FICHA TITULAR POTENCIAR TRABAJO

EL SIGUIENTE FORMULARIO ES PERSONAL Y DEBE SER ENTREGADO PERSONALMENTE AL EQUIPO

DE UNIDAD DE GESTIÓN. SUS DATOS SON CONFIDENCIALES Y SERÁN RESGUARDADOS.

APELLIDO Y NOMBRES:__________________________________________________________

FECHA NACIMIENTO:______________________EDAD_________________________________

CUIL ________________________ N DE TRAMITE ____________________________________

DOMICILIO QUE FIGURA EN DNI ___________________________________________________

DOMICILIO ACTUAL _____________________________________________________________

ZONA ________________________________________________________________________

PROVINCIA ____________________________ LOCALIDAD ______________________________

HIJOS (NUMERO)_________________________ EDADES _______________________________

PATOLOGIA/DISCAPACIDAD ________________________________________________________

NOMBRE DE SU MADRE __________________________________________________________

NOMBRE DE SU PADRE PADRE _____________________________________________________

TEL_____________________________ ALTERNATIVO___________________________________

EMAIL _________________________________________________________________________
NUMERO RENATEP ______________________________________________________________

¿TIENE OBRA SOCIAL?

SI
NO

¿CUAL?________________________________________________________________________

¿ES TITULAR? __________________________________________________________________

¿TIENE MONOTRIBUTO?

SOCIAL
MONOTRIBUTO
NO TENGO

PROGRAMA CON EL QUE INICIÓ:

ELLAS HACEN
ARGENTINA TRABAJA
SALARIO SOCIAL COMPLEMENTARIO
POTENCIAR TRABAJO

NOMBRE DE LA UNIDAD DE TRABAJO EN LA QUE REALIZA LA CONTRAPRESTACIÓN

_______________________________________________________________________________

DATOS LABORALES

¿TIENE TRABAJO FUERA DEL POTENCIAR TRABAJO?

SI
NO

SI PUDIERAS ELEGIR UN TRABAJO ¿CUÁL SERÍA?

______________________________________________________________________________

Solo llenar los siguientes ítems en caso de que tengas trabajo fuera de la contraprestación de
Potenciar Trabajo

¿EN QUÉ TRABAJA? ______________________________________________________________

SITUACIÓN LABORAL

TRABAJO REGISTRADO (EN BLANCO)

TRABAJO NO REGISTRADO (EN NEGRO)
AUTÓNOMO (MONOTRIBUTISTA)
EMPRENDEDOR
HORAS DE TRABAJO POR DIA:

HORAS SEMANALES:

¿EXISTE LA POSIBILIDAD DE ASCENSO?

SI
NO

¿SU TRABAJO ES ESTABLE?

SI
NO

DATOS EDUCATIVOS

MARCA TU NIVEL EDUCATIVO MÁXIMO

NO RECIBÍ EDUCACIÓN FORMAL

PRIMARIO (INCOMPLETO)
PRIMARIO (COMPLETO)
SECUNDARIO (INCOMPLETO)
SECUNDARIO (COMPLETO)
TERCIARIO (INCOMPLETO)
TERCIARIO (COMPLETO)
UNIVERSITARIO (INCOMPLETO)
UNIVERSITARIO (COMPLETO)
POSGRADO

¿TE GUSTARÍA ESTUDIAR?

SI
NO

¿QUÉ TE GUSTARÍA ESTUDIAR? _______________________________________________________

¿EN ALGUNA OCASIÓN TUVISTE QUE ABANDONAR TUS ESTUDIOS?

SI
NO

¿QUÉ ESTUDIABAS? ________________________________________________________________

¿QUISIERAS RETOMAR?

SI
NO

¿QUISIERAS APRENDER ALGÚN OFICIO? ¿CUAL? _________________________________________

DATOS RESPECTO A LA UNIDAD DE TRABAJO O UNIDAD PRODUCTIVA

¿QUE ACTIVIDAD REALIZAS EN TU UNIDAD PRODUCTIVA?_________________________________

________________________________________________________________________________

¿CUANTAS HORAS TRABAJAS POR DIA?

¿CUANTAS HORAS SEMANALES DEDICAS A LA UNIDAD PRODUCTIVA?

DATOS DE VIVIENDA

¿TENES VIVIENDA PROPIA?

SI
NO

¿COMO ADQUIRISTE TU VIVIENDA? (Contestar solo si tiene vivienda propia)

HERENCIA
COMPRA
AUTOCONSTRUCCIÓN
ESTADO
OTRO

¿DE QUÉ MATERIAL ES TU VIVIENDA?

MATERIAL
MADERA O PREFABRICADA
DURLOCK
NYLON/CHAPA/TARIMAS

¿ALQUILAS?

SI
NO
¿CON QUIEN VIVIS? ________________________________________________________________

¿CUANTAS PERSONAS VIVEN EN TU CASA? _____________________________________________

¿TENES TERRENO PROPIO?

SI
NO

¿COMO ADQUIRISTE TU TERRENO?

HERENCIA
COMPRA
OCUPACIÓN
ESTADO

¿VIVIS EN UN BARRIO POPULAR? (Podes consultar si vivis en un Barrio Popular ingresando a este
link: https://www.argentina.gob.ar/desarrollosocial/renabap/mapa)

SI
NO

¿TENES CERTIFICADO DE VIVIENDA FAMILIAR? (Es un certificado emitido por ANSES para personas
que vivan en Barrios Populares)

SI
NO

CONDICIONES DE VIDA Y VIVIENDA

¿TENES PERSONAS A CARGO? (Personas que dependen económicamente y o físicamente de vos)

SI
NO

¿CUÁNTAS PERSONAS TENES A CARGO? _____________________________________________

¿QUE PERSONAS TENES A CARGO? Podes marcar más de un item si es necesario

HIJOS
PADRES
 ABUELOS
PAREJA
OTRO

¿EN TU CASA VIVE UNA PERSONA ELECTRODEPENDIENTE? Que su vida dependa de la energía
eléctrica. Por ej: Persona conectada a respirador mecánico.

SI
NO

TU OPINIÓN NOS AYUDA A MEJORAR. PODES EXPRESAR LIBREMENTE TUS IDEAS, PROPUESTAS,
RECOMENDACIONES O CRÍTICAS SOBRE LA UNIDAD DE GESTIÓN, TU UNIDAD DE TRABAJO O EL
MOVIMIENTO EN GENERAL.