CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CONSULTAS DE PROFESIONALES DE LA

SALUD 2022

El programa “Espacios Amigables para Adolescentes” tiene como objetivo evaluar y promover
un crecimiento y desarrollo biopsicosocial saludable. Consta con 1 profesional Psicólogo/a, 1
profesional nutricionista y 1 profesional matrona. Dentro de las actividades que ofrece el
programa son consultas con psicóloga y nutricionista, control con matrona y actividades de
promoción (talleres, consejerías u otro) de manera presencial dentro del establecimiento. Se
realizará en un ámbito de PRIVACIDAD y CONFIDENCIALIDAD que solo se abrirá en caso de
detectar alguna situación de riesgo vital para el adolescente o terceros. En el caso de detectar
algún problema de Salud se le enviará una derivación, para solicitar hora en su Centro de
Salud, en el caso de pertenecer a ISAPRE se entregara la información para que acuda a su
sistema de salud.
Tomo conocimiento que, en caso de no entregar este consentimiento firmado en la dirección
del establecimiento educacional dentro de un plazo máximo de 2 semanas, el equipo de salud
dará por aceptada la autorización para realizar actividades con los alumnos que lo requieran.

Marque con una X ACEPTO RECHAZO

Nombre alumno ___________________________________________________________

Nombre apoderado _________________________________________________________
Teléfono apoderado _______________ Firma apoderado __________ Firma alumno ________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CONSULTAS DE PROFESIONALES DE LA

SALUD 2022

El programa “Espacios Amigables para Adolescentes” tiene como objetivo evaluar y promover
un crecimiento y desarrollo biopsicosocial saludable. Consta con 1 profesional Psicólogo/a, 1
profesional nutricionista y 1 profesional matrona. Dentro de las actividades que ofrece el
programa son consultas con psicóloga y nutricionista, control con matrona y actividades de
promoción (talleres, consejerías u otro) de manera presencial dentro del establecimiento. Se
realizará en un ámbito de PRIVACIDAD y CONFIDENCIALIDAD que solo se abrirá en caso de
detectar alguna situación de riesgo vital para el adolescente o terceros. En el caso de detectar
algún problema de Salud se le enviará una derivación, para solicitar hora en su Centro de
Salud, en el caso de pertenecer a ISAPRE se entregará la información para que acuda a su
sistema de salud.
Tomo conocimiento que, en caso de no entregar este consentimiento firmado en la dirección
del establecimiento educacional dentro de un plazo máximo de 2 semanas, el equipo de salud
dará por aceptada la autorización para realizar actividades con los alumnos que lo requieran.

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