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Folio: ________________

Fecha: _________________ Hora: _____________ No. Unidad: ______________

Nombre y firma del elemento que tomo conocimiento:

Lugar de los hechos: ____________________________________________________

Tipo de hecho de tránsito: ______________________________________________

VEHÍCULO NO. 01

Marca: __________________ Modelo: __________ Tipo: ________________

Color: __________________________ No. De Placas _____________________

Estado__________________ No. de Serie: _______________________________

Nombre Conductor: _________________________________ Edad: ____________

Domicilio: ______________________________________________________________

VEHÍCULO NO.02

Marca: __________________ Modelo: __________ Tipo: ________________

Color: __________________________ No. De Placas _____________________

Estado__________________ No. de Serie: _______________________________

Nombre Conductor: _________________________________ Edad: ____________

Domicilio: ______________________________________________________________

ACONTINUACION NOMBRES Y FIRMAS DE COMFORMIDAD DE LOS CONDUCTORES Y/O PROPIETARIOS MANIFESTANDO


QUE NO REQUIEREN LA INTERVENCION DE VIALIDAD Y TRANSITO MUNICIPAL; POR LO QUE BAJO SU PROPIA RESPONSABILIDAD Y
SIN PRESION ALGUNA DECIDEN ARREGLARSE EN EL LUGAR DESLINDANDO A ESTA DIRECCION DE VIALIDAD Y TRANSITO MUNICIPAL
ASI COMO AL ELEMENTO QUE TOMO CONOCIMIENTO DEL HECHO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD LEGAL (CIVIL Y PENAL).

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CONDUCTOR No. 01 CONDUCTOR No. 02
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
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