INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERíA

CAMPUS GUANAJUATO
DESA-FT01
Pre-registro de proyecto

Individual o Colectiva (2 personas máx) o Citar mes del último semestre

cursado
Datos del Alumn@ (s) Periodo de
Egreso__________________________

Boleta: ____________________ e-mail ______________________________

Nombre: _____________________________________________________________________________________
Carrera: _____________________________Grupo____________Teléfono ______________________

Boleta: ____________________ e-mail ______________________________

Nombre: _____________________________________________________________________________________
Carrera: _____________________________Grupo____________Teléfono ______________________

Opción de titulación solicitada:

Escribe tu opción:
Título:

Asesor(Director) Asesor (Opcional)

______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, firma y Fecha de Ingreso al IPN Nombre, firma y Fecha de Ingreso al IPN

Asesor (Opcional)
______________________________________________ Asesor Externo*(Opcional)
Nombre, firma y Fecha de Ingreso al IPN
_________________________________________
Nombre y Firma
* favor de anexar CurriculumVitae

_________________________ ___________________________
Nombre y firma del alumno Nombre y firma del alumno
Para ser llenado por el Departamento de Titulación

FolioNo.__________ Fecha de ingreso de la solicitud _____/ _____/ _______

Evaluadores:
Jefe de Programa Académico Presidente de Academia

______________________________________________ ______________________________________________
Nombre y firma Nombre y firma

Evaluador 1 Evaluador 2

______________________________________________ ______________________________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Una vez revisado el tema de forma colegiada se considera:

Aprobado o Rechazado o
Justificación del rechazo:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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