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Nombre de Empleado/a: Nombre de Empleado/a:

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Hora y fecha de Entrada: Hora y fecha de Entrada:
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Hora y fecha de Salida: Hora y fecha de Salida:
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Motivo: Motivo:
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NOMBRE Y FIRMA SOLICITANTE: NOMBRE Y FIRMA SOLICITANTE:
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NOMBRE Y FIRMA RESIDENTE: NOMBRE Y FIRMA RESIDENTE:
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NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR
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