CÓDIGO:

INSPECCIÓN DE MARTILLO DEMOLEDOR VERSIÓN: 01

LINEA DE TRABAJO INSPECTOR DE SST:

CÓDIGO: PROPIETARIO

MARCA: C&G S.A.C.

SERIAL: CONTRATISTA NOMBRE:

Durante la inspección marque X según corresponda en cada casilla. C: Conforme NC: No Conforme. NA: No Aplica
DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA
MARTILLO DEMOLEDOR
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

Se verifico el estado de conexiones

electricas (Extensiones, cables, tomas)

Se encuentra en buen estado la punta

(Insertación)

Se cuenta con acoples adecuados para

los accesorios

Se encuentra en buen estado el equipo

El estado y la instalación del mango es

el adecuado?

Swich ON/OFF en buen estado? (es

decir, no presenta interrupción)

Se utiliza accesorios apropiados para la

tarea

Se usa adecuadamente los elementos

de protección personal

Se han instalado barreras y/o

aislamientos apropiados para esta
actividad

Se encuentra en buen estado punta

¿EL EQUIPO SE PUEDE USAR? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

Inspección Realizada Por: NOMBRE COMPLETO Y LEGIBLE

Cargo del Trabajador:

Firma:

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 CÓDIGO:

INSPECCIÓN DE MARTILLO DEMOLEDOR VERSIÓN: 01

LINEA DE TRABAJO INSPECTOR DE SST:

CÓDIGO: PROPIETARIO

MARCA: C&G S.A.C.

SERIAL: CONTRATISTA NOMBRE:

Durante la inspección marque X según corresponda en cada casilla. C: Conforme NC: No Conforme. NA: No Aplica
DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA
MARTILLO DEMOLEDOR
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

Certifico como operador del equipo, que he verificado cada unos de sus componentes, de acuerdo a la lista de chequeo afirmando que es seguro utilizar la herramienta.

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