CODIGO: GO-FT-35

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD, SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

FECHA: 30-10-2023
INSPECCIÓN DE VEHÍCULO CISTERNA VERSION: 01

DATOS DEL VEHÍCULO

FECHA : HORA: PLACA: MARCA:

UBICACIÓN: TRAILER No : MARCA TRAILER:
Clase vehículo: Propio_______ Tercero_______ PROPIETARIO:
ACTIVIDADES: KILOMETRAJE: HUBODOMETRO:
SOAT DD MM AAAA CERTIFICACIÓN QUINTARUEDA DD MM AAAA TARJETA VEHICULO
DOCUMENTOS

TECNICOMECANICA DD MM AAAA KING-PIN DD MM AAAA TARJETA TANQUE

POLIZA TODO RIESGO DD MM AAAA CERTIFICACION LINEAS DE VIDA DD MM AAAA
POLIZA HIDROCARBUROS DD MM AAAA HIDROSTATICA DD MM AAAA
CERTIFICACION TORNAMESA DD MM AAAA TABLAS DE AFORO DD MM AAAA

CUMPLE
ITEM DE INSPECCION VEHICULO CRITERIO OBSERVACIONES
SI NO
CA01 Estado cabina (S.P) Ordenada y limpia
CA02 Estado silla y apoyacabeza del conductor (S.P) En buen estado, sin rotos
CA03 Cinturón de seguridad 3 puntos para conductor y pasajero (S.P) En buen estado
CA04 Manometros e indicadores del tablero, panel de instrumentos(S.A) Funcionando y en buen estado
CA05 Panorámico (S.P) En buen estado
CA06 Limpia brisas, plumillas (S.P) Funcionando
CABINA

CA07 Accesorios y millare(radio, equipo adicional cabina)(S.P) Funcionando y en buen estado

CA08 UNIDAD GPS (S.P) Funcionando
CA09 Espejos retrovisores y auxiliares (S.A) En buen estado y limpios
CA10 Aire acondicionado (S.A) Funcionando
CA11 Chapas, puertas, tapicería (S.P) En buen estado
CA12 Guarda fangos y guardabarros (S.P) En buen estado
CA13 Estribos, tapa baterias, Parrillas______unid. (S.P) En buen estado
CA14 Apariencia Exterior de cabina (S.P) limpieza / pintura
EL01 Baterias y conexiones electricas cubiertas (S.A) En buen estado y aisladas
EL02 Sistema de encendido y apagado (alternador, arranque) (S.A) En buen estado
ELECTRICO

EL03 Cable 7 vias (S.A) En buen estado

EL04 Interruptor electrico Central (master) (S.P) Funcionando
EL05 Luces(unidades, cocuyos, licuadoras, stops) (S.A) Funcionando y en buen estado
EL06 Pito eléctrico y alarmas de reversa (S.A) Funcionando
EL07 Instalaciones eléctricas del motor, sensores y modulo (S.A) Protegidos y completos
MO01 Inspección general del motor (S.A) Sin fugas de refrigerante y aceite
MO02 Freno de motor (S.A) Funcionando
MO03 Soportes de motor (S.P) En buen estado y ajustados
MOTOR

MO04 Radiador, ventilador, intercooler (S.P) En buen estado

MO05 Turbo-compresor, mangueras admisión (S.A) En buen estado
MO06 Tapas y varilla medidora aceite (S.A) Completas y en buen estado
MO07 Tanque de combustibles, pescadores, mangueras (S.A) En buen estado y sin fugas
MO08 Sistema de escape, exosto, flexibles, (S.P) En buen estado y sin fugas
SUSPENSION DIRECCIÓN

DI01 Dirección, timon, caña dirección, crucetas (S.A) En buen estado, no juego excesivo
DI02 Caja de dirección, terminales, splinders y barra transversal (S.A) En buen estado y sin fugas
DI03 Bomba hidraulica, deposito hidraulico y mangueras (S.A) En buen estado y sin fugas
SU01 Muelles, hojas de resorte, balancines, bujes (S.A) Sin grietas y torqueadas
SU02 Bombonas, valvulas niveladoras (suspensión neumatica) (S.A) En buen estado
SU03 Vigas, tensoras, bujes (S.A) En buen estado y ajustadas
SU04 Amortiguadores (S.A) En buen estado y asegurados
SU05 Chasis (S.P) Sin grietas, ajustado
FR01 Freno de servicio (S.A) En buen estado
FR02 Freno de seguridad (S.A) Funcionando
FRENOS

FR03 Bandas(7mm min.), campanas, levas (S.A) En buen estado

FR04 Camaras de freno, lineas de aire, (S.A) En buen estado y sin fugas
FR05 Sist. Neumatico:Compresor, secador, tanques de aire (S.A) En buen estado y sin fugas, drenados
FR06 Valvulas Relay (S.A) En buen estado
TR01 Embrague (S.A) En buen estado
TREN POTENCIA

TR02 Cardan, Kit centro cardan, crucetas (S.P) En buen estado y sin juego
TR03 Transmision de cambios (S.P) En buen estado y sin fugas
TR04 Diferenciales (S.P) En buen estado y sin fugas
TR05 Ejes, retenedores (S.P) En buen estado y sin fugas
TR06 RINES CABEZOTE: __________ en aluminio, ________ en lamina (S.A) En buen estado y sin golpes ni fisuras
TR07 RINES TRAILER: _________ en aluminio, __________ en lamina (S.A) En buen estado y sin golpes ni fisuras
ENGANCHE

EN01 Quinta rueda ( seguros, ajuste, surcos de lubricación) (S.P) En buen estado y sin fisuras
EN02 Hombros o base escualizable(compensadora) (S.P) Sin fisuras y asegurados
EN03 tornillos sujeción tornamesa (S.P) En buen estado y torqueados
EN04 King Pin (S.P) minimo 1.937" ó 49.2 mm

(S.A) SEGURIDAD ACTIVA (S.P) SEGURIDAD PASIVA

CUMPLE
ITEM DE INSPECCION VEHICULO CRITERIO OBSERVACIONES
SI NO
TA01 Estado general del tanque (S.P) Sin filtraciones
TA02 Línea de vida (S.P) En buen estado y templada
TA03 Manholes, empaques,cortinas (escotillas) y valvulas de venteo (S.P) En buen estado
TA04 Drenaje de la pasarela (S.P) Sin obstrucciones
TA05 Malla antideslizante en pasarela (S.P) En buen estado
TANQUE

TA06 Chasis protector de válvula de descargue, batea (S.P) En buen estado

TA07 Válvula de descargue con tapa, valvula drenaje (S.P) Sin goteos y en funcionamiento
TA08 Defensa trasera sobresaliente (S.P) Debe proteger válvula de descargue
TA09 Tornillos, mariposas y huecos para precintos (S.P) En buen estado
TA10 Pernos para conexión a tierra (S.P) En bronce, anti chispa y sin pintura.
TA11 Patas de apoyo tanque, EJE RETRACTIL (S.P) Bien lubricadas, Sin fisuras ni desgaste
TA12 Bicicleteros y escalera (S.P) En buen estado y anclados
SE01 Avisos de peligro adelante (S.A) Legibles y reflectivos
SE02 Aviso UN (S.A) Según norma

COPIA CONTROLADA
ACIÓN
 SE03 Aviso: ¿como conduzco?, Marque Gratis # 767- Opcion 3 (S.A) En buen estado
SE04 Calcomanía Límite de Velocidad (S.A) En la parte trasera del tanque
SE05 Aviso de peligro trasero (S.A) En buen estado
SEÑALIZACIÓN

SE06 Cuatro rombos (S.A) Correspondiente y en buen estado

SE07 Identificación de compartimentos (Capacidad) (S.A) A cada lado y la capacidad total
SE08 Avisos giro a la derecha e izquierda (S.A) En buen estado
SE09 Cintas reflectivas en costados (S.A) En buen estado
SE10 Placas y logos (S.A) En buen estado
SE11 Arnes y eslingas(S.P) Cargados y vigentes
Vigencia 1 ____________
SE12 Extintores Cant: ________ Vigencia 2 ____________ Cargados y vigentes
Vigencia 3 ____________
HE01 Gato para la capacidad del vehículo (S.P) En buen estado y funcionando
HE02 Copa de ruedas(S.P) En buen estado
HERRAMIENTA

HE03 Palanca (S.P) En buen estado

HE04 Calibrador de aire (S.P) En buen estado
HE05 Destornilladores de pala y estrella (S.P) En buen estado
HE06 Alicate y hombresolo (S.P) En buen estado
HE07 Juego de llaves mixtas (S.P) En buen estado
HE08 Martillo de caucho/goma (S.P) En buen estado
HE09 Manguera de aire de 15 metros (S.P) En buen estado

OBSERVACIONES

(S.A) SEGURIDAD ACTIVA (S.P) SEGURIDAD PASIVA

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre: C.C N°: Firma:

DATOS INSPECTOR

Nombre: C.C N°: Firma:

NOTA: EN CASO DE ENTREGA O RECEPCIÓN DEL VEHÍCULO POR FAVOR DILIGENCIAR LA SIGUIENTE ACTA:
ACTA DE COMPROMISO

Yo, _________________________________ identificado con CC N°___________________________, hago constar que he recibo el vehiculo de placas: _____________ y trailer N°: _____________ por parte del
PROPIETARIO:________________________________ segun la realción de componentes, partes y estado que indica la inspección anterior , me comprometo a mantener en buenas condiciones, revisión constante de los componentes y
partes del vehículo a mi cargo, diligenciamiento diario del pre-operacional, mejorando constantemente las conductas de manejo y demas lineamientos establecidos por la empresa, soy consciente que el incumplimiento al presente
compromiso dará lugar a la aplicación del reglamento interno de trabajo a que haya lugar. Me hago responsable de los daños que sean ocasionados por mi causa o negligencia acuerdo a lo establecido en la presente acta.

ENTREGA: RECIBE: REVISÓ

FIRMA: _______________________________________________ FIRMA : _______________________________________________ FIRMA : __________________________________________________

NOMBRE:_____________________________________________ NOMBRE :______________________________________________ NOMBRE :________________________________________________
N° CEDULA:___________________________________________ N° CEDULA :____________________________________________ N° CEDULA :______________________________________________
CARGO:_______________________________________________ CARGO :________________________________________________ CARGO :__________________________________________________

COPIA CONTROLADA