ketorolaco, 110, 112
ibuprofeno, 112
ictericia, 82 L
íleo reflejo, 46
inestabilidad hemodinámica, 10 laceración ureteral, 46
infarto laringoespasmo, 12, 35, 36, 43, 49,
agudo del miocardio, 15 92, 102
antiguo del miocardio, 14 lesión
del miocardio, 15 coronaria, 10
miocárdico, 39 de la columna lumbar, 50
infección, 93 de la mucosa del uréter, 46
de vías de pene, 45
respiratorias ortopédica, 90
alta, 82 peronea, 48
baja, 82 por estiramiento, 76
urinarias, 47 por presión, 76
del tracto urinario, 82 térmica, 46
intrahospitalaria, 94 tisular, 13
Índice alfabético 119
valdecoxib, 113
valvulopatía, 15
varices esofágicas, 23, 106
T varicocele, 44, 48
taquicardia, 4, 39, 48
sinusal, 37 X
supraventricular, 37
tenoxicam, 112 xialorrea, 4
toxicidad xilocaína, 4
122 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)