Rehabilitación en Lesión Medular

Rehabilitación en Lesión
Medular
Azael Antonio Flores Salinas

Rehabilitación Neurológica
The man who found Ludwig Guttmann
Dr. George Riddoch

(1888–1947)
- Neurólogo
- Hospital de Londres y Hospital

Nacional de Enfermedades
Neurológicas.
- Pionero en el tratamiento de la
lesión medular posterior WWI.
Emerging Concept of Rehabilitation After Spinal
Cord Injury
Sir. Ludwig Guttmann
(1899-1980)
• Poppa
• Neurocirujano Alemán, origen Judío,
emigrado a Inglaterra 1939.
• Fundador del tratamiento en lesión
medular y la primera unidad en Stoke
Mandeville (1941).
• Juegos paralímpicos (1948)
• Padre de la Rehabilitación en LM.
INTRODUCCIÓN
• La LM es una de las situaciones clínicas mas devastadoras, tanto por

la perdida funcional que supone, como por las limitadas
posibilidades de recuperación unidas a la carencia de un tratamiento
curativo.
• Incidencia anual en EU de 40 casos por millón de habitantes.

• Incidencia anual en México 18.1 casos por millón de habitantes en
edad productiva 16 a 35 años de edad.
Centro de Estadísticas Nacionales de Lesiones de la Medula Espinal Birmingham, Alabama, Febrero 2013
• Aunque en las ultimas décadas el conocimiento en la asistencia al
lesionado medular, ha evolucionado de forma importante, la LM
sigue suponiendo un grave problema desde los puntos de vista
social, económico y físico.
Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319

RECUERDO ANATÓMICO
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Lesión Medular:
“Cualquier alteración sobre la Medula Espinal que puede

producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad y la
función autónoma por debajo del nivel de lesión”.
Staas WE, Formal ChS. Spinal Cord Injury . Rehabilitation Medicine. Philadelphia NJ, 1998. P. 1259
Tipos de Lesión Medular
• Congénita
- Mielomeningocele.
• Adquirida
- Traumática.
- Tumoral.
- Vascular.
A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

Niveles de lesión:
• Nivel neurológico.
• Nivel sensitivo.
• Nivel motor.
• Nivel óseo.
Nivel Neurológico:
“Segmento medular mas caudal a la lesión, donde se

encuentran conservadas la función motora y sensitiva
bilateral.”
Nivel Sensitivo:

encuentra conservada la función sensitiva bilateral.”
Nivel Motor:

encuentra conservada la función motora bilateral.”
Nivel Óseo:
“Segmento donde se encuentra la evidencia por imagen

radiológica de afección ósea”
Lesión medular COMPLETA:
“Lesión medular en la cual no se encuentra

preservación sensitiva , ni motora (contracción
anal voluntaria) a nivel de los segmentos
sacros S4-S5.”
Lesión medular INCOMPLETA:
“Lesión medular en la cual se encuentra preservación sensitiva

y/o motora(contracción anal voluntaria) a nivel de los
segmentos sacros S4-S5.”
Zona de preservación parcial(ZPP):
Segmento medular mas caudal a la lesión, donde se encuentra

conservada la función motora o sensitiva en cualquiera de los lados del
cuerpo, por debajo del nivel neurológico, en lesiones medulares
completas.
En las LMI con la preservación sacra de la función sensorial, la ZPP

sensorial no es aplicable y por lo tanto se registra "NA" en el bloque
de la hoja de trabajo. Por otro lado, si la contracción anal voluntaria
está presente, la ZPP motora no es aplicable y se indica como "NA".
Steven C. Kirshblum1,2, William Waring3, Fin Biering-Sorensen4, Stephen P. Burns5, Mark Johansen6, Mary Schmidt-Read7, William Donovan8, Daniel E. Graves9, Amitabh Jha6, Linda Jones10, M. J. Mulcahey11,
Andrei Krassioukov1. “Referencia para la revisión 2011 de las normas internacionales para la clasificación neurológica de la lesión medular .” The Journal of Spinal Cord Medicine 2011 VOL. 34 NO. 6
Dermatoma:
“Segmento de la piel especifico , inervado por una determinada

raíz nerviosa.”
Miotoma:
“Segmento muscular o grupo muscular , inervado por una

determinada raíz nerviosa.”
Shock Medular
• Es la etapa aguda posterior a una lesión traumática.
• Es un estado pasajero que puede variar en cada persona, ya

que puede durar días y hasta años.
• Se caracteriza por la rápida anulación de la actividad motora,

de sensibilidad y reflejos, perdida de todo, parálisis flácida.
• Dependiendo del nivel, puede estar relacionada con

bradicardia, hipotensión y problemas vegetativos.

El estándar internacional para la clasificación
neurológica de la lesión medular :
ESCALA DE LA ASIA
• Las normas internacionales de la clasificación
neurológica de la LM (ISNCSCI) se desarrollaron en 1982
por la ASIA a fin de llevar con mayor precisión las
definiciones utilizadas para clasificar las LM.
• Su principal antecedente la escala de FRANKEL.
• Las revisiones mas importantes se hicieron en 1990, 1992,
1996 y 2000, con reediciones de las guías del 2000, 2002,
2006 , 2008, 2011, 2013, abril 2015, noviembre 2015.
• Ultima revisión abril 2019.
• El propósito de las normas de clasificación SCI se mantiene
sin cambios a la establecida hace mas de 30 años:
“La comunicación precisa entre los profesionales de la salud

e investigadores que trabajan con pacientes con LM
requiere de las normas que se utilizan en esta
clasificación”.
Grados de la escala de la ASIA
A: Lesión medular completa, es decir no hay función motora ni

sensitiva preservada en los segmentos sacros S4-
S5(sensibilidad anal , ni contracción anal voluntaria).
B: Lesión medular incompleta sensitiva. Sensibilidad pero no
hay función motora (contracción anal voluntaria) conservada
en los segmentos sacros S4-S5. Tampoco hay función motora
preservada mas de 3 niveles por debajo del nivel motor en
cada lado del cuerpo(ya que eso indica una actividad motora
no funcional distal al nivel neurológico y se clasificaría como
escala C).
• C: Lesión medular incompleta motora, es decir la función
motora se conserva en los segmentos sacros (contracción anal
voluntaria), o el paciente cumple con los criterios para el estado
incompleto sensitivo (sensibilidad anal), y tiene cierta
preservación de la función motora más de tres niveles por
debajo del nivel motor ipsilateral a cada lado del cuerpo (Esto
incluye las funciones musculares clave o no ).
• Para C - menos de la mitad de las funciones musculares clave

por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular ≥ 3.
• D: Lesión medular incompleta motora, es decir actividad
motora funcional preservada por debajo del nivel neurológico
y “al menos la mitad o mas” de los músculos clave por debajo
del nivel neurológico se encuentran con una fuerza de 3 o
mas.
E: Normal, es decir la sensibilidad y la fuerza muscular se
encuentran en parámetros normales en todos los segmentos,
siempre y cuando la persona a tenido anteriormente una
lesión medular.
IMPORTANCIA
• Pronostica???? …….Marcha???
- Lesión completa…
• Presencia de algunos Síndromes medulares.

-Centromedular.
-Cauda Equina.
-Brown Sequard.
• Para el proceso de rehabilitación de la LM es importante
plantear objetivos funcionales que sean coherentes con las
capacidades del px y con la máxima funcionalidad que podría
alcanzar.
• Para formular estos objetivos, se debe realizar una evaluación de la funcionalidad

del px teniendo en cuenta:
- Las funciones y estructuras afectadas.

- Las actividades y la participación del individuo.
- Los factores ambientales y personales que determinarán los estados de salud y
discapacidad (SCIM).
1.- Harvey L. Tratamiento de la lesión medular. 2010
2.- Miller W, Christie C. The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) [Internet]. Clinical
Summary. 2013
• La medida de Independencia para LM (SCIM) es una escala desarrollada en
el Hospital de Loewenstein, como un instrumento de calificación para
medir los cambios funcionales en los px con LM.
• La SCIM consiste en 94 categorías, definidos en 18 tareas individuales (ítems) dividido en tres áreas
funcionales:
- autocuidado (rango de puntuación 0 +/- 20)
- respiración y manejo del esfínter (0 +/-40)
- movilidad (0 + /- 40). Cuando se habla específicamente de la movilidad se tiene en cuenta la
habitación, el baño, y la movilidad al interior del hogar y al aire libre.
La puntuación final de la SCIM oscila entre 0 y 100.
Miller W, Christie C. The Spinal Cord Independence Measure (SCIM). Clinical Summary.2013
REHABILITACIÓN EN LESIÓN MEDULAR
Depende de varios factores y complicaciones:
• Grado de escala de la ASIA. • Presencia de vejiga e intestino

• Grado de espasticidad. neurogenico.
• Presentación de algún síndrome • Trombosis venosa profunda.
medular. • Alteraciones sexuales y reproductivas.
• Limitaciones articulares. • Dolor.
• Osificación heterotopica • Problemas asociados como: TCE, LPB,
• Edad. Fracturas.
• Obesidad. • Depresion.
• Compromiso respiratorio. • Redes de apoyo.
• Ulceras por presión. • Barreras arquitectonicas.
Objetivos del proceso de Rehabilitación
Adaptada de
Kirshblums, HoCH,
House JG, Druin E,
Nead C, Drastal S
Fases de la Rehabilitación en Lesión Medular.
1.- Encamamiento.
2.- Plano inclinado.
3.- Sedestación.
4.- Bipedestación.
5.- Marcha.

Fase de Encamamiento
• Tratamiento postural: Encaminado a la prevencion de ulceras por presión,
con liberacion de zonas de presion o salientes oseas y cambios posturales
maximo cada 2 a 3 horas, asi como prevenir contracturas o deformidades.
• Movilizacion activa, activoasitida y pasiva de todas las articulaciones:

Encaminado a evitar rigideces articulares.
• Rehabilitacion respiratoria.
• Evaluacion del Lenguaje y deglucion: En niveles cervicales altos se debe

evaluar la presencia de disfagia y capacidad para emision lingüística.
Fase de Plano Inclinado (mesa de estabilidad)
• Antes de iniciar la sedestación se
requiere un levantamiento
progresivo ya que se presenta una
hipotension ortostatica por la
inestabilidad cardiovascular causada
por la inmovilizacion y perdida de
control de los barorreceptores.
• Recordar el shock medular

(vasoplejia).
• Recordar los beneficios de la

bipedestacion.
Fase de Sedestación
• Se encamina el manejo a lograr el control de tronco estático y

dinámico o equilibrio del mismo.
• Prescripción y enseñanza de manejo de silla de ruedas

apropiada.
• Dependeinte del nivel motor de lesion.

Fase de Bipedestación
• La posicion erguida se puede lograr mediante bipedestadores.
* Beneficios:
- Retraso o aminoramiento de la descalcificación ósea si se inicia de manera precoz.
- No se ha demostrado que revierta la osteoporosis establecida en el lesionado crónico.
• Mejora el autoestima y disminuye la incidencia de depresión.
• Contribuye a la efectividad del manejo del intestino por efecto de la

gravedad.
Fase de Marcha
• Consituye la mayor expectativa de las personas.

• En la rehabilitacion tenemos que tener en cuenta según la
lesión que tipo de marcha realizara la persona.
- En la comunidad.
- En su domicilio.
- Como ejercicio fisico.
• El aspecto mas importante que se tiene que tomar en cuenta
para conocer el tipo de marcha y el dispositivo auxiliar
adecuado que sera necesario para poder realizarla es el nivel
neurológico y el nivel motor de la lesión.
Aparatos ortesicos
Andadores, muletas canadienses etc.
ALGUNAS CONSIDERACIONES Y
COMPLICACIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL
PROCESO DE REHABILITACIÓN DE LA LESIÓN
MEDULAR.
Disautónomias
• Son un grupo de enfermedades diversas que
comparten trastornos clínicos del sistema
nervioso autónomo.
• Bradicardia
• Hipotermia
• Hipertermia
• Disreflexia autonómica o Crisis vegetativa
H. Kaufmann. “Disautonomías más comunes”. REV NEUROL 2003; 36 (1): 93-96
Disreflexia autonómica
• Ocurre en lesiones por arriba de T6 (salida del
nervio esplénico mayor).
• Se origina tras un estimulo nocioceptivo que

ocasiona una descarga simpática refleja:
1.- Globo vesical.

2.- Distensión abdominal.
3.- Zonas de presión, ulceras, litiasis etc.

• Se origina una vasoconstricción por debajo del
nivel de la lesión, con un > de la TA(>30 a 40
mm hg) que es detectada por los
barorreceptores aórticos y carotideos, que
ponen en marcha los reflejos vasomotores
reguladores.
• El primer mecanismo compensador consiste

en incrementar la estimulación del sistema
nervioso parasimpático del corazón causando
bradicardia.

• El segundo mecanismo compensatorio es un
incremento en los flujos inhibidores
simpáticos de los centros superiores hasta la
medula espinal sana provocando:
- Sudoración.
- Congestión de la piel y mucosas.
- Enrojecimiento.
A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”.

Panamericana 2010.
• El tratamiento debe ir enfocado a suprimir la
causa.
- Vaciamiento vesical.
- Digitalización.
- Cambio de posición etc.
• Uso de medicamentos como nifedipino y

captopril.

Vejiga Neurogenica
Perdida de la capacidad de almacenamiento y

vaciamiento secundario a una lesión a nivel
central o periférica adquirida o congénita.
- Vejiga hiperreflexica, hiperactiva, espastica.

- Vejiga arreflexica, hipoactiva, flacida.
- Mixta.

Tratamiento
• Inicialmente y cuando se trata de una LM aguda

se utiliza la sonda vesical permanente.
• Una vez retirada se recomienda el cateterismo

vesical intermitente, el cual se hace cada 4-6 hrs.
• Tx farmacológicos(anti colinérgicos, alfa

bloqueadores).
• Tx Quirúrgico.
Intestino Neurogenico.
Causa la pérdida de la función intestinal después
de sufrir una lesión en la médula espinal.
-hiperreflexico
-hiporeflexico

Tratamiento

- Rutina de intestino.
- Emolientes o reblandecedores de heces.
- Formadores de bolo (mucilagos).
- Osmóticos.
- Irritantes.
- Procineticos.
- Estímulos locales ( supositorios ,
digitalización).

Osificación Heterotopica
• Es una neoformacion de hueso lamelar maduro depositado en los
tejidos blandos, situado alrededor de grandes articulaciones e
infralesionales.

• Al parecer es causada por el daño tisular,
fenómenos inflamatorios , rotura de fibras
musculares, hemorragias musculares,
cercanos a la articulación afectada.
• El tratamiento principalmente es
farmacológico (AINES, Difosfonatos) y
quirúrgico.

Espasticidad
Se define como el incremento del tono muscular,

secundario a la perdida de la inhibición central
(por una lesión cerebral o de medula espinal),
dependiente de velocidad, que se caracteriza
por aumento en la respuesta de los reflejos de
estiramiento muscular así como la presencia
de reflejos patológicos.
Vivancos-Matellano, Pascual-Pascual. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev. Neurol. 2007;45(6): 365-375.
Tratamiento
• Generalizada
• Regional
• local
Vivancos-Matellano, Pascual-Pascual. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev. Neurol. 2007;45(6): 365-375.
• Fisioterapia
• Tratamiento farmacológico ( benzodiacepinas ,
Baclofeno, tizanidina.)
• Tratamiento paraenteral (toxina botulinica
tipo A)
• Tratamiento quirúrgico (rizotomias).

Ulceras por presión
Realizando una traducción libre de la definición internacional de la
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y la European
Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).
“Una UPP es una lesión localizada en la piel o el tejido subyacente por

lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión
(incluyendo presión en combinación con la cizalla). Un número de
factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian
con las úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no
se ha dilucidado”

• Las investigaciones llevadas a cabo por diferentes autores
consideran que una presión externa que sobrepase la presión
capilar media (17-20 mm Hg.) es suficiente para dañar el tejido
si ésta se mantiene durante un período prolongado.
• Se ha intentado establecer cuanto tiempo es necesario para

que una presión determinada pueda causar una úlcera, pero
no se ha alcanzado ningún acuerdo con base científica.
Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of patho- genesis. Arch Phys Med Rehabil. 1973;54(2):51-6 passim.
Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehabil. 1959;40(2):62-9.
• En su formación intervienen además factores intrínsecos (
anestesia, parálisis, anemia, hipoproteinemia)
• 50-80% de las personas con lesión medular presentan una UPP

a lo largo de su vida.

• Se pueden clasificar según su fase evolutiva

Prevención.
• Cambios posturales 2-3 hrs.
• Almohadas de protección.
• Cojines antiescaras.
• Colchones antiescaras
• Cuidados de la piel (inspección diaria, baño
diario, humectación de la piel.)

Tratamiento
• Conservador
-Eliminar presión
-Curación
-Tejido necrótico
-Uso de enzimas desbridantes autoliticas, parches
hidrocoloides, etc.
• Quirúrgico
- Cierre directo.
- Injertos
- Colgajos

Sexualidad y Reproducción
• La lesión en el varón da lugar a una grave
alteración de los fenómenos físicos que controlan
la actividad sexual, que condiciona un cambio en
su conducta sexual.
1.- Disfunción eréctil.

2.- Disfunción eyaculatoria.
- Grave alteración de la percepción orgásmica.
3.- Subfertilidad por alteración de la vitalidad y
motilidad espermática.
• El mayor problema que plantea la mujer con
LM es el de la concienciación orgásmica
genital.
Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen R. Sexual arousal and orgasm in womwn: effects of spinal cord
injury. Ann Neurol. 2001; 49:35-44
• Durante la fase aguda pueden presentar
amenorrea (1 a 6 ciclos), que generalmente no
necesita ningún tx para restaurarse.
Si se encuentra en edad fértil , la mujer con LM

puede perfectamente concebir y tener hijos .
Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319.

Muchas gracias…..
"Pasar de enfermos desahuciados a contribuyentes de hacienda“

Sir LUDWIG GUTTMANN
drazaelflores@hotmail.com

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Azael Antonio Flores Salinas

Dr. George Riddoch

- Hospital de Londres y Hospital

• La LM es una de las situaciones clínicas mas devastadoras, tanto por

• Incidencia anual en EU de 40 casos por millón de habitantes.

Esclarin de Ruz A. “LESION MEDULAR Enfoque multisdisciplinario” . Panamericana 2010. P 311-319

“Cualquier alteración sobre la Medula Espinal que puede

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

“Segmento medular mas caudal a la lesión, donde se

“Segmento medular mas caudal a la lesión, donde se

“Segmento medular mas caudal a la lesión, donde se

“Segmento donde se encuentra la evidencia por imagen

“Lesión medular en la cual no se encuentra

“Lesión medular en la cual se encuentra preservación sensitiva

Segmento medular mas caudal a la lesión, donde se encuentra

En las LMI con la preservación sacra de la función sensorial, la ZPP

“Segmento de la piel especifico , inervado por una determinada

“Segmento muscular o grupo muscular , inervado por una

• Es un estado pasajero que puede variar en cada persona, ya

• Se caracteriza por la rápida anulación de la actividad motora,

• Dependiendo del nivel, puede estar relacionada con

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

• Su principal antecedente la escala de FRANKEL.

• Ultima revisión abril 2019.

“La comunicación precisa entre los profesionales de la salud

A: Lesión medular completa, es decir no hay función motora ni

• Para C - menos de la mitad de las funciones musculares clave

• Presencia de algunos Síndromes medulares.

• Para formular estos objetivos, se debe realizar una evaluación de la funcionalidad

- Las funciones y estructuras afectadas.

La puntuación final de la SCIM oscila entre 0 y 100.

• Grado de escala de la ASIA. • Presencia de vejiga e intestino

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

• Movilizacion activa, activoasitida y pasiva de todas las articulaciones:

• Evaluacion del Lenguaje y deglucion: En niveles cervicales altos se debe

• Recordar el shock medular

• Recordar los beneficios de la

• Se encamina el manejo a lograr el control de tronco estático y

• Prescripción y enseñanza de manejo de silla de ruedas

• Dependeinte del nivel motor de lesion.

• La posicion erguida se puede lograr mediante bipedestadores.

• Mejora el autoestima y disminuye la incidencia de depresión.

• Contribuye a la efectividad del manejo del intestino por efecto de la

• Consituye la mayor expectativa de las personas.

• Se origina tras un estimulo nocioceptivo que

1.- Globo vesical.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

• El primer mecanismo compensador consiste

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”.

• Uso de medicamentos como nifedipino y

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

Perdida de la capacidad de almacenamiento y

- Vejiga hiperreflexica, hiperactiva, espastica.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

• Inicialmente y cuando se trata de una LM aguda

• Una vez retirada se recomienda el cateterismo

• Tx farmacológicos(anti colinérgicos, alfa

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.

A. Esclarin de Ruz. “Lesion Medular, Enfoque Multidisciplinario”. Panamericana 2010.