Sexualidad y Reproducción

en Lesión Medular.

Dr. Azael Antonio Flores Salinas

 Reflexiones.
MITOS, PREJUICIOS Y ESTERIOTIPOS
(Chipouras 1979)

• Los minusválidos son asexuales….

• Los minusválidos dependen de los demás, por

lo que necesitan que los protejan….

• La incapacidad física genera incapacidad

psíquica….
• Los minusválidos deberían casarse con
personas como ellos.

• Los padres de niños disminuidos físicos no

desean darles educación sexual.
• Si un disminuido físico padece un trastorno
sexual, casi siempre se debe a su condición de
minusválido.

• Si una persona no minusválida mantiene

relaciones con un disminuido físico – hombre
o mujer- es porque no puede atraer
individuos normales.

¿RELACIÓN SEXUAL BASADA EN EL AMOR?

“Los prejuicios influyen negativamente tanto en
las personas con discapacidad como entre las
que las rodean, por lo que aun sin tener daño
de la respuesta sexual orgánica, la sexualidad
de aquellos, se ve en numerosas ocasiones
agredida.”
 ACTITUDES DE MEDICOS EN
REHABILITACION

Cole 1975

- Los temas sobre la sexualidad deben dejarse

en manos de una persona que resulte “eficaz”,
de modo que el px no padezca las
consecuencias de un consejo mal formulado.
- Entonces si no apareciese ese profesional
calificado

¿nadie tratará el tema?

- Se impone por lo tanto mejorar y aumentar los

conocimientos al respecto……
• La rehabilitación se encamina a obtener un
mejor estado de salud…….. y la sexualidad es
“algo distinto de la salud”!!!...

• Tratar la sexualidad puede constituir una

distracción de otros aspectos más importantes
de la rehabilitación…
• ¡El aspecto sexual debe ser abordado por el
Especialista en Rehabilitación!

• Debe ser tratado como en las demás áreas de

la Rehabilitación, fomentando y utilizando las
capacidades residuales.

“No hay sexualidad de personas con

discapacidad, hay sexualidad humana, con
todo su abanico de posibilidades”
 Introducción

• Un importante numero de pacientes con

discapacidad física de origen neurológico
padecen en mayor o menor grado alteraciones
orgánicas y psíquicas que pueden provocar
graves disfunciones en la respuesta sexual y
reproductora.

“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
• Lundberg, describe las patologías que mas
pueden presentar alteraciones en la función
sexual, las mas prevalentes son:

1.- Lesión medular

2.- Mielomeningocele
3.- Esclerosis múltiple
4.- Daño cerebral adquirido
5.- Parkinson
6.- ELA
7.- Polineuropatías

Lundberg PO, Ertekin C, Ghezzi A, Swash M, Vodusek D. Neurosexology Guidelines for Neurologists. Eur J Neurol. 2001; 8(Supp 3): S2 -24
• Dentro de este grupo de lesiones la LM es la
patología donde mas se ha estudiado la
función sexual, probablemente debido a que
la edad media resulta mas baja que en el
resto.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Las propuestas dx y tx que se establecen para la
LM pueden aplicarse a la mayoría de los
procesos neurológicos que cursan con
alteraciones en la respuesta sexual.

“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
. Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
“Conseguir una sexualidad satisfactoria para ambos
miembros de la pareja es verdaderamente
necesario para las personas con discapacidad y
contribuye , junto a las posibilidades de paternidad,
a conseguir un mejor nivel de comunicación ,
bienestar físico y mental e integración social y
familiar.”

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319

 DISCAPACITADOS SEXUALIDAD
Un experto sostiene que los lesionados medulares tienen
relaciones sexuales "muy aceptables“ Por EFE - 05/06/2011

“las personas con lesiones medulares pierden casi

por completo la sensibilidad en sus órganos
genitales, pero eso no impide que tengan unas
relaciones sexuales "muy aceptables" y sean
"buenos amantes"; todo consiste en cambiar su
'chip' mental”
EL HOMBRE CON LESION MEDULAR
• La lesión en el varón da lugar a una grave
alteración de los fenómenos físicos que controlan
la actividad sexual, que condiciona un cambio en
su conducta sexual.

1.- Disfunción eréctil.

2.- Disfunción eyaculatoria.

- Grave alteración de la percepción orgásmica.

3.- Subfertilidad por alteración de la vitalidad y

motilidad espermática.

Francois N, Maury M. Sexual aspects in paraplejic patients. Paraplejia. 1987; 25:289-92

 DISFUNCION ERECTIL
• Es la dificultad para lograr o mantener una
erección suficientemente firme para conseguir
una relación sexual satisfactoria.

• Puede presentarse como un síntoma centinela

de una patología neurológica no bien definida
o el síntoma inicial de un proceso neurológico.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

• Un 80% de los varones con LM consigue algún
tipo de erección , sea refleja, voluntaria o
mixta pero estas erecciones suelen resultar
insuficientes, a veces en rigidez y sobretodo
en tiempo.

Courtois F, Charvier K. Clinical approach to erectile dysfunction in spinal cord injury men. A review of clinical experimental data. Paraplejia . 1995; 33:628-35
Neurofisiopatología
 Diagnostico
- Clasificación de la LM(ASIA)
- Exploración minuciosa de la Sensibilidad
- Exploración refleja(bulvocavernoso)
- Urodinamia
- Anamnesis especifica que descarte alteraciones en la
función eréctil previas a la lesión (psicogenas/organicas).

Se deben tener en cuenta los factores que pueden cambiar la respuesta eréctil
inicial, generalmente por fármacos (antiespasticos, antidepresivos,
analgésicos) o por intervenciones qx (esfinterotomia, cx vesical > DE
iatrogenica).

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Tratamiento
1.- CONSEJO SEXUAL

- No debe ser independiente del estudio psicológico de

las repercusiones generales derivadas de su minusvalía.

- El px ha de conocer las alteraciones que provoca la LM

en su respuesta sexual, no solo del problema especifico
de la DE, si no de la percepción orgásmica genital, que
suele estar abolida en las LC y alterado en determinado
grado en las LI.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

- Hay que asesorarle para que encuentre placer en
los puntos erógenos situados en las zonas libres
de lesión(cuello, espalda etc.) para conseguir
sensaciones pseudoorgasmicas o paraorgasmicas
y también para que halle posiciones adecuadas
en relación con su capacidad de movimiento.
SILLA SUTRA
 2.- TX SINTOMATICO
Tx de primera línea
- Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: el
citrato de sildenafilo(VIAGRA) ha sido el
primer inhibidor PDE5 utilizado para el tx de
DE en LM , ha mostrado una eficacia y
seguridad del 75-88% aun en lesiones altas.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

• Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones relativas y
absolutas:

- Angina inestable, IC grave

- TA < 90/50 mmHg
- Incurvaciones peneanas graves o enf. de Peyronie
- Insuficiencia hepática o renal grave
- Historia reciente de EVC o infarto al miocardio
- Retinitis pigmentosa
- Anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia (priapismo)
- Administración conjunta con dadores de oxido nítrico o nitratos
en cualquiera de sus formas(ABSOLUTA).

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

- Una vez establecida la falta de riesgos, se hace
una prueba de eficacia seguridad antes de
emitir un informe definitivo.

- La dosis inicial de sildenafilo debe ser de 50mg y

repetir una nueva dosis de 50mg en caso de
resultado negativo antes de aumentar a una
dosis de 100mg

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 - En caso de insuficiencia renal o hepática
moderada, la dosis inicial debe ser de 25 mg e ir
aumentando de forma progresiva en función de
los efectos secundarios que se objetiven.

- En el caso del tadalafilo y el vardenafilo se

aconseja comenzar con la dosis de 10 mg y si la
respuesta es insuficiente incrementarla a 20mg.

“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
- Nunca se debe tomar mas de una dosis al día.

- Se ha comprobado que los efectos pueden

durar mas de 24 hrs con el sildenafilo y el
vardenafilo, e incluso 48 hrs con el tadalafilo,
consiguiéndose nuevas erecciones
satisfactorias con pequeños estímulos táctiles.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

- Anillos constrictores y sistemas de vacio:
• Los anillos se aplican cuando el px es capaz de
conseguir una erección refleja potente y los
sistemas de vacio en los casos donde no se
logra ningún tipo de erección. Vigilarse por el
riesgo de daño en la piel.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Tx de segunda línea

- Inyecciones intracavernosas de fármacos

vasoactivos: los mas utilizados son la papaverina,
la prostaglandina PGE1 y la fentolamina.

- Su eficacia se ha demostrado muy alta en los

trabajos publicados en LM: 80-95% con erección
refleja y 70-90% en lesiones arreflexicas.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 - Las complicaciones resultan ser escasas y su
manejo de relativa facilidad.

- Se debe enseñar al px o a su pareja la forma de

administración, debe hacerse con el pene flácido y
la dosis ajustarse de forma individual ya que la
respuesta es variable.

- Se provoca una mejor respuesta en LM que cursan

con una erección refleja intensa, se debe iniciar con
dosis mas bajas de los 5mcg de PGE1 o los 3 mg de
papaverina.

“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
CONTRAINDICACIONES:

• Hipersensibilidad
• Enfermedad cardiaca y vascular grave
• Anemia falciforme , leucemia o mieloma
múltiple
• Coagulopatias y hepatopatias
• Px en tratamiento con anticoagulantes
• Erecciones prolongadas con dosis muy bajas
• Px psiquiatricos

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

COMPLICACIONES:
• Hematomas(compresión durante 2 minutos)
• Infecciones
• Fibrosis (cambiar lugar de inyección)
• Erección prolongada de mas de 4
hrs(priapismo)

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

Tx de tercera línea
- Tx quirúrgicos: prótesis de pene, estimulador
de raíces sacras(Uroandrología).

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 DISFUNCION EYACULATORIA Y
FERTILIDAD
• La mayoría de las personas afectadas por una
lesión de la medula espinal es joven, con lo
que esta en época de su mayor actividad
sexual y en sus mejores años reproductivos.

Lisenmeyer TA, Perkash I. Infertility in men with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72:747-54
• Las posibilidades de paternidad biológica de
un varón lesionado medular por medios
naturales son realmente infrecuentes.

• SUBFERTILIDAD: se debe a las alteraciones en

la eyaculación y a la patología seminal, cuando
es posible obtenerla.

Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord. 2001; 39(9): 455-70
 Diferentes estudios basados generalmente en
encuestas establecen que el 3-17% de los
varones con LM completas consiguen
eyacular.

Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord. 2001; 39(9): 455-70, “Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical
Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
• En las lesiones cervicales y torácicas por
encima de T10 la eyaculación es posible por
vía refleja.

• En las lesiones dorsolumbares y sacras se

consigue una eyaculación de características
psicógenas , reflejas y mixtas.

Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord. 2001; 39(9): 455-70
En lesiones incompletas la respuesta resulta
muy individual y esta en función del grado de
LM.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Métodos de obtención seminal.
• Guttmann y Walsh describieron en 1947 como tras la
administración de metilsulfato de neostigmina por vía
intratecal se observaron erecciones y eyaculaciones,
sin embargo este método se abandono por los grandes
efectos secundarios que provocaba.

Guttmann L, Walsh JJ. Prostigmine assessment test of fertility in spinal man. Paraplejia. 1971; 9:39-51
• Métodos naturales
• Métodos mecánicos
• Métodos eléctricos
• Métodos farmacológicos
• Métodos quirúrgicos
• Masaje prostático

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

Métodos naturales(masturbación o coito):

• Solo el 5% de los px con LMC logra eyacular

por métodos naturales . En las lesiones
incompletas el porcentaje es variable.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Métodos mecánicos
(vibroestimulacion del pene):

• Descrita por Sobrero en 1965 y aplicada posteriormente en

parapléjicos por Francois y Brindley.

• Se indica en lesiones con actividad refleja conservada el porcentaje de

eyaculación esta entre el 60-70%.

• Técnica, restricción de fármacos 24 hrs antes, no mas de 3 minutos .

“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
Métodos eléctricos (electroestimulacion rectal):

• Se usa cuando la vibroestimulacion ha sido

negativa por escasa respuesta refleja.

• Con esta técnica se provoca un alto porcentaje de

eyaculación retrograda.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

Metodos farmacologcios(fisostigmina subcutanea):
• Inhibidor de la acetilcolinesterasa y por tanto un
facilitador de la eyaculación, se emplea asociada
a estimulación vibratoria o eléctrica, los efectos
adversos como nausea y vomito son fácilmente
tratados con metoclopramida.

Métodos quirúrgicos(puncion aspiración testicular y

estimuladores del plexo hipogástrico.

Masaje prostático.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Características Seminales

• Desde los primeros seminogramas realizados a

LM se comprobó que su semen es de baja
calidad.

• Se acepta en general que la concentración

espermática resulta normal , pero la movilidad y
la vitalidad son menores que los parámetros
normales por la OMS.
“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
 • Causada por la dificultad en su obtención,
hipertermia testicular, infecciones
recurrentes, estasis de la secreción
prostática, anticuerpos antiespermaticos ,
atrofia testicular o uso prolongado de ciertos
medicamentos.

“Sexuality and Reproductive Health in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
 Recomendaciones en fertilidad
• Valoración ginecológica.

• Autoinseminación en casa.

• Inseminación intrauterina(determinación
ecográfica de la ovulación y técnicas de selección
espermática).

• Fecundación in vitro.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

MUJER Y LESION MEDULAR
 • El mayor problema que plantea la mujer con
LM es el de la concienciación orgásmica
genital.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen R. Sexual arousal and orgasm in womwn: effects of spinal cord
injury. Ann Neurol. 2001; 49:35-44
Las mujeres parten de un modelo de sexualidad
menos genitalizado que el varón, por lo que
seria de esperar una sexualidad mas rica ,
preferentemente basada en la comunicación,
la ternura , las fantasías , las caricias y el
juego erótico, que pueden permitirle tener
sensaciones orgásmicas a partir de la
estimulación de zonas erógenas no genitales.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

• Durante la fase aguda pueden presentar
amenorrea (1 a 6 ciclos), que generalmente no
necesita ningún tx para restaurarse.

Si se encuentra en edad fértil , la mujer con LM

puede perfectamente concebir y tener hijos .

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

 Complicaciones durante el embarazo
en la mujer con LM
1.- Aumento de infecciones urinarias(riesgo de prematuridad)

2.- Anemia

3.- Riesgo de TVP.

4.- Incremento de dificultad respiratoria y de espasticidad en

lesiones altas.

5.- Mayor predisposición a presentar UPP.

6.- Mayor probabilidad de presentar crisis vegetativas.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.
 Actualmente no existe una guía de practica clínica
sobre la actuación ante un parto de una px con
LM pero se pueden dar ciertas recomendaciones:

1.- El parto debe iniciarse en un medio hospitalario.

2.- Las mujeres con lesiones altas han de ingresar y

ser monitorizadas a partir de la semana 28.

3.- Reposo en cama a partir de la semana 32 en

todos los casos.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319, “Sexuality and Reproductive Health in Adults
with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals”, Administrative and financial support provided by Paralyzed
Veterans of America. SPINAL CORD MEDICINE, 2010
 GRACIAS….

aflores@teleton-chh.org.mx