Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I. DATOS DE FILIACION
Nombre:
Lugar y Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Lugar entre hermanos:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Religión:
Entrevistadores:
-
-
Fechas:
II. MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué cambios se notaron primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente? ¿Iba todo bien hasta
ese momento?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha habido pérdida de interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o
alucinaciones?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha huido del hogar? ¿Se ha visto envuelto en algún lío con otras personas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2
¿Ha amenazado o intentado suicidarse o quitar la vida a otras personas? ¿Cuántas veces? ¿en qué
circunstancias se han dado?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga, preocupación exagerada
por su salud, mal humor, etc.? ¿Cómo se ha visto afectado?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuál es su ocupación actual? ¿Cuál fue su último trabajo? Aparte de lo que recibe, ¿tiene otro
ingreso económico?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿A lo largo de su vida ha presentado algún tipo de enfermedad? ¿Han sido enfermedades de larga
o corta duración?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3
¿Cuál es el carácter de su padre? ¿Ha habido cambio de carácter? ¿Qué cambió, cómo fue y cómo
es?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? si es afirmativa: ¿Con cuanta frecuencia lo hace?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Fuma en exceso?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre de la madre______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuál es su ocupación actual? ¿Cuál fue su último trabajo? Aparte de lo que recibe, ¿tiene otro
ingreso económico?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿A lo largo de su vida ha presentado algún tipo de enfermedad? ¿Han sido enfermedades de larga
o corta duración?
4
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuál es el carácter de su madre? ¿Ha habido cambio de carácter? ¿Qué cambió, cómo fue y cómo
es?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? si es afirmativa: ¿Con cuanta frecuencia lo hace?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Fuma en exceso?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5
¿Qué tal es su relación con ellos?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Durante alguna etapa de su vida ha vivido en una misma casa con alguno de ellos?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha habido integrantes con enfermedades mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha habido integrantes con intenciones suicidas dentro de su familia? ¿Tíos, primos, etc.?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Dentro de su grupo familiar ha habido integrantes con problemas de alcoholismo, o con alguna
adicción?
6
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dentro de su familia, ¿Ha habido personas que podrían ser consideradas personas muy retraídas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dentro de su familia, ¿Ha habido personas que podrían ser consideradas personas muy violentas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál era la figura más severa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿De qué forma la castigaban sus padres o la persona que estaba a su cargo cuando era pequeña?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Con cuál persona se identifica más, es decir es más cercana a su padre o madre?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. INFANCIA Y NIÑEZ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Fue natural, normal, por cesárea? (Cuál fue el motivo).Parto normal: parto eutósico. Parto con
problemas: parto distósico.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9
¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire) Amarillo: ictericia.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Su alimentación durante los primeros seis meses solo fue lactancia materna?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Dificultades en la alimentación?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Persona a cargo de su cuidado durante su niñez (si fuera otra distinta a sus padres, indique la razón)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10
De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que
resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar cuando Ud. era niño
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VI. EDUCACIÓN
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y tipo (mixto, sólo mujeres / hombres; estatal, particular; laico, religioso) del (los)
colegio (s) donde ha cursado sus estudios escolares:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Dificultades de aprendizaje?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿En el recreo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14
Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Qué pensaba que podían sentir sus
profesores hacia él.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por años si es relevante)
Cursos preferidos y aquellos que le gustaban menos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15
¿En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue una especialización?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16
¿Cómo le fue en su nueva residencia? Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que
era lo que sentía.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha tenido algún problema con la justicia? ¿En qué año? Comente al respecto (motivo, cómo se
resolvió el problema, etc.):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VIII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo?
¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un
trabajo riesgoso?
¿Le gusta su trabajo actual? ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento?
17
¿Está Ud. contento con él? ¿Por qué?
¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo
cumpla?
¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
¿Ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico?
¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo reacciono ante ello?
18
¿Con qué frecuencia?
¿Tuvo caídas?
¿Estrés psicológico?
¿Hubo o hay algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?
X. VIDA SEXUAL
¿Qué recuerdos tiene acerca de los cambios que se dieron en su cuerpo durante la pubertad? ¿Cómo
se sintió?
¿Cómo ha sido su menstruación? ¿Cómo se sintió? ¿Cuál fue la reacción de su medio ambiente?
¿Padece de dolores?
19
¿Qué opina Ud. sobre la masturbación?
¿Se ha masturbado?
¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue?
¿Cómo fue?
¿Cómo le pareció?
20
¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales?
¿Alguna vez se sintió angustiado o culpable por realizar algún tipo de actividad sexual?
¿Existen actividades que le gustaría realizar y que no lo hace actualmente? ¿Por qué? ¿Cuáles son?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Fuera de ellas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿En fiestas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿A menudo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Considera que se lleva bien con su familia? ¿Con quiénes? ¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Es común que tengas discusiones o diferencias con tu familia? ¿En qué aspectos? ¿Cómo lo
solucionan?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Alguno de tus familiares conoce del problema que vienes presentando? Si/No ¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Con qué familiar consideras que tienes mejor relación? ¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
23
¿Qué es lo que más le gusta hacer con su familia? ¿Por qué?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
24
¿Considera que tiene una actitud positiva ante el problema que presenta?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Considera que el problema que presenta está afectando el correcto desarrollo de su vida en
todo ámbito?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
XIV. SUEÑOS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
25
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
26
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Se siente como en su casa? ¿Por qué? ¿Qué debería tener para que se sienta cómoda en ella?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
XVI. CONCLUSIONES
27