FM - 997PM000A4 - 490 - 005 Rev.

0; 28-02-13

CHECK LIST DIARIO DE VEHÍCULOS

Placa: Km Inicial:
Fecha: / /
Conductor:
______________________
Código: Firma
LUCES Conforme LLANTAS PANTANERAS
Faros (alta y baja) Cortes
Direccionales (izq - der.) Abultamientos
Luces de parqueo Presión de aire
Luces de retroceso De repuesto
Circulina (ambar) / Baliza
Indicadores de tablero SEGURIDAD
Alarma de retroceso Barra antivuelco
Bocina Cinturón de seguridad
Limpia parabrisas Botiquín
Triángulos (02)
MOTOR Conos de seguridad (02)
Nivel de aceite Extintor (4 Kg.)
Nivel de refrigerante Tacos (02 de madera)
Nivel de líquido de frenos Pico (01) y pala (01)
Nivel de líquido de embrague Cable de remolque
Nivel de agua para limpia parabrisas Herramientas
Fugas hidráulicas Gata hidráulica
Estado de fajas Nivel de combustible
Estado de radiador Linterna
Estado de batería OTROS
Estado de máscara frontal
Espejos retrovisores e interiores
Estado de carrocería
NOMBRES DE LOS PASAJEROS:

1.-

2.-

3.-

4.-
OBSERVACIONES:

_____________________________ _______________________________
Firma del Conductor Firma del Supervisor
FM - 997PM000A4 - 490 - 005 Rev. 0; 28-02-13 FM - 997PM000A4 - 490 - 005 Rev. 0; 28-02-13

CHECK LIST DIARIO DE VEHÍCULOS CHECK LIST DIARIO DE VEHÍCULOS

Placa: Km Inicial: Km Final: Placa: Km Inicial: Km Final:
Fecha: / / Destino: Fecha: / / Destino:
Conductor: Conductor:
______________________ ______________________
Código: Firma Código: Firma
LUCES Conforme LLANTAS PANTANERAS Conforme LUCES Conforme LLANTAS PANTANERAS Conforme
Faros (alta y baja) Cortes Faros (alta y baja) Cortes
Direccionales (izq - der.) Abultamientos Direccionales (izq - der.) Abultamientos
Luces de parqueo Presión de aire Luces de parqueo Presión de aire
Luces de retroceso De repuesto Luces de retroceso De repuesto
Circulina (ambar) / Baliza Circulina (ambar) / Baliza
Indicadores de tablero SEGURIDAD Indicadores de tablero SEGURIDAD
Alarma de retroceso Barra antivuelco Alarma de retroceso Barra antivuelco
Bocina Cinturón de seguridad Bocina Cinturón de seguridad
Limpia parabrisas Botiquín Limpia parabrisas Botiquín
Triángulos (02) Triángulos (02)
MOTOR Conos de seguridad (02) MOTOR Conos de seguridad (02)
Nivel de aceite Extintor (4 Kg.) Nivel de aceite Extintor (4 Kg.)
Nivel de refrigerante Tacos (02 de madera) Nivel de refrigerante Tacos (02 de madera)
Nivel de líquido de frenos Pico (01) y pala (01) Nivel de líquido de frenos Pico (01) y pala (01)
Nivel de líquido de embrague Cable de remolque Nivel de líquido de embrague Cable de remolque
Nivel de agua para limpia parabrisas Herramientas Nivel de agua para limpia parabrisas Herramientas
Fugas hidráulicas Gata hidráulica Fugas hidráulicas Gata hidráulica
Estado de fajas Nivel de combustible Estado de fajas Nivel de combustible
Estado de radiador Linterna Estado de radiador Linterna
Estado de batería OTROS Estado de batería OTROS
Estado de máscara frontal Estado de máscara frontal
Espejos retrovisores e interiores Espejos retrovisores e interiores
Estado de carrocería Estado de carrocería
NOMBRES DE LOS PASAJEROS: NOMBRES DE LOS PASAJEROS:

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

_____________________________ _______________________________ _____________________________ _______________________________

Firma del Conductor Firma del Supervisor Firma del Conductor Firma del Supervisor