Anestesia en Cirugia Plastica y Reconstructiva

Clnicas Mexicanas de Anestesiologa
Nmero 5, julio--septiembre de 2007
ANESTESIA EN CIRUGA
PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Nmero 5, julio--septiembre de 2007
Anestesia en ciruga
plstica y reconstructiva
Editor:
Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
Coordinador del Comit Acadmico de la Especialidad
de Medicina del Enfermo en Estado Crtico,
Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.
Presidente del Consejo Consultivo del
Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Presidente de la Asociacin Mexicana de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Editor Invitado:
Dr. Gerardo M. Gmez Nieto
Mdico Anestesilogo del Hospital ngeles de las Lomas,
Hospital de la Sociedad de Beneficencia Espaola, Mxico, D. F.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Anestesia en ciruga plstica y reconstructiva

Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--968--7620--66--4
Primera edicin, 2007.
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dra. Anglica Camacho Hernndez
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 Mxico, D. F.
Septiembre de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Doctor Jorge Ral Carrillo Crdova

Pregrado. Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 14
Doctor Luis Daniel Carrillo Crdova
Facultad de Medicina. Grupo NUSE, UNAM.
Captulo 14
Doctor Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Coordinador
del Comit Acadmico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado
Crtico, Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado
de Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Presidente del Consejo Consultivo
del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Presidente de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundacin Clnica
Mdica Sur.
Captulo 14
Doctora Maribel Castillo Cuadros
Mdico anestesilogo--Apoyo Respiratorio del Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 5
Doctor Alejandro Daz Hernndez
Mdico anestesilogo, Hospital ngeles de las Lomas, Hospital ABC.
Captulo 11
V
VI
(Colaboradores)
Doctor Jos Lorenzo Escobar Gonzlez

Mdico anestesilogo, Hospital ngeles de las Lomas. Jefe de Anestesiologa
del Instituto de Ciruga Plstica.
Captulo 13
Doctor Eliseo Fernndez Sobalvarro
Anestesilogo cardiovascular, Hospital ngeles de las Lomas.
Captulos 7, 9
Doctor Vctor Garca Navarrete
Mdico anestesilogo pediatra. Anestesilogo Adscrito de Programa de Labio y
Paladar Hendido, Hospital ngeles de las Lomas, Hospital ABC.
Captulo 12
Doctor Manuel Garca Velasco
Cirujano plstico. Profesor de Pregrado de la Universidad Anhuac. Jefe de la
Divisin de Educacin Mdica, Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 1
Doctor Gerardo Martn Gmez Nieto
Mdico anestesilogo, Hospital ngeles de las Lomas. Hospital de la Sociedad
de Beneficencia Espaola, Mxico, D. F.
Captulos 7, 9
Doctor Ral Gonzlez Hernndez
Mdico anestesilogo, Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 6
Doctor Mauricio Kuri Karam
Mdico anestesilogo. Jefe del Servicio de Anestesiologa, Hospital ngeles de
las Lomas.
Captulo 9
Doctor Rafael Martnez Tejeda y Ramos
Captulo 11
Doctor Ernesto Moreno Lpez
Mdico anestesilogo. Jefe de la Unidad de Fisiologa Pulmonar y Apoyo Respiratorio del Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 10
Colaboradores
VII
Doctor Isaac Raffoul Cohen

Coordinador de Medicina Interna, Hospital ngeles de las Lomas. Profesor Adjunto de la especialidad de Medicina Interna, UNAM.
Captulo 2
Doctora Ninet Rodarte Arellano
Anestesiloga, Hospital de la Sociedad de Beneficencia Espaola, Adscrita a la
Unidad de Cuidados Posanestsicos.
Captulo 3
Doctora Sandra Rodrguez Mercado
Anestesiloga, Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 4
Doctor Leopoldo Torres Vieyra
Captulo 11
Doctor Carlos Villegas Castruita
Mdico anestesilogo pediatra--alglogo, Hospital ngeles del Pedregal, Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 8
VIII
(Colaboradores)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo M. Gmez Nieto
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper
Actualidades en ciruga plstica y reconstructiva . . . . . . . . .
Manuel Garca Velasco
Valoracin preoperatoria en ciruga plstica . . . . . . . . . . . . .
Isaac Raffoul Cohen
Monitoreo anestsico para ciruga plstica . . . . . . . . . . . . . . .
Ninet Rodarte Arellano
Manejo perioperatorio en el paciente ambulatorio para
ciruga plstica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sandra Rodrguez Mercado
Fracturas del macizo facial y manejo de la va area . . . . . .
Maribel Castillo Cuadros
Anestesia general endovenosa para ciruga plstica . . . . . . .
Ral Gonzlez Hernndez
Uso racional de sangre y hemoderivados en ciruga plstica
y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eliseo Fernndez Sobalvarro, Gerardo Martn Gmez Nieto
IX
XI
XIII
1
13
37
47
63
83
95
(Contenido)
8. Control del dolor posoperatorio en ciruga plstica

Carlos Villegas Castruita
9. Complicaciones anestsicas en ciruga plstica
Gerardo Martn Gmez Nieto, Eliseo Fernndez Sobalvarro,
Mauricio Kuri Karam
10. Enfermedades asociadas en el paciente ambulatorio para
ciruga plstica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernesto Moreno Lpez
11. Dexmedetomidina para ciruga plstica, una opcin
prometedora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leopoldo Torres Vieyra, Alejandro Daz Hernndez,
Rafael Martnez Tejeda y Ramos
12. Ciruga plstica en el paciente peditrico: manejo
anestsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vctor Garca Navarrete
13. Anestesia para liposuccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Lorenzo Escobar Gonzlez
14. Sndrome de embolismo graso y otras complicaciones
en ciruga plstica y esttica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova,
Luis Daniel Carrillo Crdova
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109
121
131
145
153
171
189
203
Prlogo
Dr. Gerardo M. Gmez Nieto
Mdico Anestesilogo
Dondequiera que se ama el arte de la Medicina

se ama tambin a la humanidad.
Platn
La medicina, adems de ser una ciencia, es un arte, por cierto uno de los ms bellos, que implica un amplio conocimiento del gnero humano. As, cada una de
las disciplinas o reas involucradas en este vasto mundo contribuye a darle espiritualidad y forma. De estas disciplinas, la ciruga plstica es la que se apega ms
al concepto esttico, artstico.
En este mundo lleno de cambios el ser humano tiene por conviccin el renovarse buscando una mejora tanto fsica como espiritual. Es aqu dnde la ciruga
plstica representa uno de los medios que contribuyen a dicho cambio. Da con
da observamos que un gran nmero de personas recurren al cirujano plstico en
bsqueda de opciones para mejorar; sin embargo, sabemos que esto implica un
enfoque multidisciplinario, la participacin activa y dedicada desde el periodo
preoperatorio de diversos especialistas, como pueden ser el nutrilogo y el psiclogo, preparando el momento cercano al acto quirrgico, en donde es fundamental
la correcta valoracin preoperatoria por parte del mdico internista, complementada por la no menos importante valoracin preanestsica, de la que en diversas
ocasiones se hace caso omiso, desencadenando muy posiblemente una serie de
situaciones que afectan la evolucin y el desenlace del procedimiento. Es obligado que cada uno de los miembros del equipo quirrgico conozca de manera
XI
XII
(Prlogo)
exacta el proceder del evento, las innovaciones del manejo y las posibles complicaciones que puedan darse, as como la manera de resolverlas.
Es por esto que nos hemos dado a la tarea de realizar este documento, con el
fin de ofrecer de una manera prctica los diversos puntos de importancia que se
incluyen en el manejo del paciente que ser sometido a ciruga plstica. Realmente es nuestro deseo que esto sea de utilidad para todos y cada uno de nuestros colegas afines a esta rea, as como para aquellos que todava estn en preparacin.
No quiero concluir esta breve introduccin sin expresar mi ms profundo agradecimiento al Doctor Ral Carrillo Esper, Presidente de nuestro muy respetado
Colegio, por haberme dado la oportunidad de participar en esta obra, as como
a todos y cada uno de mis colaboradores, quienes a mi juicio son actualmente verdaderas autoridades en el terreno en el que se desarrollan. Asimismo, a mi institucin, Hospital ngeles de las Lomas, y a sus autoridades, por permitirme representarlos ante la comunidad mdica en general.
A todos mi ms sincero agradecimiento.
Introduccin
Dr. Ral Carrillo Esper
Editor de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa
La anestesiologa y la ciruga plstica y reconstructiva son dos especialidades que

se han complementado armoniosamente con la finalidad de ofrecer a los enfermos y a todos los que solicitan su intervencin resultados satisfactorios basados
en la esttica, la calidad y seguridad.
La ciruga plstica es una rama de la ciruga que tiene el objetivo de reparar
las deformidades, corregir los defectos funcionales y alcanzar la perfeccin esttica desde la perspectiva de los requerimientos y necesidades generacionales. Etimolgicamente el concepto deriva de dos vocablos griegos: girurguiki (ciruga,
mano, obra) y plastikos (moldear); fue popularizado en 1838 por el cirujano alemn Edmund Zeiss en su tratado Handbuch der Plastichen Chirurgie.
Las primeras tcnicas quirrgicas son ancestrales y estaban encaminadas a la
curacin de las heridas que han acompaado al hombre en su largo caminar evolutivo. En el ao 600 a.C. Sushruta, mdico hind, describi las primeras intervenciones para la reconstruccin nasal. En la poca romana Celso describi el
avance de colgajos, y los rabes se encargaron de recopilar todas las tcnicas descritas en su tiempo y difundirlas por el mundo conocido. En el Renacimiento la
figura de Gaspar Tagliacozzi es la piedra angular, y es considerado en la actualidad como el creador de la ciruga plstica moderna.
Pero fue en el siglo XIX, con la aparicin de la anestesiologa y de las primeras
tcnicas anestsicas basadas en el ter y el cloroformo, que la ciruga plstica y
reconstructiva inici un avance sostenido con las contribuciones de von Graefe,
quien mejor las tcnicas de reconstruccin nasal en las guerras napolenicas;
de Dupuytren, quien describi la fibromatosis palmar y la profundidad de las queXIII
XIV
(Introduccin)
maduras, y de von Langenbeck, quien desarroll la tcnica de reconstruccin de

la fisura palatina. A partir de la Primera Guerra Mundial se estructura lo que hoy
conocemos como ciruga plstica y se desarrollan centros especializados en Europa y los Estados Unidos de Amrica. De estos centros surgen Sir Harold Gillies
y V. H. Kazanjain, que describieron innovadoras tcnicas quirrgicas y desarrollaron instrumental que es empleado hasta la fecha. A partir de la ciruga plstica
se desarrolla una nueva rama, la ciruga esttica. Con la Segunda Guerra Mundial
muchas de las tcnicas ya descritas se modifican, se describen nuevas y el instrumental mejora. Por su rpido avance aparecen publicaciones oficiales de estas especialidades quirrgicas, como Plastic and Reconstructive Surgery en EUA y el
British Journal of Plastic Surgery en el Reino Unido.
La anestesiologa ha acompaado a la ciruga plstica y esttica en su largo recorrido. En la actualidad las tcnicas con las que contamos se basan en procedimientos de anestesia local, regional, regional con sedacin, general inhalada, general balancea, tcnicas mixtas y la anestesia total intravenosa, en la que se
emplean de manera racional y con gran xito combinaciones de opioides potentes
y de accin corta con benzodiazepinas, propofol y relajantes musculares. La valoracin preoperatoria y el monitoreo transanestsico han mejorado de tal manera que todos los procedimientos quirrgicos, incluyendo los de alta complejidad,
se pueden practicar con un alto margen de seguridad. La vigilancia en la sala de
recuperacin posanestsica, el manejo del dolor, de los lquidos y productos sanguneos, de la nusea y el vmito, han reducido al mnimo la morbimortalidad
en procedimientos que hace algunos aos presentaban un alto porcentaje de complicaciones. Los avances en el manejo de la va area y los dispositivos con los
que contamos en la actualidad han facilitado intervenciones en problemas congnitos y adquiridos en los que el gran temor y preocupacin del anestesilogo era
el manejo de la va area, la ventilacin y la oxigenacin.
En resumen, vivimos una poca dorada gracias al esfuerzo, estudio, innovacin y trabajo de un gran nmero de anestesilogos que nos han heredado todo
un armamentario y su cmulo de conocimientos para enfrentar el reto de los procedimientos de la ciruga plstica y reconstructiva.
En este nmero de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa el Dr. Gmez
Nieto nos presenta una serie de captulos en los que se tratan aspectos relevantes
y de actualidad de la anestesia para la ciruga plstica y reconstructiva. Los captulos fueron escritos por expertos que cotidianamente se enfrentan a los retos que
impone la especialidad. Por este motivo, estoy seguro de que la lectura de esta
obra ser de gran utilidad para todos aquellos interesados en esta rama de la anestesiologa.
1
Actualidades en ciruga
Manuel Garca Velasco
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
La ciruga plstica surgi como tal en el siglo pasado, con el objetivo de restablecer las reas anatmicas que alteran la apariencia de un individuo, porque fueron
afectadas por trauma, deformidades congnitas, tumores, enfermedades cronicodegenerativas o envejecimiento. La meta es obtener un equilibrio armnico de
la funcin y la esttica mediante procedimientos quirrgicos variados y complejos. La interaccin del cirujano con el resto del equipo mdico es crucial para lograr un buen resultado, en especial con los anestesilogos, quienes deben tener
el conocimiento de las diferentes patologas y del plan quirrgico, ya que es frecuente que en las intervenciones se combinen dos o ms procedimientos o que
se opere en dos sitios anatmicos. La posicin del paciente, los accesos vasculares y la colocacin de aparatos de monitoreo deben ser cuidadosamente planeados, para no interferir con la ciruga.
Es comn tambin que en el procedimiento se lleven a cabo disecciones amplias, por lo que el control del sangrado es muy importante para evitar hemorragias o hematomas que pueden provocar malos resultados o en la necesidad de reintervencin; por lo tanto, los medicamentos empleados no deben interferir con
la funcin de las plaquetas o en el proceso de coagulacin (salvo que est indicado
en procedimientos de microciruga); de igual forma, se deben evitar las fluctuaciones en la tensin arterial.
En algunos centros se prefiere el empleo de anestesia local, sobre todo en ciruga esttica; sin embargo, es necesario contar siempre con un anestesilogo que
1
(Captulo 1)
haga una vigilancia transoperatoria. Las diferentes patologas tratadas por el cirujano plstico se pueden dividir de la siguiente manera:
CIRUGA CRANEOMAXILOFACIAL
Los avances en ciruga craneomaxilofacial en las ltimas dcadas han sido muy
importantes. Desde los primeros procedimientos craneofaciales llevados a cabo
por el Dr. Paul Tessier, esta ciruga ha evolucionado de forma importante. En Mxico el Dr. Fernando Ortiz Monasterio ha contribuido a incrementar el conocimiento en este campo. Las tcnicas innovadoras han creado un nuevo panorama
en toda la ciruga plstica, pues varias de ellas se han aplicado al trauma grave
de cara y a la ciruga esttica. Con el advenimiento de los procedimientos de invasin mnima, la distraccin sea y la bioingeniera se han abierto posibilidades
para obtener mejores resultados con menos morbilidad. Este tipo de ciruga puede ser bastante complejo y con vas areas difciles de manejar; tambin es frecuente el empleo de injertos de hueso autlogo que puede ser tomado de varios
sitios, como la cresta iliaca, las costillas, el hueso del crneo y otros, aunque los
sustitutos de hueso no han probado ser mejores.1,2
La ciruga craneomaxilofacial se divide a su vez en las siguientes ramas:
Ciruga craneofacial
Su campo quirrgico abarca las diferentes deformidades que afectan el crneo y
la cara. La intervencin conjunta del neurocirujano y el cirujano plstico es frecuente, sobre todo en las craneosinostosis el ejemplo es el tratamiento de los sndromes de Crouzon o de Apert y sus variantes anatmicas, en los que es necesario
un abordaje bicoronal y una serie de osteotomas que permitan liberar el esqueleto facial del crneo y al mismo tiempo corregir las sinostosis coronales y sagitales que se puedan presentar. Las tcnicas para remodelar los huesos craneales varan con los diferentes autores. El manejo del volumen sanguneo y neurolgico
es de vital importancia durante estos procedimientos. En la actualidad hay varios
reportes del uso de la distraccin sea, as como del empleo de procedimientos
endoscpicos que prometen ser una buena alternativa para reducir el trauma quirrgico.3
Deformidades congnitas de cara

La deformidad ms frecuente la constituyen las fisuras labiopalatinas. En el protocolo del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez el cierre de la fisura labial se lleva a cabo entre los 2 y los 3 meses de edad del paciente4 y el cierre del
paladar se realiza entre los 6 y los 12 meses; sin embargo, este criterio se ha cues-
Actualidades en ciruga plstica y reconstructiva
tionado por problemas en el crecimiento facial,6 pero debe considerarse prioritario el restablecimiento anatmico temprano del paladar para una buena fonacin.
Unos aos despus se pueden requerir correcciones secundarias o injertos de hueso en el alveolo. Otra deformidad de la cara es la microsoma hemifacial, que consiste en la falta de desarrollo del esqueleto y tejidos blandos de un solo lado, lo
cual se resuelve de manera satisfactoria con la distraccin sea de la mandbula5
en la infancia o la adolescencia, lo cual produce no slo la mejora del esqueleto,
sino tambin de los tejidos blandos; parte de esta anomala puede ser la microtia,
que cuando es unilateral y con buena audicin el tratamiento se enfoca en la reconstruccin del pabelln auricular; cuando es bilateral se precisa la intervencin
de otorrinolaringologa para llevar a cabo procedimientos que mejoren la capacidad auditiva. Se han propuesto reconstrucciones con materiales aloplsticos,
pero lo ms aceptado es la reconstruccin con cartlago autlogo de parrilla costal
despus de los siete aos de edad y, de ser posible, en un solo tiempo.7
Ciruga esttica del esqueleto facial

Esta tcnica abarca tambin la ciruga ortogntica, cuyo fundamento es corregir
deformidades faciales que afectan el esqueleto y la oclusin dentaria. Los procedimientos se planean con todo cuidado mediante estudios cefalomtricos y modelos dentales, que consisten principalmente en llevar a cabo osteotomas de
avance o acortamiento del maxilar o la mandbula, o la remodelacin del contorno facial por medio de modificacin del esqueleto o de la colocacin de materiales aloplsticos de relleno. Estas intervenciones requieren intubacin nasal en la
mayora de los casos, para poder asegurar una buena oclusin; en ocasiones es
necesario el cambio a intubacin oral para realizar una rinoplastia en la misma
intervencin quirrgica.8
Trauma facial
La reduccin y fijacin de fracturas del esqueleto de la cara debe llevarse a cabo
despus del trauma lo antes posible para lograr un mejor resultado y facilitar el
procedimiento. El estado de coma no contraindica la ciruga, aunque la inestabilidad hemodinmica o cardiorrespiratoria s obliga a diferirla. La traqueotoma
tambin se puede requerir, sobre todo en trauma grave. Dichas intervenciones
pueden ser de larga duracin debido a la complejidad de la reduccin y a la fijacin con placas y tornillos de las fracturas. El abordaje quirrgico al esqueleto
facial puede ser a travs de las heridas que pueda presentar el paciente o de incisiones en sitios poco visibles; la reduccin se inicia estabilizando la oclusin den-
(Captulo 1)
taria cuando sta est comprometida; en caso de fracturas panfaciales los puntos
de referencia son los segmentos de la cara o del crneo no fracturados. La fractura
ms frecuente es la de los huesos nasales, seguida por la de la mandbula y el complejo cigomtico malar; en esta ltima la apertura de la boca puede estar limitada
por interferencia con el movimiento mandibular.9
MICROCIRUGA RECONSTRUCTIVA
La microciruga reconstructiva se ha convertido en uno de los principales recursos para restaurar pequeos a grandes defectos producidos por traumatismos, resecciones oncolgicas o problemas de desarrollo. Su campo quirrgico abarca la
transferencia de colgajos libres, reimplantes y ciruga de nervio perifrico. Desde
los primeros reportes de transferencia de colgajos con microanastomosis en los
principios de la dcada de 1970, las tcnicas han progresado y cada vez hay ms
centros a nivel mundial que los llevan a cabo; hoy se reportan porcentajes de xito
por encima de 90%.10 La investigacin constante en este campo ha dado un conocimiento ms preciso de la circulacin de la piel y cada vez se disean mejores
colgajos, sobre todo basados en el aporte sanguneo a travs de vasos perforantes.
El uso de equipo de magnificacin quirrgica es mandatario, aunque hay reportes
de procedimientos llevados a cabo con endoscopio.11 La ciruga requiere un planteamiento muy minucioso, la colocacin del paciente debe permitir el uso del microscopio con doble cabeza en forma cmoda para el cirujano y ayudante. En casos de transferencia de colgajos es frecuente el cambio de posicin del paciente,
ya que los procedimientos pueden ser prolongados.
El xito de la ciruga depender de la potencia del flujo sanguneo posoperatorio de los vasos anastomosados, por lo regular menor a los dos milmetros de dimetro; la principal causa de falla es la trombosis en el sitio de la unin. La edad
avanzada del paciente aumenta las complicaciones; no se ha demostrado mayor
problema en pacientes fumadores, aunque la cicatrizacin est ms afectada en
estos casos.13 La eleccin adecuada del colgajo de los vasos receptores, una depurada tcnica y la hemostasia son factores cruciales para el xito del procedimiento.12 El uso transoperatorio y posoperatorio de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes vara de acuerdo a diferentes autores; se han empleado heparina,
AspirinaR y en ocasiones dextrn. En el campo de la investigacin se est trabajando con varias sustancias que aumentan la viabilidad del tejido, sobre todo en
disminuir la lesin por repercusin.10 El manejo anestsico adecuado es muy importante para prevenir espasmo vascular, sobre todo para combatir tres factores
que pueden desencadenarlo, que se traducen en tres h: hipotensin, hipotermia
e hipovolemia.10
RECONSTRUCCIN MAMARIA
La secuela de una mastectoma puede ser devastadora en una mujer que sufre cncer de mama. Los recursos modernos de reconstruccin permiten restablecer en
forma satisfactoria el volumen, la forma y el contorno mamario. Las nicas contraindicaciones para la reconstruccin son la presencia de metstasis a distancia
o la presencia de alguna enfermedad relacionada que aumente el riesgo quirrgico. El objetivo principal es obtener una mama esttica y simtrica con el lado contralateral. La reconstruccin se lleva a cabo en forma inmediata o tarda, y la decisin depende del criterio oncolgico, la necesidad de radioterapia o el deseo de
la paciente.15
S Reconstruccin inmediata. Su principal ventaja radica en que se manejan
mejor los tejidos y se disminuye el impacto psicolgico de la mastectoma.16 La desventaja es que se incrementa el tiempo operatorio de la mastectoma y el riesgo de hacer una transfusin, por lo que se requiere una adecuada planeacin entre el equipo oncolgico y el reconstructor.
S Reconstruccin tarda. Por lo regular se indica en pacientes en las que al
tiempo de la mastectoma no se plane el procedimiento reconstructivo inmediato o que no estaba indicado debido a razones oncolgicas y a la presencia de fibrosis o cicatrices defectuosas, las cuales dificultan la reconstruccin.
Tcnicas de reconstruccin
En la actualidad se cuenta con varias modalidades para reconstruir una mama.
Las diferentes tcnicas pueden necesitar de uno a tres tiempos quirrgicos. Las
mastectomas con preservacin de piel permiten la restauracin del volumen y
la forma, sobre todo en la reconstruccin inmediata; en casos secundarios es frecuente proveer piel de otro sitio anatmico, como colgajos del dorsal ancho transverso del abdomen (TRAM) o del glteo mayor. Las tcnicas se dividen de la
siguiente manera:
Reconstruccin con implantes
Si la piel se encuentra en buenas condiciones y es suficiente se puede colocar un
implante en el espacio retropectoral,; si se desea formar el espacio gradualmente,
se coloca en forma temporal un expansor que poco a poco se va llenando de solucin salina y despus se cambia por un implante definitivo.15
(Captulo 1)
Reconstruccin con tejidos autlogos

La reconstruccin se lleva a cabo con colgajos locales o de otra parte que proveen
volumen y piel, los cuales pueden ser pediculados o libres (con anastomosis microvascular de vasos nutrientes); los ms utilizados son:
a. Colgajos pediculados: el colgajo del msculo cutneo del recto del abdomen (TRAM) y el colgajo extendido del msculo dorsal ancho.
b. Colgajos libres: msculo recto abdominal, msculo perforante de la arteria
epigstrica profunda (DIEP) y colgajos basados en la arteria epigstrica superficial, del glteo mayor y del flanco, llamado Rubens.17--19
Combinacin del colgajo ms implante
Entre los ms usados estn el del msculo dorsal ancho y el del transverso superior del abdomen. El volumen mamario en estos casos se proporciona con el implante.
Mtodos oncoplsticos
Tcnicas basadas en el criterio de preservacin de tejido mamario en los que la
reseccin se planea mediante tcnicas y pedculos especiales para la reduccin
mamaria.15
TRATAMIENTO QUIRRGICO TEMPRANO

Y DE SECUELAS DEL PACIENTE QUEMADO
Los tratamientos para la reanimacin del paciente quemado en las primeras horas
disminuyen considerablemente la mortalidad en esta fase, la sepsis y los problemas respiratorios, que siguen siendo motivo de preocupacin en los centros de
quemaduras. La necesidad de intervenir a estos pacientes se resume en cuatro posibles etapas: limpieza inicial y posibles escarotomas para descomprimir las extremidades y el trax, desbridacin temprana y restablecimiento de la cubierta
cutnea, tratamiento de secuelas y procedimientos de apoyo general (gastrostomas, traqueostomas, broncoscopias, etc.).20 La tendencia actual es hacer la desbridacin del tejido quemado en la fase ms temprana, tan pronto como el paciente est hemodinmicamente estable, y cubrir las zonas con injertos de piel parcial.
Determinar oportunamente el grado de profundidad es fundamental en todos los
casos y el criterio del observador sigue siendo la mejor herramienta. En casos de

quemaduras extensas se aplican cubiertas temporales, ya sea con piel cultivada,
membrana amnitica o sustitutos de piel. La desbridacin temprana disminuye
la contaminacin y la sepsis,21 y pronostica mejor las secuelas cicatriciales; es
muy importante cuidar la prdida sangunea, para lo cual ayuda el uso de torniquetes en las extremidades y la infiltracin subcutnea de vasoconstrictores. En
la actualidad se han diseado nuevas modalidades para llevar a cabo la desbridacin: Rennekampf y col. describen el uso del Water Jet con buenos resultados,22
pero el empleo de lser de CO2 no ha demostrado tener mayor utilidad.
Las secuelas de cicatrices y las bridas retrctiles requieren mltiples tiempos
quirrgicos y estancias hospitalarias prolongadas, y en ocasiones dificultan la va
rea y la intubacin del paciente, sobre todo cuando est afectado el cuello.23
PLASTIAS POSTERIORES A LA CIRUGA BARITRICA

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pblica, pues se calcula
que ms de 60% de la poblacin de EUA tiene sobrepeso, 60 millones son obesos
y 9 millones tienen obesidad mrbida. En Mxico y en los pases de Amrica Latina tambin se comienza a ver el mismo problema. El advenimiento de mejores
controles en la dieta y la ciruga baritrica han dado resultados muy satisfactorios
para este problema; sin embargo, despus de grandes reducciones de peso los pacientes terminan con deformidades en el cuerpo, las cuales pueden ser tan problemticas como los riesgos producidos por la obesidad. Es por ello que la ciruga
plstica cobra un inters particular en la solucin de esas deformidades.
Los pacientes que solicitan la correccin de secuelas por obesidad requieren
una atencin especial por parte del equipo quirrgico. En general, los tratamientos baritricos producen importantes trastornos nutrimentales debido a la mala
absorcin, que produce anemia por deficiencia de vitamina B y hierro, falta de
calcio y disminucin de albminas, que pueden producir trastornos ms serios.
Las correcciones necesarias despus de la ciruga baritrica incluyen plastias
abdominales, que pueden ser circunferenciales, levantamiento de la piel de los
muslos y los brazos, reduccin de mamas y plastias en la espalda, por lo que el
plan quirrgico debe ser cuidadosamente planeado. Kenkel recomienda la ciruga en varios estadios para que no se prolonguen los tiempos ms de seis a siete
horas, las prdidas sanguneas sean menores y se reduzcan las complicaciones,
las cuales pueden ser graves si no se toman las medidas pertinentes.
Las precauciones quirrgicas consisten en hacer una evaluacin preoperatoria
completa, adecuar la mesa de operaciones para cambios de posicin seguros, prever transfusin o autotransfusin, contar con medias de compresin intermitente,
(Captulo 1)
evitar la hipotermia y evaluar la necesidad del uso de medidas farmacolgicas

para prevenir un tromboembolismo.
Las complicaciones aumentan si el ndice de masa corporal (IMC) es mayor
o si fue reducido en mayor grado con la ciruga baritrica, pero las ms frecuentes
son la dehiscencia de heridas, los problemas respiratorios, sobre todo los posteriores a ciruga abdominal por aumento de presin intraabdominal, y los riesgos
que acompaan al paciente obeso.23,24
RECONSTRUCCIONES MAYORES
El conocimiento actual de los territorios vasculares que irrigan las diferentes zonas anatmicas de la piel ha permitido disear varios tipos de colgajos que proporcionen una cubierta adecuada para resecciones quirrgicas o prdidas traumticas. La microciruga reconstructiva y el uso de expansores de tejido son
recursos que tambin han cambiado las expectativas de las reconstrucciones mayores. La tendencia actual se enfoca en la ingeniera tisular, que permite la construccin de partes anatmicas que pueden transportarse a los sitios requeridos,
sobre todo hueso, cartlago y tejido nervioso, que con la ayuda de las clulas progenitoras y los diferentes factores de crecimiento a corto plazo le darn una nueva
dimensin a la ciruga reconstructiva. Se ha trabajado intensamente en el trasplante de tejidos compuestos y hoy es una realidad el trasplante de mano. El primer trasplante de cara se report en 2005, aunque los riesgos de rechazo crnico
an cuestionan estas tcnicas, sobre todo en presencia de otras posibilidades disponibles, como las mencionadas antes. Los aspectos ticos del trasplante de cara
siguen an en discusin por los posibles efectos secundarios, como la inmunosupresin. Otra patologa que puede requerir procedimientos reconstructivos son
las lceras de decbito, que en general se presentan en los pacientes confinados
a largas estadas en una sola posicin. Las lceras grados I y II slo afectan la piel
y pueden cicatrizar con medidas generales y cuidados de la herida, mientras que
las lceras tipo III y IV afectan desde el msculo hasta el hueso subyacente, por
lo que requieren una reconstruccin con colgajos vecinos que provean un buen
cojn de tejidos blandos; los colgajos musculocutneos son los ms indicados en
los pacientes con seccin raquimedular y los sistemas de vaco de KCI son un
buen recurso para la mejora de lceras muy contaminadas.10,26--28
CIRUGA DE MANO
La ciruga de la mano se ha convertido en s misma en una especialidad aparte,
cuyos resultados se han visto mejorados en las ltimas dcadas con el uso del mi-
croscopio quirrgico, las tcnicas de fijacin rgida, la bioingeniera y los trasplantes. Los traumatismos severos en la extremidad superior con prdida de tejido que en el pasado requeran muchos tiempos quirrgicos, hoy se tratan de
manera efectiva con la transferencia libre de colgajos.28 La reparacin de los tendones flexores siempre ha sido motivo de gran atencin en la ciruga de la mano
y las adherencias en las vainas sinoviales han sido el problema para la correcta
movilidad de los dedos, pero las tcnicas modernas en la sutura y la rehabilitacin
temprana han permitido mejores resultados. En la actualidad se sigue investigando la manipulacin bioqumica de la cicatrizacin y la generacin de tendones
con cultivo de fibroblastos de vaina tendinosa.29,30 Uno de los temas de ms actualidad es el trasplante de mano, del cual se tienen ya varios reportes con seguimientos a ms de cuatro aos. Esto es una realidad que se ha convertido en un
nuevo horizonte para la rehabilitacin del paciente amputado, aunque los reportes de ms reimplantes no han aumentado en los ltimos aos y, tal como se dijo
en el trasplante de cara, el rechazo crnico sigue siendo un problema, al igual que
la necesidad de la inmunosupresin prolongada.31
CIRUGA ESTTICA
Rejuvenecimiento facial
Las exigencias del mundo actual hacen que cada vez ms pacientes acudan a tratamientos para mejorar los efectos de la edad en el rostro. Las modalidades para
hacerlo van desde los procedimientos meramente cosmticos (inyeccin de rellenos, BotoxR, tratamientos de piel, etc.) hasta los procedimientos quirrgicos que
tienen el objetivo de reposicionar los tejidos cados y restirar la piel. Las tcnicas
para el tratamiento quirrgico del envejecimiento facial incluyen complejos despegamientos en planos profundos y suspensiones de tejido con incisiones ms
cortas, pero suturas profundas. Los procedimientos endoscpicos se han empleado
con buenos resultados en el tercio superior de la cara; los hilos de suspensin son
un nuevo recurso que an necesita tiempo para comprobar sus beneficios.32--35
Cara
Otros procedimientos estticos para la cara, adems de los descritos para el esqueleto y el envejecimiento, son los descritos para mejorar la esttica de la nariz
y del pabelln auricular; las tcnicas modernas, fuera de la tendencia ms conservadora, no se han modificado en gran parte respecto a los publicados con anterioridad.
10
(Captulo 1)
Contorno corporal
Los procedimientos para la mejora esttica del contorno corporal se dividen en
ciruga de la glndula mamaria, abdominoplastias y liposuccin. La tcnica para
la glndula mamaria sirve para aumentar su tamao mediante el uso de implantes,
los cuales en la actualidad se han mejorado con silicn de alta cohesividad; stos
varan en su forma y capacidad, y la seleccin de ellos, as como el plano de colocacin, vara de acuerdo con el criterio del cirujano, el tipo de paciente y la cantidad de tejido mamario.37 La colocacin en plano retropectoral implica una ciruga
con ms dolor posoperatorio; sin embargo, la mamoplastia de aumento presenta
un alto nivel de reintervenciones por contractura del tejido o por deseo de cambio
de tamao. Los procedimientos para reducir o levantar varan de acuerdo con el
criterio del cirujano y por lo regular implican intervenciones de ms de dos horas,
en las que gracias a la infiltracin de vasoconstrictores la prdida sangunea se
controla satisfactoriamente.
La abdominoplastia o lipectoma est diseada para mejorar la flacidez y diastasis de los msculos rectos despus del embarazo. La liposuccin es el procedimiento quirrgico ms frecuente en EUA, el cual se lleva a cabo en un quirfano
adecuado y sin rebasar los lmites aceptados de extraccin de grasa, mantiene una
baja frecuencia de complicaciones.38,39 Para reducir las prdidas sanguneas, el
tejido se infiltra con soluciones de lactato de Ringer con diluciones variables de
lidocana y epinefrina Rorich.40 Hay un reporte de 89 pacientes consecutivos sin
problema de sobrecarga ni toxicidad a los medicamentos con una frmula de infiltracin a razn de 2:1 (volumen infiltrado/volumen de grasa estimado a resecar) para extracciones menores de 5 L y de 1:2 para extracciones mayores de 5
L; los tiempos operatorios no exceden las dos horas, lo cual parece ser una medida
adecuada y con menores volmenes infiltrados que los reportados en el pasado
(tcnica tumescente). El autor de este captulo usa una frmula 1:1 con solucin
de Ringer ms 200 mg de lidocana y 1 mg de epinefrina por litro y no rebasa los
3 L de extraccin; sin embargo, se aceptan 35 mg por kilogramo de lidocana
como dosis mxima. Se ha reportado ms de 80% de satisfaccin por parte de los
pacientes tratados con este procedimiento. Es frecuente que se combinen los procedimientos de contorno corporal sin que se incremente la morbilidad. Los tiempos quirrgicos no deben exceder las cinco horas.41,42
Extremidades
Las tcnicas ms actuales descritas para la mejora esttica de las extremidades
est encaminada a un contorno ms proporcionado con el resto del cuerpo, sobre
todo mediante la liposuccin o la colocacin de implantes de aumento en los glteos o en las pantorrillas.
11
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2
Valoracin preoperatoria
en ciruga plstica
Isaac Raffoul Cohen
...el saber mdico va de all para ac, por ancho que sea
el mundo, y no se queda en un lugar. Si alguien quiere conocer,
que viaje tambin: si va muy lejos aprender y conocer mucho.
Paracelso, siglo XV
La palabra valoracin se deriva de valorar, que segn el diccionario de la Real Academia Espaola proviene a su vez del latn valor, oris, que significa grado de
utilidad o aptitud de las cosas, para satisfacer las necesidades o proporcionar bienestar o deleite y alcance de la significacin o importancia de una cosa, accin,
palabra o frase. Como se puede advertir, tiene implcita la importancia de una
cosa, accin o palabra para proporcionar un bienestar o satisfacer las necesidades,
la cual se aplica en el periodo preoperatorio, es decir, antes de un acto quirrgico
o en el lapso previo a una intervencin quirrgica. Por tanto, se infiere que ya est
implcito el acto de cuidar y llevar acciones previas a un procedimiento quirrgico
para prevenir en lo posible complicaciones, en ocasiones esperadas, que pueden
corregirse, minimizarse e incluso evitarse con medidas correctivas.
Antes de iniciar la operacin es esencial que el paciente que va a ser sometido
a ciruga plstica o cualquiera otra sea visitado por el equipo quirrgico, conformado por el grupo de cirujanos, el anestesilogo y el internista, con el propsito
de ganarse la confianza del paciente y disminuir su miedo y ansiedad, y de conocer las patologas previas a travs de la historia clnica; asimismo, les servir para
conocer la naturaleza de la operacin y planear algunos aspectos importantes,
como la colocacin del tubo endotraqueal y la permanencia de ste una vez finalizado el evento anestsico quirrgico, la colocacin de la venoclisis, las solucio13
14
(Captulo 2)
nes intravenosas que se utilizarn, los agentes de induccin, los relajantes musculares, la analgesia, los antibiticos profilcticos, las heparinas de bajo peso
molecular y otros medicamentos. Muchos de los errores potenciales que se presentan en la aventura quirrgica pueden ser evitados si se realiza una adecuada
evaluacin preoperatoria.
El fin de la evaluacin preoperatoria es reducir la morbimortalidad, optimizar
el estado del paciente y elaborar una estrategia y tctica para su manejo. Se basa
en identificar pacientes que podran desarrollar disfuncin orgnica o un incremento en la probabilidad de complicaciones. Adems, permite la interaccin entre el paciente y sus mdicos.
El trmino riesgo en anestesia es tan amplio que parece no tener significado,
ya que falta estandarizacin y un lenguaje comn. Riesgo es la posibilidad de sufrir dao ante un hecho que implica peligro, y el uso del trmino implica la estimacin de una lesin especfica y potencial. Factor de riesgo es una caracterstica
asociada con una mayor probabilidad de morbimortalidad, pero no identifica en
quin especficamente ocurrir una complicacin, por lo que requiere una evaluacin y prediccin individualizada.
Es importante tener en mente que el efecto depresor de la anestesia interrumpe
los mecanismos compensatorios con prdida de la homeostasis, los cuales tornan
inestable al paciente. La valoracin preoperatoria debe fundamentarse en el reconocimiento del estado de reserva funcional y el estado de compensacin, para determinar el grado de abolicin de los mecanismos compensatorios en el funcionamiento de cada sistema orgnico, haciendo que las patologas aparentemente
compensadas se conviertan en un caos metablico que puede llevar a la muerte.
La enfermedad preexistente y el dao a los sistemas vitales orgnicos, aun cuando se consideren bien compensados, deben tomarse como factores de riesgo que
predisponen a la disfuncin y posterior falla orgnica.
Una valoracin preoperatoria cuidadosa es imprescindible y debe incluir deteccin y tratamiento de factores de riesgo. La utilidad de la revisin de la historia
clnica, de la anamnesis orientada y de la exploracin fsica en la valoracin preoperatoria no se discute en ningn estudio y se consideran imprescindibles, ya que
permiten la deteccin de las enfermedades preexistentes en cerca de 97% de los
casos.
Muchos riesgos para la salud pueden reducirse por accin colectiva en lo referente al riesgo operatorio, por lo que es importante en cualquier evento quirrgico
la implementacin de una valoracin preoperatoria acorde a cada evento e individualizarla para cada paciente, como se mencionar ms adelante, sin importar si
es ciruga plstica, reconstructiva o de otra ndole.
La valoracin preoperatoria es el estudio global del paciente que debe ser sometido a una intervencin quirrgica, con el fin de evaluar el estado fsico y establecer el plan perioperatorio ms adecuado.
Valoracin preoperatoria en ciruga plstica
15
La valoracin preoperatoria tiene la meta de responder a cuatro preguntas:
S Est el paciente en condiciones de salud ptimas?

S El estado fsico o mental se puede mejorar antes de la intervencin quirrgica?
S Tiene alguna patologa que precise medicamentos que puedan influir en
el riesgo o incrementarlo?
S Se puede beneficiar de cuidados preoperatorios o posoperatorios especiales?
Por tanto, el objetivo fundamental de la valoracin preoperatoria es reducir la
morbimortalidad perioperatoria y aumentar el bienestar fsico y psicolgico del
paciente. Este objetivo se logra detectando las patologas preexistentes que puedan ocasionar morbilidad durante la operacin, mejorar al mximo el estado fsico
del paciente mediante el tratamiento ms adecuado, ajustar el tratamiento farmacolgico habitual, valorar las posibles interacciones con los frmacos administrados durante el periodo perioperatorio, reducir la ansiedad y obtener el consentimiento del paciente tras proporcionarle la informacin adecuada; as se lograr
mantener una excelente relacin mdico--paciente.
Est demostrado que las complicaciones perioperatorias estn relacionadas
con la gravedad de las patologas previas del paciente, el tipo de intervencin quirrgica y las dificultades tcnicas anestsicas y quirrgicas.
La pregunta a responder es cundo est indicada la valoracin del mdico internista. Por experiencia personal y de acuerdo con las referencias consultadas
se puede decir que siempre es necesaria e imprescindible, aunque es ms obligada
cuando hay angina inestable, infarto reciente, hipertensin arterial no controlada
y grave, enfermedades crnicas no controladas, arritmia que ponga en riesgo el
gasto cardiaco, mala tolerancia al ejercicio no explicada, hemoglobinopatas o
trastornos de la coagulacin, enfermedades tiroideas o enfermedades metablicas, como la diabetes mellitus, entre otras.
ste es uno de los tpicos ms importantes para los internistas. Con frecuencia,
los pacientes con diferentes cardiopatas, neumopatas, diabetes mellitus o simplemente personas de edad avanzada requieren un enfoque integral por parte del
internista para disminuir la morbimortalidad de los procesos quirrgicos. En este
captulo se resume la valoracin preoperatoria de la ciruga no cardiaca o no cardiovascular en pacientes cardipatas, as como en no cardipatas. El problema
principal en este campo es que la mayora de los enfermos que van a ciruga no
son sujetos a un procedimiento establecido o a la aplicacin de ningn ndice que
pueda estimar adecuadamente su riesgo de complicaciones perioperatorias, sobre todo cardiovasculares. La mayora de los pacientes reciben slo una historia
clnica muy superficial, un electrocardiograma de reposo y una batera de exme-
16
(Captulo 2)
nes de laboratorio, lo cual contribuye en un grado muy escaso a disminuir la morbimortalidad.

En el mbito de la ciruga plstica implica una importancia an mayor, ya que
el canon esttico, o concepto de belleza, vara con el tipo tnico, de acuerdo con
la cultura, el arte e incluso la filosofa de los pueblos, y es tambin expresin sociolgica de la poca. As, artistas como Policleto, Da Vinci y Miguel ngel no lograron fijar un canon de belleza universal e invariable. No obstante, se puede considerar bello todo lo que presenta una armona en las proporciones en cada tipo tnico.
Con gran frecuencia a las consultas asisten pacientes con deformidades congnitas y adquiridas, las cuales ocasionan un sufrimiento psquico que afecta su autoimagen al compararse con el ambiente que los rodea, incluso el deseo de operarse muchas veces se corresponde con algn momento difcil de la vida, y es
como si con la operacin comenzara una nueva etapa. Meyer indica que los pacientes exponen con cierto nfasis la esperanza de conseguir con la intervencin
una mejora de sus posibilidades profesionales, sociales o afectivas, y sobre todo
la esperanza de que se sentirn mejor y ms seguros de s mismos.
Con el desarrollo alcanzado en el mundo, la ciruga reconstructiva permite hoy
en da el uso de tcnicas quirrgicas ms avanzadas, adems del empleo de nuevos materiales implantolgicos que permiten lograr mejores resultados.
En resumen, la evaluacin preoperatoria no debe ser un acto rutinario en su
concepcin. La atencin que se le asigna a este momento se debe, fundamentalmente, a que a partir del conocimiento del paciente se pueden prever o evitar eventuales contingencias. Adems, se podr elaborar y escoger una estrategia para
cada caso en particular. El examen fsico del paciente debe evitar sorpresas desagradables. En la entrevista preoperatoria se realizar un examen fsico completo,
que incluir una evaluacin del estado general y nutricional y la presencia de estigmas, lo cual puede poner sobre aviso de enfermedades congnitas, ya sea de
causa gentica, ambiental o multifactorial, que requieran una evaluacin cuidadosa por servicios de otras especialidades. Los estudios complementarios deben
servir para determinar el estado funcional de rganos y sistemas, identificar las
necesidades de tratamiento adicional y determinar los riesgos de complicaciones
posoperatorias, y deben solicitarse de manera razonada y no indiscriminada.
Incluso la hospitalizacin puede conducir a un trastorno psicolgico duradero,
igual que la induccin de la anestesia y el proceso del despertar, que tambin requieren un proceso, en donde el paciente se sienta seguro y sepa que cuenta con
el apoyo del equipo mdico y quirrgico.
De ah que los beneficios que se obtienen sean varios: valoracin del riesgo
anestsico, preparacin del acto quirrgico (recomendacin para el ayuno e indicacin de la premedicacin), prevencin de posibles complicaciones (va area
difcil), tratamiento de patologas existentes, formulacin del plan anestsico y
obtencin del consentimiento informado, entre otros.
17
Todo lo anterior permite establecer una relacin de confianza entre los mdicos, el paciente y su entorno familiar, calmando la ansiedad ante lo desconocido.
Existen procesos patolgicos en el ser humano cuya curacin pasa nicamente
por la intervencin quirrgica, y en sta participan principalmente dos especialidades mdicas: anestesiologa y ciruga. El cirujano, apoyado en la historia clnica, exploracin fsica y algunos estudios complementarios, realiza el diagnstico
e indica intervencin. A partir de ese momento comienza la preparacin del paciente, tanto desde el punto de vista orgnico como del psicolgico.
En 1850 Jhon Snow, uno de los pioneros en anestesiologa, observ que algunos procesos intercurrentes (edad, alteraciones cardiacas, pulmonares, etc.) modificaban los efectos de los gases inhalatorios. Por este motivo recomendaba el
examen fsico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlas
a efectos adversos de los medicamentos.
En la dcada de 1980, el propio cirujano realizaba la valoracin preanestsica
en la ciruga programada con los datos complementarios que crea oportunos y
siempre con un informe del cardilogo. Este informe era fundamental en cuanto
a la autorizacin o desaprobacin de la intervencin quirrgica, por lo que recaa
sobre l toda la responsabilidad. El anestesilogo se limitaba a revisar los estudios efectuados en los momentos previos a la intervencin.
A partir de esas fechas se inici la valoracin preanestsica y preoperatoria,
con una implantacin progresiva de la misma tanto en hospitales de la red privada
como de la red pblica, con diferentes formas de valoracin.
Existen varias escalas de valoracin de riesgo quirrgico, las cuales constituyen instrumentos tiles y casi siempre sencillos que le permiten al clnico determinar la probabilidad de complicaciones perioperatorias y predecir la posibilidad
de fallecer en el periodo transoperatorio.
Como se puede observar, la consulta mdica preoperatoria es parte primordial
en la prctica diaria del mdico internista; durante los pasados 30 aos se le ha
prestado gran atencin a esta faceta de los cuidados mdicos. A fines del decenio
de 1970, Goldman describi los factores de riesgo cardiaco en el paciente a quien
se le practica ciruga extracardiaca y Tisi explic la atencin posoperatoria en pacientes con neumopatas. El American College of Surgeons public en 1985 un
texto para cirujanos que titul Preoperative and postoperative care, en el cual se
pretendi proporcionar normas de atencin preoperatoria. Los pacientes programados para ciruga extracardiaca se encuentran en un gran riesgo de sufrir complicaciones cardiacas en el posoperatorio inmediato, por lo que es imprescindible
una evaluacin preoperatoria eficaz que realmente tenga valor pronstico sobre
las complicaciones cardiacas posoperatorias; respecto a esto existen algunas clasificaciones tiles para normar el criterio clnico.
El ndice de la Dripps--American Society of Anesthesiologists (ASA) agrupa
a los enfermos en cinco clases que van de la I a la V: desde sujetos normales y
18
(Captulo 2)
sanos, con enfermedad sistmica leve, grave o incapacitante, hasta personas con
una expectativa de supervivencia de hasta 24 h con ciruga o sin ella. La utilidad
de este ndice ha sido corroborada en un gran nmero de pacientes; no obstante,
slo brinda una evaluacin muy subjetiva y general de los peligros en el posoperatorio, pero sigue vigente.
El ndice creado por Goldman y col. ha permitido obtener una puntuacin ponderada para cada paciente con base en marcadores clnicos preoperatorios bien
determinados, ya que divide a los pacientes en clases de riesgo que van del I al
IV. Al evolucionar un individuo de la clase I a la IV el riesgo de desarrollar complicaciones cardiacas posoperatorias se incrementa de manera exponencial. No
obstante su utilidad, este ndice no es del todo prctico desde el punto de vista
clnico, adems de que adolece de varias fallas, pues no toma en cuenta algunos
antecedentes, como la insuficiencia cardiaca y la angina en cualquiera de sus variantes. Por ello, Detsky y col. modificaron y simplificaron el sistema cuantitativo del ndice de Goldman y agregaron la angina de pecho y el antecedente de
insuficiencia cardiaca congestiva. A pesar de ello, estos ndices han demostrado
poca sensibilidad para identificar a los pacientes de alto riesgo. Eagle y col. propusieron una clasificacin clnica simplificada para la estratificacin preoperatoria, que abarca cinco variables (angina, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 70
aos, infarto previo del miocardio y diabetes mellitus), cuya utilidad clnica es
avalada por diferentes estudios. En fechas ms recientes dicho ndice se ha validado con estudios realizados en la Cleveland Clinic, a partir de cuyos datos se
observ la correlacin anatmica del ndice de riesgo clnico preoperatorio propuesto por Eagle y col.
Es importante recalcar que el ndice modificado de riesgo cardiovascular de
Detsky fue avalado por el Colegio Americano de Mdicos e implica la aplicacin
de un puntaje inicial, cuyos puntos ms sobresalientes los representa la historia
reciente de infarto del miocardio, el antecedente de angina de reposo o angina
inestable, la presencia de estenosis artica moderada o crtica, la edad superior
a los 70 aos y la ciruga de emergencia. Este nuevo ndice aport la inclusin
de la estratificacin de los pacientes con angina de pecho y el antecedente de edema pulmonar, elementos que no eran contemplados en el ndice de Goldman, que
se us durante las dcadas de 1970 y 1980. Llama la atencin que la condicin
mdica general del paciente, incluida la presencia de hipoxemia, hipocalemia e
insuficiencia renal, representa un puntaje relativamente bajo. Una vez establecido el puntaje correspondiente se puede aplicar el algoritmo respectivo comenzando con el puntaje establecido para el enfermo en una clase correspondiente. Una
vez establecidas las clases se pretende asignar el riesgo de complicaciones cardiovasculares en bajo, intermedio o alto, refirindose a la posibilidad de eventos
cardiacos perioperatorios, infarto agudo del miocardio, edema agudo del pulmn
o muerte cardiaca. Hay que hacer notar que la mayora de los pacientes quedarn
19
ubicados en la categora de bajo riesgo con una posibilidad de complicaciones

cardiovasculares sumamente baja; el grupo intermedio tiene una posibilidad de
complicaciones de 3 a 15% y requiere una estratificacin adecuada y la realizacin de pruebas especiales con el auxilio de los especialistas en cardiologa.
Corresponden a este grupo los pacientes que irn a ciruga vascular suprainguinal
o cardiovascular, en quienes es necesario realizar pruebas no invasivas funcionales, incluida la ecocardiografa de estrs con dobutamina o la prueba de esfuerzo
con talio y dipiridamol, para poder estratificarlos en un riesgo correspondiente,
sobre todo si los exmenes aportan hallazgos positivos, lo cual implica que son
de alto riesgo. Toda la aplicacin de este algoritmo en sus fases iniciales requiere
slo una base de elementos clnicos slidos y no es sino en los pacientes de riesgo
intermedio o alto en los que deben realizarse los procedimientos diagnsticos
sofisticados. Para poder ubicar a los pacientes clase 1 en riesgo bajo o intermedio
es necesario recoger una lista de variables en la que resalta la edad del paciente,
el historial de coronariopata, la presencia de diabetes y la historia de ectopia ventricular. A los pacientes cuyo estado de riesgo no es posible dilucidar porque su
historia clnica no es fiable y a los que no pueden ejercitarse se les debe practicar
la prueba ecocardiogrfica de estrs con dobutamina para poder establecer una
estratificacin adecuada. Debe resaltarse la presencia de diabetes mellitus, ya que
es el nico factor de riesgo que coloca a un paciente sin coronariopata establecida en un alto riesgo, como si hubiese padecido un evento cardiovascular.
En este reporte especial y a travs de esta gua para valoracin preoperatoria
el Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn
hacen nfasis en la valoracin de la capacidad funcional global del paciente para
predecir el riesgo perioperatorio y posoperatorio. Durante las ltimas dcadas,
a travs de diversos estudios se ha podido establecer que los pacientes cuyo alto
riesgo es ahora reconocido y basado en caractersticas como un infarto del miocardio reciente, una angina de pecho escasamente controlada, una insuficiencia
cardiaca descompensada o una estenosis artica grave no son buenos candidatos
para una ciruga no cardiaca hasta que estas condiciones se estabilicen o se resuelvan en sus posibilidades, con el fin de disminuir el riesgo. En muchas de estas
circunstancias, como anota Goldman, el enfoque quirrgico puede modificarse,
posponerse o cancelarse si el caso lo permite. En este grupo de pacientes, los cardilogos deben tener un cuidado especial, pues el resultado negativo de pruebas
no invasivas no debe conducir a una falsa seguridad en pacientes que cumplan
con los criterios para recibir otras alternativas de diagnstico y tratamiento, incluida la revascularizacin coronaria. Es necesario que los pacientes con alto
riesgo, como se define en las guas correspondientes, tengan las opciones de tratamiento mdico, incluidos los betabloqueadores o la modulacin alfa simpattica
(en caso de que stos estn contraindicados) y sigan las indicaciones respectivas
para revascularizacin coronaria, que son las mismas, sin que necesariamente
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(Captulo 2)
est de por medio la circunstancia de una ciruga inmediata. Una excelente revisin publicada hace poco discute con detalle el enfoque en cuanto a identificacin, prevencin y manejo del cardipata, en especial el coronaripata de alto
riesgo que va a ser sometido a ciruga mayor no cardiaca.
Es importante identificar a los pacientes con valvulopatas o con prtesis valvulares, debido a su riesgo de desarrollar endocarditis, por lo que en ellos se indica una profilaxis antibitica adecuada.
Tambin hay que hacer notar a los pacientes con marcapasos o desfibriladores,
ya que stos pueden interferir con el uso del electrocauterio; en ocasiones se pueden desactivar o usar otras alternativas para la coagulacin.
Los ndices de riesgo cardiaco son tiles para observar de manera acuciosa las
variables importantes que ayuden a la identificacin adecuada de los factores que
modifican esta afeccin. El riesgo cardiovascular y las complicaciones pulmonares estn latentes durante las primeras 48 h, y despus en el lapso comprendido
entre los 3 y los 30 das posteriores a la operacin, en los que los factores de nutricin e inmunidad son determinantes. De acuerdo con diferentes autores, en 16%
de los pacientes se observan complicaciones posoperatorias, de las cuales de 4
a 8% son cardiovasculares y, en orden de frecuencia, infecciosas, metablicas,
pulmonares, renales, hepticas y hematolgicas. El abordaje quirrgico de varias
enfermedades es una prctica frecuente en todo el mundo, de ah la necesidad de
contar con herramientas diagnsticas adecuadas que tengan la capacidad de prevenir las complicaciones posoperatorias potencialmente mortales para los pacientes. Estas herramientas deben poder aplicarse a nuestra realidad, ya que los
pacientes a quienes se les ha realizado ciruga mayor no cardiaca tienen una morbilidad y mortalidad importantes debido a las complicaciones cardiacas perioperatorias y representan ms de 90% de los pacientes operados.
En Mxico se public recientemente un artculo en el que se compara la utilidad pronstica del ndice de Goldman vs. el de la ASA para determinar las complicaciones cardiacas en ciruga no cardiaca en el posoperatorio y se observ una
superioridad significativa de ASA que se correlaciona adecuadamente con la frecuencia de este tipo de complicaciones, en contraste con las escalas de Goldman
y Detsky, las cuales son poco prcticas, debido a su incapacidad para una integracin adecuada de los parmetros necesarios.
En otros estudios, la correlacin entre las escalas de valoracin de la ASA y
de Eagle fue muy significativa (p < 0.05) con respecto a la aparicin de complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, la facilidad para estatificar a un paciente
mediante la valoracin de Eagle con respecto a la de la ASA entraa una gran diferencia, ya que los parmetros de la primera son por completo objetivos y fciles
de recordar, adems de que toma en cuenta la angina, la insuficiencia cardiaca
congestiva y la diabetes mellitus. Su utilidad en la prctica clnica como evaluacin prequirrgica es elevada,por lo que se aplica en hospitales generales a un
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bajo costo y es probable que sustituya en nuestro medio la valoracin de Detsky

y Goldman, dado el apoyo paraclnico y la erogacin que implican.
En conclusin, en la actualidad se utilizan las escalas de valoracin de Goldman, Detsky, ASA y, recientemente en los pases anglosajones, la escala de Eagle;
sin embargo, no existe una clasificacin ptima.
No hay que olvidar la valoracin de la va area, sobre todo los anestesilogos,
para prever cualquier riesgo en el momento de la introduccin del tubo endotraqueal; para ello existe la clasificacin de la va respiratoria de Mallampati, la cual
dispone cuatro clases, de I a IV, de acuerdo con la dificultad que conlleva el aspecto anatmico de la va respiratoria, basndose en la observacin de las caractersticas del paladar blando, fauces, vula, pilares y paladar duro.
Cualquier intervencin quirrgica conlleva la posibilidad de complicaciones
relacionadas en su mayor parte con variables clnicas identificables con antelacin al acto quirrgico. Reconocer a tiempo algunas de estas variables permite
predecir de manera aproximada la magnitud del riesgo, as como tomar medidas
pertinentes para reducir la frecuencia de las complicaciones.
Cundo hay que realizar la evaluacin preoperatoria? ste es otro motivo de
controversia, ya que hay enfoques diferentes a este respecto. El autor prefiere llevarla a cabo de dos a tres das antes de la intervencin, siempre y cuando sea posible y no se trate de una urgencia, por las siguientes razones:
1. Un mejor ajuste mdico de los pacientes, en especial ancianos diabticos,
hipertensos y cardipatas.
2. Un mayor tiempo para una valoracin completa y solicitud de estudios adicionales.
3. Mayores posibilidades para realizar un plan de acuerdo con el caso.
4. Menor premura en la evaluacin.
5. Manejo adecuado de los niveles de ansiedad.
6. Seguridad mdico--legal.
Muchos centros de ciruga realizan una valoracin telefnica confirmatoria prequirrgica, que recalca aspectos importantes en la preparacin del paciente como
confirmar la hora de la ciruga, reinstruir sobre el ayuno y la prescripcin de medicamentos y preguntar si se ha presentado algn cambio en el estado de salud.
Al final de todo este proceso, el paciente debe recibir una serie de instrucciones
verbales y escritas respecto al ajuste de horas de ayuno, la hora de la ciruga, el
uso de ropa cmoda el da del procedimiento y la forma de tomar la medicacin
de mantenimiento (antihipertensivos, anticonvulsivantes, antidepresivos, hipoglicemiantes o insulina, vasodilatadores, etc.).
La piedra angular en el xito de este tipo de programa prequirrgico es la adecuada valoracin mdica y psicolgica del paciente, ya sea das antes del procedimiento o el da de la ciruga La valoracin preoperatoria no es otra cosa que una
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(Captulo 2)
historia clnica completa, que se puede obtener con un interrogatorio bien realizado. El examen fsico debe ser completo y determinar los signos vitales, el peso,
la talla, el estado mental inicial, la evaluacin de la va area, el examen cuidadoso del corazn, los pulmones y el abdomen, as como las condiciones de la piel,
los accesos venosos, el estado de nutricin y el rango de flexibilidad del cuello.
La rauda carrera tecnolgica y cientfica de la humanidad ha hecho que las diferentes ciencias, incluida la de la salud, desarrollen tcnicas y procedimientos
nuevos para facilitar y mejorar los resultados en cualquier objetivo propuesto.
ELABORACIN DE ESTRATEGIAS FRENTE

A UN PACIENTE QUE SE SOMETER A CIRUGA
Evaluar el paciente bajo los siguientes puntos redituar en mayores posibilidades
de xito, lo cual evitar complicaciones:
1. Plantear las metas a alcanzar.
2. Definir los principales problemas clnicos y quirrgicos posibles de resolver, e identificar los que pueden ejercer una mayor influencia sobre el paciente, la anestesia y la ciruga.
3. Analizar la situacin desde distintos puntos de vista y las eventualidades.
4. Ponderar las posibilidades diagnsticas y teraputicas, para diagnosticar
precozmente y modificar la situacin problema.
5. Reevaluar las metas a alcanzar. Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad de contar con ms informacin sobre el tema,
para evitar incertidumbre en la toma de decisiones y monitorear las secuencias de la aparicin de distintas situaciones.
6. Analizar las posibilidades de modificar las distintas situaciones (institucionales, medicamentos, instrumental, monitores, recursos humanos calificados, etc.).
Con los datos analizados hay que disear los cursos de accin y establecer:
1. Qu necesita para lograr sus objetivos?
2. Cmo se puede mejorar al paciente antes y despus de la ciruga, as como
durante la anestesia?
3. Qu medicamentos y monitores necesita?
4. En qu puede y debe colaborar cada miembro del equipo?
5. Determinar los mecanismos para diagnosticar y solucionar las distintas
eventualidades.
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6. Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad de

contar con ms informacin sobre el tema, para evitar incertidumbre en la
toma de decisiones y monitorear las secuencias de la aparicin de las distintas situaciones.
QU HAY QUE EVALUAR EN EL PACIENTE?
Historia clnica
Para poder realizar una correcta estrategia es necesario realizar una evaluacin
del paciente, si es posible en el consultorio das antes de la ciruga o procedimiento, o antes de comenzar en casos de urgencia. Durante la evaluacin se debe conocer la historia clnica del paciente, lo cual permitir obtener informacin acerca
de los signos, los sntomas, el diagnstico y el tipo de procedimiento quirrgico
que se le realizar.
Es imprescindible una valoracin preoperatoria cuidadosa, que debe incluir la
deteccin y el tratamiento de factores de riesgo. Debe contener los datos sobre
la enfermedad actual del paciente y el motivo de la intervencin. El historial mdico pormenorizado revisar los antecedentes perinatales, las enfermedades previas, las alergias, el tratamiento farmacolgico en la actualidad, as como los
antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensin, diabetes, sangrados anormales, alergias, neumopata, consumo de tabaco, bebidas alcohlicas y drogas,
as como otras situaciones de la edad biolgica que pueden ser muy diferentes de
la fisiolgica, y los hbitos alimenticios y la actividad fsica. En cuanto a las experiencias quirrgicas previas hay que investigar las dificultades, las complicaciones y el comportamiento durante el evento, incluso los problemas psiquitricos
que influyen en el preoperatorio y el posoperatorio.
Respecto a los antecedentes familiares es importante conocer los antecedentes
familiares de problemas anestsicos: parlisis prolongada con relajantes musculares, muerte inesperada durante una anestesia, defectos genticos, trastornos
mdicos familiares (distrofia muscular, anemia drepanoctica, trastornos hemorragparos, alergias y toxicomanas), as como la carga gentica en diversas entidades, que lleva a sospechar alguna patologa oculta o que se puede desencadenar
durante el evento quirrgico.
En resumen, como ya se mencion, los datos ms relevantes a determinar en
el paciente son:
S Interrogatorio:
S Edad, peso, datos personales y antropomtricos. Vacunacin completa,
haciendo hincapi en la profilaxis antitetnica.
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(Captulo 2)
S Antecedentes patolgicos no relacionados con la patologa actual: infecciones respiratorias, reacciones alrgicas, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, convulsiones, diarrea, vmitos, patologas que condicionen
un tercer espacio y otras patologas concurrentes.
S rganos afectados, en cuanto a de qu forma est alterada su funcin.
S Ingestin de medicamentos relacionados o no con la patologa, incluyendo vitaminas y preparados naturistas o herbolarios.
S Historial de alergias.
S Alimentacin y hbitos.
S Experiencias quirrgicas previas.
S Examen fsico:
S Temperatura corporal. Su incremento podra ser una manifestacin de
infeccin aguda u otra entidad patolgica que curse con hipertermia, y
que habr que indagar con los recursos clnicos o con el apoyo de estudios complementarios orientados a los hallazgos.
S Hbito corporal: grado de obesidad, alteraciones musculosquelticas.
S Aparato respiratorio: tipo de respiracin, malformaciones a nivel torcico, escoliosis, auscultacin comparativa de ambos campos pulmonares,
obstruccin crnica de la va area superior o inferior, procesos agudos
o agudizacin de procesos crnicos que puedan contraindicar momentneamente la ciruga.
S Tipo y tono de voz o llanto.
S Posibles problemas de intubacin, incluyendo la apertura bucal, el estado dental y la semiologa facial.
S Aparato cardiovascular: tensin arterial y frecuencia cardiaca. Presencia
de arritmias y soplos, crisis de cianosis o disnea. Requiere no slo la existencia de un ECG, sino una correcta evaluacin clnica y consulta con
cardiologa si as se requiere.
S Semiologa abdominal: distensin o dolor abdominal, visceromegalias,
circulacin colateral, peristaltismo intestinal y datos de irritacin peritoneal.
S Estado neurolgico.
S Edemas, red venosa en miembros inferiores incluidas las varicosidades,
as como la presencia e intensidad de los pulsos perifricos.
S Accesos vasculares.
La evaluacin nutricional es importante, ya que la deficiencia de ciertas vitaminas
y minerales puede afectar la sntesis de protenas (zinc) y la cicatrizacin de las
heridas (vitaminas A y C), e incluso condicionar problemas de coagulacin (vitamina K). La malnutricin o la prdida de peso secundaria a enfermedades crnicas
o cncer condiciona aumento de infecciones posoperatorias y de la mortalidad.
25
La valoracin del sobrepeso merece una consideracin especial. El ndice de

masa corporal (peso/talla) permite clasificar el peso de los pacientes en normal
(menos de 25), sobrepeso (25--30), obesidad (30--35) y obesidad mrbida (ms
de 35). El tipo de obesidad relacionada con hiperplasia de los adipocitos casi
siempre se distribuye distalmente a partir de la regin abdominal; por otro lado,
la hipertrofia adipoctica se distribuye ms centralmente y hacia la parte alta del
trax y se relaciona en forma estrecha con intolerancia a la glucosa, resistencia
a la insulina, hipertensin y enfermedad coronaria.
Deber tenerse en mente la posibilidad de otras dificultades anestsicas como
intubacin complicada y ventilacin difcil de ejecutar, acentuadas por algunas
alteraciones fisiolgicas observadas en la obesidad, como son incremento del trabajo respiratorio, disminucin de la excursin diafragmtica, de la capacidad residual funcional y de la saturacin de oxgeno, as como incremento del volumen
circulante y del gasto cardiaco.
Los pacientes sometidos a liposuccin mayor (ms de 1 500 mL) deben poder
tolerar la infiltracin de grandes volmenes parenterales, tanto lo depositado en
el intersticio como lo que se incorpora a la circulacin, de tal suerte que aunque
el edema pulmonar cardiognico es extremadamente raro, los pacientes con dao
pulmonar previo s estn predispuestos a edema pulmonar no cardiognico por
incremento de la permeabilidad capilar.
Tambin en los trasplantes de pelo la principal preocupacin es el sangrado,
ya que muchas ditesis hemorrgicas se manifiestan durante el procedimiento,
pues la zona donadora muchas veces no se sutura y est altamente vascularizada.
Exmenes complementarios
Hasta hace poco se solicitaban de forma rutinaria, pero en la actualidad se han
excluido muchos. No obstante, en la mayora de los hospitales las pruebas preoperatorias que se solicitan siguen siendo las mismas para todos los pacientes sin
tener en cuenta el estado fsico, la edad y el tipo de intervencin.
Sin embargo, se discute la utilidad de las pruebas complementarias preoperatorias solicitadas de manera rutinaria. Las pruebas complementarias realizadas
de forma indiscriminada y no justificadas por la sospecha de enfermedad producen un gran nmero de resultados anormales que en algunos casos obliga a repetir
las pruebas o a solicitar otras distintas ms agresivas que pueden ocasionar un
riesgo para el paciente, adems de aumentar su grado de confusin y ansiedad.
As, por ejemplo, se han publicado resultados anormales de 2.5 a 37% de la radiografa de trax solicitada siempre y de 4.6 a 31.7% del electrocardiograma rutinario. Ambos originaron slo de 0 a 2.2% de cambios en el abordaje clnico del paciente.
26
(Captulo 2)
Las pruebas complementarias son tiles si su solicitud es selectiva, para confirmar o descartar las enfermedades sospechadas en la anamnesis o la exploracin fsica. Las pruebas complementarias realizadas de forma rutinaria detectan
un porcentaje importante (de 6 a 10%) de resultados anormales no esperados,
pero condicionan muy pocos cambios de actitud (de 0.4 a 1.2%), sin que los estudios realizados hayan mostrado una mejora en la asistencia ni en el pronstico
de los pacientes. No obstante, aunque no existen bases cientficas que justifiquen
esta prctica, se siguen solicitando pruebas complementarias de forma rutinaria
con el fin de suplir la falta de recursos y de organizacin para realizar una valoracin mdica adecuada. Durbridge y col. demostraron que la solicitud de pruebas
complementarias de rutina ocasiona un incremento del gasto hospitalario mayor
de 5%. Se ha manifestado una actitud defensiva de los profesionales ante posibles
reclamaciones judiciales que han llevado a un uso masivo de pruebas preoperatorias complementarias, lo cual no es un hecho que deba mencionarse.
Las pruebas de laboratorio y gabinete deben incluir biometra hemtica completa, qumica sangunea, coagulograma, telerradiografa de trax, ECG y espirometra.
La solicitud de estudios complementarios debe estar fundada y orientada. Muchos exmenes pedidos en forma rutinaria hasta poco tiempo atrs hoy han sido
revalorizados y muchos fueron excluidos por diversos motivos, que incluyen su
poca sensibilidad, su escasa especificidad, una alta relacin costo--beneficio, etc.
En la actualidad no hay exmenes prequirrgicos de rutina, sino slo los que se
necesiten de acuerdo con el examen fsico y el historial clnico del paciente.
Hoy se cree que la solicitud de estudios complementarios debe estar dirigida a:
1. Determinar el estado funcional de rganos y sistemas.
2. Identificar las necesidades de tratamiento adicional.
3. Determinar los riesgos de complicaciones posoperatorias.
Recordar los siguientes puntos siempre es importante:
1. La historia clnica y el examen fsico constituyen los elementos auxiliares
ms importantes para el diagnstico.
2. Los estudios analticos de laboratorio tienen un carcter confirmatorio y deben utilizarse de manera selectiva.
3. Los anlisis son necesariamente artificiales y pueden dar lugar a errores.
As, se podrn solicitar los siguientes estudios:
Hemoglobina
La indicacin del nivel adecuado de hemoglobina es un dato controvertido. La
determinacin de 10 g como mnimo fue un hecho arbitrario, que poco tiene que
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ver con la realidad. En la actualidad se considera que la entrega de oxgeno a las

clulas est determinado por la hemoglobina, el gasto cardiaco y la saturacin de
oxgeno. Con dos de estas variables normales la oxigenacin tisular ser adecuada. Sin embargo, en cirugas electivas se podr diagnosticar e iniciar el tratamiento de la anemia y esperar la optimizacin de la misma. Ante un paciente que deba
ser intervenido por patologas de escaso sangrado, como una hernia inguinal o
estrabismo, no es necesario realizar una transfusin de sangre para que pueda ser
intervenido. Asimismo, existe una serie de pacientes portadores de anemias crnicas, por lo que se debe tener una consideracin especial en casos de anemia por
nefropatas, insuficiencia renal crnica, hepatopatas, afecciones oncolgicas,
discrasias sanguneas en tratamiento, etc., que deben ser valorados individualmente. Se deber considerar el tipo de ciruga, la idoneidad del equipo quirrgico,
la urgencia, etc.
Hematcrito
La mayora de los autores aceptan el lmite de 25 a 30%. Cote y Benumof coinciden en sostenerlo como el nico estudio complementario necesario para pacientes ASA I sometidos a cirugas ambulatorias.
Coagulograma
Aunque la valoracin de los pacientes con hemorragia o coagulacin excesivas
(o ambas cosas a la vez) se considera desde la perspectiva de la evaluacin del
laboratorio, es necesario destacar que las pruebas de coagulacin tradicionales
son el tiempo de tromboplastina parcial activada y el tiempo de protrombina; el
mnimo para la ciruga electiva sera del 40% y por encima de 50, respectivamente. Se debe estimar la relacin riesgo--beneficio y valorar al paciente en conjunto; en caso de que ste se encuentre fuera de rango debe estudiarse ms a fondo
para descartar otro tipo de patologas que podran condicionar complicaciones
graves. Por otro lado, no hay que olvidar el recuento plaquetario con frotis, cuyo
mnimo aceptable es de 65 000 para el comienzo de la ciruga. Debern tenerse
en cuenta las condiciones generales del paciente, su historia clnica y la presencia
o ausencia de sangrado antes de considerar una transfusin de plaquetas. La evaluacin de laboratorio debe incluir las pruebas tendientes a determinar la etiologa de la plaquetopenia con el fin de indicar el tratamiento adecuado. La tasa a
la que disminuyen las plaquetas es muy importante, pues permite anticipar la frecuencia de las transfusiones. Tambin debe ser evaluado el nivel de trombocitopenia en el que un paciente comienza a sangrar, ya que es muy variable. Por otra
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(Captulo 2)
parte, la infeccin y la fiebre pueden afectar las manifestaciones hemorrgicas.

Si la trombocitopenia es la causa de la hemorragia y la transfusin aumenta el recuento plaquetario a un nivel hemosttico, el sangrado deber detenerse. Por lo
tanto, el recuento antes y despus de transfusin es esencial para evaluar su eficacia. Cada concentrado de plaquetas representa las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total y contiene por lo menos 5.5 x 1010 plaquetas por cada 50 mL
de plasma. Las pruebas tradicionales tienen baja sensibilidad para el diagnstico
precoz de la coagulacin intravascular diseminada. Cuando se detecta el consumo de los factores debidos a la hipercoagulacin y a la fibrinlisis relativa en un
cuadro hemorrgico, muchas veces es demasiado tarde para tomar medidas teraputicas efectivas.
Grupo sanguneo y Rh
Siempre hay tenerlo en cuenta, ya que es muy importante poder contar con estos
parmetros en caso de sangrados profusos y de requerirse transfusiones de emergencia ante cualquier eventualidad.
CPK
Este estudio se indica en caso de miopatas declaradas o presuntas.
Electrlitos sricos
Se enfoca principalmente en el sodio, el potasio y el cloro, que en ocasiones hacen
sospechar padecimientos renales u otras enfermedades en las que estn involucrados, o bien asociados con el descuido y el control inadecuado en cuanto al uso
de ciertos medicamentos.
Pacientes con afecciones renales

Los estudios de urea, creatinina, EGO y urocultivo, as como de protenas totales,
son suficientes para poder manejar con prudencia los lquidos, sin olvidar que
ciertos anestsicos y frmacos debern ajustarse a la depuracin renal de creatinina para no deteriorar la funcin de los riones.
Pacientes con diabetes o con sospecha de padecerla

Se deber solicitar glucemia y cuerpos cetnicos y en ocasiones hemoglobina
glucosilada. Los pacientes diabticos mal controlados pueden tener problemas
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para la cicatrizacin de la herida y son ms propensos a desarrollar una infeccin

en la misma, dados los defectos en la quimiotaxis, la opsonizacin y la fagocitosis, sin olvidar la microcirculacin que seguramente est involucrada, as como
la neuropata perifrica presente; es seguro que ambos hechos influirn en la evolucin ptima de la herida y de infecciones a otros niveles.
Pacientes con enfermedad heptica grave

Los estados avanzados de hepatitis B y C pueden asociarse con una disminucin
en la sntesis de protenas, lo cual puede manifestarse en defectos en la coagulacin y en la adecuada evolucin de la herida; adems, hay que considerar que muchos anestsicos, antibiticos y analgsicos se metabolizan gracias al hgado.
Estudio del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Se recomienda realizarlo por el paciente mismo, as como para establecer una
mayor seguridad entre el personal que labora en las salas de ciruga.
Muchos autores afirman que la bioqumica sangunea, el potasio srico, el hemograma y las pruebas de coagulacin no son de utilidad en los pacientes asintomticos.
Radiografas del trax
La radiografa del trax carece de validez para muchos, pues no cambia el manejo
en la mayora y no aporta datos adicionales a la clnica. La radiografa de trax
puede ser til en pacientes con cardiopatas congnitas y en neumopatas agudas
y crnicas.
Examen funcional respiratorio

Procedimiento especial para valorar la funcin respiratoria, cuando el grado de
colaboracin y edad del paciente lo permitiera. Se realiza sobre todo en los casos
de escoliosis, miopatas y patologa torcica, pulmonar y cardiaca, en especial en
los estados crnicos. Mencin aparte son los pacientes con desrdenes del sueo
como la apnea del sueo, en quienes la sedacin puede exacerbar dicha condicin.
Electrocardiograma
Este estudio no es suficiente como parmetro de evaluacin cardiolgica, ya que
no ha demostrado en forma rutinaria su utilidad. Est indicado en pacientes con
30
(Captulo 2)
alta prevalencia de enfermedad cardiovascular y en presencia de factores de riesgo; es el primer paso obligatorio para la evaluacin de pacientes con sospecha o
indicios de cardiopatas. Es til para observar presencia de arritmias o marcapasos aberrantes e hipertrofias cavitarias. Su utilidad para detectar problemas cardiacos es baja y no reemplaza a un cuidadoso examen clnico.
Cuando se requiera se debern realizar consultas con los distintos servicios de
especialidad como cardiologa, neumologa, nefrologa, neurologa, hematologa y gentica.
Problemas especiales
Durante el interrogatorio se deben estudiar puntualmente:
1.
2.
3.
4.
5.
Anemia y coagulopatas adquiridas o congnitas.

Infeccin de las vas areas.
Diabetes.
Hipertensin arterial.
Adicciones: alcohol, tabaco y drogas.
Otras medidas preventivas

Siempre y cuando sea posible en cirugas electivas:
1. Suspensin del tabaquismo por un mnimo de ocho semanas.
2. Rehabilitacin respiratoria preoperatoria.
3. Valoracin meticulosa de los pacientes con diabetes, hipertensin y dislipidemias.
4. Esperar al menos cuatro semanas, aunque lo ideal es hacerlo ms de 90 das
despus de una angioplastia con colocacin de stent.
5. Emplear de manera rutinaria la valoracin de ndices para riesgo cardiovascular o respiratorio.
Esfera psicolgica
El aspecto psicolgico del paciente es sumamente importante, sobre todo en cirugas plsticas, ya que la expectativa del paciente es grande.
No hay que olvidar realizar una valoracin psicolgica del paciente y de su
contexto familiar.
31
Existen tres grupos de consulta para dichos pacientes: los de primera vez, los
que han tenido experiencia previa pero no continua y los que han tenido varias
internaciones, cirugas y procedimientos en lapsos cortos. Si bien esto se plantea
en toda ciruga, la agresin al esquema corporal cobra una inusitada relevancia
en este tercer grupo, en especial cuando se planean intervenciones de tipo mutilante o que pueden poner en riesgo la vida, ya sea por su complejidad o por el estado clnico actual del paciente. En el caso de la ciruga plstica y reconstructiva,
el paciente y su familia tienen muchas expectativas en cuanto a los resultados, los
cuales dependern de haber hecho una evaluacin juiciosa de ellas en relacin
con lo que el profesional puede ofrecer y haberlo platicado con el paciente dentro
de los lineamientos ms puros y ticos, que en cualquier instancia siempre debern prevalecer en el juicio y quehacer mdico diario.
CONSIDERACIONES FINALES
Siempre debe informrsele al paciente, los familiares o los tutores, acerca de los
riesgos anestsicos y quirrgicos de la forma ms honesta, detallada y comprensible de los procedimientos a realizar y las molestias que experimentar en el perioperatorio; si es posible, hay que mostrarle el sitio donde se realizar la ciruga y
los equipos que se usarn, lo cual es posible a travs de una visita al quirfano
o mediante fotos o videos. Una vez analizados los datos obtenidos se establecern
las condiciones anestesicoquirrgicas en las que se encuentra el paciente, las indicaciones preoperatorias, que incluyen ayuno, bao profilctico y medicacin
preoperatoria, as como la indicacin de monitoreos o equipos especiales, la necesidad de una transfusin intraoperatoria de acuerdo con las prdidas estimadas,
el estado general del paciente y el tipo de intervencin, todo lo cual debe escribirse en la historia clnica. Una vez efectuada la valoracin preoperatoria se decide
entre las siguientes opciones:
1. El paciente puede ser operado, pues no hay contraindicaciones clnicas y
cuenta con los exmenes complementarios completos; se interna para realizar la intervencin.
2. Se deben completar los estudios, pero la intervencin no puede ser demorada. El paciente no tiene contraindicaciones clnicas, pero le falta algn examen complementario, el que debe ser solicitado y controlado antes de que
el paciente ingrese al quirfano.
3. La intervencin debe ser demorada. En general, el paciente tiene una enfermedad asociada que requiere estudios e interconsultas especiales (cardiaca,
pulmonar, neurolgica), o tiene una enfermedad intercurrente (infecciones
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(Captulo 2)
respiratorias agudas) que es necesario tratar antes del acto anestesicoquirrgico.

Luego de haber brindado toda la informacin y respondido a todas las dudas formuladas por el paciente y su familia, se obtiene el consentimiento informado y
se procede al acto quirrgico con todas las medidas preventivas y previsibles que
seguramente le ofrecern un mejor escenario final al paciente.
REFLEXIN FINAL
Utilidad de la valoracin preoperatoria
La clasificacin antigua de la Sociedad Americana de Anestesiologa o ASA se
origin en 1963 y se sigue aplicando con mucha frecuencia, a pesar de que le demostraron enormes limitaciones. Llama la atencin desde entonces que la ciruga
de emergencia, sin importar la estratificacin a la cual corresponde el paciente,
duplica el riesgo de mortalidad quirrgica durante las primeras 48 h. De igual forma, hay que hacer notar que la mayora de las muertes que ocurren en torno a los
procedimientos quirrgicos suceden en el periodo posoperatorio y no durante la
induccin o el periodo transoperatorio. La poblacin mayor de 65 aos de edad,
que representa de 10 a 15% de la poblacin, recibe la tercera parte de las intervenciones quirrgicas y la mitad de las operaciones de emergencia que se practican.
Es en este grupo etario en el que ocurren 75% de las muertes relacionadas con
procedimientos quirrgicos.
Hay que notar que las complicaciones respiratorias, incluidas las infecciones,
las atelectasias, el tromboembolismo y la insuficiencia respiratoria son las causantes de hasta 50% de la mortalidad perioperatoria. La neumona es la tercera
infeccin ms frecuente en el posoperatorio (despus de las incisionales y las urinarias). La incidencia de neumona posoperatoria oscila entre 9 y 30%, pero acarrea una mortalidad de 20 a 45%. En una revisin reciente Arozullah y col. desarrollaron y convalidaron un ndice de riesgo multifactorial para predecir la
aparicin de esta complicacin despus de la ciruga no cardiaca. Los factores en
el anlisis del riesgo preoperatorio que alcanzaron mayor puntaje fueron el tipo
de ciruga (reparacin de aneurisma de aorta abdominal, ciruga de trax o ciruga
abdominal alta), la edad del paciente (arriba de los 60 aos), el estado funcional
global del paciente y su condicin nutricional. El grupo con mayor puntaje alcanz una incidencia de neumona nosocomial de 15.3%, la cual curs con una mortalidad de 21%. En este estudio la neumona posoperatoria tuvo el doble de incidencia en relacin con el paro cardiorrespiratorio y cuatro veces la incidencia de
33
infarto del miocardio (0.4% de los pacientes). Respecto a la temida complicacin

de infarto del miocardio perioperatorio, hay que hacer notar las siguientes caractersticas que esta afeccin presenta durante esas circunstancias: conlleva hasta
50% de la mortalidad, ms de la mitad son silenciosos y su pico de incidencia es
al tercer da posterior a la operacin. Muchos de estos pacientes son diabticos,
hipertensos y portadores de grados importantes de hipertrofia del ventrculo izquierdo. En relacin con la insuficiencia cardiaca y su descompensacin aguda,
o edema pulmonar, puede recogerse el antecedente en la historia clnica de haberlo presentado con anterioridad hasta en 25% de los casos. Hay que resaltar que
el pico de incidencia de congestin venocapilar pulmonar aguda ocurre una o dos
horas despus de la ciruga. En cuanto a la hipertensin arterial, slo las cifras
sistlicas mayores de 180 mmHg y diastlicas mayores de 110 mmHg requieren
que la ciruga se posponga algunas semanas para lograr una compensacin adecuada. Es una recomendacin unnime que los frmacos antihipertensivos deban
ser tomados incluyendo el mismo da de la operacin. En casos de hipertensin
recin diagnosticada o inadecuadamente controlada previa a la ciruga, los betabloqueadores seran la eleccin apropiada. Es importante recordar que la hipertensin es una causa importante de sangrado perioperatorio y formacin de hematomas; de ah el buen control de la misma incluso con ansiolticos y analgesia
adecuada, pues no hay que olvidar que el estrs y la ansiedad tambin pueden elevar las cifras tensionales. Por otro lado, las fluctuaciones pronunciadas hacia la
hipertensin e hipotensin pueden condicionar isquemia miocrdica o cerebral.
Adems, estos pacientes generalmente cursan con vasoconstriccin persistente,
la cual se asocia con hipovolemia.
Los pacientes con riesgo de complicaciones cardiovasculares deben estratificarse de acuerdo con los procedimientos quirrgicos a que van a ser sometidos.
Cuando se habla de complicaciones cardiovasculares se est haciendo alusin al
infarto agudo del miocardio o a la muerte de origen cardiovascular. Aqu es importante sealar que un tercio de los pacientes quirrgicos tienen enfermedad arterial coronaria significativa. Tambin se sabe que los pacientes con enfermedad
vascular perifrica y los que son mayores de 60 aos incrementan el riesgo de
eventos cardiacos perioperatorios. Resalta la alta incidencia de complicaciones
en la ciruga de emergencia, en pacientes seniles o cuando se vislumbran grandes
desequilibrios hidroelectrolticos o prdidas de volmenes en cirugas prolongadas. No se puede dejar de mencionar que las cirugas con un prolongado tiempo
operatorio o las que exigen grandes cambios de volumen extracelular, as como
las cirugas vasculares, torcicas y de abdomen superior, y los procedimientos ortopdicos abiertos y grandes se asocian con un mayor riesgo cardiaco.
Hay una interesante publicacin del Departamento de Oftalmologa del Hospital Johns Hopkins en Baltimore, EUA, donde se estudi a casi 20 000 pacientes
sometidos a operacin de cataratas. El estudio en gran escala y aleatorizado preten-
34
(Captulo 2)
di estimar la incidencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias. Al

cabo de siete das se not que no exista diferencia en este grupo significativo de
pacientes entre los que no haban recibido ms que una valoracin clnica bsica
y los que haban sido sometidos a una gran gama de exmenes de laboratorio, electrocardiograma, radiografa de trax, etc. Hay que subrayar que todos estos pacientes fueron operados con anestesia local y que en ninguno de ellos exista el antecedente de infarto del miocardio en los tres meses previos ni estaban en tratamiento
mdico activo los 30 das antes de la operacin. El porcentaje de eventos adversos
fue extraordinariamente bajo, cuya mortalidad fue de 0.1 a 0.2 por cada 1 000 operaciones en los dos grupos. La aparicin de bradicardia sinusal fue de 0.4% y la de
hipertensin arterial moderadamente importante fue de 1%. En el grupo de pacientes sometidos a una cantidad significativa de exmenes de laboratorio, aun en un
hospital de esta categora, de 30 a 60% de las anomalas encontradas virtualmente
no fueron tomadas en cuenta ni investigadas de manera debida. La conclusin de
este estudio est de acuerdo con la recomendacin de muchos expertos en el sentido de que los pacientes de muy bajo riesgo que son sometidos a cirugas cuya naturaleza implica una posibilidad muy reducida de riesgos cardiovasculares no requieran exmenes ni tratamientos especiales, excepto un buen examen fsico y una
adecuada historia clnica. En contrapeso con la circunstancia recin comentada,
existe un trabajo de la Universidad de Erasmus, en Rotterdam, publicada por Poldermans y col. hace un par de aos en un grupo de pacientes de muy alto riesgo.
Dichos pacientes seran sometidos a ciruga de reparacin de aneurismas articos
con procedimientos prolongados y previa estratificacin de alto riesgo despus de
tener pruebas positivas de ecocardiografa de estrs con dobutamina. Existieron
dos brazos en este estudio, uno a travs de un cuidado estndar y el otro a travs
del tratamiento preoperatorio desde un mes antes con un agente betabloqueador 1
selectivo del sistema simptico, como el bisoprolol. Los resultados fueron altamente significativos y conmovieron el panorama mdico cuando mostraron una
diferencia importantsima en la morbimortalidad de 2 de los 59 pacientes en el grupo de bisoprolol contra casi 20 del grupo asignado al tratamiento estndar. No es
de sorprender que los expertos en el campo recomienden el empleo de betabloqueadores para pacientes de riesgo intermedio y con ms razn para los que tienen
riesgo alto, e incluso para los de riesgo bajo que hayan sido o sean portadores de
coronariopata.
CONCLUSIONES
Las conclusiones finales incluyen que el riesgo operatorio se estima bsicamente
a travs de la estratificacin clnica y con buen juicio de una serie de exmenes
complementarios que slo confirmarn sospechas y no servirn para a ver qu
35
sale, ya que luego ni se sabe qu hacer con dichos resultados, adems de que incrementarn los costos para el paciente. A pesar de pensar que el procedimiento
es sencillo y aparentemente el paciente se encuentra en buenas condiciones,
siempre deber realizarse la juiciosa evaluacin preoperatoria con el fin de preservar la salud del paciente, disminuir riesgos y evitar que se convierta en uno
ms de los nmeros fros de las estadsticas de morbimortalidad hospitalaria.
No hay que menospreciar al paciente ni los procedimientos a los que se enfrenta el personal mdico, ya que en la actualidad, independientemente de los avances
tecnolgicos, el conocimiento aunado a una revisin minuciosa har que el final
de todo evento mdico concluya de manera satisfactoria teniendo en mente que
las metas siempre estarn enfocadas en proveer resultados exitosos y, lo ms importante, en no hacer dao, lo cual es muy factible si nos enfocamos en una medicina preventiva y no curativa, que en la mayora de los casos es fcil implementar mediante una adecuada, real y apropiada valoracin preoperatoria. En
experiencia del autor, al paso de los aos ha comprendido que la prudencia y el
buen juicio son los mejores mdicos que conoce, por eso es importante tener el
conocimiento suficiente para advertir lo que conviene evitar. Estamos convencidos de que es imposible cambiar la direccin del viento, pero s es posible ajustar
las velas para no cambiar el destino de nuestros pacientes.
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3
Monitoreo anestsico
para ciruga plstica
Ninet Rodarte Arellano
El monitoreo anestsico es todo aquel procedimiento por medio del cual se mantendr vigilado al paciente, as como todo aquello que informa de la situacin en
que se encuentra ste para el acto quirrgico anestsico. El monitoreo comprende
el periodo preanestsico, el transanestsico y el posanestsico.
En este captulo se tratar del monitoreo transanestsico, ya que el preanestsico comprende la valoracin y las medidas previas que se tomarn antes de la ciruga, y el posanestsico, las medidas de recuperacin y alta de anestesia; stas,
aunque incluyen un monitoreo, se tratarn en otros captulos.
La ciruga plstica se divide en dos grandes ramas, la esttica y la reconstructiva. La mayora de los pacientes que se someten a una ciruga esttica son sanos, pacientes Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) I y II, que lo que
desean es mejorar su imagen, mejorar su autoestima, corregir pequeas imperfecciones, y para ello es indispensable que estn en ptimas condiciones, que si
padecen alguna otra enfermedad no se encuentren descontrolados.
En el segundo caso, el paciente presenta algn defecto, anormalidad o patologa que requiere correccin para un mejor funcionamiento o una mejora fsica;
puede tratarse de pacientes quemados o con anormalidades no slo externas sino
tambin internas.
El tipo de anestesia que se aplica en este tipo de cirugas, como en otros casos,
depende de la ciruga que se va a realizar, de si se trata de una ciruga electiva o
de urgencia, de la situacin actual del paciente (ASA) y de sus antecedentes (alergias, enfermedades concomitantes, anestesias previas y cirugas previas). Los tipos de anestesia que se pueden aplicar son:
37
38
(Captulo 3)
S Anestesia local: es el procedimiento por el cual se desensibiliza slo la

zona donde se realizar el procedimiento, sin alterar el nivel de conciencia.
En la ciruga esttica es muy comn el empleo de esta tcnica anestsica
acompaada de sedacin, ya que se ahorran recursos y en muchos procedimientos es suficiente, ya que se realizan como ciruga de corta estancia con
alta el mismo da.
S Sedacin: su propsito principal es proporcionar un equilibrio entre la comodidad y la seguridad, manteniendo tranquilo y profundamente relajado
o incluso dormido al paciente; generalmente la sedacin se asocia con la
anestesia local.
S Anestesia regional: se bloquea una regin del cuerpo del paciente con el
objetivo de anular el dolor de dicha regin; se puede usar tambin acompaada de una sedacin ligera o el paciente puede permanecer despierto.
S Anestesia general: consigue un estado de inconsciencia total cubriendo
analgesia, inconsciencia y relajacin por medio de frmacos anestsicos y
coadyuvantes.
Para cualquier tipo de anestesia se requiere de manera indispensable la presencia
de un anestesilogo calificado. Hay casos en los cuales el cirujano aplicar anestesia local y se solicita un anestesilogo para proceder a una anestesia local vigilada, ya que todo procedimiento, por menor que sea, implica un riesgo y la anestesia
local no est exenta de complicaciones, como inyeccin intravenosa inadvertida,
toxicidad por anestsicos locales o reaccin anafilctica. En todos esos casos el
anestesilogo estar capacitado para atender al paciente, y tambin estar previsto un equipo de reanimacin para va area controlada, as como un acceso venoso para la aplicacin de frmacos.
En todos los casos se cuenta con estndares de vigilancia que variarn de
acuerdo con el tipo de anestesia y de ciruga, as como con la condicin del paciente. La ASA aprob estndares de vigilancia transoperatoria bsica en octubre
de 1986 y realiz una nueva revisin en octubre de 1998.
Estos estndares se aplican a todos los cuidados de anestesia y los criterios se
pueden exceder a criterio del anestesilogo. Se aplica a todas las anestesias generales, regionales y procedimientos bajo vigilancia anestsica. Los lineamientos
quedaron clasificados como:
ESTNDAR I
Tiene que encontrarse presente personal calificado en anestesia, y slo en casos
donde exista radiacin o una causa para vigilarlo a distancia se dispondrn dispositivos para la seguridad del paciente. En casos extremos, si el anestesilogo necesita retirarse, dejar a personal capacitado a cargo del cuidado clnico.
Monitoreo anestsico para ciruga plstica
39
ESTNDAR II
Valoracin continua de ventilacin, circulacin, oxigenacin y temperatura.
S Oxigenacin: a base de analizador de oxgeno en la mquina de anestesia
y alarma, y con oxmetro de pulso.
S Ventilacin: signos clnicos cualitativos, verificacin de CO2, el sensor
propio de la mquina del adecuado funcionamiento de todo el circuito respiratorio.
S Circulacin: todo paciente anestesiado debe tener EKG, TA y FC valorado
por lo menos cada 3 a 5 min. Datos clnicos, pulso, auscultacin, coloracin
de la piel, temperatura, etc.
S Temperatura: se tendr siempre vigilada cuando los cambios en la temperatura corporal tengan relevancia clnica, o se anticipen o se sospechen.
En todo el mundo las reglas no son muy diferentes, ya que la vida requiere un adecuado aporte de oxgeno por medio de circulacin y temperatura adecuadas.
La Norma Oficial Mexicana dicta lo siguiente en cuanto al monitoreo transoperatorio para cualquier tipo de ciruga:
1. La atencin anestsica es exclusiva de los anestesilogos.
2. Para llevar a cabo el manejo anestsico, el anestesilogo deber documentar en el expediente y la hoja de registro anestsico los antecedentes del
paciente.
3. El mdico anestesilogo deber comprobar con anterioridad al procedimiento el funcionamiento adecuado del equipo que se utilizar, de acuerdo
con algn mtodo sistemtico (fuente de gases, mquina de anestesia, vaporizadores, circuitos anestsicos, monitores, laringoscopios, infusores,
etc.).
4. Antes de iniciar la anestesia se deber conocer la historia clnica del paciente y haber consultado la nota preanestsica.
5. El mdico responsable de aplicar la anestesia elegir la tcnica anestsica
y los procedimientos pertinentes.
6. Oxigenacin. Todo paciente bajo anestesia general, regional o sedacin
monitoreada deber recibir oxgeno inspirado para lo cual deber vigilarse
lo siguiente:
a. Las mquinas de anestesia debern contar con sistemas de seguridad
para evitar la administracin de mezclas hipxicas. Las mquinas de
anestesia deben contener sensores de oxgeno en la seccin inspiratoria,
que aunque reflejan la concentracin de oxgeno en la mquina no son
representativas de la concentracin de oxgeno en sangre.
40
(Captulo 3)
b. Utilizar equipos con sistemas que eviten concentraciones errneas de

las fuentes de gases.
c. Las alarmas de los aparatos por ningn motivo debern ser desactivadas.
d. Vigilar continuamente la saturacin de oxgeno mediante la oximetra
de pulso en todo procedimiento anestsico.
La oximetra de pulso como medicin de saturacin de oxgeno perifrico o de hemoglobina en forma continua y no invasiva se tomaba
como el monitoreo mnimo para administrar un procedimiento anestsico, pero se ha visto que, cuanto ms vigilado se encuentre el paciente,
ms se reduce el nmero de accidentes y mucho ms seguro se vuelve
el procedimiento.
7. Va area y ventilacin.
a. Ser necesario vigilar y mantener:
S La permeabilidad de la va area.
S La ventilacin pulmonar mediante un estetoscopio precordial o esofgico y verificar los movimientos torcicos ocasionados por la entrada
de aire en los pulmones.
b. Se recomienda el uso de capnografa. La capnometra se utiliza principalmente como un indicador indirecto de la concentracin de CO2 en
sangre, y el capnograma se usa para corroborar la correcta intubacin
del paciente, lo que ha disminuido accidentes por intubacin esofgica.
c. En el caso de ciruga laparoscpica ser indispensable contar con capnometra y capnografa.
d. Cuando se utilice ventilacin mecnica tendr que emplearse una alarma para detectar desconexin.
8. Funcin cardiovascular.
a. Deber vigilarse continuamente la frecuencia y el ritmo cardiaco empleando cardioscopio.
b. La presin arterial se determinar y registrar en periodos no mayores
de 5 min en todos los casos, y con mayor frecuencia si las condiciones
clnicas del paciente as lo determinan. Se subestima la importancia de
la toma constante de TA, sobre todo cuando se administra un procedimiento con anestesia local vigilada, pero vale la pena recalcar que es un
indicador de la calidad de la circulacin, que los cambios en la tensin
arterial sistlica se relacionan con los cambios en la cantidad necesaria
del oxgeno en el miocardio, que los cambios en la presin arterial diastlica son un reflejo de la presin de perfusin coronaria, y que se complementa con el resto de los signos vitales para proporcionar una anestesia segura.
c. Deber contar con un desfibrilador en condiciones adecuadas de funcionamiento.
41
9. Temperatura: medir la temperatura en intervalos frecuentes cuando sea

indicado clnicamente.
Los pacientes con mayor riesgo de hipotermia perioperatoria son los ancianos, los pacientes quemados, los neonatos y las personas con lesiones
en la mdula espinal.
10. Profundidad de la anestesia: ser evaluada regularmente por medios clnicos; se recomienda medir continuamente la concentracin inspirada de los
gases anestsicos.
Actualmente se cuenta con una alternativa ms, un dispositivo que no se
considera como indispensable, ya que representa un gasto extra, y requiere
que se cuente con un equipo que no todos los quirfanos tienen, y en relacin al costo--beneficio no es tan relevante en este tipo de pacientes. El ndice biespectral (BIS) es una variable derivada del electroencefalograma
(EEG); es una medida del efecto hipntico (profundidad de la conciencia)
de frmacos anestsicos inyectados e inhalados. Los valores para BIS son
de 0 a 100; los menores de 60 predicen ausencia de conciencia. No es confiable para predecir movimiento en caso de un estmulo nociceptivo (las respuestas motoras pueden estar mediadas por estructuras subcorticales no valoradas por BIS); su uso propicia un despertar ms rpido y una mejor
recuperacin de la anestesia general porque permite una titulacin ms precisa del efecto anestsico.
11. Funcin neuromuscular: en el caso de utilizar relajantes musculares se recomienda el empleo de un estimulador de nervios perifricos.
Hoy en da se realiza con ms frecuencia la ciruga plstica, lo que requiere estndares de manejo a fin de mejorar la seguridad del paciente, fijar criterios homogneos sobre las obligaciones de los especialistas, facilitar la defensa legal, as
como permitir la acreditacin de los centros anestsicos donde se realice el procedimiento.
En cualquier paciente el monitoreo se basa en la oxigenacin, la ventilacin
y la circulacin, de tal forma que en cualquier procedimiento que slo requiera
anestesia local se sugiere la presencia de un anestesilogo, ya que al infiltrar lidocana con epinefrina se podran causar reacciones, por lo que se requiere el monitoreo bsico a base de oxmetro y TA, as como verificar que el sitio cuente con
un mnimo de dos tanques de oxgeno y carro de paro (como lo indica la Norma
Oficial Mexicana), mismos que se requerirn para cualquier tipo de anestesia.
Cuando al paciente se le administra sedacin como coadyuvante, se requiere lo
mismo, aunque se dar aporte de oxgeno continuo, as como para la anestesia
regional.
En el caso de la anestesia general, los requerimientos aumentan desde la mquina de anestesia, que deber contar con monitores, alarma de volumen de O2
42
(Captulo 3)
de % de aporte de oxgeno y alarma de apnea; se requiere capngrafo y electrocardiograma (EKG).

En casos especiales, por ejemplo liposuccin o cirugas cuyo tiempo o extensin lo requiera, se le instalar al paciente sonda de Foley, con lo que se medir
uresis horaria.
Es indispensable un anestesilogo para monitorear el procedimiento y los
efectos de la sedacin. Los pacientes de alto riesgo para la sedacin son los que
se encuentran en los extremos de la vida, aquellos con enfermedad cardiopulmonar concomitante, renal, heptica o del sistema nervioso central, fumadores, toxicmanos o alcohlicos, con antecedentes de reaccin adversa a la sedacin y
aquellos que pudieran presentar obstruccin de la va area por su condicin,
como pacientes obesos que tengan apnea del sueo o va area atpica.
El ASA ha publicado guas para no anestesilogos que monitorean al paciente
durante una sedacin consciente y que bsicamente dictan los mismos estndares
que para los anestesilogos.
Segn algunas estadsticas de marzo de 2005, los hispanos se sometieron a
aproximadamente 553 000 procedimientos de ciruga plstica cosmtica en el ao
2004, lo que representa un incremento de 49% en comparacin con el ao 2000
y 7% con relacin al 2003, segn las estadsticas dadas a conocer por la Asociacin Americana de Cirujanos Plsticos (ASPS, por sus siglas en ingls). Los hispanos superaron a todos los grupos de minoras tnicas en cantidad de procedimientos realizados, conformando 6% de los 9.2 millones de procedimientos de
ciruga cosmtica realizados en el ao 2004, seguidos por los afroamericanos con
5% (461 000 procedimientos) y los asiticos con 3% (276 000 procedimientos).
Segn las estadsticas de la ASPS, los procedimientos ms solicitados por los
hispanos en el ao 2004 fueron: en el gnero masculino, remodelacin de nariz,
mastoplastia de aumento y liposuccin; en cuanto al gnero femenino, lo que ms
se realiza es aumento o disminucin de mamas, casi a la par con la liposuccin
y un poco por debajo de la remodelacin nasal. De ah la importancia de tener
unificados los criterios para el manejo de los pacientes sometidos a estos actos
quirrgicos, ya que la tendencia va en aumento.
Estudios realizados en Espaa por el Dr. Chamosa indican que el pas que ms
se opera es EUA, con 13% del total, seguido de Mxico, Argentina y Espaa
(8%), que sube un puesto con respecto al ao 2003. Les siguen Francia, Alemania
y Brasil, un pas que en los ltimos aos ha bajado del segundo lugar al sptimo.
Por ello, Amrica es el continente que tiene mayor demanda de ciruga esttica,
seguido de Europa. En cuanto a la edad, la mayora de las personas (60%) se deciden a realizarse una operacin esttica entre los 21 y los 50 aos, lo que corrobora
que lo ms probable es que se trate de pacientes ASA I y II.
Actualmente las mujeres son las que ocupan la demanda mayor, aunque ao
con ao ha ido en aumento la demanda por los hombres.
43
Casos especiales
Las enfermedades concomitantes ms frecuentes que se presentan en los pacientes al operarse son hipertensin y diabetes. En ellos hay que mantener la TA en
lmites normales para evitar sangrados posoperatorios; en general no requieren
dispositivos especiales de vigilancia. El control intraarterial directo se reserva
para pacientes con cambios importantes o con ciruga mayor; la vigilancia con
EKG de doble canal se enfoca en los cambios sugestivos de isquemia; la glicemia
se enfoca en evitar hipoglicemia o hiperglicemia con sus consecuentes complicaciones, y se deber vigilar en conjunto con el gasto urinario, nada extra exclusivo
de los procedimientos de ciruga esttica que no se realice en otro tipo de cirugas.
La anestesia general o regional es la indicacin absoluta para la medicin de
la TA; las tcnicas y frecuencia dependen del estado del paciente y del tipo del
procedimiento, y la medicin cada 3 a 5 min es la utilizada con ms frecuencia.
Abrasin con lser
Cuando se realiza este tipo de procedimientos se requiere una muy buena analgesia con poca expresin facial, ya que podra complicar el procedimiento, adems
de que el lser que se utiliza puede causar dao a la crnea, por lo que se requiere
una estricta vigilancia de los ojos, que estn cerrados y protegidos contra lesiones. Ello es responsabilidad directa del anestesilogo, as como el hecho de que
se requerir una sedacin ms profunda que podra modificar la adecuada ventilacin, as como la saturacin, por lo que se deber tener a la mano un oxmetro.
Liposuccin
Es el procedimiento cosmtico ms comn en EUA, no as en Mxico, dnde es
ligeramente menor que la ciruga de mamas. Actualmente la tcnica tumescente
es la ms frecuente y en ella se administra abundante solucin con epinefrina y
lidocana para reducir sangrados. Est documentado el uso de sedacin consciente, anestesia regional o anestesia general.
Las complicaciones de este procedimiento son principalmente arritmias y
tromboembolismo, toxicidad por lidocana manifestada por depresin cardiaca,
alteraciones neurolgicas, etc.
Otro factor importante es la cantidad de lquidos administrados que pueden desestabilizar al paciente si no se lleva un control riguroso de cunto se infiltra y
cunto se administra IV, por lo que el monitoreo recomendado es el uso de sonda
de Foley para control urinario, as como EKG para detectar oportunamente arritmias, oxmetro, TA cada 3 a 5 min, capngrafo si el paciente se encuentra intubado y sobre todo si est en posicin decbito prono. Independientemente del tipo
44
(Captulo 3)
de anestesia, es un procedimiento que amerita un monitoreo muy completo para

detectar de manera oportuna cualquier complicacin.
Procedimientos en quemados y desbridaciones
En el caso de los quemados el manejo es diferente si estn en fase aguda o no, ya
que los primeros presentan altos niveles de catecolaminas circulantes, hipovolemia y depresin miocrdica, despus de las primeras 24 h la circulacin sistmica
entra en un estado hiperdinmico acompaado de hipotensin, se puede presentar
dao pulmonar, taquipnea y quemadura de la va respiratoria. Todos estos pacientes requieren intubacin y manejo de lquidos, as como monitoreo invasivo de
TA para evitar la hipoperfusin de los rganos, ya que en muchos casos no se puede tomar este parmetro por medios no invasivos. Estos pacientes generalmente
son injertados cuando se encuentran mucho ms estables, pero aun as podran
requerir monitoreo invasivo.
Procedimientos faciales
Son mucho ms frecuentes en pacientes de mayor edad con enfermedades concomitantes, las ms frecuentes HTA y DM tipo 2. La mayora de este tipo de cirugas
se hacen con anestesia local vigilada o bien con sedacin consciente; adems, el
tiempo que se lleva este tipo de procedimientos suele ser prolongado y la sedacin es para mayor confort. En los casos donde se aplique anestesia general es
una alternativa la adecuada fijacin del tubo (incluso hasta suturarlo en la boca),
ya que generalmente la cara est cubierta y sus movimientos son frecuentes, por
lo que se podra extubar. Se necesita un capngrafo, estetoscopio o algn monitoreo que garantice la adecuada ventilacin como adicional al monitoreo bsico.
Procedimientos nasales
La anestesia general y la local con sedacin son igual de frecuentes; aun as, la
anestesia general se complementa con anestesia local por la administracin de
epinefrina para vasoconstriccin. Dada la irrigacin de la zona, es comn que
exista cierto grado de absorcin, lo que da como resultado taquicardia, hipertensin, temblor, convulsiones o hipertermia. Estos efectos se pueden tratar con betabloqueadores, lo que requiere obligadamente toma de TA, EKG, pulsoxmetro
y vigilancia clnica.
Fracturas faciales
Generalmente requieren anestesia general con intubacin endotraqueal y monitoreo completo.
45
REFERENCIAS
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non--anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459--471.
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19. http://www.plasticsurgery.org.
46
(Captulo 3)
4
Manejo perioperatorio en el paciente
ambulatorio para ciruga plstica
y reconstructiva
Sandra Rodrguez Mercado
DESARROLLO DE LA ANESTESIA AMBULATORIA

La ciruga ambulatoria ha crecido vertiginosamente en las tres ltimas dcadas
en todo el mundo, incluyendo Mxico. Los anestesilogos se enfrentan cada vez
con ms frecuencia al reto de proveer anestesia a este grupo de pacientes. En un
alto porcentaje hay procedimientos de ciruga plstica que, por otra parte, se programan cada da para eventos ms prolongados y con riesgos que en el pasado
los habran descalificado para procedimientos ambulatorios.
La historia de la anestesia ambulatoria es tan antigua como la historia de la
anestesia, ya que los primeros reportes anestsicos en manos de Long, Wells y
Morton ocurrieron en un mbito de consultorio. En la literatura existen reportes
de anestesia ambulatoria desde el siglo XX; en 1909 se public en Inglaterra un
trabajo de Nicoll1 en donde mostraba su experiencia de 10 aos, y en 1919 Waters
public acerca del primer centro de ciruga ambulatoria que l abri en EUA en
1918.1 Posterior a esto no hay mucho en la literatura acerca de este aspecto de la
prctica anestesiolgica. Y no fue sino hasta 1960 cuando empez la explosin
de actividad en la anestesia ambulatoria. En Mxico hay referencias de que fue
en el hospital 1 de Octubre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado (ISSSTE) donde se inici este tipo de anestesia.2
En todo el pas, en hospitales y clnicas de asistencia social y privadas, desde
hace muchos aos se practican procedimientos quirrgicos en pacientes ambulatorios con y sin un programa definido, lo cual ha aportado una gran experiencia
y originado normas que seguir. Dichos procedimientos estn reglamentados por
47
48
(Captulo 4)
decretos especficos del cdigo de salud pblica de cada pas (Norma Oficial
Mexicana: NOM). Aproximadamente 60% de las cirugas en Mxico corresponden a procedimientos ambulatorios.
En EUA, en 1984 se organiz la Sociedad de Anestesia Ambulatoria
(SAMBA) y se reconoci la anestesia para ambulatorios como una subespecialidad.3
El enfoque inicial del manejo ambulatorio era proporcionar atencin a individuos sanos. Con los avances en anestesia y en las tcnicas quirrgicas, ha habido
extensin para dar cuidados ambulatorios a pacientes con comorbilidades ms
complejas.
En el mbito de la ciruga plstica se puede postular que hasta 60% de los cirujanos plsticos de Mxico realizan sus procedimientos ambulatoriamente, ya sea
en su consultorio o en centros de ciruga externa localizados dentro de un hospital
o en una instalacin autnoma que forma parte del hospital o que es independiente.
SELECCIN APROPIADA DE PACIENTES AMBULATORIOS

EN CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA
Sin lugar a dudas, los resultados exitosos en la prctica quirrgica ambulatoria
dependen de la seleccin apropiada de pacientes que se sometern a este tipo de
procedimientos. Son tres los criterios que hay que tener en cuenta: quirrgicos,
mdicos y sociales.4
Criterios quirrgicos
S Cirugas con tiempos estimados de menos de 90 min que no requieran cuidados posoperatorios complejos.
S Que no se asocien con sangrados excesivos.
S Con baja incidencia de complicaciones posoperatorias.
S Dolor posoperatorio asociado fcilmente controlado por el paciente en
casa, de preferencia con medicamentos por va oral.
S Permitir deambulacin temprana.
S No requerir el uso de drenajes prolongados.
Criterios mdicos
S Paciente ASA I, II y slo si la patologa asociada descompensada se encuentra estable y no tiende a alterarse con la ciruga.
Manejo perioperatorio en el paciente ambulatorio para ciruga...
49
Cuadro 4--1. Procedimientos ambulatorios en ciruga plstica

Liposuccin y lipectoma
Implantes
Glteos
Pantorrillas
Mamas
Mentn
Procedimientos cosmticos faciales
Blefaroplastia
Rinoplastia sin fractura de los huesos propios de la nariz
Ciruga de rejuvenecimiento del contorno facial
Ritidectoma
Elevacin endoscpica de cejas
Hilos de suspensin
Implantes faciales de silicn o inyeccin de grasa o materiales sintticos
Otoplastia
Dermabrasin con lser
Reseccin de Bichat
Criterios sociales y familiares

S Los pacientes deben contar con una persona adulta responsable que pueda
cuidarlos y atenderlos por lo menos 24 h.
S Posibilidad de acudir rpidamente a algn centro de urgencias mdicas.
La lista de intervenciones posibles bajo anestesia ambulatoria es cada vez mayor.

En el cuadro 4--1 se enlistan los procedimientos que pueden realizarse ambulatoriamente.
VALORACIN PREOPERATORIA
PARA PACIENTES AMBULATORIOS
La evaluacin del paciente que se va a someter a ciruga plstica es igual que la
valoracin de los pacientes que sern intervenidos con cualquier otro procedimiento quirrgico; no obstante, estos pacientes tienen ciertas peculiaridades que
los hacen ser especiales. Por un lado, la gran mayora de los seleccionados para
manejo ambulatorio son para un abordaje esttico; por ende, son en una gran proporcin personas sanas que no pretenden curar una enfermedad, sino mejorar su
apariencia fsica. Sin embargo, hasta 15% de este tipo de pacientes tienen una o
ms patologas agregadas5 y por lo tanto ameritan una evaluacin ms acuciosa.
50
(Captulo 4)
Segn la Norma Oficial Mexicana (NOM), todo paciente que sea sometido a
cualquier procedimiento quirrgico ambulatorio o que implique corta estancia
posoperatoria deber firmar su carta de consentimiento informado. De igual forma, esta norma establece situaciones especiales que excluyen al paciente ambulatorio, como:
S Probabilidad de transfusin sangunea.
S Empleo crnico de medicamentos potencializadores de los anestsicos que
impidan su egreso.
S Lactante con alto riesgo de complicaciones respiratorias (prematuros).
S Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna.
S Caractersticas personales o socioeconmicas que impidan el adecuado seguimiento domiciliario del paciente.
S Ciruga de urgencia que requiera hospitalizacin.
S Paciente con enfermedad aguda interrecurrente.
S Riesgo anestsico III o mayor.
En cuanto al ayuno, la Norma enfatiza cumplir con el tiempo adecuado, y el paciente deber contar con exmenes de laboratorio y gabinetes realizados dentro
de los 90 das previos a la aplicacin de la anestesia, y con la valoracin preanestsica de no ms de 5 das antes de la ciruga. El riesgo anestsico--quirrgico
deber ser de ciruga electiva cuando el estado fsico sea I o II, y el tipo de cirugas
ser el catalogado como menor. Todos estos lineamientos son acordes con las
normas establecidas en otros pases.
ATENCIN ANESTSICA: PREMEDICACIN

Y ELECCIN DEL MTODO ANESTSICO
Al igual que con el paciente hospitalizado, en el paciente ambulatorio para ciruga plstica es til la premedicacin para controlar la ansiedad, el dolor posoperatorio, las nuseas y vmito y reducir el peligro de aspiracin durante la induccin
anestsica. Sin embargo, debe considerarse que el paciente externo regresa a su
casa el da de la ciruga y, por lo tanto, los frmacos administrados antes de la
anestesia no debern obstaculizar su recuperacin posterior; por ello se debe hacer una adecuada seleccin de ellos y de las dosis por administrar.
En el paciente que se somete a ciruga plstica y reconstructiva de forma ambulatoria las consideraciones para la seleccin del mtodo anestsico son las mismas que se tienen en cuenta en el paciente ambulatorio en general.
Aunque no hay un agente anestsico o una tcnica anestsica ideal para los pacientes ambulatorios, s hay una gran gama de medicamentos que, cuando son
51
combinados en forma racional y titulados cuidadosamente, pueden producir las

condiciones anestsicas deseadas con un perfil de recuperacin aceptable.6 El
anestesilogo debe proporcionarle al paciente quirrgico ambulatorio un periodo
perioperatorio confortable y relajado, un curso intraoperatorio suave y libre de
estrs, as como tambin una recuperacin placentera y rpida. El anestesilogo
debe titular cuidadosamente tanto los frmacos anestsicos como los analgsicos, dadas las diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas marcadas en la
respuesta individual del paciente a los frmacos anestsicos de accin central.
El inters en las caractersticas de la recuperacin luego de diferentes tipos de
tcnicas anestsicas ha llevado a incrementar la preocupacin por el uso de una
variedad de frmacos coadyuvantes (alfa agonistas, betabloqueadores, adenosina, anestsicos locales) y de reversin y varias terapias no farmacolgicas7 para
mejorar el perfil de recuperacin. Manteniendo una profundidad anestsica mnimamente efectiva es posible una recuperacin temprana sin importar si la tcnica
anestsica que se eligi fue local, regional o general. Existen mltiples estudios
que evalan diferentes modalidades de tcnicas anestsicas y frmacos en particular, sin que se haya llegado a una conclusin contundente en cuanto a la tcnica
ideal para el paciente ambulatorio. Gupta y col.8 publicaron una revisin sistemtica de 58 estudios en donde se compararon propofol, isoflurano, sevoflurano y
desflurano en cuanto al perfil de recuperacin en pacientes ambulatorios, y concluyeron que las diferencias en cuanto a este parmetro fueron mnimas entre los
frmacos estudiados y en favor de los anestsicos inhalados, aunque la incidencia
de efectos colaterales, especficamente nusea y vmito, fue menos frecuente con
propofol. Con el objeto de valorar tambin el perfil de recuperacin, un grupo de
autores colombianos estudiaron a 55 pacientes comparando dos tcnicas anestsicas (remifentanilo/propofol vs. sevoflurano/fentanilo) en pacientes ambulatorios para ciruga de nariz, y no encontraron diferencias significativas en las medidas de recuperacin.9
En cuanto a la anestesia regional (AR), aunque el bloqueo del neuroeje se evita
a menudo en el ambiente ambulatorio por las quejas sobre recuperacin prolongada relacionadas con demora en la deambulacin y en la miccin, as como tambin por los efectos colaterales (cefalea, lumbago, emesis), los bloqueos de nervios perifricos y las tcnicas infiltrativas locales estn aumentando su
popularidad en la ciruga plstica ambulatoria. Spencer y col.10 publicaron un
metaanlisis de varios estudios en donde se comparaba AR con anestesia general
(AG) en pacientes ambulatorios. La AR fue separada en bloqueo neuroaxial central (BNC) y bloqueo de nervios perifricos (BNP), y los dos abordajes de AR
fueron asociados con incremento en el tiempo de induccin, reduccin de los
puntajes de dolor y disminucin de la necesidad de analgsicos en la unidad de
cuidados posanestsicos (UCPA); pero el BNC no fue asociado con disminucin
del tiempo en la UCPA o reduccin de las nuseas a pesar de la reduccin en los
52
(Captulo 4)
requerimientos de analgsicos. En contraste, el BNP fue asociado con disminucin de los cuidados en la UCPA y disminucin de las nuseas, aunque no con
disminucin del tiempo de estancia en la unidad de ciruga ambulatoria.
Una herramienta con que se cuenta en la actualidad es el ndice biespectral
(BIS), una variable derivada del electroencefalograma (EEG) que ha sido correlacionada con el componente hipntico del estado anestsico y que es un predictor significativo tanto de la profundidad anestsica como de la recuperacin de
la conciencia; por lo tanto, permite hacer una titulacin objetiva tanto de los anestsicos inhalados como de los intravenosos. Con esto se ha demostrado que hay
una disminucin en la cantidad del anestsico usado durante el mantenimiento
y que resulta en tiempos ms cortos para extubacin y salidas ms rpidas.11,12
La prctica del trnsito rpido en anestesia ambulatoria, que es una tcnica
que consiste en obviar la fase I de la recuperacin (p. ej., la UCPA), se ha visto
facilitada por la disponibilidad de frmacos novedosos que proveen una latencia
corta, titulacin ms fcil y recuperacin ms rpida; aunque son ms costosos,
al hacer un anlisis del factor econmico se puede postular que los beneficios que
estos medicamentos conllevan repercuten finalmente en tiempos ms reducidos
y, por lo tanto, en disminucin global de costos. White y col. han escrito extensamente sobre este concepto y publicaron una modificacin de la escala de recuperacin de Aldrete en donde agregaron las variables de dolor y sntomas emticos
para hacer una clasificacin de los pacientes que pueden ser manejados con la tcnica de trnsito rpido.13
En conclusin, no hay un frmaco o tcnica anestsica nica que sea ideal para
el paciente ambulatorio; sin embargo, los anestsicos, relajantes musculares,
analgsicos y tambin los frmacos coadyuvantes disponibles y las tcnicas de
monitoreo pueden utilizarse de manera racional para producir excelentes condiciones en el ambiente ambulatorio.
MANEJO DE NUSEAS Y VMITOS POSOPERATORIOS

EN CIRUGA AMBULATORIA
El manejo de las nuseas y vmitos posoperatorios (NVPO) ha mejorado significativamente en los ltimos aos, pero an hay una incidencia considerable en pacientes posoperatorios. Es una condicin compleja de gran importancia por las
consecuencias que puede traer consigo, especialmente en el paciente ambulatorio, en quien puede condicionar una estancia prolongada y no programada.
Mecanismo del vmito

El vmito es un reflejo natural de accin para diferentes estmulos que involucra
la actividad compleja y coordinada del sistema gastrointestinal, el diafragma y
53
los msculos respiratorios. El sitio neuroanatmico que coordina estas acciones

se encuentra en un rea bien definida en la formacin reticular lateral situada en
el cerebro.14 Esta rea se llama centro del vmito y recibe mltiples aferentes
de muchas reas, incluyendo centros corticales altos, cerebelo, aparato vestibular, nervios vagofarngeo y glosofarngeo. Tambin existe comunicacin con el
ncleo del tracto solitario circundante y con la zona quimiorreceptora desencadenante (ZQD), esta ltima situada en el piso del cuarto ventrculo, en el rea postrema, por fuera de la barrera hematoenceflica y en contacto con el fluido cerebroespinal. Estudios inmunohistoqumicos han identificado que estas reas
anatmicas son ricas en histamina, serotonina, receptores colinrgicos de dopamina y neuroquinina--1. No se han encontrado datos de que algn agente anestsico sea un desencadenante directo en el centro del vmito.
Factores de riesgo para NVPO
Las causas del vmito son multifactoriales e involucran factores de riesgo (FR)
del paciente, la ciruga y los anestsicos.15 Los FR del paciente incluyen gnero
femenino, ansiedad, historia de enfermedad emtica o NVPO previos. Los factores quirrgicos incluyen cirugas de ojo, odo y de mamas, as como laparoscopia.
Los factores relacionados con la anestesia incluyen uso intraoperatorio y posoperatorio de opioides, ventilacin con mascarilla con presin positiva con resultante distensin gstrica, y falta de una adecuada hidratacin durante el procedimiento. Factores adicionales incluyen dolor, cambios rpidos de posicin,
deambulacin e ingesta de la va oral tempranas.16
Antiemticos
Como las causas de NVPO son multifactoriales, un rgimen de tratamiento multimodal es usualmente lo ms efectivo. La terapia farmacolgica puede dividirse
en preventiva y de rescate (tratamiento despus de los sntomas). Los agentes farmacolgicos trabajan antagonizando a los neurotransmisores (mencionados anteriormente) en sus receptores. Los antagonistas de la dopamina incluyen droperidol, metoclopramida y prometazina. Los anticolinrgicos usados comnmente
en el pasado estn resurgiendo como modalidad teraputica e incluyen a la escopolamina, comnmente usada de forma transdrmica. Los antagonistas del receptor de serotonina son nuevos frmacos introducidos en los ltimos 10 aos e
incluyen ondansetrn, dolasetrn y granisetrn. En el relativamente poco tiempo
que estos ltimos frmacos han estado disponibles, han probado ser muy efectivos con mnimos efectos secundarios, que pueden incluir dolor a la inyeccin,
54
(Captulo 4)
rash y cefalea. Otros frmacos usados para este fin son los corticoides, como la
dexametasona y tambin la metilprednisolona.17
Steely y col. han recomendado un rgimen multimodal de profilaxis para
NVPO18 que consiste en lquidos intravenosos de manera liberal, succin gstrica al finalizar la ciruga y un rgimen mltiple de frmacos para profilaxis de
NVPO, que incluye ondansetrn (4 mg IV) a la induccin, prometazina (25 mg
IV) antes de la extubacin, metoclopramida (10 mg IV) despus de la induccin
y dexametasona (10 mg IV) al comienzo de la ciruga, solamente para casos de
ciruga facial. Ellos recomiendan repetir la dosis de ondansetrn 4 h despus.
Otra preocupacin en el ambiente ambulatorio es que muchos pacientes pueden experimentar nuseas y vmitos posegreso, lo cual es conflictivo porque el
paciente ya no est bajo cuidados mdicos y podra tener dificultades para obtener a tiempo medicamentos antiemticos. Los pacientes podran sufrir algunas
de las consecuencias de las nuseas y vmito, como deshidratacin, trastornos
de la herida quirrgica y retraso en reanudar sus actividades cotidianas. En el ambiente ambulatorio a muchos pacientes se les puede indicar tabletas de desintegracin de ondansetrn y parches de escopolamina transdrmicos. El parche es
ms efectivo cuando se aplica preoperatoriamente.
En conclusin, el manejo de las NVPO ha mejorado significativamente en los
ltimos aos, pero an sigue una incidencia considerable en el paciente posoperado, lo cual se podra reducir haciendo una valoracin individual de los factores
de riesgo y estableciendo tratamiento profilctico en la poblacin de alto riesgo.
MODALIDADES ANALGSICAS EFECTIVAS

PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Se ha demostrado que la presencia de dolor posoperatorio es un factor que prolonga la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados posanestsicos y en
el hospital, y por lo tanto retrasa el egreso de los enfermos e incrementa la incidencia de admisin hospitalaria no programada despus de ciruga ambulatoria.19
El inadecuado manejo del dolor despus de ciruga ambulatoria tiene consecuencias fisiolgicas significativas en la mayora de los sistemas del organismo. En
un estudio realizado por Pavlin y col. se report que las tres causas mdicas ms
comunes de retraso en el egreso despus de ciruga ambulatoria fueron dolor,
somnolencia y nuseas y vmito.20 Y en otro estudio posterior realizado por este
mismo grupo de investigadores21 se encontr que el dolor fue la causa ms comn
de retraso en la unidad de cuidados posanestsicos, afectando hasta a 24% del total de los pacientes estudiados, y se determin como un factor independiente significativo de la duracin total de la recuperacin.
55
Desafortunadamente, despus de que los pacientes son egresados, el manejo

del dolor en casa es comnmente ignorado.22 Numerosos investigadores han reportado un incremento en la incidencia del dolor en casa. En un anlisis de estudios relacionados con sntomas posegreso despus de ciruga ambulatoria, Wu
y col.23 encontraron que la incidencia total de dolor posegreso despus de ciruga
ambulatoria fue aproximadamente de 45% en los pacientes operados. El dolor fue
una de las causas ms comunes de readmisin despus de ciruga ambulatoria.24,25
Por todas las consecuencias fisiolgicas y sociales que implica el no tratar adecuadamente el dolor posoperatorio hay que encaminar los esfuerzos para buscar
la modalidad analgsica ms apropiada para tratar al paciente ambulatorio. A continuacin se exponen algunas de las herramientas con que se cuenta para este fin.
Analgesia preventiva
La analgesia preventiva es un tratamiento antinociceptivo cuyo objetivo es prevenir el establecimiento de la sensibilizacin perifrica y central causada inicialmente por la incisin quirrgica y ms tarde por el trauma inflamatorio.
Existen muchos estudios que avalan la efectividad de la analgesia preventiva,26 as como otros que no la avalan.27 La falla para demostrar la eficacia de la
analgesia preventiva se debe quiz a un inadecuado bloqueo aferente inicial o a
un inadecuado tratamiento de la respuesta inflamatoria posoperatoria, la cual es
igualmente responsable del dolor posoperatorio.
Se cree que para que haya un efectivo alivio del dolor posoperatorio y para que
la analgesia preventiva sea efectiva debe mantenerse un bloqueo intraoperatorio
del dolor y continuarse con un manejo activo del dolor en el periodo posoperatorio.
Adems del tiempo de la analgesia, es importante el uso de un enfoque analgsico multimodal. La analgesia multimodal, tambin llamada analgesia balanceada, se alcanza con la combinacin de diferentes analgsicos o modalidades que
actan por diferentes mecanismos y en diferentes sitios. El objetivo es encontrar
una combinacin de modalidades que acten en la periferia y en el sistema nervioso central28 y que ofrezcan un efecto aditivo y posiblemente sinergista; esto
podra llevar a reducir la dosis total de analgsicos y disminuir los efectos secundarios no deseados causados por usar grandes dosis de una sola clase de medicamentos, como los opioides. Muchos estudios hechos en pacientes ambulatorios
muestran que la combinacin de anestsicos locales y antiinflamatorios no esteroideos y opioides trabaja colectivamente para mejorar el alivio del dolor.
Acetaminofn
El acetaminofn funciona como analgsico y como antipirtico por inhibicin de
la sntesis de prostaglandinas. Aunque el mecanismo de accin del acetaminofn
56
(Captulo 4)
se conoce poco, se cree que acta por inhibicin de la isoenzima ciclooxigenasa--3 (COX--3) y la subsiguiente reduccin en la liberacin de prostanoides en
el sistema nervioso central. El acetaminofn no produce irritacin gstrica ni disminucin de la funcin plaquetaria. Los efectos secundarios del acetaminofn incluyen necrosis heptica por sobredosis, metahemoglobinemia y anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa--6--fosfato.
Existe mucha controversia en cuanto a la efectividad del acetaminofn para
aliviar el dolor agudo y en cuanto a la dosis correcta.29 Es un analgsico dbil y
por lo tanto slo es adecuado para el tratamiento del dolor moderado. La disponibilidad de la forma inyectable (prodroga, proparacetamol y paracetamol) ha aumentado los conocimientos de la farmacodinmica del acetaminofn, como la relacin entre la concentracin pico y la eficacia clnica.30
Tiene similar eficacia analgsica 1 g de paracetamol intravenoso que 2 g de
proparacetamol. La dosis inicial del acetaminofn inyectable puede administrarse intraoperatoriamente e ir seguida de administracin oral despus de que el paciente haya egresado. Comparado con la formulacin oral, el acetaminofn parenteral tiene inicio y duracin de accin predecibles. Adems, el acetaminofn
oral puede ser menos eficaz debido a que los opioides intraoperatorios, as como
los anestsicos inhalados, retrasan el vaciamiento gstrico y reducen la absorcin
gastrointestinal de esta forma de administracin.
Las evidencias actuales respaldan que el acetaminofn dado en una sola dosis
de 40 a 60 mg/kg (los fabricantes recomiendan dosis de 10 a 15 mg/kg) tiene propiedades analgsicas despus de ciruga con mnimos efectos secundarios, y que
la administracin rectal es probablemente la mejor ruta de administracin. El
acetaminofn es el analgsico ms comnmente usado para pacientes ambulatorios peditricos.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos (tradicionales) son
de los analgsicos ms usados. Con la introduccin de las preparaciones parenterales (ketorolaco, diclofenaco y ketoprofeno), estos frmacos comenzaron a ser
ms populares en el manejo del dolor posoperatorio. Entre las ventajas de usar
AINEs en el dolor posoperatorio est la reduccin de los requerimientos de opioides en 36% de los pacientes, en promedio,31 y entre las desventajas de estos
AINEs no selectivos estn la alteracin en la coagulacin (incremento del sangrado perioperatorio), irritacin gstrica y disfuncin renal. Los AINEs podran
no ser usados en pacientes con defectos preexistentes de la coagulacin o en ciertos procedimientos quirrgicos especficos (amigdalectoma, algunas cirugas
plsticas). Deberan evitarse en pacientes con enfermedad renal preexistente,
57
hipovolemia, falla cardiaca, sepsis y enfermedad heptica en estadio final. En un

estudio multicntrico europeo que incluyo a 11 245 pacientes se concluy que el
perfil de efectos secundarios es similar en los tres AINEs inyectables, no selectivos, de que se dispone.32
El desarrollo de los AINEs inhibidores especficos de la ciclooxigenasa 2
(COX--2) proporciona los beneficios teraputicos de los AINEs no selectivos,
con la ventaja de no afectar la funcin plaquetaria y reducir el riesgo de ulceracin gastrointestinal. Hasta fechas recientes estaban disponibles tres inhibidores
especficos de las COX--2: celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. Pero el rofecoxib
fue recientemente retirado del mercado por su asociacin con un incrementado
riesgo de eventos cardiovasculares. El parecoxib fue el primer inhibidor especfico de la COX--2 inyectable aprobado en Europa para el tratamiento a corto plazo
del dolor posoperatorio de moderado a severo. En la actualidad est bajo ensayos
clnicos de fase III para ser aprobado por la FDA (Administracin de Alimentos
y Medicamentos) de EUA.
Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con historia de alergias a
sulfonamidas y sus precauciones cardiorrenales son similares a las de los AINEs
no selectivos.
Opioides
Los opioides han sido la clase primaria de frmacos ms usados para el tratamiento del dolor intraoperatorio y posoperatorio. Aunque son efectivos, tienen varios
efectos secundarios, incluyendo depresin ventilatoria, sedacin, nuseas y
vmitos posoperatorios, retencin urinaria y disminucin de la motilidad intestinal. Todos estos efectos obligan a usarlos racionalmente en el ambiente ambulatorio, ya que al presentarse estos efectos originaran retraso en el egreso del paciente. Dos opioides comnmente usados son la morfina y el fentanilo.
Uso de anestsicos locales

El uso de anestsicos locales durante la ciruga puede ser efectivo en el tratamiento del dolor posoperatorio. Se pueden usar de las siguientes formas:
S
S
S
S
S
Infiltracin de tejidos blandos.

Uso intraabdominal durante ciruga laparoscpica.
Uso intraarticular.
Anestesia regional continua.
Bloqueo de nervios preoperatoriamente para alivio del dolor posoperatorio.
58
(Captulo 4)
RECUPERACIN POSOPERATORIA
Y ALTA HOSPITALARIA
Una rpida recuperacin y deambulacin temprana son criterios fundamentales
en la prctica de la anestesia ambulatoria. El paciente debera estar despierto y
orientado con signos vitales estables, con mnimo dolor, sin sangrado y con ausencia de nuseas y vmito.
La recuperacin es un proceso continuo que se ha dividido en tres fases:16 la
recuperacin temprana (fase I) comienza con la suspensin del agente anestsico,
y en ella el paciente alcanza a despertar, recuperar los reflejos protectores de la
va area y reanudar la actividad motora. Esta fase tradicionalmente ocurre en la
UCPA con un monitoreo estrecho y supervisin por enfermeras. Aldrete cre un
sistema de puntuacin para determinar cundo un paciente se puede egresar de
la UCPA considerando actividad motora, respiracin, circulacin, conciencia y
coloracin, con una mxima puntuacin de 10. Posteriormente hizo una modificacin a esta escala al agregar la pulsooximetra como una medida ms objetiva
de la oxigenacin.33 Cuando un paciente alcanza una puntuacin de 9, pasa a la
fase II de recuperacin, que ocurre hasta que llega a los criterios para el egreso;
todava en esta fase se requiere monitoreo, y durante ella el paciente ya puede sentarse, deambular y prepararse para el egreso. La fase III de recuperacin ocurre
despus del egreso y contina hasta que el paciente reanuda sus actividades usuales diarias. La evaluacin para el egreso es en ltima instancia responsabilidad
de un mdico, preferiblemente el anestesilogo.34
Egreso
Un exitoso programa quirrgico ambulatorio depende del apropiado y oportuno
egreso del paciente despus de la anestesia. Lo ideal en cada centro donde se maneje este tipo de cirugas es tener un protocolo escrito para el egreso de los pacientes que incluya criterios especficos de egreso o un sistema de puntuacin para
el egreso.
Chung y col. crearon un sistema de puntuacin de egreso posanestesia35
(SPEP) que valora objetivamente el estado fsico para el egreso usando un sistema de puntuacin. Para una segura delegacin del egreso al personal de enfermera, un sistema de puntuacin debera ser prctico, simple y fcil de recordar. El
SPEP est basado en cinco criterios principales:
1. Signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
y temperatura).

2.
3.
4.
5.
59
Deambulacin.
Nuseas y vmito.
Dolor.
Sangrado quirrgico.
En cada criterio se otorga una puntuacin de 0, 1 o 2 puntos. Cuando se alcanza

un puntaje de 9 o ms, el paciente es apto para el egreso a su domicilio. Este sistema permite la evaluacin de los pacientes que hayan tenido varios procedimientos y anestesia y da las pautas para un tiempo ptimo de estancia luego de ciruga
ambulatoria.
CONCLUSIN
En los ltimos aos ha habido un aumento en el nmero de procedimientos que

se realizan de manera ambulatoria, incluyendo los de ciruga plstica y particularmente el abordaje esttico; este fenmeno es evidente en Mxico y el resto de
los pases latinoamericanos. Para un resultado ptimo en este ambiente es fundamental que el anestesilogo haga una seleccin y valoracin apropiada de los pacientes y procedimientos manejados en centros ambulatorios. Afortunadamente,
en la actualidad el anestesilogo cuenta con una gama de frmacos novedosos y
herramientas de monitoreo que permiten una recuperacin temprana del paciente
y un egreso hospitalario en el tiempo apropiado. Sin embargo, entre los puntos
lgidos respecto a estos pacientes est el manejo de las NVPO y del dolor, aunque
ltimamente ha habido una importante disminucin de estos problemas.
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62
(Captulo 4)
5
Fracturas del macizo facial
y manejo de la va area
Maribel Castillo Cuadros
INTRODUCCIN
La ciruga maxilofacial ha experimentado un gran desarrollo en las ltimas dcadas gracias a los nuevos agentes anestsicos, a equipos de monitoreo y al avance
en las tcnicas y control de la va area; as, el acto anestsico se ha convertido
en algo seguro. Sin embargo, los procedimientos quirrgicos maxilofaciales tienen consideraciones anestsicas especiales que requieren una evaluacin cuidadosa de las condiciones sistmicas y locales por parte del anestesilogo.
El paciente con trauma maxilofacial presenta en mayor o menor grado compromiso de la va area, desde fracturas faciales simples que afectan la anatoma
maxilofacial dificultando la adaptacin de la mscara facial hasta la deformacin
de la estructura laringotraqueal. El manejo es individual segn se trate de una va
area que requiera manejo de emergencia o diferible.
FRACTURAS COMPLEJAS DE MACIZO FACIAL

Lefort I
Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo
facial.
63
64
(Captulo 5)
Figura 5--1. Lefort I.
El trazo de las fracturas pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte
baja de los senos maxilares y compromete hacia atrs las apfisis pterigoides (figura 5--1).
Aspecto clnico
Movilidad de toda la porcin dentoalveolar del maxilar. Normalmente el paciente
tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le
produzcan dolor; suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas
de un lado estn ms bajas que las del otro, no tienen equimosis ni edema periorbitario, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que ste suele estar
lesionado.
Lefort II
Es ms frecuente, el rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal, as como los dos senos maxilares y las apfisis pterigoides. Los rasgos son
complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos (figura 5--2).
Aspecto clnico
Edema de los tejidos blandos del tercio medio, equimosis bilateral periorbitaria
y subconjuntival, deformacin notoria de la nariz, aplastamiento y alargamiento
de la cara, dificultad al abrir y cerrar la boca, mordida abierta, no hay movilidad
de malares ni arcos cigomticos.
Fracturas del macizo facial y manejo de la va area
65
Figura 5--2. Lefort II.
Lefort III
Es la ms grave y provoca una disyuncin craneofacial; es una fractura de alto
riesgo neurolgico, ya que compromete la lmina cribosa, la rbita y su pex. El
diagnstico es ms fcil en cortes frontales (figura 5--3).
Aspecto clnico
Gran edema de la cara que impide separar los prpados para explorar el globo
ocular. Anestesia de las mejillas con ms frecuencia que en la Lefort II por compromiso del nervio suborbitario. Desplazamiento y movilidad de malares y arco
Figura 5--3. Lefort III.
66
(Captulo 5)
cigomtico, rinorrea, movilidad de toda la cara, obstruccin de vas respiratorias

por descanso del maxilar y por lo tanto del paladar blando.
EVALUACIN GENERAL
La evaluacin del paciente con trauma facial tiene indicadores, como el dolor
intenso y trauma emocional, alteracin de estado de conciencia, que le imprimen
un mayor grado de dificultad. Por lo tanto, es importante el estado general del paciente (signos vitales), as como el estado de conciencia (escala de Glasgow).
En la evaluacin de la va area deben valorarse signos de obstruccin, estridor
inspiratorio, cianosis, taquipnea, retracciones costal y xifoidea, deformidades
anatmicas de la cara, limitacin de la apertura oral, estado de las piezas dentarias, presencia de sangre o cuerpos extraos en cavidad oral y faringe, edema o
hematomas progresivos, tamao y movilidad de la lengua, sangrado, desviacin
de la trquea, dolor cervical, signos de fractura de base de crneo como rinorraquia u otorraquia, equimosis periocular o retromastoidea.
El manejo de la va area de estos pacientes se dificulta por la posibilidad de
deformidad o de sangrado que disminuye la visibilidad de la va area, ocasionando problemas en su manejo durante el tiempo de permanencia en la sala de urgencia. En este momento es importante diferenciar tres escenarios:
S Primero: que el paciente tenga trauma facial pero que no est comprometida la va area. Este paciente debe ser evaluado cuidadosamente y observado en las siguientes horas para asegurarse de que no progrese a una dificultad respiratoria ocasionada por inflamacin o un hematoma en cuello no
detectado inicialmente.
S Segundo: que el paciente tenga dificultad respiratoria y pueda ser sometido
a una intubacin orotraqueal o nasotraqueal.
S Tercero: que la lesin impida una intubacin con visin directa y que sea
a travs de intubacin retrgrada, cricotirotoma percutnea o traqueostoma.
S Por lo tanto, la obstruccin o sangrado de la va area debe tratarse antes
de la evaluacin por el cirujano maxilofacial. La mayor parte de los pacientes no requieren tratamiento quirrgico urgente.
S Asimismo, no deben descuidarse otros sistemas y rganos que con frecuencia se ven comprometidos, como lesin de la columna cervical (6% de los
casos), trauma craneoenceflico (22%), extremidades (23%) y trax (8%).
ANLISIS ESTADSTICO
En EUA, en 1990, de un total de 1 541 demandas anestsicas, 34% (522 demandas) se debieron a eventos respiratorios cuyos mecanismos fueron: inadecuada
67
ventilacin (38%), intubacin esofgica (18%), intubacin traqueal difcil (17%)

y otras causas (22%).
En relacin con lesiones de va area, en 1999 en EUA, de un total de 4 560
demandas anestsicas, 6% se debieron a ellas, asocindose la intubacin difcil
a lesin de trquea y esfago, y recogiendo la experiencia mundial, ya que, aunque en 1990 se publicaron los estndares de la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) que se usan para su manejo, posteriormente han aparecido nuevos implementos que tienen un sitio en las estrategias de decisin.
MAGNITUD DEL PROBLEMA

La incidencia de la imposibilidad combinada de no poder ventilar ni intubar es
de 1:10 000 anestesias, desconocindose la magnitud de este problema en otras
reas mdicas. Al desglosar la incidencia de las distintas dificultades que pueden
aparecer se ve que:
S
S
S
S
Laringoscopia III o IV: 2 a 8%.

Intubacin difcil: 1.8 a 3.8%.
Intubacin fallida: 0.13 a 0.3%.
Ventilacin fallida: 0.01 a 0.07%.
La intubacin difcil est reportada en 10.8% de los casos. La incidencia vara

segn la definicin utilizada en los estudios y se encuentra entre 0.05 y 18%, pero
la frecuencia es mucho ms alta en el entorno prehospitalario y la sala de urgencias. Las razones son el personal entrenado, el tipo de paciente y las condiciones
locales.
Merece destacarse que la ms alta incidencia de intubacin fallida (0.3% de
los casos) ha sido publicada en obstetricia, donde la intubacin de la trquea es
necesaria muy pocas veces y se asocia con situaciones de emergencia.
EVALUACIN DE LA VA AREA
Paciente en urgencia. Es adecuado hacer una medicin apropiada de los factores
de prediccin de va area difcil en una situacin de emergencia? Tal vez no, pero
en el escenario del trauma o de cualquier otra urgencia se debe hacer una rpida
aunque adecuada evaluacin de los factores que comprometen la integridad de
la va area, y de la dificultad con la que se tropezara si se llegara a necesitar intubacin.
68
(Captulo 5)
Cuadro 5--1. Predictores anatmicos de una va area difcil

Caractersticas
anatmicas
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo
positivo
Extensin ceflica < 80

Distancia tiromental
< 6 cm
= 6.5 cm
Incapacidad para avanzar la mandbula
10.4
10.0
7.0
62--64.7
16.5
98.4
93.0
99.2
25--81.4
95.8
29.5
18.0
38.5
15.1--16
20.6
26.3
94.8
25.0
Apertura bucal < 4 cm
EVALUACIONES PREDICTORAS DE VA AREA DIFCIL

S
S
S
S
Predictores anatmicos: resultados de distintas casusticas (cuadro 5--1).

Toma de decisiones.
Algoritmo ASA para manejo de va area.
Algoritmo diseado por la Asociacin Americana de Anestesilogos
(ASA) para el manejo de va area difcil (figura 5--4).
MANEJO DE LA VA AREA
A continuacin se presenta un breve resumen de las diferentes tcnicas y dispositivos tiles en el cuidado prehospitalario de la va area.
Elevar la mandbula
sta es la maniobra ms simple para ejecutarse de forma inmediata. El solo hecho
de realizarla puede ser suficiente para abrir y mantener permeable la va area.
Se dificulta el xito de la maniobra si existen deformidades faciales, trauma cervical o si el paciente colabora poco o se opone, tal vez por excitacin semiconsciente. La permeabilizacin de la va area despierto vs. sedado, con una adecuada
analgesia, y la explicacin amplia del procedimiento al paciente son suficientes
para obtener de l la cooperacin necesaria.
Permeabilizar la va area
Es fundamental en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area, ya sea
que se vaya a intubar o no, la limpieza manual simple o con el uso de pinzas ade-
69
Va area difcil
Conocida
Desconocida
Apropiada
preparacin
Anestesia general
con o sin prdida
Intubacin sin
posibilidades
Valoracin
con mscara
facial
No
(va area de
emergencia)
S Mscara larngea
S Combitubo
S Ventilacin jet
transtraqueal
Fracaso
xito
Va area
quirrgica
Anestesia
regional?
Supervisin
Asignar otro
equipo de trabajo
S
(no hay emergencia
de va aorta)
Despertar
Va area
quirrgica
Opciones
para intubar
Opciones
para intubar
Fracaso
xito
Confirmar
Adecuado
Despertar
Va area
quirrgica
Anestesia
con moderacin facial
Extubar con
intercambio
de TET
Figura 5--4. Algoritmo para el manejo de va area difcil, segn la ASA. TET = tubo
endotraqueal.
cuadas (de Magill); se debe considerar la colocacin de una cnula orofarngea

(de Guedel) para evitar la obstruccin producida por la relajacin de los tejidos
blandos, segn el grado de conciencia (no debe colocarse en pacientes conscientes). Existe el riesgo de desencadenar el reflejo de vmito; si la condicin imposibilita la apertura oral, se dispone de una cnula nasofarngea que obvia esta dificultad, aunque puede producir epistaxis, y su colocacin est contraindicada si
se sospecha de fractura de la base craneana.
70
(Captulo 5)
Oxgeno suplementario
Es una medida que debe tomarse tan pronto como se establezca la permeabilidad
de la va area; no debe diferirse. En paciente con respiracin espontnea puede
ser suficiente la administracin de oxgeno por cnula nasal a 1, 2 o 3 L/min, lo
que asegura una FiO2 de 24, 28 y 32%, respectivamente. Si se requiere un mayor
aporte de oxgeno entonces puede recurrirse a sistemas de administracin con
mscara facial Venturi a 40 o 50%.
Mscara facial
Puede ser suficiente la ventilacin y oxigenacin con este elemento de fcil manejo. Requiere apenas elemental destreza para su manejo y para sujetarla a la
cara. Se pueden presentar dificultades para acomodarla en pacientes obesos, con
barba o con destruccin del macizo facial en sus tercios medio o inferior. La mscara facial no protege contra la broncoaspiracin, puede causar insuflacin gstrica y requiere la colaboracin del paciente.
Combitubo
Se conoce la utilidad del combitubo en esta situacin. Es de fcil manejo y por
su insercin a ciegas y sin ningn otro instrumento se han descrito lesiones como
la rotura del seno piriforme. Al igual que la mscara larngea, tiene limitaciones
para su insercin en el paciente despierto; por lo tanto, su uso se restringe al paciente bajo anestesia general o en situaciones de emergencia, donde por la hipoxia el paciente no conserva los protectores de la va area. Tiene como inconvenientes la acumulacin de secreciones o sangre en la faringe (entre los dos
balones, esofgico y farngeo) y la imposibilidad de aspirar stas por la interposicin del baln farngeo inflado, y protege mejor que la mascarilla facial o larngea
de la regurgitacin gstrica (figura 5--5).
Tubo larngeo
Puede considerarse una variante del combitubo. Su conformacin permite dirigirlo con ms facilidad hacia la parte superior del esfago. Est constituido por
dos tubos, uno con terminacin en la parte distal del tubo que permitir el paso
de una sonda nasogstrica y otro respiratorio con terminacin en la parte lateral
y superior, entre los dos balones. El tubo respiratorio permite el paso de un fibroscopio (figura 5--6).
71
Figura 5--5. Combitubo.
Mscara larngea (ML)
La limitacin en la apertura oral dificulta su insercin, mas no la imposibilita; sin

embargo, la ML es una opcin en los pacientes con anestesia general, es de instalacin fcil incluso en pacientes con laringoscopia III o IV, como lo demostr un
estudio que incluy a 34 nios con ese tipo de laringoscopia, obtenindose una
buena va area en 73% de los casos y adecuada en 27%.
Tendra cabida en situaciones de emergencia donde se requiera oxigenar y estabilizar rpidamente al paciente. La ML evita la distensin gstrica secundaria
a infructuosos intentos de ventilacin, pero por desgracia puede aumentar el riesgo de aspiracin de contenido gstrico, ya que puede estimular los msculos hi-
Figura 5--6. Tubo larngeo.
72
(Captulo 5)
pofarngeos como lo hace el bolo alimenticio, relajando el esfnter esofgico inferior. El rendimiento de la ML para resaturar es de 94%.
Existen adems la mscara Fast--TrackR o mscara larngea de intubacin,
que posibilita avanzar un tubo orotraqueal a travs de sta, y la mscara larngea
Pro--SealR, provista de dos luces, una de las cuales se abre distalmente a la punta
de la mscara y se comunica con el esfago, permitiendo la succin gstrica. Es
atractiva su utilizacin en el campo prehospitalario debido a la reduccin de la
necesidad de intubacin, la menor destreza requerida y la posibilidad de colocarla
sin realizar movimientos de la cabeza o el cuello.
OBTENCIN DE UNA VA AREA DEFINITIVA

El paciente puede requerir intubacin endotraqueal, ya sea para proteccin de la
va area, por compromiso de la va area o por inadecuada ventilacin y oxigenacin. Hay tres mtodos:
1. Intubacin orotraqueal.
2. Intubacin nasotraqueal.
3. Va area quirrgica (tcnica transtraqueal).
Intubacin orotraqueal
Es difcil y requiere habilidad y experiencia en ciruga maxilofacial, pues se necesitan fijaciones metlicas intermaxilares. Para resolver estos casos se ha descrito
la hoja de Bizarri--Guffrida, en la cual se ha removido la porcin vertical (izquierda) de la clsica hoja curva de Macintosh.
La hoja de McCoy y el laringoscopio de Bullard (rgido, articulado, con tcnica ptica flexible) permiten intubar a pacientes con limitaciones de la apertura
bucal de hasta 4 mm.
En la laringoscopia directa, la limitacin en la apertura oral dificulta e incluso
llega a imposibilitar la insercin de cualquier tipo de valva (incluyendo los laringoscopios fibrpticos Bullard, Wu, Shikany, etc.). Debe diferenciarse si esta limitacin es por fenmenos mecnicos (bloqueo de la articulacin temporomaxilar por fractura condilar de la mandbula o del arco cigomtico) o reflejos (trismus
de los msculos maseteros por dolor), pues los primeros no ceden a los anestsicos generales y los relajantes neuromusculares, en tanto que los segundos s lo
hacen. De persistir el trismus o si hay inmovilidad de la articulacin temporomaxilar por ms de dos semanas puede presentarse fibrosis de los msculos o conge-
73
lamiento de la articulacin, dificultando la apertura de la cavidad oral por bloqueo mecnico. Por las dificultades descritas, los laringoscopios con fibra ptica
optimizan las condiciones para la intubacin orotraqueal al mejorar la visualizacin de la glotis. De no contarse con ellos, la valva recta de Miller ofrece mejores
condiciones que la curva de Macintosh.
Como ya se mencion, ante una intubacin difcil conocida o anticipada la intubacin por medio del fibrobroncoscopio (FBC) es la tcnica de eleccin cuando
se cuenta con el aparato. Por el contrario, cuando se enfrenta una intubacin difcil no anticipada con relajantes musculares o con trauma, el FBC puede ser muy
dificultoso por el edema y el sangrado de las partes blandas, que impiden la visin. Esta tcnica tiene utilidad en la misma situacin cuando el paciente coopera,
respira espontneamente y tiene un tono muscular adecuado.
Otras alternativas para la intubacin directa o a ciegas son las siguientes.
S Estilete iluminado: el estilete con luz distal puede utilizarse a travs de una
mscara larngea convencional, avanzndolo 1.5 cm ms all de sus bandas,
transiluminando as la membrana cricotiroidea, o usarse en forma aislada
con el mismo fin.
S Estiletes de luz videopticos (VOIS): facilitan la intubacin difcil, teniendo un rendimiento superior al laringoscopio de Bullard. La intubacin
mediante estiletes iluminados (TrachlightR y VitalightR) debe evitarse en
casos de traumatismos de las vas areas superiores o presencia de cuerpos
extraos, y en pacientes muy obesos o con limitacin de la extensin del
cuello, por la dificultad para la transiluminacin.
Intubacin nasal guiada con fibrobroncoscopio (FBC)

Las fracturas de base de crneo contraindican la insercin a ciegas de cualquier
dispositivo como tubos endotraqueales, cnulas nasofarngeas, etc., por el riesgo
de penetrar en la bveda craneana. Adems, la insercin podra agravar el trauma
de la mucosa empeorando el sangrado, con el riesgo adicional de crear falsas vas.
La intubacin nasal se hace con sedacin consciente, guiada por fibroscopio
con anestesia gltica y supragltica, instilando lidocana a 1%, 50 mg por el canal
de trabajo del fibroscopio. Se logra intubacin endotraqueal observndose escaso
sangrado posterior (en faringe).
Tcnica anestsica
La anestesia de la va area puede realizarse con anestesia tpica o regional. Con
la anestesia tpica se obtienen grandes resultados en manos expertas. La tcnica
74
(Captulo 5)
consiste en anestesiar la mucosa de la va area superior e inferior para facilitar

el paso del tubo por la fosa nasal; si se agregan vasoconstrictores al anestsico
local se disminuye el sangrado. Se puede emplear lidocana a 4% con fenilefrina
a 0.25 o 0.5% u oximetazolina 0.05% (4 a 5 mL) si no existe contraindicacin;
otra alternativa es la adrenalina a 1:100 000 o a 1:200 000. sta se realiza despus
de la aplicacin de una dosis en nebulizacin de lidocana a 10%, introduciendo
por las dos fosas nasales, y con la ayuda de unas pinzas en bayoneta y rinoscopio,
una tira de gasa o tira de algodn mojada en la mezcla de lidocana y fenilefrina
o adrenalina. Debe llegarse con la gasa hasta la parte posterior del cornete inferior
y las fosas nasales para que el anestsico local se extienda por todas las fosas y
llegue a bloquear las ramas del nervio esfenopalatino, lo que producir anestesia
de la faringe posterior. Para la mucosa farngea es suficiente una aplicacin del
spray de lidocana en la base de cada uno de los pilares amigdalinos, que unida
al resto de lidocana caer por gravedad de la anestesia de las fosas nasales, produciendo una anestesia satisfactoria. La laringe y la parte superior de la trquea
son anestesiadas con una inyeccin transtraqueal de lidocana a 4% (2 a 3 mL).
Debe esperarse ms de 3 min para comenzar la fibroscopia y aspirar despus de
este tiempo el exceso de solucin anestsica. La utilizacin de concentraciones
altas de lidocana se debe a la necesidad de que el anestsico local atraviese las
membranas mucosas y bloquee los nervios submucosos. Las secreciones copiosas pueden diluir el anestsico. Si existen dificultades para esta tcnica hay otras
alternativas, como:
S Nebulizacin de lidocana a 4 o 5% antes del procedimiento; inmediatamente despus de que se consuma la lidocana en el micronebulizador se
iniciar el procedimiento.
S Instilacin del anestsico local a travs del canal de aspiracin del FB segn
avance ste a lo largo de la va area.
Cualquier tcnica puede ser vlida, pero siempre deber proporcionar el mejor
confort para el paciente y evitar los posibles efectos adversos del manejo de la
va area. La mnima invasin de la va area con el FB puede llegar a provocar
reacciones vagales severas e incluso asistolia, as como hipoxemia importante.
La intubacin con fibrptica es una tcnica ampliamente aceptada por su efectividad y baja morbilidad. La premedicacin y la preparacin tcnica para el uso
de este dispositivo demandan tiempo que no se tiene en situaciones de emergencia. El sangrado, las secreciones, la distorsin de la va area por el trauma y el
edema dificultan la visualizacin fibroscpica, por lo que varios autores no recomiendan esta tcnica en los pacientes con trauma maxilofacial. Sin embargo, se
han descritos nuevas estrategias para obviar estas dificultades, como la intubacin asistida por una gua metlica retrgrada, avanzar un tubo orotraqueal hasta
75
la abertura gltica orientndose con un silbato, o a travs de una mscara larngea.

Esta ltima fue descrita en un paciente despierto, sin anestesia de la va area y
con abundante sangrado orofarngeo, en quien la mscara larngea contribuy a
crear un sello que evit el sangrado posterior, facilitando as la visualizacin
fibrptica. Como alternativa est la intubacin fibrptica del paciente sentado e
inclinado hacia adelante, para que las secreciones y la sangre escurran anterior
y no posteriormente. Cuando se requiere intubacin orotraqueal y se contraindica
la intubacin nasal (generalmente por trauma a este nivel) porque al paciente se
le practicar fijacin intermaxilar, el uso de tubos reforzados con alambre espiralado por va oral o la avocacin submentoniana pueden obviar la traqueostoma
quirrgica con sus complicaciones.
Tcnicas transtraqueales
Las tcnicas transtraqueales incluyen la intubacin retrgrada, ventilacin jet, la
cricotirotoma y la traqueostoma. No hay datos claros de la utilidad de la primera, ya que slo se reportan casos aislados.
Intubacin retrgrada
Con gua de alambre y por requerir anestesia transtraqueal, slo debe realizarse
en pacientes sin el estmago lleno. En fracturas de base de crneo debe tenerse
la precaucin de recuperar la gua de alambre a nivel oral con pinzas de Magill,
por el riesgo del paso inadvertido de sta por el foco de la fractura a la bveda
craneana (figura 5--7).
La intubacin retrgrada la describi Waters en 1963, al utilizar una gua percutnea a travs de la membrana cricotiroidea en direccin ceflica. La gua
puede sacarse por la boca o la nariz y utilizarse como gua para el tubo endotraqueal. Para la puncin puede utilizarse una aguja de Tuhoy o un catter venoso
que permita el paso de un catter epidural o una gua de Seldinger larga. Existen
equipos preparados para la intubacin retrgrada con todos los elementos necesarios (Cook Retrograde Intubation Set, Bloomington, IN). La intubacin retrgrada es una alternativa para la intubacin traqueal difcil en aquellos casos de fallo
de la intubacin fibrptica a travs de ML o en aquellos casos en que no se disponga de los medios anteriores. La mayor dificultad de la intubacin retrgrada
es el pequeo espacio que queda entre la membrana cricotiroidea y la laringe y
la holgura que ofrece una gua fina con el tubo endotraqueal. Al intentar la intubacin guiada de esta forma, el tubo endotraqueal puede chocar contra la epiglotis
o estructuras glticas y hacer dudar si este tope es la membrana cricotiroidea, que
indica que el tubo est posicionado, o una de estas estructuras. Para solucionar
76
(Captulo 5)
Figura 5--7. Intubacin retrgrada.
este problema es preferible utilizar la gua introducida para colocar primero un

intercambiador de tubos endotraqueales, o introducir la gua por el canal de succin de un FBC para que ste sea guiado hasta el interior de la trquea mediante
visin y confirmar la posicin correcta. La transiluminacin de la membrana cricotiroidea tambin indicar la posicin correcta. Despus se retira la gua introducida a travs de la membrana cricotiroidea y se hace avanzar el tubo endotraqueal. Si se realiza la tcnica a ciegas hay que hacer mediciones previas para
saber lo ms acertadamente posible contra qu estructuras est chocando el intercambiador o el tubo durante la introduccin.
Tunami Sound (Tokio, Japn) ha desarrollado ltimamente un nuevo dispositivo formado por una cmara (ngulo de visin de 98_) incorporada a un tubo de
resina acrlica (dimetro interno de 35 mm y externo de 40 mm), un tubo introductor de 35 mm, una barrita de aluminio como soporte del tubo, una batera y
un monitor. Tiene la ventaja de que ofrece una visin ms amplia que el FBC.
Ventilacin jet transtraqueal
La puncin de la trquea se puede efectuar por medio de un catter venoso No.
14 G unido a una jeringa de 3 cc (sin mbolo) conectada a un conector universal
de tubo orotraqueal No. 7, ventilando con el flush de las mquinas de anestesia,
jet Ohio o con un ventilador de alta frecuencia (figura 5--8). Se considera que esta
maniobra es muy exitosa para resolver este tipo de situaciones, no obstante que
slo se han reportado casos aislados. El uso de este modo ventilatorio es transitorio, ya que los catteres son muy inestables y se doblan o desplazan fcilmente
cuando se usan fuentes de oxgeno de alta presin, debiendo tenerse presente el
riesgo de barotrauma cuando se usan con glotis cerrada. Su utilidad es invaluable
77
Figura 5--8. Equipo de ventilacin jet.
cuando la causa del problema de ventilar es gltica o supragltica (relativamente

frecuente en el trauma maxilofacial).
Cricotoma percutnea
Por dilatacin, permite acceder rpidamente a la va area a nivel subgltico, convirtindose en una tcnica til en situaciones de emergencia donde apremie oxigenar al paciente; adems, permite ventilarlo (manejo de CO2 tidal). Sin embargo, el
dispositivo no sella la trquea y por lo tanto no protege contra la broncoaspiracin, as que debe considerrselo como un dispositivo de transicin a otras tcnicas que s garanticen aislar la va area del tracto gastrointestinal y la faringe.
La cricotirotoma tiene un rango de xito de 100% y a pesar de ello su uso ha
declinado progresivamente. Pueden utilizarse distintos dilatadores de diferentes
dimetros. Existen en el mercados distintos kits preparados para la cricotirotoma
percutnea, como el de Melker (Cook Critical Care, Bloomington), Patil y Arndt
(figura 5--9). La cricotirotoma es una va temporal que permitir ventilar y estabilizar perfectamente al paciente para luego realizar una traqueotoma quirrgica
programada. Si no se dispone de ningn tipo de cricotirotomo se puede realizar
una cricotirotoma quirrgica.
Traqueostoma
Por efectuarse con el paciente despierto bajo anestesia local, para muchos es la
tcnica de eleccin en situaciones donde el acceso supragltico se contraindique
o conlleve a una mayor morbimortalidad. Cuando el paciente slo tolera estar
78
(Captulo 5)
Figura 5--9. Cricotoma.
sentado y es incapaz de adoptar el decbito supino por obstruirse la va area, secundario a glositis o por las secreciones y sangrado, se puede realizar con el paciente en posicin sentada.
EXTUBACIN
El plan para la extubacin es tan importante como la elaboracin del plan para
permeabilizar la va area. Debe realizarse con el paciente despierto, alerta, sin
efectos residuales de depresores anestsicos, y teniendo un nuevo plan para acceder a la va area en caso de obstruccin luego de la extubacin. La extubacin
despus de una anestesia general en la que ha existido una va area difcil por
trauma maxilofacial es un momento en el que puede existir compromiso de la va
area y dificultad para la ventilacin por persistencia del posible edema producido por el trauma maxilofacial, las maniobras de intubacin, el trauma posquirrgico y los efectos residuales de la anestesia general sobre la va area. Deben
tomarse todas las precauciones en aquellos casos en los que hubiera existido un
gran compromiso de la va area aunque la intubacin difcil haya tenido xito
con facilidad, en aquellos en los que las maniobras de intubacin fueron laboriosas, largas y traumticas, y en los que la ciruga pueda haber alterado la anatoma,
producido edema o presencia de sangre y cogulos. La evaluacin de la va area
antes de la extubacin puede hacerse mediante exploracin visual ayudado del
laringoscopio o haciendo un test de fugas. El test de fugas consiste en desinflar
el manguito del tubo endotraqueal y comprobar las presiones de insuflacin necesarias para que se produzca fuga de la mezcla de gases por la faringe y la boca
79
del paciente. Si las presiones necesarias para la fuga son superiores a 15 a 20

cmH2O debe sospecharse que puede existir compromiso de la va area despus
de la extubacin. Existen varios sistemas para valorar ms eficazmente la permeabilidad de la va area y a su vez permitir la reintubacin en caso de dificultad
para la ventilacin. Uno de ellos consiste en introducir una gua dentro de la trquea a travs del tubo endotraqueal, retirar el tubo y valorar la ventilacin del paciente. Si esta ventilacin es efectiva, se retira la gua. Si la ventilacin no es efectiva, a travs de la gua se puede reintubar al paciente. Se han utilizado muchos
sistemas (guas metlicas, sondas nasogstricas, guas de plstico slidas y huecas, FBC, etc.), pero de todos ellos los ms seguros son los fabricados especficamente para este fin, como los intercambiadores de tubos endotraqueales, que en
caso de dificultad para la reintubacin permiten la ventilacin del paciente a chorro mediante conexiones luer--lock (intercambiadores de Cook, catteres de ventilacin traqueal de CardioMed Supplies, intercambiador Sheridan JETTX, catter en dos partes de Patil Cook).
Consideraciones farmacolgicas
El compromiso de la va area en la patologa maxilofacial llega en ocasiones a
un extremo tal que la menor sedacin o sequedad de la va area puede obstruirla
y complicar seriamente la tcnica. En ocasiones en que la colaboracin del paciente es ms difcil y las condiciones de ste lo permiten, puede utilizarse una
sedacin profunda, ayudndose para este fin del propofol. Se deben evitar los
narcticos en casos de compromiso importante de la va area porque, aparte del
riesgo de apnea al potenciarse con las benzodiazepinas, pueden convertir una
obstruccin parcial en una completa.
Habitualmente puede realizarse la intubacin mediante FBC con sedacin
consciente utilizando remifentanilo, que ofrece ventajas por su corta duracin y
comienzo de accin. El perfil de la farmacocintica del remifentanilo permite
conseguir rpidamente el nivel de efecto que se precise y, combinado con otros
frmacos como el midazolam, ofrece ventajas al compararlo con opioides como
el fentanilo. Las dosificaciones recomendadas de remifentanilo para la sedacin
consciente son de 0.75 g/kg/min durante 30 seg seguidos de una perfusin continua a 0.075 g/kg/min complementada con midazolam en dosis de 0.05 mg/kg,
monitoreando y vigilando los signos vitales del paciente.
CONSIDERACIONES TRANSANESTSICAS ESPECIALES

Todas estas intervenciones se realizan por lo general en pacientes jvenes y son
potencialmente sangrantes, como la tipo Lefort I, por lo que deben realizarse
siempre que est indicada autotransfusin o hemodilucin hipervolmica o he-
80
(Captulo 5)
modilucin hipovolmica y tcnicas de hipotensin inducida para la disminucin

del sangrado. Hay que taponar la hipofaringe con una venda mojada para evitar
el paso de sangre al estmago. En las osteotomas maxilares, el tubo nasotraqueal
puede ser accidentalmente cortado o seccionado, pudiendo comprometer seriamente la va area. Pequeos cortes o perforaciones pueden corregirse al modificar la curvatura del tubo, tratando de cerrar la perforacin y aplicando gasas o una
venda mojada, o utilizando pegamento de metacrilato. En caso de seccin total
o casi total, si se tiene acceso a la rotura puede colocarse una conexin de tubo
endotraqueal estril a ese nivel, para mantener la ventilacin mientras se prepara
un conector recto o un fragmento de tubo endotraqueal de menor tamao para
unir los dos extremos. Siempre hay que considerar la posibilidad de recambiar
el tubo mediante una gua o un intercambiador de tubos. Hay que tener especial
atencin antes de la extubacin en las intervenciones que necesiten un cerclaje
o bloqueo maxilar. Los cirujanos deben realizar una cuidadosa inspeccin de la
boca antes del cierre bucal, para no olvidar gasas y cuerpos extraos, y realizar
aspirado de sangre y cogulos. Es importante el aspirado del estmago mediante
una sonda nasogstrica antes de la extubacin, para evitar la presencia de sangre
e induccin del vmito. Se deber tener siempre a mano pinzas de corte o alicates
para el corte de los alambres o gomas en caso de una emergencia por obstruccin
de la va area despus de la extubacin.
La patologa que puede afectar a la articulacin temporomandibular, como
subluxacin, puede ser tratada quirrgicamente por ciruga abierta. El mayor
problema anestsico que ofrecen este tipo de pacientes es la dificultad para la
apertura bucal, que puede ser menor de 1.5 cm, lo que ocasiona dificultades para
la intubacin. El trismus ocasionado por dolor cede despus de la induccin de
la anestesia.
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82
(Captulo 5)
6
Anestesia general endovenosa
para ciruga plstica
Ral Gonzlez Hernndez
INTRODUCCIN
La anestesia general endovenosa total implica que todos los componentes de la
anestesia sean administrados por esta va. La prdida de la conciencia y la amnesia son producidas por frmacos hipnticos, las respuestas somticas y autonmicas son abolidas por opioides y la relajacin muscular est dada por los bloqueadores neuromusculares.
Ventajas
La anestesia endovenosa evita algunos de los inconvenientes de los agentes inhalados:

1. Cada componente de la anestesia puede ser regulado independientemente,
conforme la necesidad de cada uno vaya cambiando en el transcurso de la
ciruga.
2. No requiere vaporizadores y se puede implementar fuera del quirfano tradicional.
3. Ausencia de contaminacin de gases anestsicos en el quirfano.
4. No depende del pulmn para transportar los anestsicos a la sangre y se puede administrar oxgeno a 100%.
5. Una mejor calidad de recuperacin expresada como mayor satisfaccin del
paciente y menor frecuencia de nusea y vmito, efecto particularmente
apreciado en ciruga esttica y en general en ciruga ambulatoria, donde se
83
84
(Captulo 6)
demanda una recuperacin rpida, sin efectos adversos y una buena relacin costo--efectividad.1
Desventajas
La anestesia inhalada es fcil de dosificar y predecir, pues se absorbe y elimina
a travs de la membrana alveolar, y en estado estable (15 a 20 min despus de iniciada) la cantidad del gas anestsico en el cuerpo no cambia. La concentracin
en el sitio efector y en todos los tejidos corporales es igual a la concentracin
alveolar y a la concentracin espirada. La concentracin espirada puede ser medida
minuto a minuto y esto gua su dosificacin.2 Por el contrario, existe la percepcin de que la anestesia endovenosa total es difcil de implementar. Las concentraciones de los anestsicos endovenosos tienen un comportamiento ms complejo y cada anestsico tiene un determinado perfil de distribucin y eliminacin.
Pero, sin duda, la principal dificultad de la anestesia endovenosa resulta de la
variabilidad entre los pacientes. Con la misma dosis, dos pacientes aparentemente iguales (en edad, peso, etc.) pueden tener concentraciones plasmticas muy diferentes (variabilidad farmacocintica). Tambin el efecto del frmaco puede ser
diferente aunque se tengan concentraciones anestsicas idnticas (variabilidad
farmacodinmica); por ejemplo, con concentraciones de propofol de 1.5 g/mL,
un paciente puede estar despierto y otro seguir inconsciente. Esta variabilidad entre pacientes puede alcanzar hasta 200%.2
HIPNTICOS INTRAVENOSOS
Propofol
Es el frmaco ms conveniente, con el mejor perfil farmacocintico, que ha hecho posible que la anestesia endovenosa sea una alternativa real a la tradicional
anestesia por inhalacin. Su efecto se inicia rpidamente y es de corta duracin.
Su aclaramiento plasmtico es el ms alto (igual o mayor al flujo sanguneo heptico), lo que asociado a grandes volmenes de distribucin hace posible una emergencia rpida, aun con infusiones prolongadas (cuadro 6--1). Produce una reduccin dosis--dependiente en las resistencias perifricas y del gasto cardiaco, sin
incremento compensatorio en la frecuencia cardiaca. Est relativamente contraindicado en pacientes con hipovolemia o insuficiencia cardiaca. Se le atribuyen
propiedades antiemticas directas, por lo que la incidencia de nusea en el posoperatorio es baja.3
Anestesia general endovenosa para ciruga plstica
85
Cuadro 6--1. Variables farmacocinticas de los anestsicos intravenosos

Propofol
Midazolam
Etomidato
Ketamina
Tiopental
Fentanilo
Sufentanilo
Alfentanilo
Remifentanilo
Vdss (L/kg)
Aclaramiento (mL/kg/min)
t 1/2 eliminacin (h)
0.8
1.1
2.5
3.1
2.3
2a4
2a4
0.3 a 1
0.1 a 0.2
30.0
7.5
17.9
19.1
3.4
8 a 20
13.0
4a8
40 a 60
0.9
2.7
2.9
3.1
12.0
3a5
2.7
1a2
------
Vdss = volumen de distribucin en estado estable. t 1/2 = vida media de eliminacin.
Midazolam
Tiene un perfil farmacocintico mejor que otras benzodiazepinas (una depuracin intermedia y una vida media de eliminacin relativamente corta), pero desventajoso si se compara con los otros hipnticos, y su recuperacin es ms lenta.
La disponibilidad de flumazenil, antagonista especfico que permite revertir todos
sus efectos, es una ventaja; no obstante, la duracin de su efecto es mucho ms corta, de tal forma que el riesgo de resedacin es alto. Por ello no se recomienda su
uso para el mantenimiento de la anestesia, excepto para procedimientos quirrgicos donde no sea importante una recuperacin rpida.4
Etomidato
Es un derivado imidazol cuya ventaja es la estabilidad hemodinmica (menor vasodilatacin y depresin miocrdica). Sus caractersticas farmacocinticas son
adecuadas para mantener y emerger adecuadamente de la anestesia (cuadro 6--1),
aunque menos favorables que el propofol, y se propone como particularmente
til para la anestesia en pacientes crticamente enfermos. Fuera de este contexto,
rara vez se usa el etomidato, seguramente por sus efectos adversos, como dolor
a la inyeccin, flebitis, movimientos excitatorios, nusea y bloqueo en la sntesis
endgena de cortisol.4
Ketamina
Es el nico anestsico con propiedades tanto hipnticas como analgsicas (contra
dolor somtico, pero no visceral). Su perfil farmacocintico es favorable, con un
aclaramiento rpido (cuadro 6--1). Otras ventajas son no deprimir la ventilacin
y producir broncodilatacin. Aumenta la descarga simptica central y, por ende,
86
(Captulo 6)
la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Probablemente la principal limitante

de su uso sean las reacciones psicomimticas a la emergencia. Estos efectos adversos son de menor frecuencia e intensidad con la administracin concomitante
de midazolam o propofol. El uso de ketamina es actualmente poco frecuente; algunas posibles indicaciones son hipovolemia grave, tamponade pericrdico y
broncoespasmo. Tambin puede proporcionar el componente analgsico de la
anestesia endovenosa si se usa junto con propofol.4
Tiopental
Es el hipntico menos conveniente, tiene el aclaramiento ms lento y la vida media ms prolongada (cuadro 6--1). No se aconseja su uso para el mantenimiento
de la anestesia.4
ANALGSICOS OPIOIDES
Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo
Proporcionan el componente analgsico por su interaccin con los receptores
mu, y aunque producen tambin sedacin a travs de los receptores kappa, no se
intenta producir inconsciencia ni amnesia, pues se requieren dosis muy altas y el
efecto es poco predecible.4 Los tres tienen similar farmacologa clnica, y aunque
la experiencia, disponibilidad y costos son los factores que habitualmente determinen su seleccin, deberan ser sus diferencias farmacocinticas las que en forma racional guiaran la eleccin. Las diferencias prcticas son evidentes despus
de bolo nico, una infusin breve o una infusin ms prolongada. Para dosis nica, en caso de procedimientos muy breves, la mejor eleccin es el alfentanilo,
pues el efecto mximo es rpido (1.4 min para alfentanilo, 3.6 min para fentanilo
y 5.6 min para sufentanilo), y su efecto es el ms corto. Si el efecto narctico debe
mantenerse aunque sea algunos minutos, se pierde esta ventaja del alfentanilo.
As, para infusiones hasta de 2 h, el tiempo promedio de recuperacin es de 48
min para fentanilo, 51 min para alfentanilo y 21 min para sufentanilo.2,5
Remifentanilo
Es un agonista opioide tpico, con los mismos efectos farmacodinmicos que el
fentanilo y sus congneres, pero con caractersticas farmacocinticas nicas. Su
accin se inicia rpidamente (1 a 2 min), pero, lo ms importante, una vez suspendida su administracin, su efecto es extremadamente corto (aproximadamente 3
87
a 4 min). Su estructura qumica lo hace susceptible a hidrlisis rpida por esterasas no especficas en sangre y tejidos perifricos (no se conocen deficiencias genticas de estas esterasas).6 El trmino de su efecto no depende de redistribucin,
sino de su rpido metabolismo, que no cambia independientemente de la duracin de la infusin. El remifentanilo no causa liberacin de histamina, pero por
su efecto a nivel del sistema nervioso central puede producir hipotensin (vasodilatacin) y bradicardia. Se debe estar muy pendiente de estos cambios de efectos
rpidos; por ejemplo, si se administra en bolo, puede producir rigidez muscular,
apnea y efectos hemodinmicos adversos en forma sbita. Igualmente, una lnea
IV bloqueada en forma inadvertida conducir a la desaparicin rpida del efecto
deseado, y lavar una lnea que contenga el frmaco podra producir un efecto
de bolo no advertido.
El remifentanilo puede usarse en cualquier circunstancia donde se usara fentanilo u otro opioide; sin embargo, su uso parece racional en casos en que se obtiene
ventaja de su farmacocintica, como cuando se requiere una recuperacin rpida,
cuando los requerimientos anestsicos fluctan rpidamente, cuando la dosificacin del narctico es impredecible o difcil y cuando es ventajosa una tcnica cargada al narctico pero el paciente debe recuperar la ventilacin y el estado de
alerta, pues no va a ser ventilado mecnicamente en el posoperatorio.7 Como su
efecto analgsico termina rpidamente, la analgesia posoperatoria deber iniciarse antes de suspender su infusin, con un analgsico no opioide o un opioide de
efecto duradero.6
ESTRATEGIAS DE DOSIFICACIN Y ADMINISTRACIN

Con una administracin y dosificacin ptimas se logra rpidamente el efecto deseado, se mantiene en forma precisa durante el procedimiento y se logra una rpida recuperacin al final. Existen varios abordajes para que el anestesilogo pueda
dosificar la anestesia endovenosa en forma racional.7
Farmacocintica
Basado en el conocimiento de la relacin entre la concentracin del anestsico
y su efecto (curva concentracin--efecto), este abordaje se centra en mantener los
niveles que se sabe son efectivos para determinado efecto. Hace ms de 40 aos
se defini el concepto de concentracin alveolar mnima para los agentes inhalados (que predice la inmovilidad a la incisin de la piel en 50% de los sujetos). La
determinacin de concentraciones efectivas se ha extendido a los agentes intrave-
88
(Captulo 6)
nosos. Conociendo las concentraciones plasmticas efectivas para un determinado efecto, este abordaje se centra en lograr y mantener dichos niveles. Si se visualiza la curva concentracin--efecto, sta se extiende desde el basal de no efecto
hasta el mximo efecto posible.7,8 La transicin entre estos dos valores es una
pendiente. Infundir los anestsicos en el rango ms alto de la dosis asegurara una
anestesia profunda, pero con los inconvenientes de efectos adversos y una emergencia lenta. El objetivo ser entonces enfocarse en la parte alta de la pendiente,
donde se obtiene prcticamente el efecto mximo; incrementar la dosis no aumenta el efecto y s efectos adversos. Al mantener niveles en este margen relativamente estrecho se logra una anestesia adecuada y al mismo tiempo una rpida
emergencia.7
Para propofol, la ventana teraputica va de 2 a 5 g/mL y la emergencia a niveles de 1 a 1.5 g/mL (cuadro 6--2).
Aun manteniendo en forma precisa los niveles plasmticos tericamente efectivos (cuadro 6--2), deben considerarse factores como la intensidad del estmulo,
condiciones clnicas del paciente como el peso y la edad, e importantes interacciones y sinergias entre los anestsicos. La anestesiologa aprovecha la sinergia
farmacodinmica cuando se combinan dos frmacos con diferentes mecanismos
de accin, as los objetivos anestsicos se logran con menor dosis, menor toxicidad
y ms rpida recuperacin que cuando se usa un solo frmaco en dosis mayores.
De hecho, la anestesiologa es un proceso de al menos dos frmacos, tpicamente
un narctico y un hipntico. En este caso los opioides reducen de manera importante los niveles requeridos de propofol; conforme se incrementan los niveles de
opioides, los requerimientos de propofol se reducen, aunque siempre se requiere
un mnimo para mantener el efecto hipntico.
La relacin ptima entre las concentraciones de narctico y propofol para
mantener una anestesia adecuada y una emergencia rpida es en gran parte una
funcin del opioide usado. Cuando se usa fentanilo, parece razonable mantener
su concentracin relativamente baja y una ms alta de propofol (con mejor perfil
farmacocintico), pues el fentanilo ser el factor limitante en el proceso de recuperacin.7 Por otra parte, cuando se usa remifentanilo con propofol es preferible
Cuadro 6--2. Concentraciones plasmticas deseadas
Propofol (g/mL)
Etomidato (ng/mL)
Fentanilo (ng/mL)
Alfentanilo (ng/mL)
Remifentanilo (ng/mL)
Concentracin
plasmtica efectiva
Concentracin
para emergencia
3a5
300 a 600
2a4
90 a 130
4a6
1 a 1.5
200 a 300
1
40
--
89
mayor concentracin del narctico y menor de propofol, pues en este caso el perfil farmacocintico del propofol ser el factor limitante para la emergencia.6 Tambin son importantes las consideraciones farmacodinmicas en la seleccin de
esta relacin entre opioide y propofol. En el paciente hemodinmicamente comprometido, una mayor concentracin de opioide y una menor de propofol favorecer la estabilidad hemodinmica, mientras que en pacientes con riesgo alto de
nusea/vmito ser prudente una relacin inversa.7
Farmacodinmica
La dosificacin es guiada de acuerdo a la respuesta. Sin embargo, los signos habituales de profundidad anestsica, como el movimiento, el patrn respiratorio y
los cambios en la frecuencia cardiaca y presin arterial, son a menudo equvocos
o vagos,2,5,9 y esto es particularmente cierto para la anestesia endovenosa,1 lo que
constituye otra importante desventaja. El uso comn de relajantes musculares y
las influencias mltiples en la hemodinamia intraoperatoria complican la estimacin de la profundidad anestsica. Para la anestesia endovenosa en particular, los
cambios en presin arterial, que son un signo muy til de profundidad anestsica
para los agentes inhalados, son un signo menos confiable en anestesia endovenosa;10 adems, respecto a los opioides, con frecuencia no se ven signos de una dosis
excesiva sino hasta el final del procedimiento, cuando el paciente no despierta
o hipoventila.2
En la prctica el anestesilogo combina varios abordajes. El enfoque en los
niveles teraputicos representa el punto de partida, pues las concentraciones
efectivas son cambiantes segn el estmulo quirrgico, y la variabilidad farmacocintica y farmacodinmica puede ser muy amplia. Se usan los frmacos con mejor perfil farmacocintico, para los que no es tan importante mantener los niveles
en un rango tan estrecho, y se ajusta la dosis de acuerdo a la respuesta individual
de cada paciente. As, el anestesilogo experimentado es capaz de disear una
estrategia de dosificacin ptima.2
ESQUEMAS DE DOSIFICACIN
La mejor forma de lograr y mantener una concentracin constante del anestsico
es la administracin de un bolo inicial, seguido de una infusin en dosis variable.
La dosis inicial, dosis de carga o de induccin, resulta de multiplicar la concentracin plasmtica deseada (p. ej., para la laringoscopia e intubacin) por el volumen de distribucin inicial, y generalmente corresponde bien a las dosis de induccin conocidas.2
90
(Captulo 6)
Infusin de mantenimiento
Segn el modelo farmacocintico ms sencillo, de un compartimiento, la infusin de mantenimiento deriva de la siguiente ecuacin:
Infusin de mantenimiento = concentracin plasmtica deseada/aclaramiento
Desafortunadamente, ningn anestsico se ajusta a modelos de un compartimiento. As, calcular la dosis de infusin segn esta ecuacin mantendra la concentracin deseada si la disminucin del anestsico en el plasma ocurriera nicamente
como resultado del aclaramiento (metabolismo, eliminacin final); es decir, si el
frmaco no pasara del plasma a otros tejidos. Sin embargo, la redistribucin de
los anestsicos desde el plasma a los tejidos perifricos (msculo, grasa, etc.) es
fundamental para explicar la reduccin en los niveles. La ecuacin anterior slo
sera aplicable despus de infusiones muy prolongadas, cuando la redistribucin
se ha completado, de tal forma que la cantidad de anestsico administrado por
infusin continua debe reemplazar el frmaco que sale del plasma no slo a travs
de la aclaracin final, sino tambin por la prdida por redistribucin a los tejidos
perifricos.2
Como la redistribucin es inicialmente rpida y va disminuyendo con el tiempo segn se van llenando los depsitos perifricos, igualmente la dosis de infusin deber reducirse proporcionalmente a travs del tiempo, de acuerdo a la siguiente ecuacin:
Infusin de mantenimiento = Cp x V1 (k10 + k12e k 31t)
Resolver y aplicar manualmente esta ecuacin sera muy complicado, pero es una
tarea fcil para una computadora.8
Administracin continua asistida por computadora
El anestesilogo elige una concentracin plasmtica efectiva y una bomba de infusin a la que se le incorporan los parmetros farmacocinticos del anestsico,
y sta calcular automticamente la tasa de infusin momento a momento, sin
ms intervencin del clnico.11 Dejando a un lado errores mecnicos o electrnicos en el dispositivo, el sistema funcionar bien siempre y cuando los parmetros
farmacocinticos utilizados se apliquen al paciente en cuestin. Dichos valores
se derivan de la literatura y habitualmente representan el promedio de un pequeo
grupo de voluntarios sanos o de pacientes. Es decir, los niveles plasmticos programados y los reales medidos pueden no coincidir si las poblaciones son muy
diferentes (pacientes ancianos, con inestabilidad hemodinmica, etc.), o aun
91
siendo idnticas, los niveles pueden diferir por variabilidad farmacocintica.3,11

El sistema calcula tambin el tiempo requerido para que, una vez terminada la
infusin, la concentracin disminuya a un valor determinado. Por supuesto, las
concentraciones plasmticas efectivas cambian segn el estmulo quirrgico y
pueden variar de paciente a paciente (variabilidad farmacodinmica).
Aunque existen varios de estos dispositivos, slo ha sido comercializado un
sistema para la infusin de propofol (diprifusor). El diprifusor funciona razonablemente bien, aunque tiene limitaciones como utilizar parmetros farmacocinticos derivados de sujetos jvenes, no tiene la capacidad de calcular concentraciones en el sitio efector y no est ampliamente disponible en el medio
mexicano.3
Dosificacin manual
Si no se cuenta con la bomba de infusin controlada por computadora, existen
alternativas razonables. Se requiere slo una bomba de infusin comn y corriente (que administra en forma confiable determinado volumen en determinado
tiempo) o, si se tiene, una bomba de infusin especfica para anestesia, que permite administrar una determinada dosis por peso (g/kg), o dosis por peso por
unidad de tiempo (/kg/h).2 Con este tipo de dispositivos simples es posible en
forma prctica aplicar los principios farmacocinticos antes descritos y as administrar un bolo inicial, seguido de una infusin inicialmente alta, que se reduce
poco a poco y se suspende minutos antes del trmino de la ciruga para permitir
el descenso de las concentraciones plasmticas asociadas a la emergencia. Existen varios esquemas prcticos de infusin, como el esquema denominado BET
(B por el bolo inicial de carga, E por la infusin constante que reemplaza la cantidad de frmaco eliminado por aclaramiento y T por la infusin que reemplaza al
frmaco que se redistribuye a los tejidos perifricos). Existen diferentes esquemas de infusin que aplican la ecuacin de este modelo multicompartimental.2,3
1. Propofol: para niveles entre 2 y 4 g/mL (es decir, al usarlo en combinacin
con un narctico):
a. Los primeros 10 min la infusin va de 100 a 150 g/kg/min.
b. De los primeros 10 min a las primeras 2 h, 90 a 130 g/kg/min.
c. De 2 h en adelante, 80 a 110 g/kg/min.
Otro esquema con el mismo principio es el siguiente: 160 g/kg/min por
30 min, luego 130 g/kg/min por otros 30 min y terminar con una infusin aproximada de 100 g/kg/min.
2. Etomidato: para concentraciones plasmticas de 300 a 500 ng/mL:
a. 100 g/kg/min por 3 min.
b. 20 g/kg/min por 27 min.
c. 10 g/min el resto del tiempo.
92
(Captulo 6)
3. Fentanilo: para niveles entre 1.5 y 4 ng/mL:

a. Durante la primera hora ser entre 3 y 6 g/kg/h.
b. La segunda hora, de 2.5 a 4 g/kg/h.
c. La tercera hora, de 1.5 a 3 g/kg/h.
d. De 1 a 2 g/kg/h a partir de la tercera hora.
4. Remifentanilo: su farmacocintica permite un esquema de dosificacin
ms sencillo. Su administracin puede iniciarse con la infusin de mantenimiento y no es necesaria una dosis de bolo inicial. La dosis de infusin es
de 0.25 a 1 g/kg/min y los ajustes de dosis travs del tiempo estarn en relacin slo con la respuesta. En trminos generales, cada cambio en la dosis
de infusin de 0.1 g/kg/min produce un cambio de 2.5 ng/mL en las concentraciones plasmticas en forma relativamente rpida (aproximadamente
10 min), sin administrar dosis de bolo adicional. Se puede elegir el rango
alto de dosis y administrarse por largos periodos sin temor a su acumulacin, pues los niveles plasmticos se reducen 50% en cerca de 3.5 min, independientemente de la duracin de la infusin.6
Suspensin de la infusin
Aunque se pueden mantener o incrementar las concentraciones del anestsico en
forma rpida y de acuerdo a las necesidades, la reduccin en los niveles al final
del procedimiento para lograr la emergencia es otra cosa. Al trmino de la ciruga
se suspende la infusin y se espera a que los niveles bajen en virtud de su redistribucin a los tejidos perifricos y su eliminacin por aclaramiento. A mayor duracin de la infusin, ms se depender del aclaramiento, pues la redistribucin
puede haberse completado en mayor o menor grado.2
Tradicionalmente se consideraba que la vida media de eliminacin de un frmaco predeca con qu rapidez desapareca su efecto. Dicho concepto no es til
en la prctica clnica, pues no toma en cuenta la contribucin de la redistribucin
y no predice el descenso en los niveles plasmticos. Para tener una estimacin del
tiempo de recuperacin una vez que se suspende la infusin, se introdujo el concepto de vida media contextual, que se define como el tiempo requerido para que
los niveles plasmticos de un frmaco disminuyan 50%. Con la administracin
de una dosis nica y con infusiones de corta duracin, la redistribucin es el mecanismo ms importante por el que descienden los niveles. As pues, la cantidad
de redistribucin que ocurra al suspender la infusin depender de la duracin de
sta. El contexto es, pues, la duracin de la infusin, y es una caracterstica propia de cada frmaco.7 En la prctica, una reduccin de 50% en los niveles plasmticos es suficiente para pasar de un estado anestsico profundo a la emergencia,
y as ofrece una estimacin del momento en el que deber suspenderse la infusin
antes del trmino de la ciruga. Para propofol, una reduccin de 50% en dichos
93
niveles es menor a 20 min para infusiones hasta de 10 h, lo que es cuatro veces

ms rpido que para una infusin de midazolam. Sin embargo, a excepcin del
remifentanilo, si los niveles anestsicos fueron excesivamente altos, de tal forma
que para la emergencia se requerir una reduccin de 80%, debern pasar varias
horas para lograr la emergencia. En el caso del fentanilo, su vida media contextual es corta para infusiones breves (aproximadamente 30 a 40 min para infusiones de hasta 2 h), pero se incrementa rpidamente para infusiones ms prolongadas (aproximadamente 3 h para una infusin de 4 h). Como ya se seal, en el
caso del remifentanilo no se aplica el concepto de vida media contextual, pues
los niveles plasmticos descendern rpidamente, sin importar la duracin de la
infusin.
REFERENCIAS
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Course Lectures, American Society of Anesthesiologists. EUA, 2005;226:1--7.
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11. Tesniere A, Servin F: Intravenous techniques in ambulatory anesthesia. Anesthesiology
Clin N Am 2003;21:273--288.
94
(Captulo 6)
7
Uso racional de sangre
y hemoderivados en ciruga
Eliseo Fernndez Sobalvarro, Gerardo Martn Gmez Nieto
INTRODUCCIN
La dermolipectoma regional es la nica opcin teraputica disponible para los
pacientes con deformidades que quedan despus de la prdida de peso por una
ciruga baritrica. Aunque ha demostrado ser un procedimiento seguro, sin complicaciones serias y con resultados funcionales y estticos adecuados, ms de
20% de los pacientes requieren transfusin sangunea; as, 4 de 18 pacientes fueron transfundidos en el estudio realizado por Fotopoulos L. y col.1 La craneoplastia dinmica para la braquicefalia del sndrome de Apert se considera un procedimiento seguro que permite una elevada calidad en los resultados morfolgicos
del tratamiento de estos pacientes; en stos, los requerimientos promedio de
transfusin sangunea transoperatoria son de 136% de la masa eritrocitaria y la
transfusin posoperatoria, de 48%.2 En los pacientes sometidos a ciruga ortogntica maxilar o bimaxilar se ha encontrado que los determinantes del sangrado
transoperatorio son el tipo de ciruga (maxilar o bimaxilar) y la duracin del procedimiento. Lenzen C. y col. encontraron que, en ciruga ortogntica, los pacientes con coagulacin patolgica tienen casi la misma tasa de sangrado que los pacientes con coagulacin fisiolgica y en la mayora de los casos tiene influencia
el uso de AspirinaR. La modalidad bimaxilar tiene incremento de sangrado.3
Las tcnicas recientes en la ciruga de reduccin mamaria, por ejemplo los mtodos de cicatriz vertical y de dominancia de cicatriz de T invertida con pedculo inferior/central, han mostrado disminucin en los requerimientos de transfusin sangunea.4
95
96
(Captulo 7)
La ltima evaluacin publicada de las prcticas de transfusin entre los miembros de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) se efectu en 1981. El
Comit de Medicina de Transfusin de la ASA condujo una nueva en 2002, en
la cual se encontr que las prcticas han cambiado considerablemente desde 1981
y que actualmente son en general consistentes con las guas de la ASA.5
DEFINICIN DE TRANSFUSIN SANGUNEA

PERIOPERATORIA Y DE TERAPIAS ADYUVANTES
La transfusin sangunea se refiere a la administracin perioperatoria de sangre
y sus componentes (p. ej., sangre autloga, sangre alognica total, eritrocitos,
plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados).6,7
En algunas unidades de ciruga plstica se ha encontrado que la autotransfusin sangunea es ms barata y tiene menos complicaciones y reacciones que la
transfusin de sangre homloga, por lo que se considera un mtodo seguro, barato y que se debe tener en cuenta en casos de ciruga electiva.8
Las terapias adyuvantes se refieren a los medicamentos y tcnicas que se utilizan para reducir o prevenir la prdida sangunea y, por lo tanto, la necesidad de
transfusin de sangre alognica.7,9
Objetivos y propsito
El propsito de esta revisin es mejorar el manejo perioperatorio de la transfusin
sangunea y sus terapias adyuvantes y reducir los riesgos de evoluciones adversas
asociadas a transfusin, sangrados y anemia. Tambin tiene el objetivo de mostrar los riesgos relativos de morbilidad y mortalidad asociados con transfusin
sangunea y sus terapias adyuvantes.7,10
Estos comentarios son directamente aplicables a anestesilogos y aquellos individuos que puedan realizar el cuidado de las transfusiones bajo la direccin o
supervisin mdica de un anestesilogo.7,11
Recomendaciones
Evaluacin preoperatoria
La evaluacin preoperatoria debe incluir la revisin del expediente clnico y los
antecedentes del paciente; tambin se debe realizar el interrogatorio y la exploracin fsica, para identificar factores de riesgo como:
a. Alteraciones cardiopulmonares que puedan influir en la transfusin de eritrocitos.
Uso racional de sangre y hemoderivados en ciruga plstica...
97
b. Coagulopatas congnitas, como deficiencia del factor VIII, la anemia de

clulas falciformes o la prpura trombocitopnica idioptica, o adquiridas,
del tipo de las relacionadas con hepatopatas o con el uso de medicamentos
como la AspirinaR, el clopidogrel o la ticlopidina y la warfarina, o con el
uso de vitaminas o suplementos herbales, que pueden influir en la transfusin de componentes no eritrocitarios.
c. La exposicin previa a medicamentos del tipo de la aprotinina que pueden,
en exposiciones repetidas, causar una reaccin alrgica.7,12
A los pacientes tambin hay que informarles de los riesgos potenciales vs. los beneficios de la transfusin sangunea, y deben escucharse sus preferencias.7,13
Los exmenes de laboratorio preoperatorios que se recomiendan deben estar
disponibles en esta evaluacin; incluyen, pero no se limitan a, hemoglobina, hematcrito y perfil de coagulacin. Se solicitarn pruebas de laboratorio basndose en la condicin del paciente, por ejemplo coagulopata clnica, o para cumplir
polticas institucionales.7,14
Preparacin preoperatoria
La preparacin preoperatoria del paciente incluye:
1. Descontinuacin o modificacin del tratamiento anticoagulante.

2. Administracin profilctica de medicamentos que promuevan la coagulacin o que reduzcan de manera importante la prdida sangunea cuando el
caso lo amerite, como la aprotinina, el cido psilon--aminocaproico, el cido tranexmico y la desmopresina.
3. Prevencin o reduccin de los requerimientos de transfusin alognica.7,15
A pesar de toda la literatura y la experiencia clnica, existe controversia en relacin a los puntos recientemente mencionados, especficamente al impacto de la
descontinuacin de la terapia de anticoagulacin en la prdida sangunea y en el
hecho de retrasar la ciruga hasta que los efectos anticoagulantes hayan desaparecido.7,16
Hay artculos que apoyan el uso de la aprotinina, pero slo en procedimientos
quirrgicos mayores del tipo de los ortopdicos y algunos casos de ciruga cardiaca; sin embargo, la literatura est a favor de que el uso del cido psilon--aminocaproico y el cido tranexmico disminuye el sangrado, aunque el impacto en la reduccin de los requerimientos de transfusin an es controversial, ya que algunos
artculos han reportado evolucin adversa asociada con el uso de medicamentos
antifibrinolticos por el desarrollo de trombosis masiva y en algunos casos (especialmente de aprotinina) hay reacciones anafilcticas severas.7,9
98
(Captulo 7)
Por otro lado, tambin se ha evaluado la eficacia de la eritropoyetina recombinante18 en la reduccin del volumen de sangre alognica transfundida por paciente, as como en la reduccin del nmero de pacientes que requieren transfusin.
Esta estrategia teraputica est apoyada por la literatura en poblaciones selectas,
como pacientes con insuficiencia renal, anemia por enfermedad crnica o en
aquellos pacientes que se rehusan a ser transfundidos. Por ello las recomendaciones de los expertos apoyan el uso de la eritropoyetina para disminuir el uso de
transfusiones alognicas.7
La eritropoyetina es el factor ms importante en la regulacin de la eritropoyesis. Se ha utilizado eficazmente en pacientes que se someten a procedimientos de
ciruga plstica en los que se esperan grandes prdidas de sangre, como la reduccin mamaria y la abdominoplastia en pacientes obesos. Al mejorar la cantidad
total de sangrado y por lo tanto al reducirse la necesidad de transfusin, aunado
a niveles de hemoglobina significativamente mayores en los pacientes pretratados con eritropoyetina y hierro, se estar en el camino correcto.7
Se han realizado intentos por reducir la exposicin a transfusiones alognicas
usando tcnicas de conservacin sangunea como la hipotensin controlada y la
hemodilucin normovolmica; ambas han alcanzado resultados mixtos y no
siempre son prcticas en los nios pequeos. La rHu--EPO, eritropoyetina recombinante de uso comercial que estimula la produccin de eritrocitos, incrementa el hematcrito cuando es administrada en infantes. En avance frontoorbital
para craneosinostosis son menores los requerimientos de transfusin, alcanzando
significancia estadstica en los casos en que se utiliza rHu--EPO. Cuando se combinan las tcnicas de conservacin sangunea y la administracin de rHu--EPO
se logra disminuir casi completamente la necesidad de transfusin sangunea y,
por consiguiente, la exposicin del paciente a los riesgos de la transfusin alognica.7
La literatura en relacin con los efectos de la vitamina K es insuficiente; sin
embargo, se recomienda su administracin preoperatoria para revertir el efecto
de la warfarina y disminuir los riesgos potenciales relacionados con el uso de
plasma fresco congelado.7
La eficacia de la toma de sangre previa a la admisin del paciente para tener
unidades autlogas est bien documentada y apoyada por la literatura, ya que reduce tanto la necesidad de transfusin sangunea alognica por paciente como el
nmero de pacientes que requieren ese tipo de transfusiones; sin embargo, se han
referido algunas evoluciones adversas, como reacciones de transfusin por errores administrativos o por contaminacin bacteriana.7 La transfusin autloga no
se recomienda si la hemoglobina del paciente es mayor de 10 g/dL.7
El riesgo de transmisin de infecciones asociadas a transfusin, principalmente SIDA, ha incrementado el uso de la transfusin autloga por cuatro mtodos:
predisposicin de sangre autloga, hemodilucin, recuperacin de sangre intrao-
99
peratoria y posoperatoria. Algunos centros han iniciado programas de predisponibilidad autloga, como el centro de la transfusin sangunea del Hospital General de Saint Andrews de Patras en cooperacin con los servicios de ortopedia y
ciruga plstica en 1992. Como resultado, encontraron que no era necesaria la terapia de hierro oral en pacientes no deficientes sometidos a un programa moderado de tres unidades autlogas, adems de que la donacin de sangre autloga es
factible aun en pacientes mayores de 60 aos de edad sin complicaciones severas.7
Generalmente se recomienda que los medicamentos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes se suspendan antes de una ciruga electiva o no urgente,
y que la ciruga se aplace hasta que el efecto del medicamento se haya eliminado.
Los expertos consideran que cuando se espera una prdida sangunea significativa se deben utilizar los medicamentos antifibrinolticos.7
Por ello las recomendaciones son las siguientes:
S Siempre que sea posible y basndose en una evaluacin preoperatoria correcta, hay que planear adecuadamente los factores de riesgo asociados con
la transfusin. As, para ciruga electiva se recomienda descontinuar los
medicamentos anticoagulantes con tiempo suficiente (de tres a cinco das
en el caso de anticoagulantes orales), pudiendo requerirse una infusin de
heparina en el periodo de transicin; sta puede descontinuarse 4 h antes de
la ciruga sin ningn problema. Pero si ste no es el caso, se deber aplazar
la ciruga hasta lograr el objetivo; por ejemplo, el clopidogrel puede tardar
una semana, la warfarina (no revertida con vitamina K, concentrados de
complejos de protrombina, factor VII recombinante activado o plasma fresco congelado) tarda varios das dependiendo de la respuesta del paciente.
Se deben considerar cuidadosamente los riesgos de trombosis vs. el riesgo
incrementado de sangrado cuando se altera el estado de coagulacin.
S Se debe estar seguro de que hay suficiente sangre y componentes sanguneos disponibles para pacientes en quienes se espera una prdida sangunea
importante.7
S La terapia antifibrinoltica no se debe administrar de rutina; sin embargo,
se puede utilizar para reducir el volumen de sangre alognica transfundida
a pacientes con alto riesgo de sangrado excesivo (p. ej., reoperacin de ciruga cardiaca). La relacin riesgo--beneficio de dicha terapia se debe evaluar
caso por caso.7
S La eritropoyetina se debe administrar, cuando sea posible, para reducir la
necesidad de sangre alognica en los grupos seleccionados (ver prrafo
correspondiente), aunque tiene el inconveniente de ser una terapia costosa
y que requiere tiempo (semanas) para inducir un incremento significativo
en la concentracin de hemoglobina.7,9
100
(Captulo 7)
S Siempre que exista la opcin de donacin autloga (porque sea requerida

o preferida) se le debe ofrecer al paciente antes de su admisin; sin embargo,
esta conducta puede inducir anemia preoperatoria, adems de sumar la
transfusin alognica a la autloga, as como los costos.7,9
Manejo transoperatorio y posoperatorio
del sangrado y las transfusiones
Las intervenciones incluyen:
a. Transfusin de eritrocitos.
b. Manejo de la coagulopata.
c. Monitoreo y tratamiento de efectos adversos de la transfusin.7,9
Transfusin de eritrocitos
Depende del monitoreo de la cantidad de sangrado y de las cifras de hemoglobina
y hematcrito, as como de la presencia de perfusin y oxigenacin adecuada a
rganos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y saturacin
sangunea de oxgeno). Por ltimo, se debe considerar tambin la hemodilucin
normovolmica y la recuperacin celular transoperatoria.7,9
La hemodilucin normovolmica se ha utilizado con xito en pacientes sometidos a ciruga plstica esttica, en la cual la tcnica consiste en administrar soluciones cristaloides en una relacin de 4:1 despus de la exanguinacin de cada
unidad de paquete globular, hasta que se alcance un hematcrito igual o menor
de 30%, y por lo tanto induciendo oligohemia. Este procedimiento se puede efectuar con la mquina de recuperacin celular (Cell SaverR). El objetivo de esta
tcnica es que la prdida sangunea durante la ciruga sea pobre en masa eritrocitaria, lo que mejora la oxigenacin tisular y disminuye el riesgo de tromboembolismo. La sangre recolectada preoperatoriamente es reinfundida al final de la intervencin.
Los resultados de esta tcnica indican que tiene beneficios para cualquier
paciente que sea sometido a una ciruga en la cual el cirujano anticipe prdida
sangunea importante.
Este mtodo se presenta como una alternativa a las transfusiones homlogas
y autlogas programadas y como un equivalente de stas en trminos de recuperacin de volumen.9 Sin embargo, existen algunas recomendaciones por las interacciones medicamentosas, como la descrita por Xue y col. La hemodilucin normovolmica es un mtodo comn para salvar y evitar transfusin de sangre
homloga durante la ciruga.
Los pacientes sometidos a hemodilucin isovolmica son 30% ms sensibles
al bloqueo neuromuscular del atracurio y tienen mayor duracin despus de la
101
administracin de la misma dosis (microgramos/kg) que los pacientes control. Se

debe tener cuidado con este problema cuando el atracurio sea utilizado como relajante muscular durante hemodilucin aguda.9 Aunque el estudio de Xue y col.
se efectu con atracurio, hay que tener cuidado cuando se utilicen otros relajantes
musculares no despolarizantes similares.
Actualmente se recomienda:7,9
1. Monitorear el sangrado mediante la evaluacin visual peridica del campo
quirrgico para valorar la presencia de sangrado microvascular excesivo,
que sera indicativo de coagulopata, as como el uso de mtodos convencionales de medicin como succin, gasas, etc.
2. Evaluacin de la perfusin y oxigenacin inadecuada de los rganos vitales
mediante sistemas convencionales de medicin de presin arterial, saturacin de oxgeno, de gasto urinario y monitoreo electrocardiogrfico. Cuando
sea apropiado, se puede recurrir a sistemas de monitoreo ms especializado,
como la ecocardiografa transesofgica (ETE), la saturacin de oxgeno de
la sangre venosa mixta y las gasometras arteriales. Sin embargo, la literatura es controversial al respecto.
3. Valorar indicaciones para transfusin a travs de mediciones de hemoglobina y hematcrito cuando exista sangrado importante o cualquier indicio
de isquemia en diferentes rganos, o bien cuando se evidencie sangrado actual o potencial al cual se le valore frecuencia y magnitud, adems de valorar
el volumen intravascular del paciente y los factores de riesgo para complicaciones por oxigenacin inadecuada, como son la reserva cardiopulmonar
y situaciones de consumo de oxgeno elevado. Se recomienda transfusin
de paquete globular cuando la hemoglobina sea menor de 6 g/dL en los pacientes jvenes y sanos, y generalmente no se recomienda cuando la hemoglobina es mayor de 10 g/dL.
4. Transfusin de paquete globular algeno o de sangre autloga. Para mantener un volumen intravascular adecuado y una presin sangunea normal,
utilizar cristaloides o coloides hasta que el criterio de transfusin sangunea
se cumpla, como se describi en el apartado anterior, con el objetivo de
mantener una perfusin de rganos adecuada.
Cuando sea apropiado, podra ser benfico recurrir a tcnicas de recuperacin celular (sin embargo, slo se recomienda para cirugas mayores, como cardiaca, heptica o de ortopedia con grandes resecciones); recurdese que est contraindicado su uso en caso de sepsis o de reseccin de tumores malignos. Tambin puede
recurrirse a otras estrategias cuyo objetivo sea disminuir la prdida sangunea,
por ejemplo la hipotensin controlada. La hemodilucin normovolmica aguda,
aunque rara vez se utiliza, puede ser considerada en estos casos y la literatura la
apoya.7,9
102
(Captulo 7)
Manejo de la coagulopata
El manejo transoperatorio y posoperatorio de la coagulopata existente o potencial incluye:
1. Evaluacin visual del campo quirrgico y monitoreo de laboratorio para la
coagulopata.
2. Transfusin de plaquetas.
3. Transfusin de plasma fresco congelado.
4. Transfusin de crioprecipitados.
5. Administracin de medicamentos para tratar el sangrado excesivo, del tipo
de la desmopresina y los hemostticos tpicos.
6. Factor VII recombinante activado.7,9
Por lo que se recomienda:
1. En cuanto a la evaluacin visual del campo quirrgico y el monitoreo de laboratorio para coagulopata, el anestesilogo y el cirujano deben realizar la
primera en conjunto, para determinar si hay un sangrado microvascular excesivo que sugiera coagulopata; esta evaluacin tambin deber incluir los
reservorios de la succin, las gasas y los drenajes quirrgicos. Para evaluar
la coagulopata por laboratorio se debe determinar la cuenta plaquetaria, el
tiempo de protrombina con INR, el TPTa e incluso otras pruebas, dependiendo del escenario, como niveles de fibringeno, funcin plaquetaria,
tromboelastograma, dmero--D y tiempo de trombina.7,9
2. Transfusin de plaquetas. Es recomendable tener una cuenta plaquetaria
previa a la transfusin. En un paciente que est sangrando y en aquellos pacientes en quienes se sospecha que existe disfuncin plaquetaria inducida
por medicamentos como el clopidogrel, se deben realizar pruebas de funcin plaquetaria. Aunque la cifra sea normal, se recomienda transfundir si
hay evidencia de sangrado microvascular abundante. En los casos en que
la cuenta plaquetaria sea de 50 a 100 x 109/L, la decisin de transfundir, incluyendo modalidad profilctica, se basa en el potencial de disfuncin plaquetaria, en la posibilidad de sangrado abundante y en el riesgo de que el
sangrado se localice en un espacio cerrado en donde pueda causar problemas por ocupar dicho espacio. Tambin se recomienda transfundir en situaciones en las que se produzca trombocitopenia, por ejemplo la secundaria al
uso de heparina (trombocitopenia inducida por heparina), la prpura trombocitopnica idioptica y la prpura trombocitopnica trombtica. Como regla general, la transfusin plaquetaria profilctica es inefectiva y rara vez
est indicada.7,9 En general, la recomendacin de los expertos es transfundir
cuando el paciente que est sangrando tenga una cuenta plaquetaria menor
de 50 000 clulas/mm3.
103
3. Transfusin de plasma fresco congelado (PFC): como se mencion en los

prrafos anteriores, se recomiendan las pruebas de coagulacin previas a la
transfusin (TP con INR y TPTa), ya que no se indica la administracin del
PFC en aquellos pacientes con pruebas de TP con INR y TPT normales. La
transfusin de PFC generalmente se recomienda:
a. Si hay evidencia de sangrado microvascular (ver prrafo anterior relacionado con coagulopata), si el TP es mayor de 1.5 veces lo normal, si
el INR es mayor de 2.0 o si el TPTa es mayor de dos veces lo normal.
b. Para correccin de sangrado microvascular excesivo secundario a deficiencia de factores de coagulacin en pacientes multitransfundidos
(aproximadamente 70 mL/kg) y cuando el TP con INR y el TPTa no se
puedan obtener de forma urgente.
c. Reversin de emergencia del tratamiento con warfarina.
d. Correccin de deficiencias de factor de coagulacin para las que el crioprecipitado especfico no est disponible, o para cuando exista resistencia a la heparina, como en la deficiencia de antitrombina III en un paciente que requiera heparina.7,9
Como regla general, el PFC no est indicado nicamente basando la
decisin en aumentar el volumen plasmtico o la concentracin de albmina, y por lo general se administra la dosis calculando alcanzar un
mnimo de 30% de la concentracin del factor plasmtico (10 a 15 mL/kg
de PFC), excepto para casos de reversin urgente de warfarina en los cuales basta de 5 a 8 mL/kg de PFC.7 Las equivalencia son de cuatro a cinco
concentrados plaquetarios, una unidad de afresis plaquetaria y una unidad de sangre total, que proveen una cantidad de factores de coagulacin
similar a la contenida en una unidad de PFC.7,9
4. Transfusin de crioprecipitados. Para realizarla se recomienda, siempre
que sea posible, medir la concentracin de fibringeno previa a la administracin del producto. La transfusin de crioprecipitado rara vez est indicada si la concentracin de fibringeno es mayor de 150 mg/dL. Como regla
general, la transfusin de crioprecipitados est usualmente indicada:
a. Cuando la concentracin de fibringeno es menor de 80 a 100 mg/dL en
presencia de sangrado microvascular excesivo.
b. Para corregir el sangrado microvascular excesivo en pacientes transfundidos masivamente cuando las concentraciones de fibringeno no pueden ser medidas de manera urgente.
c. Para aquellos pacientes con deficiencias congnitas de fibringeno, para
lo cual se recomienda que se interconsulte a un hematlogo. La decisin
de transfusin en los pacientes con niveles sricos de fibringeno entre
100 y 150 mg/dL se debe basar en la posibilidad de sangrado abundante
o si hay riesgo de que el sangrado se localice en un espacio cerrado en
104
(Captulo 7)
el que pudiera generar problemas. Si el paciente que est sangrando tiene

enfermedad de von Willebrand se debe tratar con el concentrado especfico si est disponible; si no se puede conseguir, est indicado tratar con
crioprecipitados.
Cada unidad de crioprecipitado contiene de 150 a 250 mg de fibringeno; como equivalencia, el PFC contiene de 2 a 4 mg de fibringeno por
mL, por lo que cada unidad es igual a dos unidades de crioprecipitado.7,9
5. Entre los medicamentos que existen para tratar el sangrado excesivo estn
la desmopresina y los hemostticos tpicos, como el cemento de fibrina, el
gel de trombina7 y el gel de plaquetas,7 que deben considerarse cuando existe un sangrado excesivo; la literatura lo apoya.7,9
El gel de plaquetas se produce al agregar cloruro de calcio y trombina al
concentrado plaquetario; este gel libera mltiples factores de crecimiento
que tienen la capacidad de iniciar y estimular la funcin de otros factores
de crecimiento. Este hallazgo ha permitido el uso del gel de plaquetas en
cirugas plsticas, reconstructivas y ortopdicas.9
La respuesta del tejido vivo a la lesin es un componente central en la
planeacin de todos los procedimientos quirrgicos. El proceso de curacin
de la herida est tpicamente dividido en tres fases (inflamatoria, proliferativa y de remodelacin), y es un proceso complejo en el cual una multitud de
componentes celulares y humorales interactan para restaurar el defecto de
la herida. Las plaquetas y sus citocinas liberadas, as como los factores de
crecimiento, son piezas pivote en la modulacin de todo este proceso. Tanto
el gel de plaquetas como el cemento de fibrina son agentes hemostticos
efectivos. Los geles de plaquetas, a diferencia del cemento de fibrina, tienen
una concentracin de plaquetas que liberan protenas bioactivas y factores
de crecimiento9 necesarios para iniciar y acelerar la reparacin del tejido y
su regeneracin. En particular, en los geles de plaquetas tienen un papel
muy importante dos factores de crecimiento, un factor de crecimiento derivado de plaquetas, un quimiottico potente y un factor de transformacin
de crecimiento beta, que aumenta y estimula el depsito de matriz extracelular. Para producir el gel de plaquetas se centrifuga sangre autloga para
producir un concentrado de plasma rico en plaquetas, el cual puede aplicarse a las heridas y produce hemostasis, adhesin y mejora en la curacin de
la herida. En la actualidad estos geles estn ampliamente disponibles para
la mayor parte de los mdicos y tienen aplicaciones globales en ciruga; son
tiles en especial para reconstrucciones seas y de tejidos blandos que se
realizan a menudo en ciruga plstica y reconstructiva. En estas aplicaciones, su utilizacin se ha asociado con una disminucin del tiempo operatorio, requerimientos de drenajes y prendas de presin, as como con la incidencia de complicaciones. Cuando se aplica a la reconstruccin del hueso
105
provee adhesin para la consolidacin del callo seo y los fragmentos de

las fracturas conminutas.9
Las sustancias activas que participan en la restauracin de los tejidos daados se conocen como factores de crecimiento (fundamentalmente contenidos en plaquetas), citocinas, quemocinas y otros factores similares, como
interleucinas y factores de necrosis tisular. Algunas clulas, como las plaquetas, los monocitos y linfocitos T ayudadores, los neutrfilos y los astrocitos, estn involucradas en el proceso. Como clulas potenciales, las clulas madre tambin pueden usarse si se obtienen del mismo paciente.
Algunos autores han usado estos procedimientos como auxiliares en procedimientos quirrgicos y parece que promueven el proceso de curacin y la
restauracin del tejido daado.9
6. Se debe considerar el factor VII recombinante activado (Novo--SevenR)
cuando todas las dems estrategias para controlar el sangrado microvascular excesivo hayan fallado, por lo que se le considera un procedimiento de
rescate; aunque an existen pocos estudios multicntricos bien controlados
que apoyen esta prctica, en todos los casos en que se ha utilizado ha tenido
resultados satisfactorios.7,9
7. Tcnicas y mtodos en desarrollo como el PerftoranR; actualmente se estn
utilizando otros mtodos que optimizan la transfusin y reducen los requerimientos, como la emulsin de baja concentracin de perfluoroqueminal
(PerftoranR). El PerftoranR facilita la entrega de oxgeno a los eritrocitos
remanentes en la sangre de reemplazo y tendr una mayor rea de aplicacin que slo como sustituto sanguneo. Esta infusin alivia los sntomas
de isquemia en diferentes tipos de oclusin vascular, mejora los injertos en
ciruga plstica, disminuye la inflamacin y previene el rechazo de trasplantes, activa las funciones de desintoxicacin heptica e inhibe el desarrollo de
infeccin por retrovirus; adems, la aplicacin local del PerftoranR est disponible para acelerar la curacin de heridas y lceras.9
Monitoreo y tratamiento de efectos adversos de la transfusin
Los efectos adversos incluyen contaminacin bacteriana, dao pulmonar agudo
relacionado con transfusin, transmisin de enfermedades infecciosas y reacciones de transfusin, aunque no se limitan a ellos.7,9
A continuacin se menciona una breve descripcin de cada uno de ellos:
S La contaminacin bacteriana de los productos sanguneos, principalmente las plaquetas, es la causa ms importante de muerte por transfusin sangunea. El riesgo incrementado de sobrecrecimiento bacteriano est relacionado con el almacenaje a una temperatura mayor de 20 a 24 _C. Adems,
en los pacientes que desarrollan fiebre en las primeras 6 h despus de haber
106
(Captulo 7)
recibido plaquetas, es posible que se deba a sepsis por plaquetas contaminadas, ya que muchos bancos de sangre actualmente cultivan sus propios concentrados plaquetarios. Por ello se recomienda revisar peridicamente signos
y sntomas de contaminacin bacteriana, dao pulmonar agudo relacionado
con transfusin, reacciones hemolticas de transfusin (urticaria, hipotensin, taquicardia, incremento de la presin pico de la va area, disminucin
del gasto urinario, hemoglobinuria y sangrado microvascular).7,9
En caso de estar frente a una reaccin de transfusin, se debe detener sta
y solicitar las pruebas diagnsticas apropiadas.
S El dao pulmonar agudo relacionado con transfusin es un edema pulmonar no cardiognico que resulta de reactividad inmune de ciertos anticuerpos leucocitarios pocas horas despus de la transfusin. En esta entidad, los
signos y sntomas empezarn de 1 a 2 h despus de la transfusin y llegarn
al mximo en 6 h, e incluyen hipoxia, fiebre, disnea e incluso lquido que
fluye a travs del tubo endotraqueal. No hay un tratamiento especfico, slo
detener la transfusin e iniciar un tratamiento intensivo de soporte. La mayora de los pacientes se recuperan en 96 h, aunque esta complicacin es una
de las tres causas de muerte relacionadas con transfusin ms comunes.7,9
S La transmisin de enfermedades infecciosas en los ltimos 20 aos ha
causado hepatitis y SIDA; sin embargo, actualmente los riesgos por estos
dos agentes son raros, ya que como rutina se ha adoptado tecnologa de cidos nucleicos en los bancos de sangre, la cual permite detectar el virus de
inmunodeficiencia humana, el virus de hepatitis C y el virus del oeste del
Nilo. Actualmente los agentes que no pueden ser detectados son los agentes
de la malaria, la enfermedad de Chagas, el sndrome respiratorio agudo severo (SARS) y una variante de la enfermedad de Creutzfeldt--Jakob.7,9
S La reaccin de transfusin puede ser enmascarada por la anestesia general, tanto en su variante hemoltica como en la no hemoltica. Los signos de
la reaccin hemoltica incluyen hipotensin, taquicardia, hemoglobinuria y
sangrado microvascular, pero pueden atribuirse errneamente a otras causas
en un paciente anestesiado. Los signos ms comunes de reaccin de tipo no
hemoltico en el paciente despierto incluyen fiebre, escalofros y urticaria,
los cuales pueden no ser detectados durante la anestesia. Por ello se recomienda que peridicamente se busquen estos signos de manera intencional
en los pacientes que estn recibiendo transfusin de productos sanguneos.7,9
CONCLUSIONES
Afortunadamente, la gran mayora de las intervenciones de ciruga plstica con
fines estticos no requieren transfusin sangunea de ningn tipo. Las modernas
107
tcnicas tumescentes utilizadas en los procedimientos de liposuccin, aunadas al

mejor dominio de la tcnica y de las posibles complicaciones por parte de los
equipos quirrgicos, han hecho de la lipoescultura un procedimiento ms seguro.
Los aspectos prcticos que se deben considerar en todo paciente sometido a
una ciruga con riesgo potencial de sangrado estn encaminados a evitarle una
transfusin homloga; por ello es conveniente estudiar y optimizar las condiciones preoperatorias de los pacientes, luego planear estrategias para economizar
masa eritrocitaria, evitando que sta termine en gasas, compresas y aspiradores.
Para lograr el objetivo anterior se han ideado tcnicas para almacenar sangre autloga semanas o das antes de la operacin, hemodilucin normovolmica, hipotensin controlada, recuperacin y lavado de eritrocitos y uso de medicamentos
procoagulantes, antifibrinolticos y hemostticos tpicos.
Si a pesar de los esfuerzos de los mdicos por evitarlo el paciente llega a reunir
criterios para transfusin (despus de infundirle cristaloides y coloides), se iniciar con unidades de eritrocitos autlogos, despus homlogos y, en caso de requerirse, con plasma fresco congelado (PFC), plaquetas y crioprecipitados; estos
tres ltimos debern transfundirse sin filtro, para evitar que las plaquetas y el
fibringeno queden atrapados en l. Una recomendacin muy til es transfundir
a travs de catteres perifricos de grueso calibre, evitando iniciar simultneamente dos unidades de diferente donador, pues si llegara a presentarse una reaccin transfusional, no se sabra cul es la unidad responsable y habra que retirar
ambas y mandarlas analizar.
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108
(Captulo 7)
9. Nuttall GA, Brost BC, Connis RT, Gessner JS, Harrison CR et al.: Practice guidelines
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8
Control del dolor posoperatorio
en ciruga plstica y reconstructiva
Carlos Villegas Castruita
El tratamiento multimodal para mitigar el dolor luego de procedimientos quirrgicos tiene dos objetivos: mejorar la eficacia analgsica y reducir los efectos adversos de los frmacos.
El concepto multimodal o analgesia balanceada sugiere combinaciones de algunos analgsicos de diferentes tipos y diferentes vas de administracin, a diferencia de un solo analgsico o una sola tcnica.
Es necesario el conocimiento adecuado de la anatoma y la neurofisiologa
para un tratamiento efectivo del dolor posoperatorio.
El dolor posoperatorio es de los sndromes ms frecuentes que se presentan
despus de una ciruga, por eso existen muchas publicaciones para tratarlo adecuadamente1 Debido a ello tambin han diseado guas prcticas para el tratamiento del dolor la ASA (American Society of Anesthesiologists), en 1994, la
IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) y el Colegio Mexicano de Anestesiologa.2,3
MECANISMOS DEL DOLOR

El dolor es producido por diferentes mecanismos con diferentes mediadores;
aparentemente muchos de estos mecanismos inducen al proceso inflamatorio y
la sensacin de dolor aumenta. El entender estos mecanismos y mediadores promueve un nuevo desarrollo que acte sobre el proceso inflamatorio y el dolor,
109
110
(Captulo 8)
permitiendo desarrollar nuevos medicamentos que acten bloqueando este proceso de induccin y disminuyendo la inflamacin y el dolor; un ejemplo de ello
son los inhibidores COX--2.
La inflamacin resulta por liberacin de mensajeros qumicos por dao tisular
(APM y protenas), mastocitos (prostaglandinas) y macrfagos (citocinas). Algunos de estos mensajeros pueden por s solos despolarizar directamente las vas
aferentes del dolor, pero sobre todo sensibilizan las neuronas perifricas. La sensibilizacin de neuronas perifricas se llama sensibilizacin perifrica.
Los impulsos de las fibras A, D y C vienen de la periferia y terminan en el asta
dorsal cuando se estimulan, despolarizan estas fibras de dolor, liberando glutamato en sus terminaciones nerviosas. El glutamato tiene la capacidad de unirse
al receptor n--metil--D aspartato (NMDA) y AMPA. En condiciones normales el
glutamato es inestable para unirse al NMDA, porque existe un ion de magnesio
localizado en el polo receptor. La unin del glutamato y el receptor AMPA causa
despolarizacin del asta dorsal.
Si el estmulo doloroso es intenso o sostenido, el nervio perifrico ser sensibilizado (sensibilizacin perifrica) y enviar ms estmulos al asta dorsal. Este aumento de los estmulos perifricos ocasiona cambios en el asta dorsal. Uno de estos cambios es el retiro del ion magnesio del poro del receptor NMDA, lo que
permite que el glutamato del nervio perifrico se una al receptor NMDA.
Una vez que el receptor NMDA ha sido activado, ocasiona la despolarizacin
de la membrana en el asta dorsal. El retiro del receptor del ion NMDA y los cambios que ocasiona en las neuronas del asta dorsal dejan una disminucin en el umbral para la despolarizacin, que se conoce como sensibilizacin central.
Secundariamente, varias cascadas de neuropptidos son tambin activadas
dentro de la neurona del asta dorsal y son responsables de la sensibilizacin central. Si la estimulacin nociva contina, dichos cambios pueden ocurrir en las
neuronas del asta dorsal, ocasionando cambios a largo plazo, lo que resultar en
un dolor crnico.4
La sensibilizacin perifrica y la sensibilizacin central demuestran sistemas
inducibles que aumentan el dolor y la inflamacin. El comprender estos procesos
permitir el desarrollo de nuevas terapias que puedan interrumpir estos procesos
y dar alivio al estmulo nocivo, como un dolor quirrgico.
ANALGESIA PREVENTIVA
La analgesia preventiva es un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de los impulsos aferentes que acompaan al dolor posoperatorio. La
meta de la analgesia preventiva es prevenir la sensibilizacin perifrica y central
ocasionada inicialmente por una ciruga y ms tarde por el proceso inflamatorio.
Control del dolor posoperatorio en ciruga plstica y reconstructiva
111
Existen varios estudios que apoyan la efectividad de la analgesia preventiva5 y

otro que no lo hace.6 La falla de las ventajas de la analgesia preventiva puede deberse a un inadecuado bloqueo inicial aferente o a un tratamiento inadecuado de
la inflamacin posoperatoria, la cual es igualmente responsable del dolor posoperatorio.
Para aliviar efectivamente el dolor posoperatorio y para que la analgesia preventiva sea efectiva, el bloqueo transoperatorio del dolor debe ser mantenido5 y
seguido del manejo activo en el periodo posoperatorio.6
Para el manejo adecuado de la analgesia es importante el uso adecuado de la
analgesia multimodal. La analgesia multimodal, tambin llamada analgesia balanceada, se realiza para combinar varios analgsicos que actan por distintos
mecanismos en diferentes sitios. La meta es encontrar la combinacin que permita actuar en el sistema nervioso perifrico y central.
Se espera que la analgesia ofrecida por el abordaje multimodal sea sinrgica.8
Esto resulta en la disminucin total de analgsicos y en la disminucin de efectos
no deseables causados por el uso de grandes dosis de una sola clase de frmacos,
como los opioides. La mayora de los estudios demuestran que la combinacin
de anestsicos locales con AINEs y opioides acta en forma colectiva para aliviar
el dolor.
ANALGESIA PREOPERATORIA
Inhibidores COX--2
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tradicionales inhiben las enzimas
COX--1 y COX--2 disminuyendo la produccin de prostaglandinas (Pg) involucradas en el proceso del dolor a travs de la va central y perifrica. Las Pg sensibilizan a los nociceptores, bloquean la conversin del cido araquidnico de la inhibicin de la Pg sintetasa (ciclo--oxigenasa) y disminuyen la sensibilizacin de los
nociceptores para la bradiquinina y la 5--hidroxitriptamina provocada por las Pg.
La induccin de la COX--2 es importante para iniciar y mantener la hiperalgesia del sistema nervioso central y perifrico.7
Parece que los COX--2 son ms efectivos si son administrados antes de la ciruga que despus de ella. Los inhibidores COX--2 tienen menos efectos colaterales, como irritacin o ulceracin gastrointestinal y sangrado. Sin embargo, pueden producir disfuncin renal. Un ejemplo es el parecoxib de 20 y 40 mg.
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
S Farmacolgicas.
S Parenteral, oral o rectal.
112
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(Captulo 8)
Intravenosa: bolos o en infusin (analgesia controlada por el paciente PCA).

Intramuscular.
Subcutnea (bolos o infusin).
Infiltracin de anestsicos locales.
Analgesia espinal.
Analgesia epidural.
Anestsicos locales.
Opiceos.
Analgesia de plexos o nervios perifricos.
Analgesia intrapleural.
Analgesia intraperitoneal.
Combinacin de dos o ms tcnicas.
ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS
Acetaminofn
Funciona como analgsico inhibiendo la sntesis de prostaglandinas; a diferencia
de los otros AINEs, no produce irritacin gstrica ni altera la funcin plaquetaria.
Entre sus efectos adversos se incluyen: necrosis heptica por sobredosis (ms de
15 g en una dosis) y metahemoglobinemia y anemia hemoltica en pacientes con
insuficiencia de enzima glucosa--6--fosfato.
La dosis recomendada es de 10 a 15 mg/kg/6 h, dando una analgesia apropiada
cuando se administre despus de ciruga, con mnimos efectos adversos; la va
rectal es la mejor ruta de administracin.
Ibuprofeno
Presentaciones de ibuprofeno como el naproxeno, el fenoproxeno y el ketoprofeno son derivados no esteroideos del cido propinico.
Inhiben la sntesis de prostaglandinas causando efectos analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Sus efectos colaterales incluyen: irritacin, ulceracin gastrointestinal, disfuncin plaquetaria, disfuncin renal, supresin hematopoytica
y la recientemente descrita inhibicin en la neoformacin sea. La dosis de ibuprofeno es de 10 mg/6 h.
Ketorolaco
El ketorolaco es un AINE con potente efecto analgsico, moderado efecto antiinflamatorio y nulo efecto antipirtico. Frecuentemente se usa con opioides para
aumentar la analgesia y disminuye los efectos adversos de aqullos. El ketorolaco
113
inhibe la sntesis de Pgs y la agregacin plaquetaria, aumenta el tiempo de sangrado y puede causar insuficiencia renal.
Una desventaja del ketorolaco es la anticoagulacin. Los efectos colaterales
del ketorolaco pueden ser mayores durante la analgesia regional que durante la
anestesia general.8
El ketorolaco es un analgsico efectivo que aumenta la satisfaccin del paciente y disminuye su estancia hospitalaria, aunque tambin presenta serios efectos
adversos en ciertas condiciones.
Metamizol
El metamizol tiene varios efectos:
S Efecto central: activa las neuronas de la sustancia gris periacueductal e inhibe la transmisin del estmulo nociceptivo proveniente de la mdula espinal.
S Efecto perifrico: inhibe la sntesis de prostaglandinas.
S Efecto antiespasmdico: por inhibicin directa sobre el msculo liso perifrico disminuye su excitabilidad.
S Efecto antipirtico: se basa en la inhibicin de las prostaglandinas a nivel
central. Sin embargo, tiene poca accin antiinflamatoria y predominan los
efectos analgsico, antipirtico y antiespasmdico.
S Contraindicaciones: asma, porfiria intermitente aguda, deterioro de la
funcin de la mdula sea. Despus de la quimioterapia no es conveniente
dar Neo--MelubrinaR. Puede producir agranulocitosis.
S Dosis: 500 mg a 1 g cada 6 h IV o VO.
Ketoprofeno
Tiene accin central y perifrica; es derivado del cido arilcarboxlico derivado
de los propinicos. Tiene efectos antiinflamatorio y antipirtico.
Su mecanismo de accin es por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), lo que
conduce al bloqueo de la biosntesis de las prostaglandinas a partir del cido araquidnico. A nivel central atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica
gracias a su liposolubilidad. Tiene accin perifrica por inhibicin de la ciclooxigenasa, por lo tanto participa en la biosntesis de las prostaglandinas.
Contraindicaciones:
S lcera gstrica.
S Insuficiencia heptica.
114
(Captulo 8)
S Insuficiencia renal aguda.

S Dosis: 100 mg/8 h.
Clonixinato de lisina
Es un derivado del cido antranlico que inhibe la enzima prostaglandina sintetasa, responsable de la sntesis de prostaglandinas.
Contraindicaciones:
S
S
S
S
S
Gastritis.
No altera la coagulacin.
No altera la funcin renal.
Dosis: 100 a 200 mg IV cada 6 a 8 h.
VO 250 mg cada 6 a 8 h.
Ketamina
La ketamina ha sido usada en los ltimos 30 aos como anestsico general. Desde
el descubrimiento del receptor N--metil--D--aspartato (NMDA) y su papel en la
produccin del dolor ha habido un renovado inters en la ketamina como analgsico por su propiedad en el bloqueo del receptor NMDA. La utilizacin de la ketamina en la anestesia general se limit por sus efectos psquicos indeseables y la
estimulacin cardiovascular.
El uso de pequeas dosis de ketamina (0.1 a 0.2 mg/kg IV) presenta una disminucin de los efectos adversos. Cuando la ketamina se combina con un opioide
muestra un insignificante efecto de ahorro en el opioide con una mayor analgesia
que cuando se utiliza un solo analgsico. Este sinergismo se debe probablemente
a que el opioide acta presinpticamente, mientras que el receptor NMDA se encuentra localizado postsinpticamente. Varios estudios han mostrado que la combinacin antes mencionada disminuy la nusea y el vmito posoperatorios y la
retencin urinaria.9 Esto sugiere que usar dosis bajas de ketamina en combinacin con un opioide se tolera mejor que el usar un opioide solo. La ketamina parece dar al mdico una herramienta que puede disminuir los efectos colaterales de
los opioides al mismo tiempo que mejora el dolor posoperatorio.
Dextropropoxifeno
El dextropropoxifeno es un antagonista NMDA que bloquea los sitios receptores
en la mdula espinal y en el SNC. Tambin bloquea la generacin de la sensacin
115
del dolor que se libera del estmulo perifrico nociceptivo y ha demostrado una
significativa disminucin de la analgesia posoperatoria requerida. Presenta pequeos efectos adversos hemodinmicos y respiratorios.10
Clonidina
El mecanismo de accin de la clonidina es estimular los receptores alfa--2--presinpticos e inhibir la liberacin de norepinefrina de neuronas adrenrgicas perifricas y centrales.
Estas cualidades antihipertensivas se atribuyen a su efecto de estimulacin
alfa--2--central, que resulta en la disminucin del tono vagal simptico, lo que lleva a la disminucin de la resistencia vascular y a la disminucin de la frecuencia
cardiaca. La sedacin y resequedad de la boca son efectos adversos. La dexmedetomidina es otro alfa--2--agonista con propiedades similares. La clonidina y la
dexmedetomidina son excelentes ansiolticos con poca depresin respiratoria y
se deja su uso como premedicacin quirrgica o agente sedativo.
El receptor adrenrgico en el cerebro y en el asta dorsal de la mdula espinal
modifica el dolor quirrgico. Varios estudios han mostrado que la administracin
parenteral preoperatoria de la clonidina disminuye los requerimientos anestsicos, transquirrgicos y de opioides y disminuye la inestabilidad hemodinmica.
La combinacin de todas estas caractersticas: potente analgsico, disminucin de uso de opioides, ansioltico, estabilidad hemodinmica y disminucin de
la concentracin alveolar mnimo (MAC, por las siglas en ingls de minimal alveolar concentration), todo con poco efecto de depresin respiratoria, hace de la
clonidina un medicamento atractivo durante la ciruga.11
Algunos estudios sugieren que la adicin de clonidina disminuye nusea y vmito posoperatorios. Otros muestran que puede producir somnolencia posoperatoria. Y otros ms dicen que muestra efectos benficos cuando se la agrega a bloqueo subaracnoideo o epidural, como calidad y duracin del bloqueo.
Existen numerosos estudios que demuestran que la clonidina tiene un efecto
analgsico perifrico.
OPIOIDES
Los opioides fueron el primer frmaco utilizado para el manejo del dolor transoperatorio y posoperatorio. Aunque son efectivos, tienen efectos adversos, como
depresin respiratoria, sedacin, nusea y vmito, retencin urinaria y disminucin de la motilidad intestinal.
116
(Captulo 8)
En ciruga plstica es importante la eleccin del opioide. Los pacientes pueden

requerir una intensa analgesia transoperatoria y un adecuado manejo del dolor
posoperatorio. Invariablemente el paciente requerir alguna forma de analgesia
y es usual que sta incluya alguna forma de opioide.
El objetivo es tener a los pacientes confortables y recuperados tan pronto como
sea posible.12
Sitio y mecanismo de accin de los opioides

Se ha afirmado que los opioides tienen accin perifrica adems de su preferente
accin central mediante unin a receptores (mu [], delta [] y kappa []) ubicados en la membrana celular de las neuronas y con una amplia distribucin en el
tejido nervioso y otros sitios, como vsceras y vejiga. Se han descrito sitios receptores en ganglios autnomos y plexos intestinales donde los receptores y estn
acoplados a los canales del potasio (voltaje dependientes), mientras que los receptores inhiben los receptores del CA++ (voltaje dependientes).
La activacin de los receptores , y disminuye la excitabilidad de los nervios sensitivos y la liberacin de sustancias hiperalgsicas como la sustancia P
de dichos nervios.
El antagonismo selectivo reduce la analgesia de la morfina administrada por
va sistmica. Por otra parte, no se sabe si esta accin central se ejerce slo a nivel
supramedular (sustancia periacueductal, ncleos dorsales del rafe, locus coeruleus, ncleos reticulares gigantocelulares), donde se ha demostrado la presencia
de receptores .
Vas para la administracin de opiceos

Intramuscular (IM), intravenosa (IV), analgesia controlada por el paciente
(PCA), por infusin, subcutnea, espinal y epidural.
FRMACOS OPICEOS
S Agonistas puros:
Morfina, fentanilo, remifentanilo.
S Agonistas--antagonistas:
Nalorfina, butorfanol, pentazocina.
S Agonistas parciales:
Buprenorfina.
117
S Antagonistas:
Naloxona.
S Efectos secundarios:
Depresin respiratoria, sedacin, nusea y vmito, retencin urinaria, disminucin de la motilidad intestinal.
Tratamiento de los efectos secundarios de los opioides

S Nusea y vmito:
Metoclopramida: 10 a 20 mg IV cada 4 h.
Droperidol: 0.625 mg IV cada 4 h (riesgo de hipotensin y trastornos cognoscitivos).
S Prurito:
Naloxona: 10 a 40 g/h a goteo intravenoso.
Difenhidramina: 25 a 50 mg IV cada 4 h (tiene efecto sedante y produce depresin respiratoria).
ANESTSICOS LOCALES
El uso de anestsicos locales durante la ciruga plstica puede ser efectivo en el
tratamiento del dolor posoperatorio mediante los siguientes mecanismos:
S Infiltracin de tejidos blandos.

S Anestesia regional continua.
S Bloqueo de plexos nerviosos.
La infiltracin local puede usarse como forma primaria de anestesia en varios
procedimientos como biopsia mamaria, lipoplastia, reduccin mamaria y reconstruccin, reseccin de lesiones cutneas. La infiltracin local del tejido puede ser
un tratamiento efectivo en el manejo posoperatorio y es mejor cuando se infiltra
antes de la incisin quirrgica.13
INFUSIN CONTINUA DE ANESTSICO LOCAL

La infiltracin local continua ha sido utilizada con buenos resultados en pacientes
hospitalizados. Esta modalidad puede utilizarse en el tratamiento de dolor posoperatorio en ciruga ambulatoria.
118
(Captulo 8)
Problemtica del dolor

1. El dolor es una consecuencia inevitable de todo acto quirrgico.
2. Los analgsicos y dems procedimientos empleados en el alivio del dolor
implican determinado tipo de riesgo y en consecuencia deben ser bien valorados.
3. La valoracin subjetiva por parte del paciente es la nica que resulta vlida
para determinar el grado de dolor.
4. En general, se acepta que la intensidad del dolor posoperatorio est muy relacionada con el tipo de intervencin practicada y la tcnica quirrgica empleada.
5. La tcnica anestsica empleada tiene clara influencia en la magnitud del
dolor posoperatorio.14
RESUMEN
Extensos trabajos han mostrado que es mejor un abordaje multimodal, el cual
consiste en un AINE, un opioide y anestesia local.
REFERENCIAS
1. Kelet H, Dahl JB: The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative
pain treatment. Anesth Analg 1993;77:1048--1956.
2. Practice guidelines for acute pain management in the operative setting. An updated report
by the American Society of Anesthesiologists takes on acute pain management. Anesthesiology 2004;1000:1573--1581.
3. Parmetros de prctica para el manejo del dolor perioperatorio. Rev Mex Anest 2002;25:
277--288.
4 Costigan M, Wolf I: Pain: molecular mechanism. Pain 2000;1:35--44.
5 Kissin I: Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000;93(4):1138--1143.
6 Moiniche S, Kehlet H, Dhal JB: A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology 2002;96(3):526--539.
7 Cannon GW, Breevdveld FC: Efficacy of ciclooxygenase--2 inhibitors. Am J Med 2001;
110(Suppl 13A):6s--12s.
8 Thwaites BK, Nigus BD, Bouska GW et al.: Intravenous ketorolac tromethamine worsens
platelet function knee arthroscopy under spinal anesthesia. Anesth Analg 1996;82(6):1176-1181.
9 Sethna NF, Liu M, Gracely R et al.: Analgesic and cognitive effects of intravenous ketamine alfentanyl combinations versus either drug alone after intradermal capsaicin in normal
subjects. Anesth Analg 1998;86:1250--1256.
119
10 Weinbrown AA: Dextrometorfan reduces immediate and late postoperative analgesic

requirements and improves patients subjective scoring after epidural lidocaine and general
anesthesia. Anest Analg 2002;94(6):1547--1552.
11 De Kock MF, Pichon G, Scholtes JL: Intraoperative clonidine enhances postoperative
morphine patient--controlled analgesia. Can J Anaesth 992;39:537--544.
12 Claxton AR, McGuire, Chung F et al.: Evaluation of morphine versus fentanyl for postoperative analgesia after ambulatory surgical procedures. Anesth Analg 1997;84(3):509--514.
13 Lu L, Fine NA: The efficacy of local infiltration in breast surgery: reduction mammaplasty
and reconstruction. Plast Reconstr Surg 2005;115:1927--1934.
14. Miranda A: Dolor posoperatorio. Definicin y problemtica. En: Miranda A: Dolor posoperatorio. Estudio, valoracin y tratamiento. Barcelona, JMS, 1992:1--26.
120
(Captulo 8)
9
Complicaciones anestsicas
en ciruga plstica y reconstructiva
Gerardo Martn Gmez Nieto, Eliseo Fernndez Sobalvarro,

Mauricio Kuri Karam
En cualquier tipo de procedimiento quirrgico el hecho de minimizar los riesgos

constituye una norma. Toda ciruga es susceptible de sufrir una o varias complicaciones. En la ciruga plstica y reconstructiva las complicaciones anestsicas
y quirrgicas son relativamente frecuentes. Algunos experimentados especialistas mencionan que la mayora de los pacientes sometidos a estos procedimientos
estticos son sanos, es decir, sin patologa aparente agregada que repercuta sobre
su estado general, con el claro objetivo de mejorar su apariencia fsica en el mejor
de los casos. Pero, hasta dnde llega esta conceptualizacin de salud? Es muy
comn que en esta disciplina el exceso de confianza por parte del equipo quirrgico conlleve a obviar toda valoracin preoperatoria, desencadenando una serie de
incidentes que puedan alterar los resultados esperados o, en el peor de los casos,
llevar al paciente a un desenlace fatal. Por esta razn, la evaluacin del paciente
en el periodo preoperatorio se convierte en un requisito obligado para cualquier
procedimiento, por mnimo que sea, tratando de hacerla lo ms completa posible
con el fin de conocer los antecedentes que puedan alertar y a la vez prevenir de
posibles complicaciones en los periodos transoperatorio y posoperatorio.
Al mencionar las posibles complicaciones de una ciruga esttica se pueden
considerar cuatro condiciones que influyen en cierto modo en el desarrollo de
ellas:1
1. El entrenamiento por parte del cirujano plstico.
2. La capacidad del anestesilogo para evaluar al paciente antes de la operacin.
121
122
(Captulo 9)
3. La resolucin de cualquier eventualidad por parte del equipo quirrgico.

4. La idiosincrasia del paciente.
Las complicaciones que surgen de cualquier procedimiento quirrgico se pueden
clasificar en tres grandes grupos:
1. Las que se deben exclusivamente a la ciruga.
2. Las que se asocian con el procedimiento quirrgico.
3. Las fortuitas.
Las complicaciones que ocurren directamente por la ciruga incluyen infecciones, hematomas, dehiscencia de herida quirrgica, necrosis tisular, seromas,
cambios de coloracin en la piel, cicatrices inestticas e irregularidades en las zonas operadas, entre otras. Quiz esta serie de eventos implique ms el manejo por
parte del cirujano plstico. El propsito fundamental de este captulo es analizar
de manera ms detallada las complicaciones asociadas con la ciruga, en las cuales se incluyen las propias del manejo anestsico.
Segn las cifras proporcionadas por la Sociedad Americana de Ciruga Plstica y Reconstructiva, las muertes relacionadas con procedimientos como la liposuccin exceden a las producidas por accidentes automovilsticos,1 aunque es posible que estos datos no sean del todo confiables, debido a que en muchas
ocasiones el cirujano plstico no reporta de forma voluntaria las complicaciones
con un desenlace fatal.
En el mbito de la anestesiologa los eventos adversos que se asocian con un
procedimiento, cualquiera que sea ste, son del todo variados. Sucede con frecuencia que el anestesilogo olvida realizar una adecuada valoracin preoperatoria, lo cual ocasiona una serie de situaciones que comprometen la evolucin del
paciente, o no realiza un monitoreo y una vigilancia transoperatoria puntuales,
lo que pone en riesgo al paciente intervenido. Las interacciones y las reacciones
farmacolgicas o los problemas en el manejo de la va rea constituyen otro tipo
de eventos que modifican el camino correcto de la ciruga.
Sin embargo, despus de analizar todas y cada una de las referencias consultadas, resalta el hecho de que las complicaciones asociadas con un procedimiento
de ciruga plstica van ms all de lo dicho.
Los eventos pulmonares, como el tromboembolismo, el edema agudo, los trastornos hemodinmicos, el manejo de lquidos corporales y la toxicidad por anestsicos locales, constituyen un grupo de situaciones adversas comunes y fatales.
EMBOLISMO PULMONAR
El embolismo pulmonar es uno de los padecimientos que ocupan lugares preponderantes en las cifras de morbimortalidad perioperatoria en ciruga plstica. Aun-
Complicaciones anestsicas en ciruga plstica y reconstructiva
123
que algunos autores mencionan que el riesgo es bajo, es un hecho que las cifras
aumentan debido a un diagnstico inadecuado.4 En algunos casos la sintomatologa no es muy especfica, lo cual dificulta su identificacin. Es muy importante
establecer siempre los factores de riesgo, como la inmovilidad, el reposo, el antecedente de trombosis de miembros plvicos, la obesidad, la realizacin de una
ciruga mayor (abdominal), la cardiopata congestiva, la edad avanzada, las condiciones de hipercoagulabilidad (como el uso de anticonceptivos o trastornos
congnitos que establezcan desrdenes en la coagulacin) y, muy importante, la
falta de tromboprofilaxis.5 El cuadro clnico est caracterizado por disnea, dolor
torcico y taquipnea. Durante la exploracin fsica se puede hallar taquicardia,
fiebre, signo de Homan, ritmo de galope y cianosis. El sncope y la hipotensin
no son tan comunes de encontrar, a menos que exista un verdadero riesgo hemodinmico.
Como en todo padecimiento, la serologa y los estudios de gabinete son los
principales auxiliares en el diagnstico. Para el primer grupo es til realizar una
toma de gases arteriales y la medicin del dmero D, que es un producto de la fibrinlisis y resulta un marcador serolgico til en el diagnstico de tromboembolia pulmonar. En cuanto a los estudios de gabinete, se deber tomar una radiografa de trax; un Doppler de miembros plvicos; una angiografa pulmonar, que
contina siendo la regla de oro para el diagnstico de tromboembolia; una angiorresonancia magntica; un electrocardiograma y un ecocardiograma, aunque en
la mayora de los casos resulta de poca utilidad diagnstica. Ahora bien, la lnea
de tratamiento se basa en la administracin de heparina, que es muy til y efectiva
para la disminucin de la mortalidad debida a embolismo pulmonar.
Varios autores sealan que el manejo inicial de este frmaco debe ser de 80
U/kg en bolo, seguido de una infusin continua de 18 U/kg/h, siempre monitoreado por medio del tiempo parcial de tromboplastina (TTP). Se propone mantener
el valor del TTP entre 1.5 y 2.3 seg respecto al tiempo normal, para reducir as
la posibilidad de recurrencia de tromboembolia. Durante el tratamiento de la fase
aguda del proceso trombtico, algunos se han dado a la tarea de monitorear los
niveles plasmticos de heparina, cuyo valor esperado es de entre 0.2 y 0.4 UI/mL.
La inadecuada administracin de heparina conlleva el riesgo de recurrencia de
tromboembolia durante las primeras 24 h, por lo que el tiempo ideal de manejo
con heparina en un proceso agudo es de cinco das. Se recomienda descontinuar
el uso de heparina entre 24 y 48 h despus de contar con cifras de INR mayores
de 2.0. En 1% de los casos el uso de heparina puede inducir trombocitopenia. Se
considera que la osteoporosis y el sangrado son complicaciones asociadas con el
uso de heparina.6 En la actualidad se recomiendan nueva rutas teraputicas, como
el uso de heparina de bajo peso molecular, medicamentos anticoagulantes alternativos (factor X inhibidor), inhibidores directos de la trombina, warfarina sdica, terapia tromboltica o la colocacin de filtros en la vena cava.
124
(Captulo 9)
Cuadro 10--1. Recomendaciones profilcticas y riesgos tromboemblicos

para pacientes quirrgicos
Pacientes con bajo riesgo
Movilizacin temprana. Pacientes con ciruga menor menores de 40 aos de edad y sin
patologa agregada
Profilaxis: ninguna
Pacientes con riesgo moderado
Ciruga menor y otros factores de riesgo. Ciruga menor para pacientes de entre 40 y 60
aos de edad sin factores de riesgo, y ciruga mayor para pacientes menores de 40 aos
de edad sin factores de riesgo
Profilaxis: heparina a dosis bajas (5 000 U SC/12 h) o heparina de bajo peso molecular,
medias de compresin o compresin neumtica
Pacientes con alto riesgo
Ciruga menor en pacientes de 60 aos de edad o con factores de riesgo y ciruga mayor
en pacientes de 40 aos o con factores de riesgo
Profilaxis: heparina a dosis bajas cada ocho horas o heparina de bajo peso molecular
y compresin neumtica
Pacientes con muy alto riesgo
Ciruga mayor en pacientes de ms de 40 aos de edad con antecedentes de trombosis,
cncer o estado de hipercoagulabilidad, lesin de huesos largos o trauma grave, y lesin
medular
Profilaxis: heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales, compresin neumtica
o altas dosis de heparina
Basado en un consenso de terapia antitrombtica en 2001, el Colegio Americano de Cirujanos de Trax estableci una serie de recomendaciones profilcticas y riesgos tromboemblicos para pacientes quirrgicos (cuadro 10--1).
Uno de los retos a los que se enfrenta el anestesilogo con cada procedimiento
quirrgico es el adecuado manejo de lquidos de reposicin y el control del sangrado; en una palabra: la homeostasis del paciente.
La ciruga plstica es una especialidad cuyos procedimientos implican en muchas ocasiones el manejo de grandes cantidades de volumen intravascular que reflejan en el sujeto alteraciones hemodinmicas, renales y pulmonares, entre otras.
La valoracin inadecuada del estado hdrico del paciente durante el periodo
transoperatorio puede desencadenar estados hipovolmicos graves o, por el contrario, sobrehidratacin con el consecuente y no tan raro edema pulmonar agudo.
Se sabe que el edema pulmonar agudo se clasifica en dos tipos de acuerdo con
su origen: el cardiognico y el no cardiognico.7
EDEMA PULMONAR AGUDO

En el edema pulmonar el lquido se puede acumular en el espacio intersticial y
poner en riesgo tambin el espacio alveolar. El edema de origen cardiognico
125
tambin se conoce como edema de alta presin y el no cardiognico es reconocido como edema de presin normal o de aumento en la permeabilidad capilar.
Sin importar la causa del edema, el acmulo de lquido pulmonar contina el
mismo proceso: aumenta el paso de lquidos y coloides desde los capilares hasta
el intersticio, pero ste se mantiene en un volumen todava adecuado debido al
aumento del drenaje linftico; sin embargo, llega un momento en el que se excede
la posibilidad del drenaje y el lquido del drenaje intravascular se acumula en el
intersticio, provocando la distensin del septum alveolocapilar con el consecuente edema pulmonar agudo.
Es obvio que dentro de la etiologa del edema de origen cardiognico se debe
pensar en un trastorno cardiaco previo. El riesgo puede situarse en el tracto de
salida de la aurcula izquierda (diversas causas de estenosis o insuficiencia mitral) o estar ocasionado por una disfuncin ventricular izquierda, en la cual la sobrecarga de volumen aparece como uno de los posibles factores. Sin embargo,
ante la posibilidad de que los pacientes sometidos a ciruga plstica son sanos,
tomando en cuenta la recomendacin de hacer una valoracin preoperatoria completa, se asume que la causa o las causas del edema pulmonar agudo no tienen un
origen cardiaco y que es muy posible que este edema se deba al inadecuado manejo de lquidos de reposicin, que lleva al sndrome de insuficiencia respiratoria
progresiva del adulto.
Este sndrome tiene una alta incidencia en pacientes admitidos en las unidades
de cuidados intensivos y se presenta comnmente en padecimientos mdicos y
quirrgicos. En 1967 se realiz la primera descripcin de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda grave, pero fue hasta 1988 cuando Murria elabor una escala de lesin pulmonar que incluy cuatro puntos: niveles de PEEP, PaO2/FiO2,
distensibilidad pulmonar e infiltraciones evidentes en la radiografa de trax.
Durante los aos posteriores result muy difcil el manejo de dicho padecimiento
debido a la falta de uniformidad en los conceptos o definiciones y en el tratamiento, lo cual ocasion una elevada incidencia de mortalidad.8 En 1994 la American-European Consensus Conference recomend dos definiciones para evitar confusin en la terminologa: lesin pulmonar aguda (ALI) y sndrome de insuficiencia
respiratoria (SIRA), las cuales se basaron en dos criterios positivos: hipoxemia
y relacin PaO2/FiO2 menor de 300 para ALI; y dao pulmonar grave con hipoxemia refractaria a terapia con oxgeno y PaO2/FiO2 menor de 200 e infiltrados bilaterales en la radiografa de trax y un criterio negativo, ausencia de falla cardiaca
con PCP menor de 18 mmHg. Los diversos estudios sealan que la sepsis es el
principal factor de riesgo para la aparicin de estos padecimientos (hasta 40%);
no obstante, existen otros como los cuadros neumnicos, las transfusiones mltiples, el choque y la hipotensin prolongada.
Clnicamente el cuadro se manifiesta dentro de las primeras 12 a 48 h y se caracteriza por ansiedad, agitacin, disnea, taquipnea e hipoxemia. El deterioro del
126
(Captulo 9)
paciente ocurre en horas y se requiere intubarlo y darle ventilacin mecnica.

Como se sabe, las manifestaciones radiolgicas principales se caracterizan por
infiltrados bilaterales pulmonares difusos con una silueta cardiaca normal. Se
debe descartar la presencia de insuficiencia cardiaca izquierda y se requiere que
la PCP sea menor de 18 mmHg, para lo cual ser necesaria la colocacin de un
catter de Swan--Ganz.
En lo que respecta al tratamiento, se ha determinado que las medidas slo son
de soporte. Se ha visto que el pulmn en SIRA se constituye por tres porciones:
una de consolidacin sin ventilacin, una de sobredistensin con bulas y una llamada baby lung, relacionada con la ventilacin de perfusin relativamente normal, por lo que es una enfermedad pulmonar asimtrica.
Hoy en da, el manejo se enfoca en reducir la lesin producida por el uso del
ventilador, lo cual constituye las estrategias de proteccin pulmonar. Se debe evitar la elevacin de la presin meseta (plateau), la sobredistensin alveolar y el
cierre de apertura alveolar. La ventilacin ser mejor en posicin de decbito
prono, a la que se le atribuye una redistribucin de la ventilacin de perfusin pulmonar en unidades dorsales. El uso de esteroides sigue siendo controversial y
muchos coinciden en el hecho de sus beneficios en la fase tarda del SIRA. El uso
de xido ntrico como vasodilatador inhalado quiz sea til en los pacientes que
cursan con hipertensin arterial pulmonar, aunque en los que se asocia una falla
en la funcin ventricular izquierda la relajacin vascular pulmonar incrementa
el edema de pulmn. El uso de surfactante pulmonar se ha visto reducido en funcin y produccin en el SIRA, y no ha demostrado una mejora en la oxigenacin
y la supervivencia del paciente.
Pero dejemos un momento los eventos pulmonares que acompaan a la ciruga
plstica como posibles complicaciones y situmonos ahora en el mbito de los
anestsicos locales.
La anestesiologa siempre se ha caracterizado por ser una especialidad vanguardista que intenta en sus constantes cambios ofrecerle al cirujano en turno una
atencin innovadora y de calidad. El uso de anestsicos inhalados o endovenosos
ha sido el estandarte para el manejo de pacientes quirrgicos. Con la aparicin
de los anestsicos locales surgi una alternativa en el manejo de procedimientos
diversos, que ofrecen en muchas ocasiones la posibilidad de una recuperacin
ms rpida en el paciente; esto es, la oportunidad de un evento ambulatorio sin
tantos efectos secundarios farmacolgicos. Sin embargo, hay que recordar, como
lo dice el viejo adagio, que no hay enemigo pequeo; es decir, por fcil que parezca una tcnica regional con el uso de los anestsicos locales, las complicaciones pueden aparecer y provocar un desenlace inesperado.
Desde la dcada de 1980 la ciruga plstica sufri un giro en el manejo anestsico de sus procedimientos. En 1985 el Dr. J. Klein introdujo el uso de tcnicas
tumescentes para la ciruga esttica, como es la liposuccin, y propuso con ello
127
una disminucin en las prdidas sanguneas, un mejor manejo del dolor posoperatorio y la posibilidad de extraer mayores cantidades de grasa en el proceso quirrgico.
En la actualidad este tipo de tcnica se ha incrementado hasta 92% como una
posibilidad de manejo anestsico, dejando atrs a la anestesia general, y consiste
en infiltrar una preparacin a base de lidocana, epinefrina y bicarbonato de sodio
a grandes volmenes.
Pero, como es de esperarse, las complicaciones no se pueden olvidar tan fcilmente. Una mala seleccin del paciente y su inadecuada preparacin, un tiempo
quirrgico prolongado, la poca habilidad del cirujano, un mal monitoreo transoperatorio, una valoracin preanestsica incompleta, la toxicidad o reaccin adversa al uso de los anestsicos locales, y los grandes volmenes de infiltracin
son factores que conllevan a la aparicin de eventos adversos.
En las tcnicas tumescentes la dosis mxima de lidocana recomendable para
infiltracin es de 35 a 55 mg/kg en concentracin de 0.05 a 0.1%.1 As, la absorcin tarda cerca de 12 a 16 h y evita la elevacin de las concentraciones sricas
que conducen a la toxicidad. La suma de adrenalina contribuye a disminuir la tasa
de absorcin y la toxicidad, adems de que reduce las prdidas sanguneas por
su efecto vasopresor arteriolar y precapilar.
El metabolismo de la lidocana es microsomal, por lo que se debe tener precaucin en la dosis calculada cuando se estn tomando frmacos que inhiban o compitan con el citocromo P4503A4, como pueden ser las benzodiazepinas, la cimetidina, el propranolol, los macrlidos o los imidazoles. Adems, se dice que la
dosis calculada deber disminuirse 40% en los pacientes que estn bajo tratamiento con antidepresivos o inhibidores de la recaptura de serotonina, y 25% en
los pacientes de edad avanzada.
Existe una asociacin muy interesante entre las aminas simpaticomimticas
que modulan la liberacin y recaptacin de serotonina y norepinefrina, como la
fenilpropranolamina, y los eventos cerebrales, como la isquemia, la hemorragia
o la vasculitis. Las aminas referidas se hallan en frmacos supresores del apetito,
que son utilizados con frecuencia por los pacientes que intentan afanosamente
bajar de peso, lo cual siempre ocurre antes del acto quirrgico esttico, como la
liposuccin.
Mucho se ha hablado acerca de ciertas recomendaciones que se dan para evitar
la sobredosificacin por lidocana, como son: conocer la dosis adecuada para
cada paciente, utilizar siempre las dosis basadas en mg/kg de peso, usar lidocana
a 1% si es posible, supervisar en todos los casos la preparacin de la infiltracin
y evitar en la medida de lo posible el uso de benzodiazepinas en el periodo posoperatorio.
Siempre se deben considerar como antecedentes importantes del paciente las
reacciones previas, por mnimas que sean, a los anestsicos locales, al estado nu-
128
(Captulo 9)
trimental del paciente y a su peso y talla. Para utilizar los anestsicos locales se
debe tener cuidado en los siguientes casos:
1. Hipertensos o cardipatas que padezcan feocromocitoma o hipertiroidismo, debido a su susceptibilidad a las catecolaminas exgenas.
2. Diabticos, por su elevada incidencia a sufrir procesos infecciosos o mala
cicatrizacin.
3. Pacientes epilpticos o con sndromes convulsivos, puesto que no se determinara la posible neurotoxicidad por lidocana y la aparicin de estos eventos.
4. Hepatpatas, por el metabolismo heptico del frmaco.
5. Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
6. Personas que estn bajo tratamiento con anticoagulantes, los cuales se deben suspender entre 12 y 24 h previas al evento quirrgico; asimismo, se
debe retirar el consumo de cido acetilsaliclico 10 das antes de la ciruga.
7. Se recomienda suspender el uso de AINEs tres das antes de la ciruga.
8. Se deber vigilar a los pacientes que estn consumiendo vitamina E, ya que
existe la posibilidad de que aumente el riesgo de sangrado.
9. Considerar que el uso de sertralina o inhibidores de la MAO pueden retardar
el metabolismo de la lidocana en algunos casos.
La siguiente lista de recomendaciones que se establecen como medidas puede ser
til para evitar las complicaciones asociadas con los procedimientos para la ciruga plstica:
a. Certificacin y entrenamiento adecuado por parte del cirujano plstico.
b. Seleccin adecuada del paciente desde el punto de vista quirrgico (siempre
se prefieren varios procedimientos en distintos tiempos, que varios eventos
quirrgicos en un solo tiempo).
c. Evaluacin preanestsica correcta y completa.
d. Estrecho control del balance hdrico en el periodo transoperatorio.
e. Normotermia transoperatoria.
f. Tromboprofilaxis.
La tendencia anestsica actual radica en utilizar cada vez ms la anestesia regional en sus distintas facetas, siempre acompaada de un perfecto monitoreo y control transoperatorio de todos los sucesos que pudieran llegar a ocurrir. No obstante, la anestesia general no deja de ser una excelente opcin. Algunos autores
recomiendan el uso de isoflurano como agente inhalatorio debido que no interacciona con las catecolaminas, por lo que el halotano no sera lo ms adecuado.
Adems, se prefiere el uso de frmacos que tengan un metabolismo plasmtico
o una vida media corta, y de preferencia no hay que utilizar benzodiazepinas.
129
RESUMEN
La poblacin general se interesa cada vez ms en los manejos anestsicos que se
utilizan hoy en da para los distintos procedimientos que se realizan en una especialidad como la ciruga plstica y reconstructiva. Constituye un punto de gran
importancia el hecho de saber que ante todo existen complicaciones que pueden
cambiar el rumbo de un evento, que en un inicio se determin que era de bajo riesgo. Por esta razn, a los anestesilogos les corresponde exigir y a la vez colaborar
en la evaluacin preoperatoria de todo paciente que sea intervenido quirrgicamente. Es obvio que la adecuada vigilancia transoperatoria representa el inicio
de todo xito en una ciruga. Hay que echar mano de todas las herramientas posibles y adecuarlas a cada caso, para evitar cualquier mnimo indicio de complicaciones. No se puede escatimar en recursos que permitan llevar al paciente a un
estado pleno de tranquilidad y bienestar, sin olvidar nunca las exigencias del cirujano en turno.
Hay que pensar que las complicaciones mencionadas no son del todo comunes, pero son netamente mortales, por lo que hay que estar preparados para enfrentarlas y resolverlas de la forma ms apropiada, y lograr el resultado que el
paciente espera al despertar.
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10
Enfermedades asociadas en el
paciente ambulatorio para ciruga
Ernesto Moreno Lpez
INTRODUCCIN
Los avances actuales en ciruga y anestesia han incrementado rpidamente la
cantidad de casos de ciruga ambulatoria; aproximadamente 6% de las cirugas
ambulatorias son cirugas plsticas y reconstructivas en centros de ciruga ambulatoria de todo el mundo. As, de manera importante, los aspectos econmicos y
sociales han intervenido en el ahorro de costos debido a la disminucin del tiempo de estancia en los hospitales, la incidencia de resultados adversos, las admisiones no planeadas, el estrs en el paciente y la familia, e incrementado la eficacia
y los ingresos para los centros de ciruga ambulatoria.
Hay que determinar criterios de seleccin que sean vlidos para comparar a
grupos similares al paciente que estn conectados al mismo procedimiento. Desafortunadamente, se trata de estudios muy grandes con resultados basados en investigaciones de procesos para ciruga ambulatoria. Un factor que contribuye a
esto es el econmico, as como los cambios de los conocimientos mdicos, que
ocurren rpidamente en la ciruga ambulatoria, y apenas hace 5 a 10 aos que se
dieron. En cuanto a la decisin de la seleccin del paciente para ciruga ambulatoria, el cirujano est ms implicado al principio del proceso, en el cual deben estar
incluidos el anestesilogo, el cirujano y el mdico tratante o especialista principal
que est a cargo del paciente (cuadro 10--1).
La decisin del cuidado por parte de un grupo especfico de pacientes debe,
adems de lo mencionado, contar con personal de enfermera y direccin o admi131
132
(Captulo 10)
Cuadro 10--1. Factores para la seleccin del paciente

Advertencia clnica: factores para la seleccin del paciente
Conocimiento general del paciente, as como de su estado especfico de salud
Situacin psicosocial del paciente
Facilidad de ubicacin
Facilidad en cuanto a personal, planta fsica y recursos
Proveedores de anestesia
Procedimientos planeados
Cirujano
Cuidado primario del paciente o servicio especializado
Facilidad con el personal staff de enfermera y gerencia
Acceso posoperativo para el cuidado del paciente
Costo por cuidado del paciente, facilidad y pago por terceros (aseguradoras)
nistracin que facilite el proceso. Otros factores que se consideran en el proceso

de seleccin incluyen el estado general de salud de los pacientes, factores psicosociales y consideraciones individuales, as como el tipo de ciruga, la ubicacin
del personal y recursos tecnolgicos, costo e ingresos estimados.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS DEL PACIENTE

Aunque la enfermedad respiratoria significa un factor de riesgo para complicaciones posoperatorias en el paciente interno, en ciruga ambulatoria casi no hay
informacin disponible acerca de esta condicin. Chung reporta en 1999 la enfermedad reactiva de la va aguda, la obesidad y el tabaquismo como predictores adversos de eventos respiratorios (normalmente, unos menores en el posoperatorio).
Warner reporta en 1996 que el riesgo de eventos respiratorios crece de manera
dramtica cuando los pacientes con asma preoperatoria tienen sntomas seguidos
de broncoespasmo. Aunque los riesgos de exacerbacin de broncoespasmos son
bajos cuando se usa propofol en la induccin de la anestesia, as como cuando se
utiliza la mscara larngea, se debe actuar con prudencia si se decide anestesiar
al paciente con broncoespasmo activo. El broncoespasmo moderado a severo
debe ser tratado y mejorado antes de ciruga electiva. En lo que respecta al nio
con enfermedad de la va area superior, es ms adecuado descartar la ciruga.
OBESIDAD
No existen guas relacionadas con pacientes obesos para la restriccin de ciruga
ambulatoria.
Enfermedades asociadas en el paciente ambulatorio para ciruga...
133
Cuadro 10--2. Obesidad
Controversia clnica: obesidad

Se sabe que condiciones como la diabetes, problemas cardiovasculares, enfermedades pulmonares restrictivas y la apnea obstructiva del sueo son descalificadores individuales para
pacientes obesos en ciruga ambulatoria, pero el tamao o el peso por s solos pueden ser un
problema. Algunos centros de ciruga ambulatoria se limitan a un ndice mximo de masa
corporal, mientras que otros establecen sus lmites basndose en la capacidad de su equipo
Se estn desarrollando polticas que facilitan el procedimiento basado en la experiencia y el equipo disponible para manejar a los pacientes y permitir un mximo de tamao y de peso. La enfermedad cardiovascular es una causa importante
de morbilidad y mortalidad en pacientes obesos; tambin los trastornos pulmonares, endocrinos y gastrointestinales son causa de complicaciones. En cuanto a los
paros respiratorios, la apnea obstructiva del sueo y la dificultad para el acceso
de la va area son importantes retos asociados con la obesidad.
En la literatura se indica que los pacientes obesos tienen en general un incremento de serias complicaciones perioperatorias. El obeso tiene una alta incidencia de problemas respiratorios, pero stos son usualmente temporales, lo que los
llevar a serias complicaciones.
La obesidad por s misma no es causa de admisin no anticipada. Despus de
ciruga ambulatoria cada centro puede usar diferentes criterios para determinar
restricciones de peso. As, por ejemplo, en 1992 a un paciente con ndice de masa
corporal (BMI) > 30 kg/m2 lo consider inadecuado para ciruga ambulatoria el
Royal College de ciruga de Inglaterra; otros centros tienen un BMI de 35, que
es la definicin de obesidad mrbida. Otros tienen que escoger un lmite de peso,
porque cierto equipo, como la mesa de quirfano, tiene un mximo de capacidad
de peso. Algunos centros usan el peso de los pacientes slo en el contexto de algn otro problema concomitante y proponen el procedimiento. Por ejemplo, un
centro puede inquietarse por un paciente sano de 400 libras (180 kg) para un procedimiento con bloqueo perifrico, pero se niega a atender a un paciente de 280
libras (126.84 kg) que tiene diabetes y asma para laparoscopia. Finalmente, el
centro debe considerar la facilidad; as, por ejemplo, si est en la parte de arriba
de un edificio de varios pisos, debe pensarse en el potencial de evacuacin de
emergencia de los pacientes obesos: sera ms sencillo si estuviera en un piso bajo
(cuadro 10--2).
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

En el ao 2000 se estim que 40 millones de estadounidenses tienen apnea obstructiva del sueo (AOS); ms de 95% de este grupo no tenan diagnstico y de
134
(Captulo 10)
Cuadro 10--3. Apnea obstructiva del sueo

Controversia clnica: apnea obstructiva del sueo (AOS)
Todava no se sabe el grado del riesgo posoperatorio para los pacientes con AOS. La AOS
es un espectro clnico y el riesgo es modificado ms a fondo por el requisito posoperatorio
del opioide del paciente y alguna otra enfermedad coexistente. Muchos centros se ocupan
cuidadosamente de pacientes con AOS no detectada. Las restricciones de facilidad pueden
variar para los pacientes con AOS detectado, dependiendo de la necesidad de AOSP
durante el sueo
60 a 90% eran obesos. Estos pacientes son sensibles a frmacos depresores respiratorios y tienen riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias. Los anestsicos y los medicamentos opioides son depresores centrales ventilatorios y pueden exacerbar alguna tendencia persistente hacia el colapso de la va area
durante el sueo en pacientes con AOS, predominantemente aquellos con obesidad, una mandbula pequea e incremento de la circunferencia del cuello, pese
a un incremento para visualizar las estructuras larngeas durante la laringoscopia
directa (cuadro 10--3).
La apnea obstructiva del sueo en el paciente peditrico tambin se considera.
El nio obeso tiene AOS secundaria, pero hay presencia comn de adenoides y
amgdalas hipertrficas en nios susceptibles con peso normal de AOS. Debe excluirse para amigdalectoma a nios de menos de dos o tres aos de edad debido
a lo que se supone un alto riesgo de severa apnea obstructiva posoperatoria. Los
padres son cuestionados especficamente acerca de la presencia de respiracin
ruidosa y periodos apneicos durante el sueo en los nios candidatos a adenoamigdalectoma.
La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) aprob recientemente las
guas para el manejo de pacientes. Estas guas identifican a pacientes que tienen
riesgo de AOS previendo informacin sobre su manejo perioperatorio para decrecer el riesgo y dar consejos de cmo pueden ser tratados ambulatoriamente.
Las guas exponen los factores que determinan si el paciente es candidato: estado
de la apnea en el sueo, anatoma y fisiologa, anormalidades, estado de enfermedades concomitantes, naturaleza de la ciruga, tipo de anestesia, cantidad de
opioides para el posoperatorio, edad del paciente, suficiente observacin despus
del alta y capacidad de la facilidad del paciente externo.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los pacientes con problemas cardiovasculares comnmente presentan dilemas
selectivos. De cualquier forma, los pacientes con isquemia cardiaca inestable o
135
Cuadro 10--4. Ciruga ambulatoria para los ancianos
Ciruga ambulatoria para los ancianos

Cada vez es mayor el grupo de ancianos que se presentan para ciruga ambulatoria. Aunque se sabe que las condiciones coexistentes de la enfermedad explican la presencia de un
riesgo mayor en los ancianos, algunos clnicos consideran que los pacientes de 85 aos de
edad o ms representan un factor de riesgo independiente
enfermedad cerebrovascular se suelen considerar como no candidatos para la ciruga ambulatoria, especialmente en locacin aislada.
Aunque se sabe que los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria existente estn en riesgo de tener un infarto del miocardio perioperatorio, la sensibilidad y la especificacin de las pruebas de investigacin para detectar la magnitud
de este riesgo son relativamente pobres. Sin embargo, la mayora de infartos
transmurales se deben a la ruptura aterosclertica coronaria de la placa y a la obstruccin subsecuente por el cogulo. stas pueden o no ocurrir en el tiempo de
ciruga inmediato y son ms probables das despus del procedimiento. La Universidad Americana de las Pautas de la Cardiologa, en consejo cardiaco preoperatorio
de la elasticidad, evala la estratificacin del riesgo para el paciente por factores
del procedimiento y de riesgo del mismo paciente. Generalmente los pacientes que
presentan predictores clnicos menores y que son programados para procedimientos de riesgo bajo--medio pueden ser llevados al cuarto de operacin sin necesidad
de realizarles pruebas. Deben considerarse cuidadosamente los predictores clnicos mayores o intermedios, especialmente en el contexto de baja capacidad de actividad, cuando se decide cierta convivencia para el lugar particular de ciruga.
Para reducir el riesgo cardiovascular pueden requerirse modificaciones en los
cuidados, como bloqueo B perioperatorio y la administracin de medicamentos
de disminucin de colesterol.
En ocasiones, para los procedimientos del paciente no internado despus de infartos del miocardio relativo recientes, los pacientes suelen presentar angioplastia coronaria e implantes. El tiempo absoluto mnimo requerido para evitar el
riesgo excesivo de otros acontecimientos oclusivos an no ha sido determinado.
Viejas recomendaciones para retrasarlo seis meses despus de la infeccin del miocardio pueden no encajar con las prcticas intervencionistas y de estratificacin de
riesgo de hoy en da. Sin embargo, aun si el paciente es asintomtico, las primeras
semanas despus de un evento se consideran un periodo de alto riesgo debido al
tejido de cicatrizacin y a la inestabilidad del endotelio vascular y de la placa.
Los pacientes deben tomar inhibidores de adenosina difosfato (ADP) en plaqueta agregada inducida, AspirinaR, coumadin e inhibidores de plaqueta glicoprotena IIb/IIIa. Estos frmacos pueden ocasionar un sangrado perioperatorio significativo, pero su suspensin en las primeras seis a ocho semanas podra causar
136
(Captulo 10)
Cuadro 10--5. Frmacos de enjuague de stents coronarios

Advertencia clnica: frmaco de enjuague de stents (implantes) coronarios
El frmaco para el enjuague de los stents presenta problemas adicionales al programar la
ciruga electiva. El riesgo puede ser mayor incluso hasta nueve meses despus de su colocacin, por eso el cardilogo debe indicar cundo es seguro proceder
un reinfarto. Adems, la activacin de caminos de coagulacin en el periodo posoperatorio puede incluso abrumar la anticoagulacin continua. Por lo tanto, la ciruga electiva que se presenta despus de las cuatro a ocho semanas del evento
isqumico se debe emprender una vez que se haya consultado a los cardilogos
o neurlogos aprobados y con la consideracin debida de los riesgos crecientes.
Los drug--eluting stents o frmacos para el enjuague de los stents presentan
problemas adicionales al programar la ciruga electiva. El riesgo puede ser mayor, incluso hasta nueve meses despus de su colocacin, y por eso el cardilogo
debe indicar cundo es seguro proceder. La Universidad Americana de Cardiologa ha publicado las pautas para el cuidado de pacientes con recientes intervenciones percutneas, que sugieren que la terapia antiplaquetaria se administre
por seis meses dependiendo del tipo de implante (stent), e idealmente deber continuar por 12 meses para evitar la trombosis del implante (cuadro 10--5).
MARCAPASO Y CARDIOVERTER
IMPLANTABLE/DEFIBRILLATORS
Los marcapaso y los cardioverter implantable/defibrillators (ICDS) son dispositivos complejos de implante que por lo general significan implicaciones para el
cuidado perioperatorio. Estos dispositivos electrnicos por lo general se conocen
como aparatos de control del ritmo cardiaco o CRMD, por sus siglas en ingls.
Los pacientes requieren estos dispositivos por mltiples razones y en general por
la existencia de problemas cardiacos (cuadro 10--6).
Debido a la extensa diferencia de rasgos y comportamientos de estos dispositivos cardiacos es necesario conocer el funcionamiento total de los dispositivos,
Cuadro 10--6. Ritmo cardiaco y dispositivos de control
Advertencia clnica: ritmo cardiaco y dispositivos de control
La presencia de marcapaso e ICD no es una contraindicacin por s misma para una ciruga
ambulatoria. Sin embargo, es esencial conocer a fondo las caractersticas operacionales de
los dispositivos, as como las implicaciones que surgen de la interferencia electromagntica
(especialmente electrociruga) en el funcionamiento del dispositivo. No todos los dispositivos
responden de manera similar a la colocacin del imn y esta respuesta puede ser programable
137
as como las respuestas a la interferencia electromagntica (EMI). Lo ptimo es

que el cardilogo del paciente provea la informacin necesaria para el uso correcto del dispositivo, para evitar complicaciones. A falta del cardilogo ser necesario que el anestesilogo determine las bases del funcionamiento y programacin
del dispositivo. El anestesilogo debe estar en contacto con el fabricante del dispositivo, para saber qu cuestiones deben considerarse para cada modelo del dispositivo.
El Colegio Americano de Cardiologa establece que todos los pacientes que
tienen ICD o marcapaso deben ser evaluados antes y despus de someterse a un
proceso quirrgico. Dicha evaluacin debe incluir la determinacin del ritmo
subyacente e interrogacin del dispositivo, para determinar los ajustes de programacin del dispositivo y los estatus de la batera.
La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) estableci que para el proceso perioperatorio de pacientes con CRMD, marcapasos y dispositivos ICD se
deben seguir los siguientes pasos de preparacin:
1. Determinar qu tipo de interferencia electromagntica podra ocurrir durante el procedimiento planeado.
2. Determinar si la reprogramacin de la funcin pacemaking de CRD sera un
modo de establecimiento del paso asincrnico o inhabilitar cualquiera de los
algoritmos especiales, incluyendo funciones de ritmo, si fuera necesario.
3. Suspender funciones de antitaquiarritmia si se presenta.
4. Aconsejar al individuo que realiza el procedimiento que considere el uso
de un sistema bipolar del electrocauterio o de un escalpelo ultrasnico para
reducir al mnimo los efectos nocivos del potencial de EMI en el generador
o los plomos de pulso.
5. Asegurar la disponibilidad del equipo temporal de establecimiento de paso
y de la desfibrilacin.
6. Evaluar los posibles efectos de tcnicas anestsicas en funciones de CRMD
y la interaccin de los pacientes con el CRMD.
Con muchos de los ICD en ocasiones no es posible saber qu magneto ha desactivado el dispositivo. Es esencial considerar que pacientes que tienen procedimientos planeados sin haber utilizado el electrocauterio u otro EMI pueden tener un
ICD en estado activo. Sin embargo, si se produce un choque por el dispositivo,
el paciente se puede mover repentinamente. Si un movimiento repentino puede
causar una lesin quirrgica (p. ej., durante una operacin de ojo u odo medio),
entonces este plan incluye cierto riesgo.
Los pacientes con CRMD necesitan mucho ms tiempo de cuidado para un periodo perioperatorio. Cada centro debe tener procedimientos y reglas para pacientes con CRMD que ayuden decidir si dichos pacientes son candidatos apropiados con facilidad para los cuidados de ciruga.
138
(Captulo 10)
OTROS DISPOSITIVOS IMPLANTADOS

Los avances en la ciencia y en la microelectrnica han permitido ayudar a pacientes a reemplazar o reparar muchas partes de su cuerpo. Algunos materiales de reemplazo son sencillos, como placas de metal, tornillos y prtesis.
Hay dispositivos electrnicos complejos que por lo general requieren que se
consulte a ingenieros y tcnicos especialistas, y no precisan de ayuda mdica,
para poder comprender la terapia en su totalidad.
La presencia de dichos dispositivos podra ser un problema cuando se trata de
proveer anestesia ambulatoria, especialmente anestesia office--based, en donde
hay personal tcnico que se limita a ayudar a entender las implicaciones perioperatorias.
Los anestesilogos encontrarn un aumento de pacientes con dispositivos microelectrnicos que resuelven necesidades mdicas actuales o futuras. Cualquier
dispositivo elctrico puede interactuar con un dispositivo electrnico implantado, aunque no sea en contacto directo con el paciente.
Es por eso que los anestesilogos deben consultar con el fabricante del dispositivo para conocer los problemas del EMI, aunque tambin deben considerar que
los fabricantes podran no haber realizado an ningn reporte o estudio clnico.
Por eso deben recomendar de manera conservadora no usar el dispositivo en
caso de dispositivos implantados, sobre todo para su proteccin legal. Cualquier
dispositivo implantado en el sistema nervioso central podra ser un gran peligro
para los pacientes si se presentara EMI (cuadro 10--7).
Cuadro 10--7. Implantes de dispositivos electrnicos

Ejemplos de implante de dispositivos electrnicos
Marcapaso cardiaco y terapia cardiaca de resincronizacin
ICD (implantable cardioverter/defibrillators)
Registradores de lazo de arritmia
Transductores de presin cardiacos de ventrculo derecho
Mdula espinal, cerebro profundo o estimuladores perifricos del nervio para el dolor, el
movimiento y los desrdenes afectivos
Estimuladores del nervio vagal para la medicin de desrdenes o la depresin
Implantes cocleares
Dispositivos de neurocontrol de la vejiga urinaria
Medicacin de bombas de infusin
Marcapaso de diafragma
Estimuladores de crecimiento de hueso
Sistemas de estimulacin gstrica para obesidad o gastroparesis
139
EMBARAZO
An no existe evidencia de que la anestesia sea perjudicial para el desarrollo del
feto. Sin embargo, existen reportes del Manitoba que indican que existe un alto
riesgo de aborto espontneo despus de la ciruga con anestesia general, y hay
informacin de la Swedish National Registry acerca de un riesgo creciente de nacimiento de infantes con muy bajo peso as como de muerte neonatal. Estos datos
no separan los efectos de anestesia de los de la ciruga. Algunas cirugas, como
la de abdomen y las plvicas en particular, han sido asociadas con abortos espontneos y trabajo de parto. Se sabe que la exposicin perioperatoria a los rayos X
es teratognica. Adems, se considera indeseable la exposicin a medicamentos
en el primer trimestre. No obstante, durante el embarazo generalmente se evitan
la ciruga no esencial y la anestesia, y quiz esto se atribuya en parte a cuestiones
medicolegales. Debido a lo anterior, algunos centros ambulatorios se abstienen
de realizar ciruga selectiva a pacientes embarazadas.
Si las pacientes embarazadas son aceptadas, los centros deciden que se requiere que el embarazo est cerca de trmino, para que el feto sea sano y sea viable
si comienza el parto. Por otro lado, debido a que los centros ambulatorios no estn
acostumbrados a lidiar con el monitoreo del feto o con un parto prematuro, los
centros prohben dar citas a pacientes embarazadas despus de la semana 20 de
gestacin.
HIPERTERMIA MALIGNA
Dado que el riesgo para desarrollar hipertermia maligna (MH, por sus siglas en
ingls) perioperatoria es bajo si se ha aplicado algn anestsico non triggering,
aun as los centros aislados deben tomar con seguridad el cuidado de los pacientes
que se sabe que han presentado MH o que tienen antecedentes familiares de MH.
Esta capacidad supone que existe la facilidad de mantener una fuente adecuada
de dantrolene y se tiene la capacidad y el equipo para tratar un episodio de MH.
El tratamiento profilctico con dantrolene no es el indicado. La Asociacin de
Hipertermia Maligna de EUA (MHAUS) recomienda un periodo de observacin
antes del alta de 3 a 5 h despus de un suave anestsico non triggering. Si un
paciente desarrolla un espasmo masseter, la MHAUS recomienda que al paciente
se le observen por la noche: aumento de la temperatura, mioglobinuria, niveles
de creatincinasa elevados o progresin a un episodio de MH.
Debido a la complejidad del tratamiento y la seriedad de un episodio de MH,
habr algunos centros que excluyan a pacientes con estos antecedentes para cirugas (cuadro 10--8).
140
(Captulo 10)
Cuadro 10--8. Hipertermia maligna

Advertencia clnica: hipertermia maligna (HM)
Ser susceptible o tener algn antecedente familiar de HM no se considera una contraindicacin para ciruga ambulatoria si se emplean anestsicos que no la activen y cuando se disponga fcilmente del dantrolene. Se indica tiempo extra para la observacin de la recuperacin
MEDICACIONES
Los pacientes que utilizan medicamentos crnicos han sido considerados no
apropiados para ciruga ambulatoria. Un ejemplo son los inhibidores de oxidasa
monoamina (MAOI), que pueden causar interacciones significativas con medicamentos incluyendo meperidina, cocana y vasopresores que actan indirectamente. En el pasado era de rutina considerar que los efectos potenciales hemodinmicos eran muy peligrosos para los pacientes externos. Se recomendaba
descontinuar estos medicamentos de dos a tres semanas antes de la ciruga. Sin
embargo, los beneficios potenciales de detener los inhibidores, o cualquier otro
medicamento crnico administrado, deben ser sopesados contra los riesgos de la
discontinuacin. En los pacientes que toman los inhibidores MAOI como ltimo
recurso de depresin insuperable deben considerarse estos riesgos. Muchos anestesilogos permiten actualmente el uso continuo de los MAOI hasta el da de la
ciruga para muchos procedimientos de pacientes externos y tan slo evitan el uso
de frmacos con potenciales serios de interaccin. El uso de los llamados medicamentos alternos o herbales contina creciendo. Algunos estudios establecen que
una gran proporcin de pacientes utilizan este tipo de medicamentos no prescritos y con preparaciones no estandarizadas. La toxicidad heptica o renal, aguda
y crnica, es posible con estos medicamentos o agentes. Otros efectos adversos
que podran complicar la experiencia quirrgica y anestsica incluyen el sangrado excesivo y la sedacin. Es muy difcil saber si la etiqueta indica todos los ingredientes activos. Contaminantes desconocidos o adulterantes podran complicar los efectos psicolgicos resultantes. Aunque la magnitud del riesgo no ha sido
cuantificada, la mayora de las autoridades han recomendado descontinuar el uso
de medicamentos alternos y herbales de una a dos semanas antes de la ciruga
electiva y la anestesia.
PACIENTES COLONIZADOS O INFECTADOS

Los centros de salud deben considerar cuidadosamente la facilidad de sus recursos antes de decidirse a aceptar a pacientes infectados. La simple incisin y dre-
141
naje de un absceso infectado, por ejemplo, no debera ser un problema para una
oficina o un centro ambulatorio. Sin embargo, pacientes con enfermedades contagiosas, incluyendo enfermedades como varicela zoster, pertusis, influenza, tuberculosis y gastroenteritis viral, podran infectar a otros pacientes, as como a
enfermeros, doctores y personal del centro de salud. La diseminacin de muchas
enfermedades ha ocasionado que muchos centros de salud sean gravemente multados e incluso cerrados por mucho tiempo.
Los proveedores del servicio deben ser muy cautelosos para no permitir contagios locales y hay que considerar la incubacin prevista en los tiempos despus
de la exposicin con el paciente, as como quin proporcion el cuidado. Siempre
es bueno y til realizar un examen a los pacientes o sus parientes acerca de enfermedades recientes en la familia.
Por ejemplo, obsrvese el cuadro de enfermedades endmicas contagiosas
(cuadro 10--9). En dicho cuadro se muestran los periodos de infeccin de diferentes tipos de enfermedades que el personal de los centros de salud deber considerar importantes. Muchos virus diferentes pueden causar gastroenteritis aguda debilitante, incluyendo calcivirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus y otros ms.
Los calcivirus (incluyendo el agente Norwalk) explican ms de 90% de los brotes
Cuadro 10--9. Algunas enfermedades endmicas contagiosas
Enfermedad
Sarampin
Parotiditis
Periodo de
incubacin (das)
Periodo infeccioso
7 a 18
12 a 25
5 das despus de que aparezca la erupcin

Varios das antes del noveno da despus de que
comience la parotiditis
Pertusis
6 a 20
21 das despus de que comience la tos o 6 das

despus de la aplicacin de antibiticos
Rubola
14 a 23
Varicela zoster
15 (9 a 21)
10 das antes de 15 das despus de que aparezca

la erupcin
2 das despus de que aparezca la lesin, continuando hasta que la lesin se vuelva seca y cortezuda
Semanas despus de que haya comenzado la enfermedad. Los adultos pueden excretar el virus sin
ser asintomticos
Durante la incubacin antes de la erupcin, pero
generalmente no aparece despus de la erupcin
Mano, pie y boca
3a7
Quinta enfermedad
4 a 21
Influenza
1a4
1 da antes de que los sntomas aparezcan y hasta 7

das despus
Calcivirus (incluyendo agente

Norwalk)
Rotavirus
1a2
3 das (1 da a varias semanas)
4 das (2 a 7 das)
142
(Captulo 10)
de gastroenteritis en EUA en todos los grupos de edad, aunque los rotavirus son
los ms comunes en nios pequeos. Estos agentes extremadamente contagiosos
no deben ser tomados a la ligera. Otras enfermedades de pequeos, como enfermedades en los pies y en la boca, son difciles de prevenir, ya que en ocasiones
algunos individuos que excretan el virus, por lo general adultos, pueden no presentar sntomas. Sin embargo, posponer a pacientes con seas activas de infeccin es muy probablemente beneficioso para reducir la difusin.
Los nios con infecciones respiratorias superiores (IRS) pueden presentar una
amplia gama de sntomas y seales. Las seales comunes de una enfermedad significativa incluyen fiebre, rinitis purulenta, tos productiva y ronquido en la auscultacin. Dichos pacientes debern posponerse hasta la resolucin de signos
bajos de respiracin. Schreiner descubri que las IRS estaban asociadas con un
riesgo elevado de laringoespasmo, sobre todo cuando eran supervisadas por
anestesilogos sin experiencia. Algunos encuentros (vase la advertencia clnica
de condiciones que promueven complicaciones respiratorias en nios con IRS)
podran ser factores causantes de complicaciones respiratorias en nios que presentan IRS. Por desgracia, posponer un procedimiento por lo menos de cuatro a
seis semanas podra ser necesario para reducir significativamente los riesgos de
complicacin. Como en la mayora de los casos los resultados respiratorios no
conducen a resultados adversos a largo plazo, muchos mantienen que de lo contrario nios sanos con IRS severo podran ser fcilmente manejados sin necesidad de posponer muchas cirugas.
Organismos de resistencia antimicrobiana, incluyendo el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y el Enterococcus resistente a vancomicina
(VRE) se han vuelto problemas clnicos muy difciles de manejar. Si los pacientes
son colonizados o infectados con estos organismos, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) recomienda procedimientos estndar para evitar la contaminacin. Adems, sugieren establecer al paciente con antimicrobiano en un cuarto
privado para minimizar el contagio a otros pacientes. Sin embargo, la CDC mantiene que deben existir precauciones universales para prevenir que infecciones
nosocomiales se diseminen. Los centros de salud deben considerar dnde se establecern los pacientes que presenten este tipo de infecciones.
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144
(Captulo 10)
11
Dexmedetomidina para ciruga
plstica, una opcin prometedora
Leopoldo Torres Vieyra, Alejandro Daz Hernndez,

Rafael Martnez Tejeda y Ramos
Gracias a los avances en la medicina moderna se ha alcanzado un amplio conocimiento de las enfermedades que aquejan a la humanidad, as como de la forma
de combatirlas.
De igual manera, se ha conocido el funcionamiento del organismo humano
tanto a nivel macroscpico como a nivel molecular, incluido el desarrollo de diferentes compuestos que interactan con los mltiples receptores que se encuentran
a lo largo del cuerpo.
Esto ha permitido mejores conocimientos dentro de una amplia gama de especialidades y subespecialidades mdicas, clnicas y quirrgicas, entre las cuales
est la ciruga plstica.
Dentro de la ciruga plstica, cuya finalidad es reconstructiva y esttica, han
surgido nuevas tcnicas de tratamiento y otras han sido mejoradas. En pocas recientes ha habido un incremento en los procedimientos realizados por los cirujanos plsticos, los oftalmlogos, los otorrinolaringlogos y los gineclogos que
buscan buenos resultados estticos de sus intervenciones.
Por otro lado, tambin han surgido grandes avances en la anestesiologa, donde el uso de nuevos medicamentos con diferentes mecanismos de accin y distintos efectos, que han sido de gran ayuda en muchas ramas de la ciruga. Todo esto
ha permitido el empleo de diferentes tcnicas anestsicas, de acuerdo con las necesidades de los pacientes o de la propia ciruga, mejorando los resultados, la
seguridad y la evolucin de los pacientes. Uno de esos nuevos frmacos es la dexmedetomidina, un agonista 2 adrenrgico, que tiene aplicaciones en los procedimientos de la ciruga plstica.
145
146
(Captulo 11)
FARMACOLOGA DE LA DEXMEDETOMIDINA
Los diferentes tipos de frmacos que actan sobre los receptores adrenrgicos se
dividen en alfa y beta de acuerdo con las respuestas encontradas al administrar
diferentes aminas. Posteriormente se encontr que haba algunas subclases que
regulaban la liberacin de neurotransmisores, con lo cual se infiri que estos receptores tenan una localizacin presinptica, que condujo a una divisin subsecuente de los receptores dependiendo de su localizacin: los possinpticos o 1
y los presinpticos o 2, aunque se ha demostrado que estos ltimos no slo se
encuentran en forma presinptica, sino tambin extrasinptica, pero sin estar relacionados con la liberacin de neurotransmisores.
La clasificacin en 1 y 2 tambin est dada por el antagonismo con el uso
de yohimbina y prazosina. En los receptores 1 la prazosina es ms potente que
la yohimbina, mientras que en los receptores 2 la yohimbina es ms potente que
la prazosina.1,2 La dexmedetomidina es un agonista alfa, cuyos efectos ms relevantes a nivel cardiovascular y del sistema nervioso central se mencionan a continuacin.
Sistema cardiovascular
Los efectos hipotensores y bradicrdicos de los agonistas 2 han sido ampliamente reconocidos y estudiados. El mecanismo de ambos involucra la inhibicin
del flujo simptico y la potenciacin de la actividad nerviosa parasimptica.8
Debido a que la accin hipotensora de los agonistas 2 no puede ser atenuada con
una deplecin endgena previa de catecolamina dentro del sistema nervioso central (SNC), parece que estos compuestos actan de manera possinptica en el cerebro para producir su accin.1,2
El efecto bradicrdico que confieren estos medicamentos es causado en parte
por una inhibicin presinptica de la liberacin de norepinefrina en la unin neuroefectora y en parte por un efecto vagomimtico generado por la estimulacin
del tracto solitario.1,2,8
A pesar de que no se han encontrado receptores 2 postsinpticos a nivel cardiaco, s se ha visto que la principal accin de este grupo de frmacos es disminuir
la taquicardia a travs del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y producir bradicardia mediante su accin vagomimtica.6
De igual forma, el tratamiento para la bradicardia producida por los agonistas
2 es la atropina.8
Estos medicamentos a altas dosis causan depresin de la conduccin auriculoventricular, encontrndose un ligero alargamiento del intervalo P--R en pacientes
que reciben clonidina, por lo que se indica no usarlo en pacientes ancianos o en
los que tengan un alargamiento del intervalo P--R o bradicardia.2
Dexmedetomidina para ciruga plstica, una opcin prometedora
147
Cuadro 11--1. Usos anestsicos de agonistas 2

Ventajas
Mayores
Preservacin de la estabilidad hemodinmica

(previene cambios
bruscos en la FC y
TA)
Desventajas
Hipertensin (administracin mbolo a
altas dosis)
Ansilisis, sedacin y
analgesias, sin depresin respiratoria
Ventajas potenciales
Preserva la funcin
renal en presencia de
un estmulo nocivo
Limita el incremento de
la PIC y la PIO
Disminuye la rigidez
muscular inducida
por narcticos
Broncodilatacin
Menores
Limitacin del uso de

anestsicos potencialmente txicos
Hipotensin, bradicardia
y rebote (slo con el
uso prolongado
Hipotensin controlada
Sistema nervioso central

El efecto sedante de la dexmedetomidina es similar al sueo natural, ya que el
paciente despierta con facilidad si se lo estimula y vuelve al estado de sedacin
con rapidez, pues el frmaco disminuye el disparo de las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus produciendo as inconsciencia.10
Hay varias consideraciones para el uso de agonistas adrenrgicos 2 en anestesia (cuadro 11--1).22
Se han reportado diversos usos para los agonistas 2 en diferentes situaciones
clnicas, como se expone en el cuadro 11--2.
USOS ANESTSICOS DE LA DEXMEDETOMIDINA

La dexmedetomidina tiene usos preanestsicos, transanestsicos y posanestsicos.
1. Uso preanestsico. Tanto la sedacin como la ansilisis son elementos fundamentales para una buena medicacin preanestsica y los agonistas 2 tienen ambos efectos, por lo que pueden cubrir este propsito.8 Aanta y col.
realizaron un estudio en el cual midieron la estabilidad hemodinmica y las
concentraciones plasmticas de catecolaminas en pacientes premedicados
con midazolam o dexmedetomidina sometidos a ciruga ginecolgica menor, y en ambos casos se encontr disminuida la concentracin de noradre-
148
(Captulo 11)
Cuadro 11--2. Usos clnicos de agonistas 2

Enfermedad
Cardiovascular
Hipertensin
Insuficiencia cardiaca congnita
Angina de pecho
Infarto del miocardio
Psiquitrica
Adiccin a opioides
Otras adicciones
Ataques de pnico
Mana e hiperactividad
Sistema nervioso central
Psicosis de Korsakoff
Esclerosis mltiple
Parapleja espstica
Neuralgia
Migraa
Miscelneas
Quimioterapia
Efecto
Disminuye TA
Disminuye poscarga
Disminuye consumo de O2
Incrementa la tasa aporte/consumo
Disminuye sndrome de supresin
Disminuye sndrome de supresin
Ansilisis
Disminuye la actividad
Incrementa la memoria
Disminuye la espasticidad
Disminuye el reflejo miccional
Analgesia
Disminuye la cefalea
Antiemtico
nalina, pero slo en el grupo de la dexmedetomidina se atenu la respuesta

de las catecolaminas ante la anestesia y la ciruga, y el despertar de la ciruga
fue significativamente menor.7 Se ha reportado que en pacientes premedicados con agonistas 2 las dosis de induccin de tiopental o propofol se ven
reducidas.8 La premedicacin con dexmedetomidina atena las respuestas
hemodinmicas a la intubacin orotraqueal (IOT), disminuye las concentraciones plasmticas de catecolaminas durante la anestesia, reduce los requerimientos de anestsicos inhalados y opioides perioperatorios con slo
una leve depresin respiratoria, y disminuye la presencia de escalofro posoperatorio.11
2. Uso transanestsico. Los agonistas 2 disminuyen la respuesta transoperatoria y posoperatoria al estrs quirrgico. Asimismo, se ha reportado una
disminucin en los requerimientos de anestsicos, tanto narcticos como
anestsicos inhalatorios,6,8 independientemente de que la anestesia sea intravenosa, inhalatoria o regional.8 El incremento en la presin intraocular
de los pacientes tratados con agonistas 2 est atenuado al momento de la
laringoscopia y el IOT. Los reportes recientes indican que esto quiz se deba
a una reduccin en la produccin del humor acuoso y a un aumento en su
salida.8
3. Uso posanestsico. Se ha reportado que los agonistas 2 son de utilidad en
los pacientes hipertensos que estn nerviosos en la unidad de cuidados po-
149
sanestsicos. En los pacientes programados para ciruga electiva de odo,

nariz o faringe bajo anestesia general se elimin la incidencia de escalofro
posquirrgico (40%) mediante la administracin de agonistas 2. Tambin
se elimin el escalofro en los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla
bajo anestesia epidural.6,8 En diferentes estudios se reportan menos requerimientos de analgsicos de rescate en pacientes a los que se les administr
algn agonista 2 antes o durante la ciruga, o inclusive como analgsicos
para el control del dolor en el posoperatorio.8,9
DEXMEDETOMIDINA Y CIRUGA PLSTICA

Volviendo al tema de la ciruga plstica, hay un gran nmero de procedimientos
que implican el uso de diferentes tcnicas quirrgicas y anestsicas en pacientes
sanos y pacientes con patologa, por lo que los anestesilogos tienen que elegir
la tcnica anestsica ptima, atendiendo al estado fsico del paciente.
La literatura mdica sobre el uso de la dexmedetomidina en procedimientos
de ciruga plstica no es muy amplia, incluso hay reportes en los que su uso se
describe con base en su efecto tanto sedante como analgsico, y su capacidad para
disminuir los requerimientos de anestsicos y procurar una mejor estabilidad
hemodinmica, como se ver a continuacin.
En el estudio Anestesia para ciruga facial cosmtica del Dr. Vctor M. Whizar--Lugo se habla de la ciruga cosmtica facial, la cual incluye procedimientos
breves, de duracin intermedia y de muy larga duracin. Si bien el tiempo quirrgico se relaciona con la habilidad de los cirujanos, hay otros factores que implican tiempos muertos y que prolongan la duracin efectiva de la anestesia o la
sedacin.
Los procedimientos ms frecuentes son la ciruga de la nariz, con o sin fractura
de los huesos propios de la pirmide nasal, los estiramientos faciales que suelen
incluir el cuello con involucramiento del platisma o sin l, el estiramiento frontal,
la plastia de prpados y los implantes faciales de silicn, inyeccin de grasa y
materiales sintticos. El cuadro 11--3 incluye todos los procedimientos para el
embellecimiento facial.
En un trabajo realizado en el Jewish Hospital de Louisville, Kentucky, se evalu el uso de la dexmedetomidina como agente anestsico en la ciruga de rejuvenecimiento facial y se encontr que no caus depresin respiratoria, la presin
sangunea de los pacientes se mantuvo estable y el requerimiento de sedantes y
analgsicos disminuy.15
En otro estudio realizado en el Hospital Clnico de la Fuerza Area de Chile
se incluy a 25 pacientes sometidos a diferentes procedimientos de ciruga plstica, que incluyeron blefaroplastias, lifting facial, reseccin de tumores faciales,
150
(Captulo 11)
Cuadro 11--3. Procedimientos faciales y manejo anestsico sugerido

Procedimiento
Ritidoplastia
Rinoplastia sin fractura sea
Rinoplastia con fractura sea
Blefaroplastia
Otoplastia
Dermabrasin con lser
Implantes
Inyeccin de grasa o materiales sintticos
Anestesia
Sedacin consciente/anestesia general
Anestesia general
Sedacin consciente
Sedacin consciente
Sedacin consciente
Sedacin consciente
plastias auriculares, plastia de cicatrices y rinoplastias. Para dichas cirugas se

aplic bajo anestesia local o regional ms sedacin. En este estudio se administr
dexmedetomidina sin agregar benzodiazepinas o sedantes adicionales. El cirujano evalu la calidad de la sedacin, as como la calidad del campo quirrgico.
Ms tarde se pidi la evaluacin del propio paciente, que en la mayora de los casos fue aceptada. La conclusin indica que la dexmedetomidina es una buena alternativa para sedar a pacientes sometidos a este tipo de procedimientos, con pocos efectos adversos.16
En el ABC Medical Center en la ciudad de Mxico se realiza un estudio comparando la premedicacin de dexmedetomidina contra la de midazolam en ciruga
endoscpica nasal. En este estudio se realiz una infiltracin de lidocana con una
alta dosis de epinefrina y se evalu la estabilidad hemodinmica de los pacientes.
Al momento de la infiltracin ambos grupos presentaron un incremento en la frecuencia cardiaca y la presin arterial; sin embargo, este aumento fue considerablemente menor en el grupo de la dexmedetomidina, el cual tambin mostr una
150
100
FC
Grupo D
Grupo M
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 1415 16 1718 1920

Paciente
Figura 11--1. Frecuencia cardiaca promedio.
151
140
120
100
Grupo D
Grupo M
TA
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 15 1617 18 19 20
Paciente
Figura 11--2. Presin arterial promedio.
menor variacin hemodinmica entre los propios pacientes a lo largo del tiempo
de la ciruga. Asimismo, se encontr una menor incidencia de alteraciones en el
electrocardiograma al momento de la infiltracin. Dichos resultados se muestran
a continuacin.
Para concluir, se puede decir que el uso de la dexmedetomidina para procedimientos de ciruga plstica es una opcin prometedora gracias a las bondades de
este compuesto. Debido a los propios efectos de este medicamento hay que hacer
una cuidadosa evaluacin de los pacientes que van a ser sometidos a una ciruga
plstica y tener en mente las posibles interacciones medicamentosas.
El uso de dexmedetomidina requiere una mayor investigacin, ya que se podran describir mayores y diferentes usos para sta tanto en procedimientos de
ciruga plstica como en otros ms.
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12
Ciruga plstica en el paciente
peditrico: manejo anestsico
Vctor Garca Navarrete
El manejo de ciruga plstica en el paciente peditrico tiene como objetivo primordial la reparacin funcional de las estructuras anatmicas ms que el manejo
esttico del paciente, ya que se tratan etiologas en torno a malformaciones congnitas. Para el anestesilogo es un reto muy importante, ya que se enfrenta al
manejo de la ventilacin y la va area difcil. En este captulo se describirn las
malformaciones congnitas, as como el manejo de estos problemas.
El cirujano plstico atiende al paciente peditrico principalmente por malformaciones craneofaciales como labio hendido, paladar hendido o labio y paladar
hendido. Se trata de eventos delicados, ya que pueden afectar el crculo familiar
y social; asimismo, existen importantes sentimientos de culpa por parte de los padres, por lo que hay que tener una atencin especial con la familia y el paciente,
y dar as una atencin mdica integral que involucre a servicios como ciruga
plstica, odontopediatra, anestesiologa, psicologa y pediatra, informando a los
familiares las causas de la patologa, as como su manejo y las ventajas y beneficios del manejo quirrgico.1,2
VA AREA EN PACIENTES CON

ANORMALIDADES CRANEOFACIALES
En el paciente con malformaciones congnitas y problemas de labio y paladar
hendido se ve afectada la arquitectura facial, presentando importantes cambios
153
154
(Captulo 12)
tanto a nivel seo como en tejidos blandos. Debido a estas modificaciones en la

anatoma facial suceden importantes cambios en el manejo de la va area, ya que
puede presentarse una alta incidencia de ventilacin y va area difcil (lo cual
se debe a anormalidades del macizo facial y mandibular, o a cambios estructurales en la lengua y la cavidad oral que afecten la va area).2
Se debe considerar que el desarrollo y el crecimiento de estos pacientes son
factores importantes en la va area, ya que la anatoma puede cambiar conforme
al crecimiento y modificar la va area, por lo que se debe tener esto en cuenta
para el manejo anestsico dependiendo del crecimiento, siendo recomendable
realizar una buena valoracin del paciente.2
La va area de estos pacientes presenta cambios principalmente en las siguientes estructuras anatmicas:1
a. Cavidad oral.
b. Espacio mandibular anterior.
c. Maxilar.
d. Unin temporomandibular.
e. Columna vertebral cervical.
f. Tejidos blandos.
Cavidad oral
Es un espacio constituido por estructuras seas maxilares (macizo seo), mandbula y tejidos blandos (paladar y lengua); su funcin principal es servir como caja
de resonancia. En los pacientes con malformaciones congnitas existen cambios
en cuanto al tamao y el dimetro de la cavidad oral que provocan obstrucciones
en la va por una mala proporcin de los tejidos. Al presentarse estos cambios,
la lengua puede obstruir la va por disociaciones entre las estructuras; asimismo,
en algunas etiologas puede existir macroglosia, lo cual incrementa el problema
de obstruccin.1
Espacio mandibular anterior

ste es un espacio comprendido entre la mandbula, los tejidos blandos y la lengua, y se logra desplazar en la laringoscopia. Cualquier cambio puede provocar
que este espacio se haga ms pequeo y puede deberse a:
S Un mal manejo de la lengua en la laringoscopia.
S Malformaciones que afecten las estructuras anatmicas (Pierre Robin,
Crouzon).
Ciruga plstica en el paciente peditrico: manejo anestsico
155
S Cambios en tejidos blandos, como inflamacin o edema.

S Cambios en el tamao de la lengua.
Esto puede causar dificultades en la intubacin orotraqueal en pacientes con malformaciones craneofaciales. Un aspecto afn es el espacio mandibular anterior,
que es el que queda dentro de los lmites del maxilar inferior, y los tejidos blandos
de la lengua pueden ser desplazados durante la laringoscopia. Las anomalas pueden provocar alteraciones en el volumen de la lengua, dificultando la intubacin
por laringoscopia directa.1
Consideraciones maxilares
El maxilar es una estructura que compone la caja de resonancia, da sostn a la
lengua y forma el espacio mandibular. Existe patologa que modifica el tamao
del maxilar (Crouzon, Pierre--Robin). La hipoplasia maxilar presenta disminucin
de espacio mandibular; los tejidos blandos y la lengua pueden ocupar ms espacio. Asimismo, en algunos estados patolgicos donde existe macroglosia se observan cambios muy importantes para el manejo de la misma area, ya que pueden
existir eventos obstructivos en la va que provoquen dificultad en la ventilacin.
En la patologa como labio y paladar hendido, los tejidos pierden totalmente
la anatoma, por lo que se debe dar ms atencin a la va area, disponiendo de
material para el manejo de la misma.1
Articulacin temporomandibular
Es el punto de unin de la base del crneo con la mandbula y da movimiento a
la apertura bucal; constituye una de las consideraciones importantes, ya que algunas de las alteraciones craneofaciales pueden reducir la apertura bucal y provocar
poca visibilidad de la va area. Comnmente la restriccin de la apertura temporomandibular es causada por fallas de translocacin.
Se ha visto que existe mejora de la apertura bucal en el manejo anestsico al
existir relajacin de los tejidos, adems de mayor flexibilidad con buena presentacin de la va area, por lo que es importante valorar los casos. Existen causas
que provocan rigidez y que no cambian con el manejo anestsico, como las anomalas congnitas o traumticas, as que hay que tener la mayor precaucin posible para el manejo de la va.1
Tejidos blandos
Los tejidos blandos son las estructuras alrededor de la cavidad oral que, al haber
alteraciones, malformaciones u otras patologas, pueden ocasionar problemas en
el manejo de la va area.
156
(Captulo 12)
Se presentan dos categoras:

1. Limitacin del movimiento de la va area.
2. Distorsin de la va area por efectos de masa.
Los problemas por limitacin de movimiento normalmente se presentan en la
apertura bucal; esta limitacin no responde a la relajacin muscular en el transanestsico. La obstruccin por efectos de masa es causada por anormalidades de
la va area, sobre todo afecciones en lengua o paladar, presentando obstruccin
de tipo mecnico.
El manejo de la va area en este tipo de pacientes puede presentar complicaciones, por lo que se debe planear un adecuado manejo y evitar problemas de obstruccin de la misma, as como problemas de ventilacin con mascarilla. Otro
factor importante por considerar es el crecimiento y el desarrollo del paciente, ya
que puede cambiar la anatoma de la va area.1
LABIO Y PALADAR HENDIDO

La cara es, ms que una parte del cuerpo, la carta de presentacin del individuo,
ya que involucra su esencia, sus orgenes y su estado de nimo. Desde tiempos
inmemoriales su desarrollo embriolgico ha sido objeto de estudio para entender
su diferenciacin y perfeccin. El conocimiento ms profundo sobre la embriologa y el establecer tcnicas quirrgicas relativamente nuevas ha repercutido en
el manejo de las anomalas congnitas.3--5
Las publicaciones de Fabricius en 1600 y las de Harvey en 1651 introdujeron
el concepto del desarrollo como explicacin de las malformaciones congnitas
y dieron la pauta para entender el momento en que se produjo la alteracin y la
mejor manera de resolverla.3,5
El labio y paladar hendido son trastornos craneofaciales comunes al nacimiento;
pueden presentarse juntos o separados o ir acompaados de otras malformaciones.
La incidencia de esta etiologa es de 1:1 000 pacientes. El labio y paladar hendido
se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino y la presentacin de paladar hendido es frecuente en las mujeres. Esta etiologa puede acompaarse de
otras malformaciones, como insercin baja de los pabellones auriculares. Genticamente, 70% de estos casos se acompaan de otras anormalidades. No es tan
slo una simple deformidad cosmtica, sino normalmente un problema complejo
que requiere la participacin conjunta de varios especialistas.5--7
En los pacientes con labio hendido no hay problemas en la va area, ya que
no se afecta la anatoma de la cavidad oral. Pero en la etiologa acompaada de
paladar hendido existen problemas sobre la ventilacin y tambin el anestesi-
157
logo puede enfrentarse a ellos, al presentarse obstruccin de la va respiratoria

del paciente, ya que la lengua podra desplazarse al interior de la hendidura y obstruir las vas nasales. Pero si la lengua se dirige a la parte inferior, puede provocar
obstruccin completa de la va area.7
CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL

Para entender el origen de las malformaciones hay que ver el desarrollo normal
craneofacial. La morfognesis craneofacial es un proceso biolgico con un sistema de control intrnseco a nivel tisular, lo cual da el equilibrio arquitectnico entre los componentes faciales. El crecimiento va desarrollando los cambios en
cada parte anatmica en los diferentes momentos y a diferentes velocidades del
desarrollo embrionario, siendo un importante proceso de diferenciacin. Hay dos
condiciones morfolgicas fundamentales en el crecimiento:8
1. La configuracin de la base del crneo.
2. El diseo y la integridad de la va area facial y farngea.
La base del crneo establece el permetro morfognico, importante para el crecimiento facial ya que da el equilibrio. Como se presenta en la dolicocefalia, la base
del crneo est elongada, lo que llevar a un crecimiento facial anteroposterior
y vertical. A su vez, una braquicefalia dar una retrusin de todo el componente
facial. El crecimiento armnico entre el maxilar y la mandbula va acompaado
esencialmente del desarrollo de la va area.8,9
REMODELACIN Y DESPLAZAMIENTO
Son las dos categoras de movimientos en cuanto al crecimiento. La remodelacin es el proceso de desarrollo en el cual las clulas de los tejidos se activan y
desactivan, con lo cual se crean tamaos y formas coordinadas de todas las partes
en conjunto. A travs de fuerzas biomecnicas fuera del hueso se establece el crecimiento por resorcin y deposicin peristica. El desplazamiento es el proceso
por el cual se mueven los huesos apartndose de sus articulaciones a medida que
crecen. Los movimientos crean espacios en los que el proceso de remodelacin
elonga el hueso. El movimiento de una parte del hueso se llama relocacin.9
El desarrollo estructural del crneo y la cara ocurre entre las semanas 3 y 8 de
gestacin; en este periodo la longitud fetal apenas alcanza entre 20 y 30 mm e
158
(Captulo 12)
implica una cascada de fenmenos que continan en forma paulatina e ininterrumpida hasta el final del crecimiento posnatal. Durante este corto periodo,
cuando la madre puede no saber que est embarazada, la cara de su hijo se ha formado, y cualquier alteracin durante esta secuencia de eventos de la embriognesis repercutir significativamente en la apariencia del producto.8
FACTORES GENTICOS
Alteraciones cromosmicas y genticas
A principios del siglo XX no se conoca la etiologa de los sndromes craneofaciales, pero en la actualidad se ha demostrado por medio de investigaciones genticas que las alteraciones en los sndromes craneofaciales se presentan a nivel de
los cromosomas. Se ha identificado que en el sndrome de Treacher--Collins se
asocia con una alteracin gentica en el cromosoma 5; en el sndrome de Saethre-Chotzen, caracterizado por sinostosis coronoesfenobasilar, braquidactilia, sindactilia y ptosis, presenta la alteracin cromosmica a nivel del brazo corto del
cromosoma.9
Recientemente se determin que la causa molecular de las cuatro craneosinostosis mayores (Crouzon, Apert, Pfeiffer y Jackson--Weiss) depende de mutaciones diferentes pero del mismo gen a nivel del brazo largo del cromosoma 10.8
FACTORES NO GENTICOS
Los teratgenos son especie--especficos en sus efectos. Algunos agentes reconocidos como teratgenos son: alcohol, anticonvulsivantes, cido retinoico, etc.
Otros factores ambientales que pueden interferir en la fusin de las suturas y prominencias faciales son el tabaquismo (an se encuentra en controversia), el tipo
de dieta de la madre, una alta ingesta de cido flico y vitamina B6 durante el embarazo, que tericamente previenen la formacin de fisuras faciales. Existe una
posible asociacin del uso de los esteroides con labio y paladar hendido (LPH).
Las infecciones maternas virales como rubola, herpes y citomegalovirus
(CMV), y las parasitarias, como toxoplasmosis, tienen relacin con las malformaciones auriculares y las fisuras faciales.8,9
FORMACIN DE LA BVEDA Y LA BASE CRANEAL

Hay que describir el desarrollo del crneo y de la cara para estar conscientes de
lo que puede afrontarse cuando existen anormalidades. El desarrollo del crneo
ocurre a partir del neurocrneo, el cual se forma por el neurocrneo membranoso
159
(que origina los huesos planos del crneo, bveda craneal) y el neurocrneo cartilaginoso (condrocrneo), que origina la base del crneo.8
Los huesos planos se unen formando las suturas y las fontanelas, uniendo as
los huesos frontales a nivel de la sutura metdica; los huesos frontales se unen
con el hueso parietal por la sutura coronal. La fontanela anterior se forma de la
unin del hueso frontal y los huesos parietales. La sutura sagital denota la unin
entre los parietales. En la parte posterior, la sutura lamboidea la dan los huesos
parietales y el occipital; la fontanela posterior es la unin de estos huesos. La base
del crneo est formada por el neurocrneo cartilaginoso y da forma al hueso occipital, esfenoides y etmoides, porcin petrosa y partes del temporal. La modelacin de la base craneal y las estructuras contiguas es un proceso dinmico en el
que intervienen influencias recprocas de la faringe, la cara, el paladar primario
y el secundario. En el desarrollo fetal, el desarrollo del crneo ocurre por influencia nerviosa. Posteriormente, el desarrollo del crneo en el periodo posnatal tendr influencia en el desarrollo farngeo, ya que es una parte de la base del crneo,
moldeando al paladar por el desarrollo nasofarngeo.9,10
DEFORMIDADES DE CRNEO
Primordialmente, las deformidades del crneo son por una mala unin de los huesos entre las suturas, por lo que hay que definir los siguientes trminos:
S Sinostosis: unin entre huesos vecinos.
S Disostosis: defecto de la osificacin.
S Craneosinostosis: cierre prematuro de una sutura craneal; existen dos clases:
S Primaria cuando existe el cierre de una o ms suturas.
S Secundaria cuando existe cierre de las suturas y adems se presenta una
falta de crecimiento y expansin del cerebro. Hay varios tipos de alteraciones de la morfologa craneofacial, dependiendo de la sutura afectada.
S Escafocefalia (crneo en bote): resultado del cierre de la sutura sagital.
S Braquicefalia (ensanchamiento del crneo principalmente frontal): por el
cierre de la sutura coronal.
S Turricefalia (crneo en torre): cierre de las suturas sagital y coronal.
S Trigonocefalia (crneo triangular): cierre de la sutura metdica.
S Disostosis en trbol: por el cierre de varias suturas con expansin inferolateral.
S Plagiocefalia (crneo oblicuo): por el cierre asimtrico de las suturas.
160
(Captulo 12)
Hay que considerar que estas malformaciones pueden estar acompaadas de

otros sndromes dismrficos en los cuales pueden existir tambin alteraciones sobre alineacin mandibular o mal desarrollo dentomaxilar.8,9
Craneosinostosis sindrmicas
Los sndromes de Apert y Crouzon, de herencia autosmica dominante, se caracterizan por presentar un severo trastorno del desarrollo de casi todas las regiones
craneofaciales, incluyendo calota, base del crneo, rbitas y complejo maxilar.
Aunque las anomalas craneanas pueden parecer similares, en la infancia hay una
marcada diferencia. En el sndrome de Apert hay un defecto ancho en la lnea media de la calota y las suturas (excepto la coronal) y las fontanelas estn marcadas,
mientras que al sndrome de Crouzon lo caracteriza el cierre prematuro de suturas
y fontanelas.9
En la base del crneo, los Apert tienen un etmoides ensanchado y una lmina
cribiforme deprimida. Hay una fusin progresiva de las suturas y en la mayora
de los casos se observa la sincondrosis en los primeros aos de vida. En el sndrome de Crouzon hay una fusin muy temprana de las suturas, las sincondrosis y
agrandamiento de la silla turca. En la infancia y durante la adolescencia los dos
sndromes se caracterizan por el cierre de todas las suturas en la calota, base craneana, rbitas y complejo maxilar, con una disarmona progresiva entre las arcadas, sobre todo en el plano sagital, lo que produce una severa maloclusin clase
III. En la juventud y en la edad madura se presentan braquicefalia, hipertelorismo, proptosis e hipoplasia de maxilar, acompandose de un prognatismo mandibular relativo.8--10
CARA
La formacin de la cara est dada por el crneo visceral, el cual se deriva del cartlago de los dos primeros arcos braquiales. Entre la tercera y la cuarta semana del
embrin, por la unin de la placa neural y el ectodermo, aparecen clulas de la
cresta neural, las cuales posteriormente emigran al mesodermo del arco braquial,
formando as la cara por migracin masiva celular, adems de interacciones celulares de diferenciacin provenientes del mesodermo. Los procesos frontonasales
se forman por clulas del pliegue prosenceflico que migran a la regin nasal. El
proceso maxilar y el mandibular se deben a clulas que migran a los arcos braquiales donde se rodean de placas musculares mesodrmicas que contribuyen a
la formacin de la cara. Despus de los 28 das ocurre la formacin de los cinco
primordios.6,7,11,12
161
S Prominencia frontonasal (lmite craneal de la boca primitiva = estomodeo): se desarrolla a partir del mesodermo en sentido craneocaudal por influencia de la cresta neural, lo cual forma a los lados las plcodas nasales,
en donde se desarrollan pequeos rebordes (en herradura) que reciben el
nombre de prominencias externas e internas nasales. Se forman las fositas
nasales entre la quinta y la sexta semana, aumentando de tamao las prominencias maxilares, lo que desplaza las prominencias nasales al centro o al
plano medio, provocndose la etapa de la fusin y completndose la estructura.
S Prominencias maxilares (par): primer arco braquial.
S Prominencias mandibulares (par): primer arco braquial; crecen en sentido interno con fusin entre s y forman al final de la cuarta semana el labio
inferior, el mentn y la mandbula o maxilar inferior.11
El labio superior se forma por fusin de las prominencias maxilares con la nasal
medial; las prominencias laterales no forman parte del labio, sino parte de las alas
de la nariz. Se forma el segmento intermaxilar (porcin central del labio superior), con tres componentes:
S Componente labial.
S Componente maxilar: aporta desarrollo para los cuatro incisivos.
S Componente palatino: se transforma en paladar primario. El desarrollo del
paladar divide y separa el complejo nasomaxilar de la cavidad bucal.
Los procesos palatinos avanzan en direccin medial o interna desde el proceso
maxilar en primer arco braquial, fusionndose en lnea media en sucesin anteroposterior y unindose con premaxilar y tabique nasal en desarrollo. El paladar
blando est formado por el crecimiento interrumpido del borde posterior de estos
procesos palatinos, fusionndose y formando las dos mitades de la vula.11,12
MANEJO ANESTSICO DE LABIO Y PALADAR HENDIDO

La historia clnica y la exploracin del enfermo son fundamentales para planear el
manejo anestsico, pues aportan datos sobre obstruccin en va area (apnea del
sueo, ronquera, sibilancias) y las horas de ayuno, ya que estos pacientes presentan
alteraciones de la deglucin. De esta manera, el anestesilogo debe tener en cuenta
que pueden existir problemas de ventilacin, obstruccin de la va y asimismo
puede existir compromiso pulmonar por probable aspiracin pulmonar. Por ello
debe tenerse una adecuada rutina preanestsica que cubra la premedicacin, as
162
(Captulo 12)
Figura 12--1. A. Laringoscopia Guedel, tubos endotraqueales armados gua endotraqueal. B. Laringoscopio con hoja Miller recta. C. Laringoscopio con hojas curvas.
como un adecuado monitoreo con los parmetros esenciales del paciente (frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, pulso, oximetra de pulso, presin no invasiva). Por la elevada incidencia de broncoaspiracin que presentan estos pacientes,
previo al procedimiento se debe contar con un equipo de aspiracin: aspirador,
sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio (figura 12--1).3--5,10
En el monitoreo se debe incluir estetoscopio precordial, electrocardiografa,
oximetra de pulso, NIBP, capnografa y termmetro. La induccin anestsica
debe ser con adecuada profundidad y con prdida del automatismo ventilatorio
en forma relativa, ya que este tipo de pacientes pueden tener dificultad de la va
area. Por ello se debe recuperar la ventilacin en forma efectiva, as que la induccin puede realizarse de forma inhalatoria o por medio endovenoso sin aplicacin
de relajante no despolarizante. Se ha observado que los pacientes con labio hendido muestran poco grado de obstruccin en la induccin y puede existir un adecuado manejo de la va area, pero los pacientes con labio y paladar hendido o
con problemas de hipoplasia mandibular y alteraciones en el tamao de lengua
pueden tener una importante obstruccin de la va area.5--7,11,12
El xito del manejo (ventilacin, intubacin endotraqueal) se debe a una adecuada preparacin de la sala y del material anestsico, as como de la experiencia
del personal tratante. La valoracin del material es importante: la seleccin de
tubos endotraqueales conforme a la edad y el peso debe ser estricta (cuadro
12--1), lo cual evitar accidentes e incidentes; asimismo, la seleccin del tipo de
163
Cuadro 12--1. Seleccin de tubo endotraqueal conforme a edades

Edad
RN prematuro
RN a trmino
6 a 12 meses
12 a 20 meses
2 aos
Despus de 2 aos
Tamao (mm dimetro interno)

2.5 a 3.0
3.0
3.5
4.0
4.5
Edad + 16/4
tubo es importante, ya que facilita la accesibilidad del cirujano para el campo. Por
ello actualmente se han utilizado tubos predoblados, que facilitan la fijacin
mandibular sin que haya movimiento. Los tubos de alma de acero son recomendables, ya que se tiene la facilidad de movimiento, y no se permite la obstruccin
de la va al utilizar los separadores plsticos (separadores Digman) (figura
12--2).7,11--13
Para lograr la intubacin se sugiere realizar una fijacin adecuada sobre la superficie del mentn, lo cual evita eventualidades externas al procedimiento. Para
Figura 12--2. Separador Digman, colocacin y visibilidad. A. Separador Digman. B y C.

Colocacin separador Digman. D. Visibilidad del campo.
164
(Captulo 12)
evitar lesiones sobre el rea ocular, los ojos debern cubrirse con cinta, ya que
el rea de trabajo est cerca de esa zona.7
El mantenimiento anestsico puede realizarse con anestsicos inhalados (desflurano, sevoflurano), cubriendo su profundidad a base de xido nitroso. Se ha
demostrado que el uso de relajantes no despolarizantes, como vecuronio, atracurio y cisatracurio, disminuye las demandas de los anestsicos inhalados. El tiempo de duracin de la reparacin de paladar y labio es aproximadamente de 60 a
120 min, y debido a esto los relajantes que se administren debern ser de vida corta o media.3,7
En estos procedimientos lo que se necesita es la visibilidad del rea operatoria,
para lo cual el cirujano plstico utiliza normalmente el separador de Digman, ya
que se puede observar el velo de la faringe y paladar y hacer una mejor reparacin; este separador est diseado con una curvatura especial para el paso del
tubo endotraqueal.
Si existe una mala colocacin se ocasionar una oclusin del tubo, por lo que
el anestesilogo deber estar alerta a la colocacin de ste para observar si existe
resistencia en la ventilacin manual del paciente, en cuyo caso avisar inmediatamente al equipo quirrgico para la recolocacin de la sonda.3
Es importante el periodo de la extubacin, ya que existe una importante manipulacin del rea bucofarngea, con la probabilidad de presentar edema del rea;
por ello se realizar la extubacin si existe un adecuado esfuerzo inspiratorio
negativo de --30 cmH2O, una frecuencia ventilatoria adecuada y recuperacin del
reflejo de la deglucin.
Teniendo presentes estos parmetros se considera la extubacin segura para
el paciente.
Si los parmetros antes mencionados no se presentan, es recomendable la reversin de medicamentos, utilizando antagonista de opioides (naloxona) si la tasa
del frmaco es alta; se recomienda en el paciente peditrico una dosis en bolo de
1 a 4 g/kg o una dosis en infusin continua de 5 g/kg/h; esto previene la depresin respiratoria sin alterar la analgesia producida por los opioides. La aspiracin
de secreciones debe realizarse con delicadeza porque el rea bucofarngea est
muy sensible y as se tratar de evitar lesiones sobre esta rea, edema, obstruccin
o sangrado.3,4,12
El manejo posoperatorio deber ser en forma exhaustiva con un monitoreo estrecho sobre la saturacin de oxgeno y la frecuencia cardiaca; como se puede
presentar obstruccin de la va secundaria al manejo de la va area o al edema
posterior, es recomendable el uso de nebulizador trmico o micronebulizadores
con antiinflamatorios esteroideos, para favorecer la desinflamacin del rea. La
vigilancia deber ser estrecha en las primeras 24 h, ya que pueden existir problemas de deglucin o ventilatorios, y asimismo el paciente est pasando por un
periodo de adaptacin al medio.3,4
165
MANEJO DEL PACIENTE CON MALFORMACIONES

CRANEOENCEFLICAS
Debe realizarse un buen interrogatorio en el cual se investiguen antecedentes patolgicos como alergias, asmas, infecciones de vas areas recientes, medicamentos en uso, historial de crisis convulsivas, qu tipo de medicamentos est tomando el paciente, etc. Asimismo, se averiguar el tiempo y la ltima ingesta de
stos, se pedirn los niveles sanguneos de los medicamentos en uso, los eventos
anestsicos y quirrgicos recientes, as como las complicaciones de stos. Se averiguarn los cambios en el estado de conciencia, somnolencia, nusea, vmito,
episodios de apnea y bradicardia, ya que esto sugiere problemas de presin intracraneal cuya incidencia es mayor en este tipo de pacientes.8
En el manejo perioperatorio, el anestesilogo debe informar sobre la patologa
presente en el paciente y cubrir totalmente las expectativas y ansiedades de los
familiares sobre el procedimiento. La exploracin fsica deber ser minuciosa y
valorar el estado mental y los signos vitales. Se observar la presencia de signos
y sntomas que refieran incremento de la presin intracraneal. Todo dficit neurolgico y estados anormales se debern documentar en la historia. La evaluacin
del paciente deber incluir ecocardiograma y electrocardiograma. La valoracin
de la va area es importante, ya que pueden existir limitaciones en la apertura bucal; la visualizacin de la faringe puede ser difcil. A problemas de craneosinostosis se puede asociar micrognatia, retrognatia o hipoplasia mandibular, y asimismo
asociarse sndromes como Pierre--Robin, Treacher--Collins o Crouzon.8,10,12,14
Se deben pedir exmenes de laboratorio y gabinete completos: biometra hemtica completa, determinacin de electrlitos sricos, tiempos de coagulacin,
niveles teraputicos de frmacos utilizados y placas de trax. Si el paciente tiene
catter central se deber pedir placa de control. La referencia de uso de medicamentos es importante, ya que se debe dar seguimiento y administrarlos el da de
la ciruga (principalmente los anticomitantes).12
El equipo quirrgico (cirujano plstico, neurocirujano y anestesilogo) deben
considerar el plan de manejo: cmo se va a premedicar, qu posicin deber tener,
cmo se realizar el abordaje; valorar el sangrado aproximado (calculado por
anestesilogo a travs de volumen sanguneo [peso x 70 mL/kg]); si se necesita
colocacin de catter central, la buena premedicacin anestsica ser a base de
midazolam 500 g/kg. Todo lo anterior har que el procedimiento tenga xito.8
INDUCCIN ANESTSICA
Previo a la induccin se debe realizar un exhaustivo monitoreo no invasivo reportando frecuencia cardiaca, presin no invasiva y saturacin de O2. Tambin es im-
166
(Captulo 12)
portante ver y ubicar todos los accesos venosos a la mano, para tener una adecuada administracin de los lquidos y medicamentos.12,13 La induccin se puede
realizar bajo anestsicos inhalados. Existen mltiples anormalidades faciales y
mandibulares, por lo que puede haber una intubacin de va area difcil, as que
la disposicin del material necesario es importante para el manejo de la va. La
induccin puede manejarse con relajantes musculares de accin rpida, como
succinilcolina o rocuronio, o tener una induccin a base de anestsicos inhalados
con mantenimiento de la ventilacin autnoma, sin perder la respuesta ventilatoria para una recuperacin mediata si la intubacin no tiene xito. Debe comunicarse al equipo mdico la asistencia del endoscopista para manejo de va area
difcil por medio de endoscopia, por si no se logra la intubacin directa.14
El material que se vaya a utilizar deber tener beneficios para el paciente y para
el procedimiento, por lo cual deben armarse las sondas orotraqueales, ya que ofrecen un mejor manejo de la va, dando estabilidad y seguridad para el movimiento
del paciente y evitando obstrucciones accidentales de la va area. La fijacin de
la sonda es importante, ya que lo primordial es evitar accidentes; se realiza sobre
el maxilar inferior recomendndose el uso de sustancias adherentes (benju) que
benefician el pegado de las cintas adhesivas sobre la piel (figura 12--3). Se recomienda la oclusin y lubricacin ocular, para evitar lesiones oculares.3,4,8
El monitoreo invasivo es importante para observar los cambios hemodinmicos y as evitar cambios y descompensaciones en el paciente; se sugiere instalar
lnea arterial y catter venoso central, lo cual da mejor control (por medio de
PVC, presin invasiva) y es un mejor acceso de la va parenteral.
MANTENIMIENTO ANESTSICO
La estabilidad hemodinmica es importante y evita aumentos de presin intracraneal; se sugiere realizar una profundidad anestsica y manejar una anestesia a base
Figura 12--3. A. Oclusin ocular previa lubricacin. B. Fijacin de tubo endotraqueal.
167
de anestsicos inhalados con xido nitroso. La narcosis debe tener la tasa alta de
los anestsicos (morfina 200 a 300 g/kg o fentanilo 15 a 20 g/kg); el uso de relajantes musculares es importante, ya que son procedimientos de duracin prolongada. El uso de corticosteroides (hidrocortisona) y diurticos es recomendable para
evitar aumentos de presiones intracraneales. Se debe tener control sobre los electrlitos sricos y las osmolaridades urinarias y evitar desequilibrio en cuanto a lquidos y electrlitos corporales.8,13,14
Los parmetros de temperatura, frecuencia cardiaca, tensin arterial, gases sanguneos, niveles de electrlitos y glucosa, y control de diuresis son importantes;
con ellos se da un mejor monitoreo y as se controla la estabilidad transoperatoria
del paciente. La recuperacin hemodinmica es importante, por lo que se debe tener un balance de lquidos estricto y recuperar asimismo las prdidas extradurales
en el momento de trabajar la remodelacin craneana; se refiere que son de 6 a 8
mL/kg/h, pero si existe la apertura de la madre, ascender de 10 a 12 mL/kg/h, considerndose mayores las prdidas.8,11
Es recomendable tener un estricto control de lquidos y observar la prdida
sangunea, ya que el tipo de abordaje quirrgico llega a tener prdidas mayores
de 18% de la superficie corporal del paciente peditrico, lo cual repercute en la
hemodinamia. La compensacin y recuperacin sangunea se realiza bajo cristaloides (Ringer lactato); las soluciones con dextrosa estn contraindicadas, ya que
pueden favorecer el edema cerebral. Actualmente los coloides tipo pentalmidones han favorecido la hemodinmica porque pueden dar mejor estabilidad; en estudios actuales se han usado transportadores de oxgeno con buenos resultados.
El uso de derivados sanguneos es importante para la recuperacin inmediata de
la hemodinamia, por lo que es recomendable tener siempre disponibles unidades
globulares, plasma fresco congelado y sangre total. Con el control estricto de lquidos hay que tener en mente el volumen de sangre estimado, lo cual da un parmetro importante para iniciar la administracin de derivados sanguneos (cuadro
12--2).
Se dice que en la administracin de paquete globular, 3 mL/kg de la unidad
aumentan aproximadamente 1 g/dL de Hb; si la administracin es de 10 mL/kg,
el aumento ser de 10% del hematcrito.
Cuadro 12--2. Clculo de prdida sangunea por edad

Volumen de sangre estimado (VSE)
95 a 100 mL/kg lactante prematuro
85 a 90 mL/kg lactante a trmino
80 mL/kg lactantes a 12 meses
70 a 75 mL/kg varones adultos
65 a 70 mL/kg mujeres adultas
168
(Captulo 12)
La prdida en el paciente peditrico se debe recuperar de la siguiente manera:

1.
2.
3.
4.
Cristaloides: 3 cc/1 cc de prdida sangunea estimada (PSE).

Coloides: 1 cc/1 cc de PSE.
Sangre total: 1 cc/1 cc de PSE.
Paquete eritrocitario: 3 cc/1 cc de PSE.
El uso de plasma fresco es recomendable para recuperar los factores de coagulacin, excepto plaquetas; la administracin recomendable es de 10 a 15 mL/kg,
aumentando los factores de coagulacin a 30% de lo normal. El fibringeno aumenta a 1 mg por mL de plasma transfundido.8,11,13,14
MANEJO POSOPERATORIO
El manejo posoperatorio es importante, ya que el abordaje y el trauma quirrgico
son amplios; adems, el uso prolongado de anestsicos no favorece la extubacin
inmediata en quirfano. La presencia de edema cerebral posquirrgico y la prdida sangunea son frecuentes, por lo que el paciente puede tener muchas variabilidades hemodinmicas. Por estos factores es recomendable el manejo posquirrgico en la unidad de terapia intensiva, ya que se puede estabilizar neurolgica y
hemodinmicamente; tambin se considera la extubacin por la recuperacin de
la ventilacin autnoma. Es indispensable el manejo de dolor posoperatorio, que
se maneja a base de opioides (nalbufina en dosis de 100 g/kg/dosis o infusin
de 400 a 600 g/kg/da.10,11,14
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170
(Captulo 12)
13
Anestesia para liposuccin
Jos Lorenzo Escobar Gonzlez
INTRODUCCIN
Cuando se anestesia a un paciente para algn procedimiento de ciruga plstica
esttica siempre se cataloga como procedimiento sencillo, por la simple y llana
razn de que se trata de pacientes jvenes y en la mayora de los casos no presentan ninguna patologa fisiolgica, adems de porque dicha ciruga se est realizando por el puro gusto del paciente.
En este principio est la importancia de estos procedimientos; son pacientes
sanos que llegan al quirfano sin patologa alguna y, por ende, as deben salir del
procedimiento anestsico quirrgico: sin dolor, ni vmito ni nuseas, ni ningn
otro evento deletreo en su bienestar.
Por esta razn, se trata de todo un reto para el anestesilogo. En la prctica diaria se comprende y se entiende a los pacientes, y se cuida hasta el ms mnimo
detalle para evitar al mximo cualquier tipo de molestia y, por supuesto, el dolor.
As, en la prctica diaria se ha implementado el uso tpico de EMLA1 para efectuar la venopuncin; con este detalle, que parecera tan insignificante en otro tipo
de ciruga, los pacientes estn mucho ms agradecidos, los mdicos se ganan su
confianza, entran ms tranquilos en el quirfano y se crea empata con ellos.
Los pacientes programados para ciruga esttica, a diferencia de otras intervenciones quirrgicas, estn deseosos de ser intervenidos quirrgicamente, y sin el
menor temor corren a la mesa quirrgica para que se les realice su intervencin, en
comparacin con otras intervenciones, en donde lo piensan en ms de dos ocasiones. De ms est decir que en estos tiempos en que el hedonismo2 (corriente basada
171
172
(Captulo 13)
en la bsqueda del placer como fin de la conducta humana, evitando el dolor y

jerarquizando el placer) es parte esencial de la vida, y sentirse la ms guapa de la
fiesta es la meta que se quiere lograr, siempre hay quien est buscando al cirujano
plstico para que le realice los cambios tan anhelados a su figura y as pueda lucir
aquellas miniprendas para ser el centro de atencin de todas las miradas.
En ciruga esttica, la intervencin ms solicitada por los pacientes es la liposuccin. En el Instituto de Ciruga Plstica, la casustica total de las IQ es, en 80%,
de liposuccin, superando por mucho la mamoplastia de aumento, la rinoplastia,
la ritidectoma, etc., y es que los pacientes tienen la creencia de que dicha intervencin es muy sencilla y no corren ningn riesgo.
Es un hecho que en Mxico la obesidad est aumentando; en un comunicado
de la Secretaria de Salud, 6 de cada 10 mexicanos tienen sobrepeso.3 La obesidad
se define como un exceso de cantidad de grasa corporal (tejido graso).
Dada su magnitud y trascendencia, la obesidad en Mxico se considera un problema de salud pblica (Norma Oficial Mexicana para el Tratamiento de la Obesidad). El establecimiento de lineamientos para su atencin integral podr incidir
de manera positiva en un adecuado manejo del importante nmero de pacientes
que cursan con esta enfermedad. Los hbitos alimentarios y el sedentarismo son
los principales factores que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad. Existen dos tipos de distribucin de la masa corporal o del tejido adiposo: el androide,
ms comn en los hombres, donde el tejido adiposo se acumula principalmente
en el rea abdominal y partes superiores, y el ginecoide, ms comn en las mujeres, donde el tejido adiposo se acumula en las reas bajas, caderas, piernas y glteos.
En EUA, segn el Dr. Rudolf H. de Jong, se realizan ms de 300 000 lipoaspiraciones tumescentes al ao4 por cirujanos plsticos certificados y otras ms por
dermatlogos, y menos por cirujanos generales (dato no cuantificado). En Mxico no se tienen a la fecha cifras estadsticas confiables.
En la literatura mundial, as como en la experiencia del autor, las principales
complicaciones que se presentan en las anestesias para lipoaspiraciones, y que
por lo tanto deben ser prevenidas, conocidas y manejadas por el anestesilogo,
son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Edema pulmonar agudo (lquidos).

Intoxicacin por lidocana.
Hipotermia.
Sangrado.
Tromboembolia pulmonar (embolia grasa).
La prevencin de estas complicaciones no es slo responsabilidad del anestesilogo, as que la comunicacin entre el cirujano y el anestesilogo es esencial para
el establecimiento de protocolos para el eficiente manejo de estas intervenciones.
173
No existe peor combinacin en una liposuccin que un cirujano que aplica una
solucin tumescente con anestesia local sin un entrenamiento previo, y un anestesilogo que aplica anestesia general a una paciente con una infiltracin tumescente de anestesia local, y que ninguno de los dos sepa las dosis y la farmacodinamia y farmacocintica de la anestesia local tumescente.5
LIPOSUCCIN O LIPOASPIRACIN
En este captulo, al referirse a liposuccin o lipoaspiracin, el autor se refiere a

liposuccin de medianos a grandes volmenes que estn catalogados para aspiraciones mayores de 500 cc de grasa. Cabe mencionar que en el consultorio pueden
hacerse lipoaspiraciones de menor volumen con anestesia local y sin la presencia
de un anestesilogo.
Liposuccin es la extraccin de tejido graso por cnulas de succin que son
conectadas a un liposuctor, aparato de succin que ofrece presiones de succin
variable de --30 a --50 cmH2O. Estas cnulas son introducidas por mnimas incisiones en la piel en la zona donde se efectuar la extraccin de grasa. El tejido
adiposo se acumula con ms frecuencia en abdomen, parte baja de la espalda, cintura (flancos), caderas y muslos. Para facilitar esta tarea y evitar el sangrado al
efectuar la lipoaspiracin (que es el factor que impide llegar a los resultados deseados), adems de proporcionar anestesia se infiltran estas zonas con soluciones
de infiltracin. De acuerdo con la tcnica por implementar en relacin con el
volumen, estas tcnicas se clasifican en cuatro y son: dry, wet, superwet y tumescente.6
a. Dry: sin infiltracin.
b. Wet: con un infiltrado de 200 a 300 cc de la zona por infiltrar.
c. Superwet: con infiltrado de 1 mL infiltrado por 1 mL de tejido graso aspirado.
d. Tumescente: de 2 a 3 mL infiltrados por 1 mL de tejido graso aspirado.
La solucin por infiltrar ha tenido varios cambios a travs del tiempo. En 1982
Illouz,7 en Francia, infiltr una solucin salina hipotnica intentando disminuir
el sangrado y a su vez creando una solucin para efectuar liplisis en las clulas
grasas; sin embargo, esto no fue fundamentado y se desech. Illouz y col. buscaban una solucin que por su composicin produjera liplisis, para que en el tejido
graso los adipocitos se licuaran para que la aspiracin fuera ms sencilla, rpida
y con menos efectos adversos.
El uso de la solucin salina tuvo gran popularidad en la dcada de 1980 y fue
muy popular como tcnica wet. En 1986 Fodor8 public la tcnica superwet adicionando epinefrina, la cual era facilitada con la lidocana, que ya vena en su pre-
174
(Captulo 13)
sentacin original. Subsecuentemente Klein,9 buscando encontrar una solucin

que parara el sangrado y a su vez pudiera aspirar ms tejido graso, desarroll la
infiltracin tumescente, que consiste en la infiltracin de mayor volumen con solucin salina y adicionando lidocana ms epinefrina, estableciendo que con esta
solucin el procedimiento podra efectuarse con anestesia local e incluso con
anestesia general. A pesar de estas soluciones, al efectuar la liposuccin el sangrado era un impedimento para llegar a los resultados deseados.
De acuerdo con los estudios y dependiendo de la tcnica, los sangrados han
variado segn la infiltracin que se realice:6,10,11
a. Dry: el sangrado en la lipoaspiracin era del orden de 45 a 20% del volumen
aspirado.
b. Wet: el sangrado oscilaba entre 30 y 40%.
c. Superwet: igual que en la tumescente, es de 1%.6
En experiencia del autor, con la infiltracin tumescente el sangrado supera estas
cantidades publicadas, ya que los lipocritos obtenidos por l son del orden de
20%. El trmino lipocrito, descrito por Grazer y Mathews, es una medida que se
toma al dejar reposar el lquido aspirado en un tubo graduado, para cuantificar
de manera ms exacta la sangre extrada en la liposuccin.12 Al dejar en reposo
el lquido producto de la lipoaspiracin se van separando sus componentes: la
grasa flota por tener menor densidad y la sangre se deposita en el fondo. El lquido
aspirado contiene grasa, lquido de la infiltracin y sangre. Lo que a todo anestesilogo debe interesarle es la cantidad de sangre aspirada, ya que de este parmetro y con el clculo previo de los sangrados mximos permisibles y tolerables depender que la lipoaspiracin pueda continuar o, en su caso y a juicio suyo, deba
detenerse, independientemente de los deseos del cirujano.
La solucin por infiltrar en el tejido graso, adems de la cantidad, la calidad
y sus componentes son determinantes para el manejo por parte del anestesilogo.
Actualmente las soluciones para la liposuccin contienen fundamentalmente tres
elementos: sol. salina nac. 9% normotnica, anestsico local y epinefrina. El ms
comn de los anestsicos locales utilizados es sin lugar a dudas la lidocana, nada
extrao para cualquier anestesilogo que conoce perfectamente su farmacocintica y farmacodinamia y sus manifestaciones de toxicidad. Sin embargo, en el espacio epidural, en el subdural en los bloqueos de nervios perifricos y al dosificarla intravenosa, en el tejido graso con epinefrina habr que tomar ciertas
consideraciones. Segn diferentes autores hay diferentes dosis de lidocana; el
rango de dosis de lidocana para soluciones de liposuccin tumescente es de 35
mg/kg hasta 90 mg/kg.9,10,13 Ostad hizo una investigacin de la farmacodinamia
y la farmacocintica de la lidocana en pacientes sometidos a liposuccin, utilizando infiltracin tumescente con diferentes dosis de lidocana; tom determinaciones de los niveles plasmticos a las 4, 8, 12 y 24 h despus de haber sido apli-
175
cada. Las dosis fueron de 50 mg/kg 5 y encontr niveles sricos altos entre 4
y 8 h despus de haber sido aplicada. Todas las mediciones estuvieron por debajo
de los niveles txicos de 5 ng/mL, siendo el ms alto de 3.6 ng/mL. Aunque Ostad
no midi el otro componente, la epinefrina, Kenkel14 encontr en su estudio que
los niveles mximos de la concentracin plasmtica de epinefrina despus de haber hecho la infiltracin estn entre las 5 y las 6 h; relacion estos niveles con las
constantes vitales y la temperatura central, dndose cuenta de que ciertos incrementos en la FC y la T/A eran aproximados en esos momentos, aunque la temperatura baj 1 _C. En su estudio no mencion la existencia de escalofros o shivering, que tambin pueden tener este efecto en la FC y la T/A.
El resultado de estas investigaciones establece que no debe manejarse a estos
pacientes de manera ambulatoria si todava a las 8 h despus de haberse aplicado
la solucin se encuentran niveles altos de lidocana en sangre, y a las 6 h niveles
altos de epinefrina.
La liposuccin asistida por ultrasonido es un mtodo relativamente nuevo;
tiene ventajas sobre la lipoaspiracin convencional porque hay mayor succin de
grasa con menor extraccin de sangre: esto quiere decir que los lipocritos son ms
bajos en el contenido hemtico. La desventaja es que la infiltracin tiene que llevar mayor volumen para que funcione el ultrasonido. Una vez infiltrada la regin
se introduce la cnula de ultrasonido y se empieza a disecar el tejido que se va
a lipoaspirar; el ultrasonido alisa los adipocitos creando una solucin de grasa que
posteriormente va a ser extrada con una cnula de aspiracin. El dao que se hace
al tejido graso es menor y, por supuesto, el sangrado es mucho menor.15
ANESTESIA
Valoracin preoperatoria
Como todo evento anestsico quirrgico, se empieza por efectuar una historia clnica completa examinando al paciente y recordando que, a diferencia de otros pacientes para otras cirugas, estos pacientes desean mucho esta ciruga. De acuerdo
con la experiencia del autor, la mayora de ellos llegan a mentir en el interrogatorio, por ejemplo, en la edad, el peso y algunas otras trivialidades, por lo que el
mdico debe ser lo suficientemente perspicaz para efectuar una anamnesis clara,
directa y concisa, que lo lleve a descubrir lo que realmente quiera saber. El principal objetivo de esta valoracin ser reducir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Este tipo de ciruga es electiva y cualquier hallazgo que haga pensar en
la posibilidad de diferirla es suficiente para hacerlo. Los pacientes deben entrar
en quirfano 100% seguros de que es el mejor momento para realizar la ciruga.
176
(Captulo 13)
El interrogatorio para esta ciruga debe dirigirse a descubrir alguna patologa

renal, cardiovascular y problemas de coagulacin, ya que se manejarn grandes
cantidades de lquidos y el cirujano daar grandes extensiones de tejido adiposo
con vasos sanguneos; adems, por ser una ciruga cerrada, es posible que esto
pase inadvertido en el momento del dao.
En el Instituto de Ciruga Plstica, para este tipo de ciruga todos los pacientes
son de riesgo ASA 1 o 2, y es parte del protocolo para realizarla. Es fundamental
una buena valoracin de la va area; la principal causa de problemas anestsicos
es una va area difcil y por ello no debe pasarse por alto.16 El anestesilogo
siempre deber interrogar acerca de hemorragias o equimosis anormales, problemas mdicos o frmacos que se relacionen con aumento de las hemorragias, antecedentes familiares de hemorragias excesivas o hemorragia inusual en alguna
operacin anterior,17 as como antecedentes alrgicos, quirrgicos, patologas
previas, trastornos cardiacos, respiratorios y renales.
Este evento anestsico quirrgico tiene un aspecto particular; se va a manejar
una gran cantidad de lquidos por la infiltracin tumescente, el paciente va a caer
en hipotermia, tendr que manejarse la eliminacin de varios frmacos en cantidades a veces excesivas y se har uso, aunque racionado, de epinefrina. Por consiguiente, habr que averiguar con precisin en qu condiciones se halla el paciente
y si ser capaz de enfrentar estos embates.
La identificacin de trastornos cardiacos posiblemente graves (cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias) se basa en el interrogatorio, la exploracin fsica y la interpretacin del ECG; aparte de la identificacin
del trastorno es necesario establecer su gravedad, estabilidad y tratamiento previo, con el nico fin de demostrar en qu se basa el juicio para la cancelacin definitiva o diferida de esta intervencin si es ste el caso.18
El tiempo de ayuno es tambin un factor importante. Normalmente, para otro
tipo de intervenciones, los criterios actuales en adultos sin factores de riesgo para
aspiracin son no ingerir alimentos slidos durante por lo menos 6 a 8 h y tomar
medicamentos preoperatorios hasta 1 o 2 h antes de la anestesia con sorbos de
agua. Para este tipo de intervencin es indispensable por lo menos 12 h de ayuno
total, ya que sern infundidas grandes cantidades de lquidos y es preferible que
los pacientes lleguen con este ayuno prolongado.19 Se harn exmenes de laboratorio completos que se encuentren en rangos, principalmente biometra hemtica
y tiempos de sangrado y coagulacin.
En cuanto al valor mnimo de hematcrito, no existe una cifra mnima especfica y depende de las circunstancias clnicas; la hemoglobina y el hematcrito son
slo un componente del aporte de oxgeno. Dicho aporte est en funcin del hematcrito, gasto cardiaco, saturacin arterial de oxgeno y viscosidad sangunea
(en relacin inversa con el hematcrito). Tambin se deben considerar las circunstancias mdicas que ponen a ciertos rganos en mayor riesgo de oxigenacin
177
insuficiente, como aterosclerosis coronaria, insuficiencia cerebral o enfermedad

renovascular.18 Por ltimo, tambin se debe considerar la prdida posible de sangre y las demandas de oxgeno en relacin con el procedimiento quirrgico que
se propone. Si existe estabilidad cardiovascular en un paciente de clase ASA I o
II que se reanim con volumen y cuya prdida sangunea probable es mnima, se
acepta un hematcrito hasta de 18% antes de la transfusin. Un paciente con alguna enfermedad sistmica bien compensada (clase III) tolerara un hematcrito
bajo de hasta 24% en las mismas circunstancias. El hematcrito se deber mantener por arriba de 30% en un paciente con enfermedad coronaria u otra insuficiencia vascular importante. Recurdese que, aunque los pacientes candidatos a esta
ciruga deben ser pacientes sanos, en la lipoaspiracin va a haber sangrados importantes y debe mantenerse un hematcrito por arriba de 25% como mnimo,20
ya que como hay mucha infiltracin esto puede variar, y hay que tener en cuenta
que tambin puede sangrar en el operatorio y en el posoperatorio.
Los exmenes para la funcin renal deben carecer de datos que hicieran pensar
en una probable insuficiencia renal incipiente. La funcin glomerular deteriorada
se identifica por la alteracin en los valores de nitrgeno ureico en la sangre, creatinina, ndice de filtracin glomerular, o por dao en la funcin tubular, que se mide
por la densidad relativa urinaria, osmolaridad o fraccin de la excrecin de sodio.21
Fluidoterapia
Una lipoaspiracin no es de ninguna manera una ciruga sencilla y mucho menos
una ciruga menor; por ende, hay que poner sumo cuidado en el manejo de estos
pacientes y, a diferencia de otras cirugas, el primer cuestionamiento de todo este
evento es identificar qu es lo ms importante y a qu se va a enfrentar el mdico.
De estas interrogantes puede empezar a realizarse el protocolo de manejo anestsico, tratando de anticiparse a las posibles complicaciones y eventos que conlleva
el manejo anestsico quirrgico. S se sabe perfectamente que es una ciruga en
la cual el cirujano va a infiltrar grandes volmenes de solucin subdrmica, y que
estas soluciones llevan sodio, electrlitos, anestsico local ms epinefrina o adrenalina, y no se sabe con certeza cunto de este volumen infiltrado va ser absorbido
por el paciente y cunto va a ser aspirado por el cirujano. La primera conclusin
es: hay que tener cuidado con los lquidos, por un lado los que el cirujano va a
poner y por el otro los que los anestesilogos van a poner, menos los que el cirujano va a aspirar y los que el paciente va a absorber para luego eliminar.
Lquidos IV
Los objetivos de la fluidoterapia perioperatoria son:22,23
178
(Captulo 13)
a. Mantener un adecuado transporte de oxgeno y un adecuado consumo de

oxgeno.
b. Mantener un equilibrio hidroelectroltico y cido--base adecuado al medio
interno.
c. Preservar la presin coloidosmtica adecuada.
d. Mantener una adecuada volemia de acuerdo con el paciente y basndose en
sus propias caractersticas.
e. Preservar la hemostasia del paciente.
f. Aportar nutrientes adecuados.
g. Disminuir la morbimortalidad anestsico--quirrgica.
h. Evitar al mximo las complicaciones de la terapia hdrica.
Una de las complicaciones ms frecuentes al hacer lipoaspiracin es sin lugar a
dudas el edema pulmonar agudo,10,11,24,25 y claro est que los sealados como responsables son los anestesilogos. Por lo tanto, se debe hacer un manejo estricto
de los lquidos IV que van a ministrarse en este tipo de ciruga y anticipar los grandes volmenes que va a administrar el cirujano para llevar a cabo la liposuccin
tumescente. Pitman GH,10 en su investigacin de lquidos por infiltrar para liposuccin tumescente de acuerdo con las variantes anatmicas y el volumen por aspirar a cada paciente, establece un rango de acuerdo con cada regin:
S
S
S
S
S
S
Abdomen: 500 a 2 500 mL.

Caderas y flancos: 300 a 800 mL.
Muslo, cara externa: 500 a 1 000 mL.
Muslo, cara posterior: 250 a 500 mL.
Muslo, cara anterior: 500 a 1 000 mL.
Rodilla: 100 a 200 mL.
El cuestionamiento es: si los anestesilogos infunden lquidos IV y el cirujano

infunde lquidos subdrmicos, cunto de unos y cuntos de los otros son necesarios para el paciente? Lo que s se sabe con exactitud es cunto lquido IV le da
el anestesilogo al paciente y con cunto se cubren sus necesidades. Y lo que es
una interrogante es cunto del lquido que infundi el cirujano en el espacio subdrmico va a pasar al espacio intravascular.
Definitivamente, no es posible estandarizar y dar una cifra, ya que hay una
serie de factores que se modifican para cada paciente, para cada cirujano y para
cada regin. As:
a. La cnula con la cual el cirujano infiltra puede hacer que se absorba ms o
menos lquido segn el dao capilar que haga; el grueso de la cnula y la
punta (roma o afilada) influyen, sin lugar a dudas. La cnula debe ser de 5
mm de grueso por 44 cm de largo.26
179
b. La presin con la que se efecta la infiltracin debe ser entre 100 y 200
mmHg. La laxitud de cada tejido y de cada paciente vara.
c. La velocidad no debe ser mayor de 1 L/3 min. Algunos autores dan hasta
3 L/min.
d. Debe saberse la calidad, cunta lidocana, cunta epinefrina y qu electrlitos tienen las soluciones por infiltrar.
e. La temperatura de las soluciones: algunos las calientan a una temperatura
de 37 a 40 _C.
f. Si es la primera liposuccin o la segunda, ya que en las secundarias el sangrado es mayor y las complicaciones aumentan.24,25
g. La velocidad con la que se efecta la liposuccin.
h. Las reas por succionar: si son varias reas o slo una y la cantidad que se
va a aspirar en cada una.
Aunque el deseo de los pacientes es que se les aspire todo y llegar a estar lo ms
delgados posible, la cantidad mxima por lipoaspirar depender de las condiciones de cada uno. Se han encontrado reportes en donde a un paciente se le lipoaspiraron 17 000 mL,27 pero lo que no se menciona es si en una sola sesin o en varias.
El autor opina que 9 000 mL es una aspiracin razonable, aunque de acuerdo con
las condiciones de cada paciente.
Cuntos lquidos IV habr que infundir en el perioperatorio

Diferentes autores mencionan que deber tratarse de no infundir demasiados
lquidos IV, pero a la fecha no hay evidencia cientfica para saber cunto y en qu
tiempo. W. Commons27 menciona que hay que ser muy restrictivos y dar de 500
a 1 000 cc en el operatorio y, calculando la extraccin y las necesidades, ir adecundolos en el posoperatorio. H. Pittman10 menciona que el objetivo es reemplazar con cristaloides el doble del lquido aspirado durante el procedimiento, y
mantener con el mnimo lquido para mantener una lnea IV durante el posoperatorio. J. Ronrich11 dice que su manejo depende de la tcnica y el volumen de la
lipoaspiracin axial. Si es superwet y se aspiran menos de 3 000 cc, entonces hay
que reponer 1:1 del lquido aspirado; si son ms de 3 000 cc ser igual, 1:1 del
lquido aspirado, ms hidratacin oral y monitoreo con reemplazo de miccin.
En la tcnica tumescente, si el aspirado es de menos de 3 000 cc slo se da soporte
oral, y para aspirados de ms de 3 000 cc nicamente se da soporte oral si es necesario, y en su caso, tambin transfusin de acuerdo con los sangrados. Recurdese
que con la tcnica superwet se infiltra 1 mL de solucin contra 1 mL aspirado,
y con la tcnica tumescente se infiltran de 2 a 3 mL por 1/mL aspirado, de ah que
el soporte de lquidos IV sea menor en una tcnica que en la otra.
180
(Captulo 13)
El manejo en el Instituto de Ciruga Plstica consiste primero en calcular los

requerimientos del paciente por hora de acuerdo con el mtodo de hidratacin de
Holliday. Se le solicita al paciente que llegue con por lo menos 12 h de ayuno,19
lo que dar un margen ms amplio para manejar sus lquidos. El principal objetivo es mantener al paciente con un balance negativo, ya que es ms fcil manejar
a un paciente con deshidratacin ligera que manejarlo si est ligeramente encharcado; adems, es ms fcil darse cuenta de que el paciente est dejando de
orinar que calcular si est orinando demasiado. La orina concentrada, aunque sea
en volmenes bajos, informa al especialista que est en lo correcto, y darle al paciente una carga de 100 cc no est mal. Sin embargo, una orina diluida a lo mejor
est bien o quiz est informando que es demasiada la carga de lquidos.
El mtodo Holliday de los requerimientos de lquidos IV dice que se calculan
como norma general 5 mL/kg/h. Los primeros 10 kg, 4 mL/kg/h; de 11 a 20 kg,
2 mL/kg/h; de 21 kg en adelante, 1 mL/kg/h. De todas formas, debe individualizarse en cada paciente la administracin de lquidos segn su estado de hidratacin. El dficit posquirrgico debe ser de 5 a 10 mL/kg.
S Primeros 10 kg: 4 mL/kg = 40.
S 10 a 20 kg: 2 mL/kg = 20.
S Ms de 20 kg: 1 mL/1 kg.
As, para un paciente de 60 kg, los requerimientos de lquidos IV por hora son
100 mL/h.
Si se tiene a este paciente de 60 kg con un ayuno de 12 h, ya habr un dficit
de 1 200 mL para el momento de la ciruga, ms 100 mL por cada hora de ciruga,
ms miccin ms sangrado ms exposicin quirrgica.
Hay que tener en cuenta que el cirujano infiltrar grandes volmenes, para despus aspirarlos. Se debe estar muy pendiente de sacar un balance exacto de lo que
el cirujano est infundiendo y aspirando, para tener una cifra negativa o positiva.
Segn cmo estn sus balances axiales, el anestesilogo podr hacer un balance al
final de la aspiracin; no siempre quedan negativos, que es lo que fcilmente se
estima, y claro que esto va a depender de las zonas y de los volmenes por aspirar.
Lo ms recomendable es siempre quedarse cortos o con un balance negativo
en este tipo de intervenciones.
Hipotermia y shivering
La hipotermia accidental es con mucho el trastorno trmico intraoperatorio ms
frecuente. Alrededor de 80% de los pacientes se vuelven hipotrmicos (temperatura central menor de 36 _C) durante la anestesia y la ciruga, y presentan riesgo
de complicaciones debidas a la hipotermia.28 La hipotermia se produce por la
181
combinacin del deterioro de la termorregulacin por el anestsico con la exposicin al ambiente fro del quirfano.
El calor puede ser transportado desde el paciente al entorno de cuatro formas:
radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin.29 La radiacin y la conduccin
son los factores que contribuyen en mayor medida a la prdida perioperatoria de
calor. Todas las superficies a temperaturas superiores al cero absoluto irradian calor; anlogamente, todas las superficies absorben calor radiante de las superficies
del entorno. El transporte del calor por este mecanismo es proporcional a la cuarta
potencia de la diferencia de temperatura absoluta entre las superficies. Es probable que la radiacin sea el principal tipo de prdida de calor en la mayora de los
pacientes quirrgicos. La prdida de calor por conduccin es proporcional a la
diferencia de temperatura entre dos superficies adyacentes y al espesor del aislamiento trmico que las separa. La prdida conductiva de calor directamente hacia
las molculas de aire est limitada por la formacin de una capa de aire inmvil
adyacente a la piel y que acta como aislante. Cuando esta capa es perturbada por
corrientes de aire, las propiedades aislantes disminuyen en gran medida y, por lo
tanto, la prdida de calor aumenta.28,29
En las lipoaspiraciones, los pacientes permanecen descubiertos casi en su totalidad debido a la exposicin de grandes regiones por lipoaspirar. Debido al lavado
quirrgico, estos principios fsicos aumentan la hipotermia, y en el momento de
la infiltracin de lquidos se rompe la barrera de la piel, que era ya la nica y deteriorada barrera contra la prdida de calor, y se logra que los pacientes caigan ms
rpidamente en hipotermia. La prdida de calor cutneo es prcticamente proporcional a la superficie corporal total expuesta al medio ambiente. Daniel Sesler
menciona29 que la temperatura del quirfano es el factor ms importante que
afecta la prdida de calor, porque determina la velocidad de prdida de calor metablico por radiacin y conveccin desde la piel, y por evaporacin en las incisiones quirrgicas. Por consiguiente, al aumentar la temperatura ambiente se reduce al mnimo la prdida de calor. En todos los procedimientos, salvo en los ms
sencillos, se necesitan temperaturas superiores a los 23 _C para mantener normotermia en los pacientes. Los lactantes necesitarn temperaturas de por lo menos
26 _C.
Tanto la anestesia general como los anestsicos locales disminuyen el umbral
de los centros trmicos y, por ende, inducen a hipotermia.30,31 La temperatura central disminuye habitualmente de 0.5 a 1.5 _C en los primeros 30 min posteriores
a la induccin de la anestesia.28 Todos los anestsicos locales probados a la fecha
dificultan notablemente el control termorregulador vegetativo normal. La alteracin inducida adapta una forma especfica: los umbrales de respuesta al calor estn elevados, mientras que los umbrales de respuesta al fro estn reducidos. En
consecuencia, el intervalo interumbral aumenta desde los valores normales, prximos a 0.2 _C, hasta los 4 _C.28,29,32 Todos los anestsicos inhalatorios reducen
182
(Captulo 13)
el umbral de vasoconstriccin de 2 a 4 _C a partir de su valor normal, prximo

a los 37 _C. El resultado es un amplio grado de temperaturas a lo largo del cual
los pacientes anestesiados son poiquilotermos: en este intervalo la temperatura
central vara pasivamente, dependiendo en gran parte del entorno, como aire
acondicionado y exposicin del paciente, y mxime en el caso tratado, en que
para la liposuccin tumescente las infusiones entran a temperatura ambiente en
el tejido graso.
Existe una gran discusin en lo que respecta a los lquidos intravenosos que
los anestesilogos infunden, ya que el que se afecte la normotermia del paciente
depende de la temperatura de los lquidos, de su velocidad y de su componente.
La prdida de calor secundaria a la administracin de lquidos IV fros es significativa cuando se administran grandes cantidades de soluciones salinas o de sangre. Una unidad de sangre refrigerada o 1 L de NaCl administrados a temperatura
ambiente reducen la temperatura corporal media aproximadamente 0.25 _C. Si
se administran menos de 2 L/h, la velocidad no afecta la temperatura del paciente.29
La temperatura y la humidificacin de los gases inhalados tambin contribuyen, aunque en menor medida, a la prdida de la temperatura central. Clculos
termodinmicos sencillos muestran que menos de 10% de la produccin de calor
metablico se pierde por esta va; muchos estudios demuestran que los esfuerzos
por mantener calientes y humidificados los gases inspirados no contribuyen de
manera significativa a mantener la normotermia de los pacientes anestesiados en
eventos quirrgicos prolongados.29,31
La hipotermia es directamente responsable de varias complicaciones, como
infarto del miocardio, coagulopatas, infecciones, escalofros (shivering), hipocalemia, eliminacin tarda de ciertos medicamentos, prolongacin de la recuperacin, disconfort de los pacientes.28,30,32 Los escalofros llevan a hipertensin,
taquicardia, aumento de la demanda de oxgeno por la actividad muscular acelerada, situacin no menos importante en los pacientes sometidos a liposuccin.
Recurdese el dao que sufren el tejido graso y los vasos sanguneos, que estn
en vasoconstriccin inducida por la epinefrina cuando se realiza la infiltracin
tumescente, pero en el momento de despertar a los pacientes este efecto compite
con la hipertensin y la taquicardia secundaria a la hipotermia ms los escalofros, lo que da como resultado un aumento en el sangrado, el cual se ve agravado
por los factores intrnsecos de la coagulopata porque el paciente est en hipotermia.33,34 Si la liposuccin es extensa, el resultado es choque hipovolmico, anemia, grandes zonas de equimosis y a mediano plazo infeccin de las zonas. Debe
mencionarse que si la infiltracin de lidocana fue por arriba de los 50 mg/kg no
debe esperarse que exista taquicardia en el paciente con choque hipovolmico,
ya que los niveles plasmticos de lidocana impiden que aqulla se desencadene.
Si la liposuccin no es extensa, lo ms probable es que la zona de equimosis se
183
vea limitada, al igual que la probabilidad de infeccin. Por lo tanto, se debe calentar a los pacientes antes de empezar a despertarlos, pues se desea que no tengan
escalofros.
Antes del fin de la ciruga se empieza a manejar dexmedetomidina en dosis de
0.5 g/kg/h,35,36 se utilizan colchones de aire forzado para recalentar al paciente
y, muy importante, se aplican fajas en las zonas donde se efectu la lipoaspiracin. Con esto se abate el escalofro, se trata de subir la temperatura y se inhibe
el sangrado con la compresin de las fajas.
COMPLICACIONES
Como todo evento anestsico quirrgico, la liposuccin no deja de tener sus complicaciones por ms precauciones que se tomen, y de acuerdo con la gravedad de
los casos las complicaciones ms frecuentes son intoxicacin por lidocana, edema pulmonar agudo, fascitis necrosante, choque hipovolmico, embolia grasa,
tromboembolia pulmonar y otras de menor importancia, como seromas y equimosis.37--39
En un comunicado del ASA News Letter de mayo de 2000, en EUA se proporcionaron ms de 8 millones de anestesias en forma ambulatoria, y en estos casos
se report un fallecimiento por cada 57 000 procedimientos efectuados por cirujanos plsticos certificados y un fallecimiento por cada 5 000 lipoaspiraciones
tambin efectuadas por cirujanos plsticos certificados.4 En un anlisis de cinco
muertes por liposuccin cuyos cadveres se examinaron se encontr: tres muertes donde los reportes eran hipotensin y bradicardia sbitas y en dos de estas
muertes haba niveles altos de lidocana; una muerte por sobrecarga de lquidos
con edema pulmonar agudo27,40,41 y una muerte por trombosis pulmonar despus
de efectuar liposuccin en las piernas, donde al parecer existan datos de insuficiencia de retorno venoso.41 Como se trata de pacientes sanos y jvenes, la tragedia es muy publicitada, y como detrs de este tipo de ciruga hay mucho dinero,
los reporteros no dejan de hacer un buen escndalo para llevar agua a su molino.
Los reportes publicados acerca de la embolia grasa no son muy contundentes
y desafortunadamente no hay parmetros para efectuar un diagnstico diferencial preciso, como lo indica el artculo de Anestesiologa de septiembre de
1998,43 en donde se citan adems seis artculos de diferentes autores sin llegar a
una conclusin precisa. Lo que s se sabe es que una embolia grasa es un sndrome
severo de presentacin aguda con dificultad respiratoria, taquicardia, hipoxemia
refractaria a medicamentos, coma y muerte.44 En la mayora de los casos hay un
antecedente como fractura de huesos largos, politraumatismo, reanimacin cardiopulmonar, infusin parenteral de lpidos, alimentacin parenteral y lo concer-
184
(Captulo 13)
niente a este caso, ruptura y dao de vasos sanguneos de adipocitos, con presencia
de cidos grasos libres. Sin lugar a dudas, sta es la ms temida de las complicaciones y el mayor riesgo est en las lipoaspiraciones de grandes volmenes.8,27
MANEJO ANESTSICO
Las liposucciones se pueden manejar con bloqueos, sedacin, anestesia general
inhalatoria o endovenosa, endotraqueal o con mascarilla larngea, y cada anestesilogo, dependiendo de su criterio, evaluar cul es la mejor tcnica para manejar a su paciente. En opinin del autor, la ms indicada para liposuccin es la anestesia general, porque la liposuccin en sus diversas tcnicas implica cambios o
movimientos de importantes volmenes corporales, fundamentalmente del tejido adiposo subcutneo, y estas extracciones implican la prdida de volmenes
considerables de sangre. Hay seres humanos de diferentes pesos corporales y lo
que tiene la mayor proporcin es el tejido adiposo; as, tanto en personas de 55,
70 o 100 kg, el volumen circulante siempre estar entre los 3 y los 5 L, con una
mnima variacin de agua corporal total, mientras que el tejido adiposo no necesariamente ser 21%; puede ser 18, 21 o ms de 50% del peso corporal total. Por
esta razn, una persona con peso corporal menor que el peso ideal estar relativamente sobrehidratada y un obeso siempre estar deshidratado. Un obeso puede
tener slo 42% de agua corporal total y una persona delgada, 73% de agua corporal total.
Durante la liposuccin hay prdida de volmenes sanguneos desde 1% hasta
35% del volumen del aspirado; en ocasiones puede ser hasta mayor. Por ello es
necesario garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin, lo que no hace la
anestesia regional. Por otra parte, durante la anestesia regional se produce simpaticolisis con la vasodilatacin, lo que agrava la hipovolemia, hecho hemodinmico que compromete el estado general.
Para el transporte de oxgeno y nutrientes, as como de los dems elementos
para una buena funcin celular, es ms importante una normovolemia que la calidad de los elementos que circulan a travs de ella; y ms que los valores aparentemente ptimos de presin arterial, es importante mantener una buena microcirculacin en todos los tejidos del organismo, la cual se garantiza con una adecuada
oxigenacin. La capacidad de transporte del oxgeno se mejora ostensiblemente
con un tubo en trquea.
La presin arterial no es un buen parmetro de monitoreo de entrega de oxgeno a los tejidos. Cuando la prdida sangunea es mayor de 20%, el gasto cardiaco
disminuye considerablemente y la resistencia vascular sistmica es muy alta; en
estas circunstancias se requiere tomar medidas inmediatas para corregir el estado
185
hemodinmico y, si el paciente ya est intubado, los riesgos disminuyen. Con una

va area protegida y una ventilacin adecuada ya slo debe preocupar el manejo
de C de circulacin, y se tienen las manos libres para canalizar otra vena, aplicar medicamentos, etc.
La liposuccin implica cambios significativos en la hemodinmica, sobre todo
cuando se realiza en personas con sobrepeso a quienes hay que hacerles la liposuccin de volmenes considerables en grandes reas de la superficie corporal;
en estos casos el contenido del volumen aspirado es un porcentaje considerable
de sangre, con sus consiguientes peligros. Tambin hay peligros inherentes en el
posoperatorio inmediato, por alteraciones en el drenaje linftico, grandes hematomas o la creacin de un tercer espacio, al comportarse la zona daada como una
zona de un gran quemado con el consiguiente trasudado y secuestro de grandes
volmenes de lquido corporal, con significativa alteracin hemodinmica, desde los estados de choque hipovolmico y sus complicaciones, hasta en ocasiones
el compromiso de la propia vida. Como ya se mencion, una de las complicaciones ms frecuentes es la intoxicacin con lidocana; si adems de la que el cirujano infiltr, el anestesilogo al manejar un bloqueo va a aumentar la cantidad de
lidocana al paciente, necesariamente tendra que manejar ms lquido IV.
Al manejar un buen bloqueo Bromage III necesariamente se producir vasodilatacin por efecto concomitante del bloqueo simptico, y se tendr que:
a. Manejar la hipotensin de cualquier grado, con lquidos o con epinefrina,
de un paciente que tendr una sobrecarga de lquidos con la infiltracin tumescente.
b. Con la vasodilatacin en el momento de la infiltracin por parte del cirujano
ser ms fcil que se daen ms vasos sanguneos (por efecto de la vasodilatacin); por lo tanto, estos vasos sanguneos dilatados absorbern ms fcilmente lquido de infiltracin con lidocana y lquido per se. Si estos vasos
sanguneos por alguna razn no absorben lquido de infiltracin, al ser daados quedarn abiertos y ser ms fcil que absorban grasa o cidos grasos
libres, con lo que ms fcilmente se podr hacer una tromboembolia grasa.
c. Si no sucede ninguno de los anteriores, el sangrado ser mayor por la vasodilatacin, no permitiendo as llegar a la cantidad de lipoaspiracin deseada, o en el posoperatorio el sangrado ser mayor.
Se recuerda lo descrito al principio del captulo: se trata aqu de la lipoaspiracin
mayor de grandes volmenes y de muchas regiones.
Se sabe que habr polmica en cuanto a este manejo, principalmente por parte
de los amantes del bloqueo (entre los cuales se cuenta el autor), pero a travs de
la experiencia se opina que es mejor la anestesia general. Otro punto polmico
ser el de los costos: obviamente, ser mucho ms costosa la anestesia general
que el bloqueo con cualquiera de las tcnicas, y el autor refuta este punto y opina
186
(Captulo 13)
que el paciente que acude a un cirujano plstico no debe por ningn motivo tener
problemas econmicos.
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14
Sndrome de embolismo graso
y otras complicaciones en
ciruga plstica y esttica
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova,

Luis Daniel Carrillo Crdova
La ciruga plstica y esttica se practica con un elevado margen de seguridad y

se asocia con muy pocas complicaciones, pero cuando stas se presentan pueden
ser catastrficas para el enfermo y el grupo mdico. La liposuccin es el procedimiento quirrgico cosmtico realizado con ms frecuencia en EUA, cuyo incremento fue de 200% en los ltimos aos e involucr en 92% de los casos el uso
de tcnicas tumescentes, mientras que en 50% de los pacientes se aplic anestesia
general o sedacin profunda.1,2
Las tcnicas tumescentes fueron introducidas en 1985 por el doctor J. Klein
con la finalidad de disminuir las prdidas sanguneas y el dolor posoperatorio, y
de extraer mayores cantidades de grasa.
En trminos generales, estas formulaciones contienen anestsico local tipo xilocana en concentraciones que oscilan entre 0.05 y 0.1%, epinefrina 1 mg/L y
bicarbonato de sodio 10 meq/L.3
En un censo realizado por la Sociedad Americana de Ciruga Plstica y Reconstructiva (ASAPS) acerca de las complicaciones fatales y no fatales relacionadas con los procedimientos de liposuccin, de 1 200 miembros encuestados,
917 respondieron y reportaron 95 fatalidades certificadas sobre un total de
496 245 procedimientos realizados, lo cual representa una tasa de mortalidad de
20 por cada 100 000 personas, que excede a la de 16.4 por cada 100 000 relacionada con accidentes automovilsticos en EUA.4
El objetivo de este captulo es la revisin del sndrome de embolismo graso
(SEG) y otras complicaciones asociadas con la ciruga pltica y esttica, en especial la liposuccin, la lipoescultura y la abdominoplastia.
189
190
(Captulo 14)
SNDROME DE EMBOLISMO GRASO

Zenker describi el SEG por primera vez y ms tarde lo detall von Bergmann
a mediados del siglo XIX. Es una afeccin que incluso en la actualidad presenta
controversias en cuanto a su etiologa, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento.
Segn los diversos estudios, se presenta con una incidencia de 0.5 a 3.5% del total
de fracturas de huesos largos y con una mortalidad que oscila entre 5 y 15%. Se
ha observado un mayor riesgo de aparicin en el grupo etario conformado por
varones jvenes. Este sndrome se asocia sobre todo con las fracturas de huesos
largos (en especial del fmur) y plvicos, y tiene una mayor probabilidad de aparicin en fracturas mltiples (por su mayor cantidad de grasa) que en fracturas
nicas; tambin suele ser ms frecuente en las fracturas cerradas que en las abiertas. Entre sus causas desencadenantes se identifica el movimiento de los fragmentos de hueso inestable y la escarificacin de la cavidad medular durante la
colocacin de un dispositivo de fijacin interna. Ambas causas producen un aumento de la presin en la cavidad medular, lo cual permite la entrada de grasa de
la mdula sea en el sistema venoso.5--8
El SEG se asocia con mayor frecuencia con traumatismos, ciruga de trauma
y ortopdica, y cada vez con mayor frecuencia con la ciruga plstica y esttica.
Aunque en estas entidades la frecuencia vara segn el tipo de estudio realizado,
sta es menor de 1% si se utilizan criterios clnicos para el diagnstico, objeto de
estudios retrospectivos; de 25 a 60.4% en material de autopsias de sujetos fallecidos por ciruga de reemplazo de cadera o trauma contuso; 11% con parmetros
fisiolgicos de lesin pulmonar, como el gradiente alveoloarterial de oxgeno o
de 59 a 87.4% por ecocardiografa transesofgica; de 11 a 35% en estudios prospectivos de fracturas de huesos largos o trauma mltiple; de 0.196 a 8.5% en la
liposuccin. Un estudio en materia de autopsias inform una frecuencia de 56%
de embolismo graso debido a eventos no traumticos; sin embargo, su incidencia
y prevalencia real se desconocen. Es importante mencionar que el embolismo
graso es diferente al SEG, pues en ste se presentan manifestaciones de inflamacin sistmica y dao endotelial con repercusin orgnica.10,11
Las causas del SEG se pueden clasificar en traumticas y no traumticas (cuadro 14--1). Se han descrito factores de riesgo (FR) generales y especficos para
el desarrollo de SEG. Los FR generales son estados de hipovolemia postraumtica y dao pulmonar agudo, inestabilidad perioperatoria con recuperacin hemodinmica posoperatoria inadecuada y disminucin de la reserva cardiorrespiratoria. Los FR especficos relacionados con procedimientos ortopdicos son el
reemplazo articular despus de fracturas del fmur, el reemplazo de cadera con
cemento o sin l y la prtesis de rodilla de alto volumen, los procedimientos bilaterales, el fresado intramedular, el limado seo despus de fracturas femorales o
de metstasis y la aspiracin de grandes cantidades de grasa durante la liposuc-
Sndrome de embolismo graso y otras complicaciones en ciruga...
191
Cuadro 14--1. Causas del sndrome de embolia grasa

Traumticas
No traumticas
Dao a tejidos blandos
Falla heptica: hgado graso o necrosis,

hepatitis viral
Fracturas de huesos largos

Trasplante y cultivo de mdula sea
Ciruga ortopdica (clavos y prtesis medulares)
Nutricin parenteral total

Infusin de lpidos y propofol
Procedimientos estticos: liposuccin, modelaje
Procedimientos estticos: liposuccin, modelaje

mamario, glteo y de regiones trocantricas
Frmacos: corticoides, ciclosporina A y

anestsicos inhalados
Linfografa e histerosalpingografa
Inyeccin de aceite vegetal y silicn
Quemaduras
Posterior a circulacin extracorprea
Anemia de clulas falciformes

Pancreatitis aguda
Enfermedad de la altitud
cin o grandes resecciones de tejido adiposo en la lipectoma y abdominoplastia.

Las teoras aceptadas para explicar el SEG son:
Teora mecnica
El incremento de la presin intramedular tras la lesin del hueso en el sinusoide
venoso lesionado permite el paso de mbolos de grasa (mdula sea) a la circulacin, los cuales llegan hasta el pulmn. En el caso de permeabilidad del foramen
oval, el material graso alcanza la circulacin sistmica y ello produce el embolismo paradjico.12,13
En general, la presin en el interior de la mdula sea (MO) es de 30 a 50
mmHg. Durante el fresado intramedular o la preparacin del canal medular para
el reemplazo quirrgico de cadera o rodilla, la presin puede incrementarse de
800 a 1 400 mmHg, con la consecuente liberacin de grasa de la MO hacia la circulacin sistmica a travs del drenaje venoso de las metfisis.
A travs de la ecocardiografa transesofgica se ha visto que la mayora de los
mbolos ocurren durante la apertura y manipulacin de la cavidad intramedular
y coinciden con cadas en la saturacin arterial de oxgeno. Adems, los mbolos
tienden a fragmentarse o a formar masas trombticas posoperatorias de entre 1 y
8 cm de dimetro, las cuales se han asociado con el SEG. Un fenmeno semejante
se presenta durante la liposuccin y el corte de grasa en la lipectoma y la abdominoplastia, durante las cuales quedan abiertos grandes troncos venosos.14,15
Teora bioqumica
La degradacin de la mdula sea produce cidos grasos libres directamente txicos para los neumocitos y el endotelio capilar, lo cual origina una hemorragia
192
(Captulo 14)
intersticial, edema y neumonitis qumica. Este fenmeno tambin se asocia con

una disfuncin de la contractilidad cardiaca. Los cidos grasos libres producen
un edema citotxico y vasognico (que acelera la cascada de la coagulacin),
adems de que se depositan en pequeos capilares de la circulacin cerebral, lo
cual explica la sintomatologa neurolgica.16
El cido graso es una grasa neutra que no tiene toxicidad, mientras que el cido
graso en su forma libre tiene una toxicidad muy alta para las unidades alveolocapilares. Dentro de las primeras seis horas de haber sido aplicados, los cidos grasos libres causan edema, hemorragia y destruccin de la arquitectura pulmonar,
lo cual parece estar mediado por mecanismos dependientes de la ciclooxigenasa.
El cido oleico es un AGL usado para el desarrollo experimental del dao pulmonar; sin embargo, los mayores constituyentes de la MO son las grasas neutras no
txicas. Es probable que exista hidrlisis in vivo de las grasas neutras a AGL por
una lipasa srica, lo cual podra explicar el tiempo promedio < 72 h que debe
transcurrir para que se presenten las manifestaciones.17
La activacin del sistema de coagulacin dentro del vaso medular fue descrita
previamente. La lesin de la ntima que se produce durante la colocacin de clavos y prtesis ortopdicas y la estasis sangunea que ocurre por la posicin de las
extremidades inferiores en los diversos procedimientos quirrgicos son factores
importantes en la generacin de micrombolos y macrombolos > 3 cm de dimetro.
La relativa alta incidencia de trombosis venosa profunda posterior a un reemplazo de cadera a pesar de una adecuada profilaxis podra ser explicada por la
relacin entre la hipercoagulabilidad debida a la liberacin de grasa de la MO,
la estasis y el dao a la ntima y la liberacin masiva de tromboplastina.18
La hipovolemia es crtica para acentuar las alteraciones fisiopatolgicas que
se presentan durante el SEG, secundaria a la estasis vascular en la microcirculacin, mayor disfuncin endotelial y expresin de molculas de adhesin, lo cual
se traduce en una mayor activacin de la respuesta inflamatoria y de la coagulacin.17
Las manifestaciones fisiopatolgicas del embolismo graso son mecnicas y
funcionales. Una vez liberada, la grasa viaja por el sistema venoso hasta el lecho
vascular pulmonar (LVP), donde causa obstruccin mecnica. La obstruccin del
capilar condiciona el desequilibrio de la relacin entre ventilacin y perfusin,
que constituye un mecanismo productor de hipoxemia. El efecto de la obstruccin del LVP y la vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) incrementa la resistencia vascular pulmonar y, por ende, la presin arterial pulmonar (PAP), que
constituyen la poscarga al ventrculo derecho (VD), que en condiciones de incremento limitan su volumen. Con el fin de incrementar la precarga al VI y, en consecuencia, el gasto cardiaco (GC), el VD se dilata, condiciones en las que el VD
depende del retorno venoso, y cualquier episodio de hipovolemia o hipotensin
193
grave puede alterar el equilibrio hemodinmico, que evoluciona a sndrome de

bajo gasto cardiaco e insuficiencia aguda del VD.17
Cuando se presenta la obstruccin mecnica por el mbolo se libera una cascada de mediadores inflamatorios y de la coagulacin. Esta respuesta, considerada
de proteccin, permite crear una barrera contra el agente agresor, remover el tejido daado y hacer una reparacin tisular. La modulacin del proceso puede llevarse a cabo con mediadores antiinflamatorios naturales. Hipotticamente, un
desequilibrio entre estos mecanismos puede llevar a un estado proinflamatorio
descrito como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), que llevar al dao celular endotelial, edema intersticial y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), considerado como una manifestacin del SRIS; o bien,
puede ocurrir una supresin de la inflamacin y anergia, o sndrome de respuesta
antiinflamatoria compensatoria.17
La fisiopatologa del SEG asociado con procedimientos de ciruga esttica,
como la liposuccin y la lipectoma, es complejo y se relaciona con un grave
estado proinflamatorio con disfuncin endotelial que, si no se controla, ocasiona
la disfuncin orgnica mltiple y en un alto porcentaje de los casos se asocia con
sepsis (figura 14--1).
Su presentacin clnica es heterognea, y va de un cuadro subclnico a un estado de colapso cardiorrespiratorio transoperatorio o posoperatorio con disfunciones orgnicas, sobre todo pulmonar, rpidamente progresivas. El cuadro clnico
tpico del sndrome de embolia grasa se caracteriza por la presentacin de dificultad respiratoria con hipoxemia e infiltrados pulmonares, deterioro neurolgico,
trombocitopenia y petequias en la cara anterior del trax, las axilas y las conjuntivas dentro de las primeras 48 a 72 h despus de la ciruga (cuando es masivo puede presentarse en el transoperatorio o en el posoperatorio inmediato). La hipoxemia debe inducir a un diagnstico diferencial con otras entidades, que se muestran
en el cuadro 14--2.
La trada clnica clsica se compone de hipoxemia, alteracin neurolgica y
rash petequial (trax, axila, brazo, mucosas orales y conjuntivas); estas dos ltimas pueden ser patognomnicas. Puede presentarse taquicardia, disnea, fiebre y
trombocitopenia, pero las manifestaciones neurolgicas suelen aparecer despus
del desarrollo de la disfuncin respiratoria. Los sntomas ms frecuentes son cefalea, irritabilidad, mareo, confusin, estupor, disminucin del nivel de conciencia y, en ocasiones, dficit focales y convulsiones, que en la mayora de los casos
son transitorios y reversibles. Se ha demostrado embolizacin cerebral entre 40
y 60% de los pacientes durante la artroplastia, gracias al uso del Doppler transcraneal.20--26
La hipoxemia es el resultado de una lesin pulmonar grave. La frecuencia de
las manifestaciones respiratorias en SEG es mayor de 90% y van de tos, disnea,
hemoptisis, taquicardia, ansiedad y cianosis hasta los sntomas sugestivos de
194
Embolismo
graso
Liposuccin/lipectoma
SRAC
Antiinflamatorio
Sepsis
(Captulo 14)
Otras lesiones sistmicas
SRIS
Balance
Resolucin
Restauracin de
la hemostasia
Proinflamatorio
Humoral
Coagulativo
Oclusin
microvascular
cidos
grasos libres
txicos
Neuroendocrino
Celular
Imbalance
persistente
Manifestaciones del
embolismo sistmico
Lesiones
secundarias
SDOM
Cardiovascular
Gastrointestinal
Respiratorio
Heptico
Renal
Sistema
nervioso
Hematolgico
Figura 14--1. Diagrama de flujo que muestra la fisiopatologa del sndrome de embolismo graso. SDOM: sndrome de disfuncin orgnica mltiple; SRAC: sndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
dao pulmonar agudo (DPA) y sndrome de dificultad respiratoria aguda. Adems, se sabe que 44% de 27 pacientes con SEG requirieron al menos un periodo
de ventilacin mecnica 5 (VM). En este grupo de enfermos, la vigilancia de parmetros respiratorios, como la saturacin arterial de oxgeno por oximetra de
pulso y la gasometra arterial, puede evidenciar hipoxemia como primera manifestacin del SEG.
El SEG se diagnostica con base en la sospecha clnica y despus de descartar
otras entidades clnicas. Se han descrito varios criterios clnicos para hacer el
diagnstico, como los de Gurd, Lindeque y Schonfeld. El signo mayor en todos
ellos es el colapso respiratorio agudo. Los criterios de Gurd y Schonfeld enfatizan
la presencia de petequias, pero esta manifestacin casi siempre es tarda y no es
195
Cuadro 14--2. Diagnstico diferencial de

hipoxemia en ciruga plstica y esttica
Obstruccin de la va area superior

Cuerpo extrao en las vas areas superiores
Mala posicin del tubo endotraqueal
Lesin torcica
Pared torcica/diafragma: neumotrax abierto, hernia diafragmtica por trauma
Pulmonar: neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar
Mediastinal: contusin del miocardio, ruptura artica, taponamiento cardiaco
Falla circulatoria
Choque hipovolmico, insuficiencia cardiaca
Toxicidad de drogas y medicamentos
Ingestin de drogas, en especial alcohol
Medicamentos administrados durante la reanimacin
Medicamentos anestsicos
Enfermedades preexistentes
Alteraciones metablicas
Enfermedades respiratorias crnicas
un signo consistente. Los criterios de Gurd y Lindeque, que son los ms utilizados
en la prctica clnica y en los reportes de la literatura mdica, se muestran en los
cuadros 14--3 y 14--4.
Los exmenes de laboratorio que ayudan en el diagnstico incluyen: gases arteriales (hipoxemia), biometra hemtica (trombocitopenia, leucocitosis), alargamiento de los tiempos de coagulacin, elevacin del dmero D, electrocardiograma (taquicardia, desviacin del eje a la derecha, dilatacin de cavidades
derechas e imagen de S1/Q3/T3), radiografa de trax (infiltrados pulmonares difusos), resonancia magntica nuclear de cerebro (zonas hiperintensas o hipointensas en sustancia blanca, ncleos de la base y cuerpo calloso) y resonancia magntica con difusin, que es til para valorar de manera precoz la extensin del
embolismo cerebral, as como tomografa axial computarizada de trax (infiltrados pulmonares bilaterales de tipo mixto) y cerebro (edema cerebral, reas de hipodensidad en sustancia blanca). Hay publicaciones recientes que indican que el
SPECT puede ser de utilidad para el diagnstico del SEG, pero hacen falta estuCuadro 14--3. Criterios de Lindeque
1.
2.
3.
4.
PaO2 < 8 kPa (60 mmHg) (FiO2 21%)

PaCO2 > 7.3 kPa (55 mmHg) o pH < 7.3
Frecuencia respiratoria sostenida > 35 (incluso despus de la adecuada sedacin)
Incremento del trabajo respiratorio manifestado por disnea, uso de msculos accesorios,
taquicardia y ansiedad
196
(Captulo 14)
Cuadro 14--4. Criterios de Gurd

Criterios mayores
Criterios menores
Rash petequial
Cambios retinianos (grasa o petequias)
Sntomas respiratorios (taquipnea, disnea, ester- Cambios renales (anuria u oliguria)
tores crepitantes inspiratorios bilaterales)
Hemoptisis; infiltrados alveolares bilaterales en
parches en la radiografa de trax de ingreso
Ictericia
Signos neurolgicos (confusin, mareo, coma)
Trombocitopenia (disminucin > 50% del

valor de ingreso)
Taquicardia > 120 latidos por minuto

Fiebre > 39.4 _C
Signos neurolgicos (confusin, mareo, coma)

Disminucin sbita del nivel de hemoglobina
(> 20% del valor de ingreso)
Velocidad de sedimentacin globular elevada (> 71 mm/h--1)
Macroglobulinemia grasa
dios que lo avalen como una herramienta diagnstica. El lavado bronquioalveolar quiz ayude a confirmar el diagnstico al demostrar la presencia de gotas de
grasa en los macrfagos alveolares. La ecocardiografa transesofgica puede demostrar mltiples ecogenicidades en las cavidades derechas, sobre todo cuando
hay embolizacin activa de la grasa, as como la presencia de un foramen ovale
permeable. Es frecuente la documentacin de hipertensin pulmonar y la presencia de dilatacin de ventrculo derecho. Por otra parte, el estudio ecocardiogrfico ayuda a valorar la funcin global del corazn e incluye la funcin valvular y
la fraccin de expulsin. El cateterismo cardiaco con catter de flotacin pulmonar muestra la hipertensin pulmonar y la sangre tomada de su extremo distal
puede mostrar los glbulos grasos. En algunos casos se ha reportado la presencia
de lipiduria (glbulos grasos en el anlisis de orina).27,28
El tratamiento del SEG es de soporte y no hay un rgimen medicamentoso especfico. Los medicamentos utilizados casi siempre estn dirigidos para el apoyo
de la funcin cardiovascular (inotrpicos y vasopresores) o para tratar las complicaciones infecciosas (antibiticos). La reanimacin temprana dirigida por metas
una vez establecido el diagnstico es fundamental, y se implementa mediante la administracin racional de lquidos y el seguimiento de la estabilidad cardiopulmonar a travs de la medicin continua de la saturacin venosa central de oxgeno.
Hay casos anecdticos en la literatura en los que se reporta el uso de dispositivos
de asistencia ventricular para revertir la insuficiencia cardiovascular presente.
El mantenimiento de la oxigenacin y la apertura alveolar se logran mediante
el uso de oxgeno suplementario y, en casos graves, con ventilacin no invasiva
o con intubacin endotraqueal y asistencia mecnica ventilatoria con reclutamiento alveolar y empleo de presin positiva al final de la espiracin.
197
La disfuncin pulmonar causada por el SEG se resuelve entre tres y siete das,
y de 10 a 44% de los pacientes requieren VM. La mortalidad por SEG es de 5 a
15%, pero en los enfermos que requieren VM se incrementa a 36%, lo cual refleja
una mayor inflamacin pulmonar.35 Se ha sealado que los esteroides pueden ser
de utilidad para la prevencin del SEG en pacientes con fracturas plvicas y de
huesos largos, pero esto no se ha demostrado en estudios aleatorizados. Las dosis
elevadas de metilprednisolona pueden acentuar paradjicamente el proceso
inflamatorio al inducir una mayor liberacin de cidos grasos libres. La heparina,
los dextranos y la AspirinaR no tienen lugar en el tratamiento del SEG. En caso
de SEG secundario a fractura de huesos largos y pelvis la inmovilizacin temprana es fundamental para la prevencin de esta temible complicacin.
OTRAS COMPLICACIONES
EN CIRUGA PLSTICA Y ESTTICA
Hacerse una ciruga plstica no es como cortarse de pelo; es una ciruga real con
todos sus posibles riesgos y complicaciones. No hay una absoluta garanta de que
la evolucin del procedimiento cosmtico sea del todo satisfactoria y libre de
complicaciones. Siempre se debe ser realista conforme a las expectativas y el grupo quirrgico, incluido el anestesilogo, quien debe poner al tanto al paciente de
todos los posibles escenarios, lo cual debe quedar debidamente documentado en
el expediente y en la informacin bajo consentimiento. El paciente ideal es el que
tiene un claro entendimiento de la ciruga a la que se va a someter, con su posible,
aunque muy baja, tasa de complicaciones.
En general, los procedimientos son seguros y las tcnicas anestsicas y quirrgicas han mejorado en gran medida en los ltimos aos, sobre todo el monitoreo
transoperatorio y posoperatorio, que facilita la deteccin temprana de complicaciones. Aun as, los pacientes deben ser examinados cuidadosamente antes de
realizarles una ciruga cosmtica, para evitar complicaciones no esperadas y seleccionar a los pacientes que no se encuentran en un estado de salud que les permita someterse a la ciruga. El tabaquismo aumenta el riesgo de mala cicatrizacin de las heridas y, por ello, los pacientes deben dejar de fumar al menos cuatro
semanas antes de la ciruga y cuatro semanas despus de ella.
Los pacientes deben estar informados del procedimiento, con sus alternativas
y riesgos potenciales. Tambin deben saber lo que puede pasar despus de la ciruga (como una evolucin normal o anormal, y sntomas no esperados). En general, si los pacientes son seleccionados y preparados de una forma correcta, las
complicaciones son poco frecuentes. La siguiente lista muestra una perspectiva
de los riesgos y complicaciones ms comunes.
198
(Captulo 14)
Riesgos y complicaciones en cualquier tipo

de ciruga (muy raros en pacientes sanos)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Reacciones alrgicas.
Nusea y vmito.
Ritmo cardiaco anormal (arritmias).
Infarto.
Obstruccin de la va area.
Trombosis venosa profunda.
Embolia pulmonar.
Embolismo graso.
Dao cerebral.
Parlisis temporal o permanente.
Dao neural.
Hipertermia maligna.
Sepsis.
Muerte.
Riesgos generales de la ciruga plstica

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Infeccin.
Sangrado.
Hematomas.
Seromas.
Necrosis.
Cicatrizacin tarda.
Descamacin.
Laceraciones.
Cicatrices queloides.
Asimetra.
Irregularidades.
Riesgos y complicaciones especficos

(para ciertos tipos de procedimientos)
Ciruga facial
Asimetra, prdida de cabello, problemas en la evolucin de las heridas, dao a
los nervios y sangrado.
199
Rinoplastia
Sangrado, asimetra y obstruccin nasal; entre 10 y 15% de las rinoplastias se
hacen procedimientos de revisin.
Blefaroplastia (correccin de cejas)
Laceracin, visin borrosa, lagrimeo, ojos secos, enrojecimiento, ectropiones y
ceguera (muy rara; ocasionada por hemorragia masiva).
Ciruga de mamas
Infecciones, prdida en la sensacin del pezn, las mamas muy grandes tienden
a volverse pndulas con la edad, problemas en la lactancia, rotura del implante
y contraccin capsular.
Reduccin de mamas
Problemas en la curacin, cicatrizacin hipertrfica, infeccin, prdida de sensacin en el pezn, problemas en la lactancia y asimetra.
Liposuccin
Irregularidades en la piel, indentaciones, zonas de dismetra, seromas, infecciones, enfermedad tromboemblica venosa y sndrome de embolismo graso. Los
adipocitos que se remueven en la liposuccin nunca regresan, pero si no hay un
control en la dieta los adipocitos que quedan pueden hipertrofiarse y almacenar
ms grasa.
Abdominoplastia
Seroma, infeccin, problemas en la curacin, necrosis, asimetra, orejas de
perro (quedan colgajos), enfermedad tromboemblica venosa y sndrome de
embolismo graso.
Levantamiento de brazos
Seroma, infeccin, evolucin tardada, laceraciones y cicatrices.
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(Captulo 14)
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202
(Captulo 14)
ndice alfabtico
ERRNVPHGLFRVRUJ
alteracin
cardiopulmonar, 96
de la deglucin, 161
hemodinmica, 185
metablica, 195
neurolgica, 43, 193
analgesia
balanceada, 55
multimodal, 55
preventiva, 55
anemia, 7, 24, 30
crnica, 27
de clulas falciformes, 97, 191
drepanoctica, 23
hemoltica, 56, 112
por enfermedad crnica, 98
por nefropata, 27
preoperatoria, 100
aneurisma
artico, 34
de aorta abdominal, 32
angina, 18, 20
de pecho, 18, 19, 148
abdominoplastia, 189
aborto espontneo, 139
acetaminofn, 55, 56, 112
cido
acetilsaliclico, 128
antranlico, 114
araquidnico, 111, 113
arilcarboxlico, 113
psilon--aminocaproico, 97
flico, 158
propinico, 112
retinoico, 158
tranexmico, 97
adiccin a opioides, 148
adrenalina, 74, 177
afeccin
oncolgica, 27
renal, 28
alergia, 23, 24, 37
a sulfonamidas, 57
alfentanilo, 85, 86, 88
203
204
de reposo, 18
inestable, 15, 18
angioplastia coronaria, 135
anomala congnita, 156
ansiedad, 33, 193
anuria, 196
apnea, 79, 87
del sueo, 42, 133, 161
obstructiva posoperatoria, 134
aprotinina, 97
arritmia, 15, 24, 30, 43, 176
asistolia, 74
asma, 113, 133
preoperatoria, 132
aspiracin pulmonar, 161
atelectasia, 32
aterosclerosis coronaria, 177
atracurio, 100, 101, 164
atropina, 146
B
balance hdrico, 128
barotrauma, 76
benzodiazepina, 79, 128, 150
bicarbonato de sodio, 127
bisoprolol, 34
bradicardia, 87, 146
sinusal, 34
braquicefalia, 95, 157, 159, 160
braquidactilia, 158
broncoaspiracin, 70
broncoespasmo, 86
buprenorfina, 116
butorfanol, 116
C
calicivirus, 141
(ndice alfabtico)
cncer, 24
de mama, 5
cardiopata, 15, 30
congnita, 29
congestiva, 123
coronaria, 176
cefalea, 51, 148, 193
ceguera, 199
celecoxib, 57
choque hipovolmico, 182, 183,
185, 195
cianosis, 24, 66, 123, 193
cicatriz queloide, 198
cicatrizacin tarda, 198
cimetidina, 127
circulacin colateral, 24
cisatracurio, 164
clonidina, 115, 146
clonixinato de lisina, 114
clopidogrel, 97, 99, 102
cloro, 28
coagulacin, 1
desrdenes en la, 123
excesiva, 27
fisiolgica, 95
intravascular diseminada, 28
patolgica, 95
coagulopata, 102, 182
clnica, 97
cocana, 140
colapso respiratorio agudo, 194
colesterol, 135
colgajo
libre, 6
pediculado, 6
coma, 183, 196
complicacin
cardiaca, 17, 20
cardiovascular, 18, 20
posoperatoria, 26
pulmonar, 20
ndice alfabtico
respiratoria, 32
congestin venocapilar pulmonar
aguda, 33
consumo
de bebidas alcohlicas, 23
de drogas, 23
de tabaco, 23
contaminacin bacteriana, 98, 105,
106
contusin
del miocardio, 195
pulmonar, 195
coronariopata, 19, 34
craneosinostosis, 2, 98, 159, 165
crecimiento facial, 3
D
dao
celular endotelial, 193
cerebral, 198
endotelial, 190
neural, 198
pulmonar, 25, 44
agudo, 106, 190, 194
grave, 125
tisular, 110
dantrolene, 139
defecto gentico, 23
deficiencia de vitamina B, 7
deformidad
adquirida, 16
anatmica de la cara, 66
congnita, 1, 16
de cara, 2
dehiscencia de herida quirrgica,
122
depresin
cardiaca, 43
miocrdica, 44
205
respiratoria, 115, 117, 148, 149

ventilatoria, 57
descamacin, 198
desflurano, 51, 164
deshidratacin, 54
desintoxicacin heptica, 105
desmopresina, 97, 102, 104
desviacin de la trquea, 66
deterioro neurolgico, 193
dexametasona, 54
dexmedetomidina, 115, 145, 146,
147, 148, 149, 150
dextrn, 4
dextropropoxifeno, 114
dextrosa, 167
diabetes, 19, 23, 30, 43, 133
mellitus, 15, 18, 19, 20
diclofenaco, 56
difenhidramina, 117
dificultad respiratoria, 66, 183
dipiridamol, 19
discrasia sangunea, 27
disfuncin
endotelial, 193
orgnica, 14
mltiple, 193
plaquetaria, 102, 112
pulmonar, 197
renal, 56, 112
respiratoria, 193
disnea, 24
disostosis, 159
en trbol, 159
distensibilidad pulmonar, 125
distensin gstrica, 53, 71
distraccin sea, 2, 3
distrofia muscular, 23
dobutamina, 19, 34
dolasetrn, 53
dolicocefalia, 157
dolor
206
abdominal, 24
cervical, 66
posoperatorio, 54, 55, 57, 109,
111, 118, 127, 189
torcico, 123
dopamina, 53
droperidol, 53
E
ectopia ventricular, 19
edema, 24
agudo, 122
del pulmn, 18
cerebral, 167
citotxico, 192
de alta presin, 125
de presin normal, 125
de pulmn, 126
intersticial, 193
pulmonar, 18, 33
agudo, 172, 183
cardiognico, 25
no cardiognico, 106
vasognico, 192
embolia
grasa, 172, 183
pulmonar, 198
embolismo
cerebral, 195
graso, 190, 192, 198
paradjico, 191
pulmonar, 122
embolizacin cerebral, 193
mbolo de grasa, 191
endocarditis, 20
enfermedad
arterial coronaria, 33
cardiopulmonar, 42
(ndice alfabtico)
congnita, 16
coronaria, 23, 25
crnica, 15, 24
cronicodegenerativa, 1
de Chagas, 106
de Creutzfeldt--Jakob, 106
de la altitud, 191
de la arteria coronaria, 135
de von Willebrand, 104
del sistema nervioso, 42
emtica, 53
heptica, 29, 42, 57
infecciosa, 105, 106
metablica, 15
pulmonar
asimtrica, 126
restrictiva, 133
reactiva de la va aguda, 132
renal, 42, 56
renovascular, 177
respiratoria crnica, 195
sistmica, 18
tiroidea, 15
tromboemblica venosa, 199
vascular perifrica, 33
Enterococcus, 142
envejecimiento facial, 9
epinefrina, 10, 41, 43, 44, 127, 150,
173, 174, 175, 176, 177, 179,
182, 185
epistaxis, 69
equimosis, 176, 182, 183
periocular, 66
retromastoidea, 66
eritropoyetina, 98, 99
escafocefalia, 159
escalofro, 182
posoperatorio, 148
posquirrgico, 149
esclerosis mltiple, 148
escoliosis, 24, 29
ndice alfabtico
escopolamina, 53, 54
estenosis, 125
artica, 18
grave, 19
estigma, 16
estrabismo, 27
estrs, 33
estridor inspiratorio, 66
estupor, 193
etomidato, 85, 88, 91
F
falla
cardiaca, 57
circulatoria, 195
fascitis necrosante, 183
fenilefrina, 74
fenilpropranolamina, 127
fenoproxeno, 112
fentanilo, 51, 57, 79, 85, 86, 87, 88,
92, 93, 116, 167
feocromocitoma, 128
fibrinlisis, 28
fibrosis, 5
fisura labiopalatina, 2
flebitis, 85
flumazenil, 85
fonacin, 3
fractura
abierta, 190
cerrada, 190
de base del crneo, 66, 73
de hueso(s)
largos, 190, 197
nasal, 4
de mandbula, 4
del complejo cigomtico malar, 4
facial, 44
femoral, 190
207
mltiple, 190
panfacial, 4
plvica, 197
G
gastritis, 114
gastroenteritis, 142
aguda debilitante, 141
viral, 141
glositis, 78
granisetrn, 53
H
halotano, 128
hematoma, 1, 33, 122
en cuello, 66
progresivo, 66
hemoptisis, 193
hemorragia, 1, 127, 176
excesiva, 27
intersticial, 191
masiva, 199
hemotrax, 195
heparina, 4, 99, 102, 123, 197
hepatitis, 106
viral, 191
hepatopata, 27, 97
hernia
diafragmtica por trauma, 195
inguinal, 27
hidrocortisona, 167
hiperactividad, 148
hipercoagulabilidad, 123
hipercoagulacin, 28
hipertelorismo, 160
hipertensin, 23, 25, 43, 148, 182
arterial, 30
no controlada, 15
208
pulmonar, 126, 196

hipertermia, 24
maligna, 50, 139, 198
hipertiroidismo, 128
hipertrofia adipoctica, 25
hipocalemia, 18, 182
hipoplasia
de maxilar, 160
mandibular, 165
hipotensin, 87, 106, 123
hipotermia, 172
accidental, 180
hipovolemia, 44, 57, 86, 184
postraumtica, 190
hipoxemia, 18, 74, 193
refractaria a medicamentos, 183
hipoxia, 70
hueso, sustitutos de, 2
I
ibuprofeno, 112
imidazol, 127
implante de aumento, 10
inestabilidad perioperatoria, 190
infarto
agudo del miocardio, 18, 33
del miocardio, 18, 19, 33, 34,
135, 148, 182
perioperatorio, 135
transmural, 135
infeccin, 122, 182
aguda, 24
de vas areas, 30
respiratoria, 24
inflamacin
posoperatoria, 111
pulmonar, 197
sistmica, 190
influenza, 141
(ndice alfabtico)
injerto de hueso, 3
autlogo, 2
insuficiencia
cardiaca, 18, 33, 126, 195
congnita, 148
congestiva, 18, 20, 176
descompensada, 19
cardiovascular, 196
cerebral, 177
heptica, 113
mitral, 125
renal, 18
aguda, 114
crnica, 27
respiratoria, 32
aguda grave, 125
vascular, 177
insulina, 21
resistencia a la, 25
intolerancia a la glucosa, 25
intoxicacin por lidocana, 172,
183, 185
irritacin
gstrica, 56, 112
peritoneal, 24
isoflurano, 51, 128
isquemia, 127
cardiaca, 134
cerebral, 33
miocrdica, 33
K
ketamina, 85, 86, 114
ketoprofeno, 56, 112
ketorolaco, 56, 112, 113
L
labio hendido, 153
ndice alfabtico
lesin
de columna cervical, 66
de la ntima, 192
de trquea, 67
del esfago, 67
ocular, 166
pulmonar, 125, 190
aguda, 125
grave, 193
torcica, 195
lidocana, 10, 41, 43, 73, 74, 127,
150, 173, 174, 179, 182, 185
lipectoma, 193
lipiduria, 196
lipoescultura, 189
liposuccin, 10, 43, 189, 191, 193
lumbago, 51
M
macrombolo, 192
macroglosia, 154, 155
malaria, 106
malformacin
auricular, 158
congnita, 153
craneofacial, 153
mana, 148
masa trombtica, 191
meperidina, 140
metahemoglobinemia, 56, 112
metamizol, 113
metstasis a distancia, 5
metilprednisolona, 54, 197
metoclopramida, 53, 54, 117
micrombolo, 192
micrognatia, 165
microsoma hemifacial, 3
microtia, 3
209
midazolam, 79, 85, 86, 93, 147,

150, 165
migraa, 148
miopata, 28, 29
modelaje mamario, 191
morfina, 57, 116, 167
mortalidad perioperatoria, 32
muerte
cardiaca, 18
de origen cardiovascular, 33
neonatal, 139
por transfusin sangunea, 105
N
nalbufina, 168
nalorfina, 116
naloxona, 117, 164
naproxeno, 112
necrosis
heptica, 56, 112
tisular, 105, 122
neumona, 32
nosocomial, 32
posoperatoria, 32
neumonitis qumica, 192
neumopata, 15, 23
aguda, 29
crnica, 29
neumotrax, 195
abierto, 195
neuralgia, 148
neuropata perifrica, 29
neurotoxicidad por lidocana, 128
norepinefrina, 115, 146
O
obesidad, 7, 25, 123, 132, 172
mrbida, 25, 133
210
oligohemia, 100
oliguria, 196
ondansetrn, 53, 54
opioides, 53, 55, 57
osteoporosis, 123
otorraquia, 66
xido
ntrico, 126
nitroso, 164, 167
oximetazolina, 74
P
paciente
ambulatorio, 54
peditrico, 56
amputado, 9
cardipata, 15
con choque hipovolmico, 182
con diabetes, 28, 30
con dislipidemia, 30
con hipertensin, 30
con hipovolemia, 84
con insuficiencia
cardiaca, 84
renal, 98
con malformacin craneofacial,
155
con marcapasos, 20
con neumopata, 17
epilptico, 128
obeso, 8, 42, 132, 133
peditrico, 167
quemado, 6, 37
senil, 33
padecimiento renal, 28
paladar hendido, 153
pancreatitis aguda, 191
pnico, 148
paracetamol, 56
(ndice alfabtico)
parlisis
permanente, 198
prolongada, 23
temporal, 198
parapleja espstica, 148
paro
cardiorrespiratorio, 32
respiratorio, 133
parotiditis, 141
pentazocina, 116
prdida sangunea, 7, 101, 189
plagiocefalia, 159
porfiria intermitente aguda, 113
potasio, 28
prazosina, 146
problema respiratorio, 8
profilaxis antitetnica, 23
prognatismo mandibular, 160
prometazina, 53, 54
proparacetamol, 56
propofol, 51, 79, 84, 85, 86, 88, 89,
91, 92, 132, 148, 191
propranolol, 127
proptosis, 160
prtesis de rodilla, 190
prurito, 117
psicosis de Korsakoff, 148
ptosis, 158
prpura trombocitopnica
idioptica, 97, 102
trombtica, 102
Q
quemadura, 191
de la va respiratoria, 44
R
rash petequial, 196
ndice alfabtico
reaccin
alrgica, 24, 97
anafilctica, 38, 97
de transfusin, 106
farmacolgica, 122
reanimacin cardiopulmonar, 183
rechazo crnico, 9
reconstruccin del pabelln auricular, 3
reemplazo de cadera, 190
regurgitacin gstrica, 70
rejuvenecimiento facial, 9
remifentanilo, 51, 79, 85, 86, 87,
88, 92, 93, 116
reseccin oncolgica, 4
respuesta inflamatoria posoperatoria, 55
retencin urinaria, 57, 115, 117
retraccin
costal, 66
xifoidea, 66
retrognatia, 165
revascularizacin coronaria, 19
riesgo
anestsico, 31
anestsico--quirrgico, 50
cardiaco, 17, 20
de tromboembolismo, 100
de trombosis, 99
en anestesia, 14
hemodinmico, 123
quirrgico, 31
rigidez muscular, 87
rinitis purulenta, 142
rinorraquia, 66
ritmo de galope, 123
rocuronio, 166
rofecoxib, 57
ronquera, 161
rubola, 141, 158
211
ruptura artica, 195
S
sangrado, 172
anormal, 23
microvascular, 106
perioperatorio, 33, 56
sarampin, 141
sedacin, 57
seroma, 122, 183, 198
sertralina, 128
sevoflurano, 51, 164
SIDA, 29, 98, 106
sincondrosis, 160
sncope, 123
sindactilia, 158
sndrome
craneofacial, 158
de Apert, 2, 95, 160
de bajo gasto cardiaco, 193
de Crouzon, 2, 160, 165
de dificultad respiratoria aguda,
193, 194
de disfuncin orgnica mltiple,
194
de embolia grasa, 193
de embolismo graso, 189, 190,
194, 199
de inmunodeficiencia adquirida,
29, 128
de insuficiencia respiratoria, 125
progresiva del adulto, 125
de Pierre--Robin, 165
de respuesta
antiinflamatoria compensatoria, 193, 194
inflamatoria sistmica, 193,
194
de Saethre--Chotzen, 158
de Treacher--Collins, 158, 165
212
dismrfico, 160
respiratorio agudo severo, 106
sinostosis, 159
coronoesfenobasilar, 158
sobrecrecimiento bacteriano, 105
sobredistensin alveolar, 126
sobredosificacin por lidocana, 127
sodio, 28
soplo, 24
Staphylococcus aureus, 142
succinilcolina, 166
sufentanilo, 85, 86
sufrimiento psquico, 16
supresin hematopoytica, 112
T
tabaco, consumo de, 23
tabaquismo, 30, 158, 197
talio, 19
tamponade pericrdico, 86
taponamiento cardiaco, 195
taquicardia, 106, 123, 183, 193
taquipnea, 66, 123
terapia tromboltica, 123
ticlopidina, 97
tiopental, 85, 86, 148
toxicidad
heptica, 140
por anestsicos locales, 38, 122
por lidocana, 43
renal, 140
toxicomana, 23
toxoplasmosis, 158
transfusin
alognica, 97
autloga, 98
reacciones de, 98
trasplante
de cara, 8
(ndice alfabtico)
de mano, 8, 9
de pelo, 25
de tejidos, 8
trastorno
cardiaco, 125, 176
congnito, 123
craneofacial, 156
de la coagulacin, 15
endocrino, 133
gastrointestinal, 133
hemodinmico, 122
hemorragparo, 23
pulmonar, 133
renal, 176
respiratorio, 176
trauma, 1
cervical, 68
contuso, 190
craneoenceflico, 66
emocional, 66
facial, 3, 66
inflamatorio, 55
quirrgico, 2
traumatismo, 4, 190
trigonocefalia, 159
trombocitopenia, 102, 123
tromboembolia
grasa, 185
pulmonar, 123, 172, 183
recurrencia de, 123
tromboembolismo, 8, 32, 43, 122
trombosis
de miembros plvicos, 123
del implante, 136
masiva, 97
pulmonar, 183
venosa profunda, 192, 198
tuberculosis, 141
tumor, 1
facial, 149
maligno, 101
ndice alfabtico
turricefalia, 159
U
lcera
de decbito, 8
gstrica, 113
ulceracin gastrointestinal, 57, 111,
112
urticaria, 106
valdecoxib, 57
vancomicina, 142
varicosidad, 24
vasculitis, 127
vasoconstriccin pulmonar hipxica, 192
vecuronio, 164
va area atpica, 42
virus
de hepatitis C, 106
de inmunodeficiencia humana,
106
del oeste del Nilo, 106
visceromegalia, 24
vitamina
A, 24
B6, 158
C, 24
E, 128
K, 24, 98, 99
W
warfarina, 97, 98, 103
sdica, 123
X
xilocana, 189
Y
yohimbina, 146
Z
zinc, 24
213
214
(ndice alfabtico)

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