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estadísticami de tél arte rmi VImi W.

Detección y manejo de la fibrilación auricular en

BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
atención primaria
Shiva P Ponamgi,1Konstantinos C. Siontis,2David R. Rushlow,3Jonathan Graff-Radford,4
Víctor Montori,5,6Peter A Noseworthy2,6

ABSTRACTO
La fibrilación auricular es una enfermedad crónica común que se observa en consultorios de atención primaria,
1División de Medicina Interna
Hospitalaria, Sistema de Salud de departamentos de emergencia, servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y muchas prácticas de
Mayo Clinic, Austin, MN, EE. UU.
subespecialidades. La atención de la fibrilación auricular es complicada y multifacética y, en diversos momentos, los
2Departamento de Medicina
Cardiovascular, Clínica Mayo, médicos pueden verla como una consecuencia y causa de múltiples morbilidades, como un factor silencioso del
Rochester, Minnesota, Estados Unidos

riesgo de accidente cerebrovascular, como un indicador de una enfermedad médica aguda o como un ritmo
3Departamento de Medicina
Familiar, Clínica Mayo, primario. alteración que requiere tratamiento específico. Los médicos de atención primaria en particular deben
Rochester, MN 55905, EE. UU.

4Departamento de Neurología, navegar por estas prioridades, perspectivas y recursos para satisfacer las necesidades de cada paciente. Esto
Mayo Clinic, Rochester, MN, EE.
incluye el uso sensato de pruebas de diagnóstico, el uso reflexivo de agentes y procedimientos terapéuticos
UU.

5División de Endocrinología, novedosos y el acceso a experiencia en subespecialidades. Esta revisión explora la epidemiología, el cribado y la
Mayo Clinic, Rochester, MN, EE.
UU. evaluación del riesgo de la fibrilación auricular, así como el tratamiento de sus síntomas (frecuencia y diversas
6Unidad de Investigación sobre opciones de control del ritmo) y el riesgo de accidente cerebrovascular (anticoagulación y otros tratamientos), y
Conocimiento y Evaluación, Mayo
Clinic, Rochester, MN, EE. UU. ofrece un modelo para la integración de los componentes. de atención de la fibrilación auricular.
Correspondencia a:
PA notorio
noseworthy.peter@mayo.edu
Cite esto como:BMJ2021;372:mn379
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379

Explicación de la serie:Las reseñas de

estado del arte se encargan en
función de su relevancia para
académicos y especialistas en los EE.
UU. e internacionalmente.
Por esta razón están escritos predominantemente por
autores estadounidenses.
El material adicional se publica
únicamente en línea. Para verlo,
visite la revista en línea.
Introducción
La fibrilación auricular, un ritmo cardíaco caótico
caracterizado por una frecuencia cardíaca irregular y a
menudo rápida, es una arritmia común.1Su incidencia y su
impacto en la salud pública están aumentando como
resultado de la creciente multimorbilidad y longevidad de
la población y la creciente facilidad de diagnóstico.2-5
A pesar de la creciente disponibilidad de métodos de
diagnóstico, gran parte de la fibrilación auricular pasa
desapercibida y subdiagnosticada.6 7
Aunque algunos pacientes con fibrilación auricular no
presentan síntomas,7 8muchos experimentan palpitaciones
molestas, dificultad para respirar o intolerancia al ejercicio. Un
subgrupo desarrolla complicaciones que incluyen
tromboembolismo/accidente cerebrovascular,9-12insuficiencia
cardiaca,13o deterioro cognitivo,14y la fibrilación auricular se
asocia con un riesgo casi doble de mortalidad por todas las
causas.15La prevalencia de la fibrilación auricular aumenta con
la edad y comúnmente coexiste con otras comorbilidades que
normalmente se tratan en un entorno de atención primaria,
como la hipertensión, la apnea del sueño y la obesidad.
No existe una cura definitiva para la fibrilación auricular, por lo que
su tratamiento se centra en cuatro pilares principales: esfuerzos para
corregir los factores de riesgo, intervenciones en el estilo de vida y
comorbilidades; estrategias de control de tarifas; estrategias de control
del ritmo; y reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (figura 1).
Las terapias específicas pueden variar desde medicamentos simples
hasta procedimientos invasivos, incluida la ablación con catéter, la
implantación de marcapasos y la orejuela auricular izquierda.
oclusión e incluso cirugía cardíaca. Navegar por esta amplia
gama de opciones en un entorno complejo y diverso
La población requiere la participación activa del paciente en la
toma de decisiones y una cuidadosa consideración del contexto y
las preferencias. En este documento, revisamos el estado actual de
la detección, el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el
tratamiento de la fibrilación auricular.
Fuentes y criterios de selección
Identificamos la literatura mediante una búsqueda en
PubMed hasta enero de 2020 para palabras clave que incluían
“fibrilación auricular Y epidemiología” O “fibrilación auricular Y
historia natural” O “fibrilación auricular Y riesgo de accidente
cerebrovascular” O “CHA DS
2
-VASc”
2
O “CHADS ” O “HAS -BLED”
2
O “fibrilación auricular Y warfarina” O “fibrilación auricular Y
anticoagulantes orales directos” O “fibrilación auricular Y
nuevos anticoagulantes orales” O “fibrilación auricular Y
apixaban” O “fibrilación auricular Y dabigatran” O “fibrilación
auricular Y rivaroxaban” O “fibrilación auricular Y edoxabán” O
“fibrilación auricular Y cribado” O “fibrilación auricular Y
tratamiento”. Debido a la gran cantidad de estudios en los
resultados de la búsqueda (68 824 resultados), priorizamos los
estudios que eran ensayos controlados aleatorios (ECA),
revisiones sistemáticas o metanálisis para recopilar el nivel de
evidencia más sólido para cada tema en discusión (5396
resultados). y luego limitó los resultados a estudios en
humanos que se publicaron en inglés en los últimos 10 años
(3148 resultados). También incluimos observaciones
relevantes.

elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379 1

estadísticami de tél arte rmi VImi W.
Figura 1 | Pilares del manejo de la fibrilación auricular como se describe en la declaración científica de la American Heart Association que
describe la modificación del estilo de vida y los factores de riesgo para reducir la fibrilación auricular.dieciséisCAD=enfermedad de las arterias
coronarias; DM=diabetes mellitus
estudios que se publicaron en revistas que tienen un enfoque
clínico y tienen un alto factor de impacto para presentar una
perspectiva integral. Revisamos los resúmenes de todos los
estudios para categorizar los relevantes para su inclusión y
descartamos los estudios irrelevantes para nuestro tema. También
se buscaron en las referencias de los estudios incluidos estudios
relevantes adicionales. Priorizamos los estudios recientes con
tamaños de muestra más grandes sobre los estudios más antiguos
y más pequeños. Se incluyeron estudios más antiguos sólo si eran
importantes y pertinentes para el tema que se analizaba o si no se
disponía de investigaciones recientes en esa área.
Epidemiología
Se estima que la fibrilación auricular afecta a más de 30 millones
de personas en todo el mundo.1La incidencia y prevalencia de la
fibrilación auricular han aumentado constantemente durante los
últimos 20 años y, sin duda, representará un desafío creciente para
la salud pública.2La mayor prevalencia de fibrilación auricular
puede deberse al aumento de la multimorbilidad y la longevidad,
así como a la disponibilidad generalizada de métodos de
monitorización del ritmo más sensibles que permiten una
detección más temprana de la arritmia.3-5Además, este aparente
aumento en la prevalencia puede ser una subestimación, ya que
gran parte de la fibrilación auricular es asintomática y no se
diagnostica.6
En una cohorte comunitaria con nuevos diagnósticos de
fibrilación auricular validados manualmente, uno de cada
tres pacientes no tenía ningún síntoma en el momento de
la detección coincidente de fibrilación auricular mediante
electrocardiografía realizada por un motivo diferente.7
Se reconoce que varios factores de riesgo modificables y no
modificables desempeñan un papel en la fibrilación auricular.
La incidencia y prevalencia de la fibrilación auricular aumenta
con la edad y es mayor en hombres que en mujeres.17-20
Aunque la prevalencia general de fibrilación auricular en los
hombres es el doble que en las mujeres, entre los adultos
mayores, más mujeres que hombres padecen fibrilación
auricular debido a la mayor longevidad de las mujeres.21
También existe una predisposición familiar a la fibrilación auricular.
2 doi: 10.1136/bmj.mn379 |BMJ2021;372:mn379 |elbmj
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Se reconoce, pero en la mayoría de los casos la fibrilación auricular no es
un trastorno monogenético.
Se cree que los cambios estructurales, funcionales y
electrofisiológicos resultantes de una compleja interacción de
factores de riesgo son responsables del inicio, la progresión y
el mantenimiento de la fibrilación auricular.22
En muchos pacientes, estos cambios pueden incluir hipertrofia del
ventrículo izquierdo, disfunción diastólica, agrandamiento de la
aurícula izquierda, fibrosis de la aurícula izquierda, rigidez de la
aurícula izquierda y disfunción autonómica. En otros casos de
fibrilación auricular, especialmente en pacientes jóvenes, es
posible que no existan factores de riesgo identificables, lo que
sugiere una posible predisposición genética.23-25En cualquier caso,
la fibrilación auricular puede por sí sola sostener y promover aún
más alteraciones estructurales y funcionales auriculares,
ventriculares y sistémicas. Por lo tanto, para romper este círculo
vicioso es necesario centrarse tanto en los factores de riesgo de
fibrilación auricular como en la propia fibrilación auricular.
Historia natural de la fibrilación auricular.
La historia natural de la fibrilación auricular es muy
variable, pero tiende a seguir una progresión desde un
patrón paroxístico a un patrón más persistente e incluso
crónico con el tiempo. Sin embargo, como gran parte de
la fibrilación auricular puede no provocar síntomas, la
historia natural de la fibrilación auricular subclínica y la
verdadera carga de la arritmia están mal caracterizadas.
26-28En modelos animales experimentales, la observación
de que los cambios estructurales y electrofisiológicos del
sustrato empeoran en función de la cronicidad de la
arritmia (“la fibrilación auricular engendra fibrilación
auricular”) ha llevado a la hipótesis predominante de que
la fibrilación auricular progresa a una forma cada vez más
permanente con el tiempo.29-31
La fibrilación auricular se clasifica como "paroxística" si los
episodios terminan espontáneamente o después de una
intervención específica dentro de los siete días, mientras
que la fibrilación auricular que dura más de siete días sin
interrupción se considera "persistente" y a menudo
requiere terapia eléctrica o farmacológica.

cardioversión para su terminación. La fibrilación auricular
que persiste de forma continua durante más de un año se
denomina "fibrilación auricular persistente de larga
duración". Finalmente, cuando el paciente y el médico
deciden no intentar restablecer el ritmo normal, la
fibrilación auricular se considera "permanente". La
rapidez de la progresión de una arritmia paroxística a una
más persistente o permanente varía y se ve afectada por
el control de condiciones comórbidas/subyacentes, así
como por otros factores aún no identificados. Alguna
evidencia sugiere cada vez más que el tratamiento
temprano puede mejorar los resultados clínicos.32 33
La fibrilación auricular es tan común en las poblaciones de
mayor edad que puede parecer una consecuencia inevitable del
envejecimiento. Sin embargo, se cree que más del 50% de la
incidencia de fibrilación auricular en algunas poblaciones es el
resultado de un control subóptimo de los factores de riesgo.34
Como muchas enfermedades crónicas, la fibrilación auricular está
muy relacionada con comorbilidades comunes y las intervenciones
en el estilo de vida son la columna vertebral de la atención
preventiva (figura 2). Aunque algunos factores de riesgo de
fibrilación auricular no son modificables (edad,17 18sexo masculino,
19 20o antecedentes familiares, por ejemplo), los pacientes deben
ser conscientes de que pueden reducir el riesgo y la carga de la
fibrilación auricular mediante intervenciones en el estilo de vida.36
37El Framingham Heart Study identificó la hipertensión, la
insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad de las arterias
coronarias y la diabetes mellitus como factores de riesgo para el
desarrollo de fibrilación auricular.20También se han asociado la
obesidad, la apnea obstructiva del sueño y otros factores del estilo
de vida, como el entrenamiento de resistencia crónica.
Figura 2 | Componentes de la modificación de los factores de riesgo en la prevención primaria y secundaria de la fibrilación auricular. IECA=inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina; IAH=índice de apnea-hipopnea; BRA = bloqueador del receptor de angiotensina II; IMC=índice de masa corporal; PA=presión arterial; CPAP = presión positiva continua en las vías
respiratorias; HbA = hemoglobina
1c
A; HTA=hipertensión.
1c
Adaptado de Lau et a.l35
elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
con mayor riesgo de fibrilación auricular.38-40
Se sabe que las comorbilidades como la hipertensión, la
valvulopatía, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
enfermedad cerebrovascular predicen la progresión de la
fibrilación auricular y la mala respuesta a la ablación con
catéter.41 42Estos factores de riesgo también deben
considerarse objetivos para la prevención de la fibrilación
auricular en el ámbito de la atención primaria (fig. 2).
Detección de fibrilación auricular
La detección de enfermedades indolentes o asintomáticas que
son comunes pero tratables es fundamental para la misión de
la atención primaria. Para que una prueba de detección sea
valiosa, debe tener suficiente precisión y deben existir
intervenciones posteriores efectivas y seguras que puedan
mejorar los resultados. Sin embargo, es controvertido si el
cribado de fibrilación auricular cumple estos criterios, y las
directrices actuales y muchas sociedades profesionales no
recomiendan el cribado de rutina en atención primaria. Por
ejemplo, el Comité Nacional de Detección del Reino Unido de
2019 planteó una serie de criterios que deberían establecerse
para justificar la detección y luego, después de realizar una
revisión exhaustiva de la evidencia en torno a cada criterio,
concluyó que muchos factores siguen siendo “inciertos”, por
lo que no se recomienda la detección. en este momento.43Los
criterios que exploraron incluyeron el riesgo relativo de
accidente cerebrovascular según el tipo de fibrilación
auricular, la evidencia de un beneficio del tratamiento de la
fibrilación auricular detectada mediante detección, la
precisión informada de las pruebas de detección de fibrilación
auricular, la disponibilidad de evidencia a nivel de ECA de
3
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
un beneficio de la detección, la rentabilidad y la infraestructura
clínica de un tratamiento óptimo. De manera similar, el Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos ha
concluido que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el
equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de
fibrilación auricular con electrocardiografía.44
y las pautas de fibrilación auricular del Instituto Nacional para
la Excelencia en la Salud y la Atención de 2014 se refieren a la
palpación del pulso como la única evaluación de detección
recomendada para la fibrilación auricular, pero solo en
pacientes con síntomas.45
¿Por qué entonces esto sigue siendo controvertido?
Ciertamente, los datos son contradictorios, y el papel de la
detección selectiva de pacientes en riesgo puede evolucionar con
el tiempo a medida que las tecnologías de monitorización del ritmo
se perfeccionen aún más y la base de evidencia se desarrolle aún
más.46-48Entre los pacientes con un accidente cerebrovascular
criptogénico que se someten a una monitorización del ritmo
durante 30 días, se encuentra que hasta alrededor del 15% tienen
fibrilación auricular paroxística no diagnosticada previamente.49El
estudio observacional STROKESTOP realizado en Suecia demostró
que el cribado electrocardiográfico poblacional de personas de 75
años o más se asoció con una reducción en la aparición de
accidentes cerebrovasculares isquémicos a los cinco años de
seguimiento.50En el área donde se implementó la detección de
fibrilación auricular, el accidente cerebrovascular isquémico
disminuyó de 14,5 a 9,1 por 1000 personas-año (P = 0,003),
mientras que la incidencia no cambió significativamente en el área
de control (de 12,7 a 11,2 por 1000 personas-año; P =0,31).
El deseo de prevenir los accidentes cerebrovasculares,
junto con el crecimiento exponencial de las tecnologías de
monitoreo del ritmo móviles y portátiles, ha generado un
mayor interés en el papel de la detección de fibrilación
auricular en la población general.51Los posibles métodos de
detección convenientes y de bajo costo incluyen la palpación
del pulso,52monitores de presión arterial automatizados,
dispositivos de electrocardiografía de un solo cable o de
múltiples cables,53-55monitores insertables,56 57e incluso
fotopletismografía de pulso58 o aplicaciones de reloj
inteligente basadas en electrocardiografía. En particular, en el
reciente Apple Heart Study, la mayor evaluación pragmática de
detección de fibrilación auricular en una población general
utilizando tecnología de fotopletismografía de pulso habilitada por
un reloj inteligente, el 0,52 % de los participantes recibieron
notificaciones de posible fibrilación auricular durante un promedio
de más de tres meses de seguimiento. .59En aproximadamente un
tercio de estas personas, la fibrilación auricular se confirmó
posteriormente mediante una monitorización electrocardiográfica
con parche de una semana de duración. Esto sugiere que, si bien la
detección masiva de poblaciones no seleccionadas es factible con
las tecnologías actuales, el rendimiento de dicho enfoque es bajo y
el impacto clínico es incierto. También se deben sopesar los
inconvenientes de la ansiedad relacionada con la monitorización y
el diagnóstico, así como las indicaciones poco claras para el
tratamiento de la fibrilación auricular detectada mediante la
monitorización del ritmo a largo plazo. Por ejemplo, se desconoce
en gran medida el efecto de la duración y la carga de la fibrilación
auricular en las decisiones de tratamiento, y se necesitan más
estudios poblacionales para evaluar el valor de los relojes
inteligentes en la detección a largo plazo de la fibrilación auricular.
58
4 doi: 10.1136/bmj.mn379 |BMJ2021;372:mn379 |elbmj
Más de una docena de estudios prospectivos en curso
están examinando el papel de la detección de la fibrilación
auricular, y este creciente conjunto de evidencia ciertamente
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
informará las recomendaciones futuras.60Sin embargo, por
ahora reconocemos que, si bien el cribado puede detectar la
fibrilación auricular asintomática, no se ha demostrado el
beneficio posterior de la implementación generalizada del
cribado en poblaciones no seleccionadas.61
Evaluaciones de riesgo
CHA2 DS-VASc
2
Identificar a los pacientes con fibrilación auricular que tienen un
riesgo suficiente de sufrir un accidente cerebrovascular
cardioembólico como para justificar la anticoagulación sistémica es
una prioridad clínica y de investigación. Hace casi 20 años, antes
de la introducción de los anticoagulantes orales directos (ACOD), 2
se desarrolló y validó el sistema de puntuación CHADS.12El sistema
otorga 1 punto por cada exacerbación reciente de insuficiencia
cardíaca congestiva, antecedentes de hipertensión, edad de 75
años o más y diabetes mellitus tipo 2 y 2 puntos por antecedentes
de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular
previo. Aunque este sistema de puntuación se adoptó rápidamente
en la práctica, el rendimiento general es modesto, con un área
bajo la curva típicamente en el rango de 0,65 a 0,7. El sistema de
puntuación tampoco tiene en cuenta factores de riesgo
potencialmente importantes, como el sexo y la enfermedad
vascular subyacente, y clasifica a una gran proporción de pacientes
en una categoría de riesgo intermedio.62
El esquema de estratificación del riesgo se perfeccionó
posteriormente como 2la puntuación CHA DS -VASc,63que
2
incluye tres factores adicionales: sexo femenino, edad 65-74
años y enfermedad vascular. La puntuación CHA DS -VASc
2 2
delinea las siguientes categorías de riesgo de
tromboembolismo y los enfoques de tratamiento
recomendados según la encuesta American Heart de 2014.
Asociación/Americana Colega de Cardiología/
Directrices sobre fibrilación auricular de la Heart Rhythm
Society (AHA/ACC/HRS)64: 0=riesgo bajo (riesgo anual 0,3%;
generalmente no se recomienda anticoagulación), 1=riesgo
bajo-moderado (riesgo anual 0,9%; considerar anticoagulante)
y ≥2=riesgo moderado-alto (riesgo anual >2,9%; se
recomienda anticoagulación) ). El aspecto más valioso de este
nuevo sistema de puntuación es que puede identificar a las
personas en la categoría de riesgo más bajo (puntuación = 0)
con un riesgo muy bajo de sufrir un accidente
cerebrovascular, y los médicos pueden tener más confianza al
no ofrecer anticoagulación a este grupo. Sin embargo, la
proporción de pacientes que entran en esta categoría es
pequeña (<10%) y hasta el 80% de la población total con
fibrilación auricular se clasifica como al menos en riesgo
intermedio (puntuación de 2 o superior).sesenta y cincolo que dio
como resultado una recomendación de anticoagular a una
gran mayoría de pacientes con fibrilación auricular según la
guía de fibrilación auricular de 2014 de la AHA/ACC/HRS.64
Un análisis sugirió que la recomendación de esta guía
para el uso de CHA DS -VASc y los umbrales 2
de2
tratamiento correspondientes dieron como resultado un
aumento en la proporción general de pacientes con
fibrilación auricular recomendados para anticoagulación
oral del 71,8 % al 90,8 % en los EE. UU.66Esto corresponde
a un aumento en el número de pacientes recomendados.

para anticoagulación de aproximadamente 3,7 millones a 4,7
millones. Además, el rendimiento discriminante general de este
sistema de puntuación sólo mejora marginalmente con respecto a
la puntuación CHADS, con áreas bajo
2
la curva estimadas
típicamente en el rango de 0,68-0,7. El modesto desempeño
general de estos sistemas de puntuación, así como el hecho de
que dan como resultado una recomendación de anticoagular a la
mayoría de los pacientes (muchos de los cuales no sufren un
accidente cerebrovascular), particularmente teniendo en cuenta el
costo de los agentes más nuevos, ha llevado a muchos La gente
pidió nuevos esquemas de estratificación de riesgos, desarrollados
sin la influencia de socios de la industria que podrían beneficiarse
de indicaciones amplias para la anticoagulación.
HA SANGRADO
Los pacientes tratados con anticoagulantes tienen un mayor riesgo
de hemorragia durante el tratamiento, lo que también ha
impulsado el desarrollo de sistemas de puntuación para cuantificar
el riesgo de hemorragia. Aunque se han desarrollado muchos
sistemas de puntuación de este tipo, la puntuación HAS-BLED ha
ganado popularidad y adopción generalizada debido a su facilidad
de uso y precisión para predecir el riesgo de hemorragia en
pacientes anticoagulados.67-70
El HAS-BLED recopila factores de riesgo que incluyen
hipertensión, enfermedad renal, enfermedad hepática,
antecedentes de accidente cerebrovascular, sangrado previo
o predisposición a sangrar, índice internacional normalizado
(INR) lábil, edad superior a 65 años, medicamentos que
predisponen al sangrado y consumo de alcohol (1 punto).
cada). La puntuación se puede utilizar en pacientes que no
toman un antagonista de la vitamina K (AVK), pero la variable
de INR lábil se omite en el cálculo.68Según la puntuación HAS-
BLED, los pacientes con fibrilación auricular se subdividen en
tres categorías de riesgo, en las que una puntuación de 0
indica riesgo bajo, 1-2 indica riesgo moderado y 3 o más
indica riesgo alto. Varios estudios de validación han
examinado HAS-BLED para predecir el riesgo de hemorragia
mientras se toma anticoagulación (anticoagulantes AVK y no
AVK), se toma aspirina o sin ningún tratamiento
antitrombótico. HAS-BLED es también la única puntuación que
ha demostrado ser predictiva de hemorragia intracraneal. La
puntuación HAS-BLED también se ha validado en poblaciones
sin fibrilación auricular, incluidas aquellas con
tromboembolismo venoso,71
síndrome coronario agudo, o intervenciones
coronarias percutáneas y aquellos sometidos a terapia
puente anticoagulante.72
Aplicación clínica de las evaluaciones de riesgos. Las
pautas actuales recomiendan el sistema de puntuación CHA
2 2
DS -VASc,63 73que agrega factores de riesgo comunes para
estimar el riesgo de un paciente y guiar las decisiones de
tratamiento. Este enfoque de estratificación del riesgo no se
aplica a pacientes con fibrilación auricular con estenosis mitral
grave, prótesis valvulares mecánicas, trombo auricular
conocido, miocardiopatía hipertrófica o amiloide o cardiopatía
congénita. En estas situaciones, generalmente se recomienda
la anticoagulación en todos los pacientes con fibrilación
auricular.
Los médicos y los pacientes deben tomar decisiones
sobre la anticoagulación en términos de cómo afectará
elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
rutinas diarias, pasatiempos y trabajo; cuánto costará y qué
exigencias supondrá en términos de tiempo del paciente; y el
posible riesgo de hemorragia. Aunque la puntuación HAS-BLED es
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
el sistema más aceptado para estimar el riesgo de hemorragia,67-70
una puntuación HAS-BLED alta por sí sola no es motivo para
suspender la anticoagulación, ya que los riesgos de hemorragia y
accidente cerebrovascular suelen correlacionarse. Los pacientes
con una puntuación HAS-BLED alta incluyen aquellos que pueden
obtener un beneficio clínico neto aún mayor de la anticoagulación
debido a su efecto en la reducción del riesgo de accidente
cerebrovascular. En lugar de identificar a los pacientes que no
deben recibir anticoagulación, se debe utilizar la puntuación HAS-
BLED para señalar a aquellos con riesgo potencial de hemorragia
que pueden requerir una monitorización y un seguimiento
especialmente cuidadosos. Además, HAS-BLED llama la atención
sobre factores de riesgo de hemorragia bien establecidos y
potencialmente reversibles, como la hipertensión no controlada, el
INR lábil, el uso concomitante de aspirina/antiinflamatorios no
esteroides o el exceso de alcohol.
La puntuación HAS-BLED puede subestimar el riesgo de
hemorragia en un subconjunto de pacientes con fibrilación
auricular. Varias afecciones presentan un desafío en la toma
de decisiones, incluido el hematoma subdural crónico,
malformaciones vasculares cerebrales, afecciones
gastrointestinales que predisponen al sangrado y pueden ser
difíciles de tratar (enfermedad de Crohn, angiodisplasia) y
trastornos hematológicos de la coagulación. La angiopatía
amiloide cerebral (CAA), que implica el depósito de β-amiloide
en los vasos sanguíneos cerebrales, es especialmente
relevante en personas mayores con fibrilación auricular y es
una causa común de hemorragia intracraneal relacionada con
anticoagulantes.74Un metanálisis estimó un riesgo anual del
7,4% de hemorragia intracraneal recurrente relacionada con
CAA, comparable en muchos pacientes mayores con
fibrilación auricular al riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico si no se trata.75
Clínicamente, la CAA se manifiesta con mayor frecuencia
con hemorragia lobular, pero también puede detectarse en
pacientes asintomáticos con secuencias de imágenes por
resonancia magnética (IRM) sensibles a hemosiderina. Como
la puntuación HAS-BLED no tiene en cuenta lesiones de
resonancia magnética asintomáticas, la puntuación puede
subestimar el riesgo de hemorragia en esta población.76
Tanto la CAA como la fibrilación auricular aumentan
significativamente con la edad, y las personas pueden
someterse a resonancias magnéticas cerebrales para diversas
indicaciones; por lo tanto, los médicos se encuentran con
mayor frecuencia con pacientes con fibrilación auricular y
CAA, lo que genera dilemas en el manejo clínico. Los pacientes
con CAA y fibrilación auricular tienen indicación de
anticoagulación para reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico y un riesgo elevado de hemorragia
intracraneal. Se recomienda un enfoque individualizado con
un equipo multidisciplinario en estos pacientes, teniendo en
cuenta la preferencia del paciente, el riesgo de accidente
cerebrovascular
2 2
isquémico (CHA DS Vasc), la carga de CAA
detectada en la resonancia magnética y las comorbilidades
médicas. No se han realizado ensayos prospectivos sobre
enfoques terapéuticos en esta población de pacientes, pero
en general se debe evitar la warfarina en favor de los ACOD o
el cierre de la orejuela auricular izquierda si el riesgo de
accidente cerebrovascular isquémico justifica el tratamiento.77
5
estadísticami de tél arte rmi VImi W.

Anticoagulación oral P<0,01; I2=78%), hemorragia fatal (0,53, 0,43 a 0,64;

¿Por qué y cuándo deberíamos tratar con warfarina y los ACOD P<0,01; I2=0%), hemorragia intracraneal (0,43, 0,37 a 0,50;
deberían ser de primera línea? P<0,01; I2=2%), sangrado no mayor clínicamente relevante

Las opciones de anticoagulación oral en el cuidado de
pacientes con fibrilación auricular se han expandido en los
últimos 10 años más allá de los bien establecidos AVK, como
la warfarina, que están limitadas por las interacciones entre
medicamentos y alimentos, la necesidad de análisis de sangre
frecuentes/pruebas de INR, y tiempo notoriamente variable
en el rango terapéutico.78-80La disponibilidad de los ACOD en
la práctica clínica (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y
edoxabán) ha cambiado drásticamente el panorama de la
anticoagulación. Se prefieren cada vez más a los AVK en
pacientes elegibles debido a su facilidad de uso, evitar
extracciones de sangre frecuentes para el seguimiento
terapéutico, menor riesgo de hemorragia intracraneal y
menores preocupaciones sobre las interacciones entre
medicamentos y alimentos. Además, los ACOD tienen un inicio
de acción rápido y una vida media corta y alcanzan
concentraciones sanguíneas más predecibles, lo que permite
regímenes de dosificación fija estándar y obvia la necesidad
de monitorización de laboratorio (tabla 1). Estos factores,
junto con un menor riesgo de hemorragia grave, incluida la
hemorragia intracraneal, proporcionan ventajas considerables
a los ACOD sobre la warfarina para la profilaxis
tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular.64 81-83
Desde la introducción de los ACOD, se ha informado de un
aumento en el uso de la terapia recomendada por las guías en
pacientes con diagnóstico reciente de fibrilación auricular y con
riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.84 85En pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo y fibrilación auricular,
el uso de ACOD al alta se asoció con mejores resultados a largo
plazo en comparación con la warfarina.86En los ensayos
aleatorizados más importantes, se ha demostrado que los ACOD
son tan efectivos o más que la warfarina para prevenir el accidente
cerebrovascular independientemente de las comorbilidades de los
pacientes, ya que confirieron tasas similares o más bajas tanto de
accidente cerebrovascular isquémico como de hemorragia mayor,
como se muestra en varios estudios aleatorizados. ensayos.87-92En
un metanálisis de 13 ECA en pacientes con tromboembolismo
venoso o fibrilación auricular, los ACOD se asociaron con un riesgo
significativamente menor de hemorragia mayor (riesgo relativo
0,72; intervalo de confianza del 95%: 0,62 a 0,85;
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
(0,78, 0,68 a 0,90; P<0,01; I2=89%), y sangrado total (0,76;
0,71 a 0,82; P<0,01; I2=86%). No se observaron diferencias
significativas en la hemorragia gastrointestinal mayor
entre los ACOD y los AVK (riesgo relativo 0,94, 0,75 a 1,99;
P = 0,62, I2=71%).93Otro metanálisis que incluyó datos de
cuatro ECA en pacientes con fibrilación auricular concluyó
que los ACOD tienen un perfil riesgo-beneficio favorable
en comparación con la warfarina, con reducciones
significativas en accidentes cerebrovasculares (riesgo
relativo 0,81, 0,73 a 0,91; p <0,001), hemorragia
intracraneal (0,48, 0,39 a 0,59; P<0,0001) y mortalidad
(0,90, 0,85 a 0,95; P<0,001). El riesgo de hemorragia grave
fue similar al de la warfarina, pero el riesgo de
hemorragia gastrointestinal fue mayor con los ACOD
(riesgo relativo 1,25; 1,01 a 1,55; P = 0,04).94Otros estudios
también han demostrado una reducción de las
hemorragias mortales con los ACOD en comparación con
los AVK.95-97
Aunque los ACOD tienen un perfil de hemorragia más seguro
que la warfarina, todavía se producen hemorragias graves en
aproximadamente el 3-4% de los pacientes que toman ACOD cada
año.98A pesar de una incidencia menor que la warfarina, la
hemorragia intracraneal asociada con el uso de ACOD sigue siendo
una preocupación. La hemorragia intracraneal es responsable de
hasta el 45% de todas las muertes relacionadas con hemorragias
en pacientes tratados con DOAC y conlleva un riesgo cuatro veces
mayor de mortalidad en comparación con las hemorragias
extracraneales mayores.99Una de las preocupaciones clave con la
experiencia inicial de DOAC fue la falta de agentes de reversión. Se
prevé que la reciente disponibilidad de agentes de reversión para
los ACOD aumentará aún más el nivel de comodidad de los
médicos y pacientes que utilizan estos agentes.100 101Sin embargo,
los comentarios de nuestros pacientes revisores sugieren que,
desde su perspectiva, la mayor familiaridad y experiencia con la
reversión de la warfarina sigue siendo una ventaja importante de
la warfarina sobre los ACOD. Los médicos también deben ser
conscientes de que los ACOD siguen siendo caros y pueden no ser
asequibles para muchos pacientes de diferentes sistemas
sanitarios y programas de reembolso de medicamentos.
Finalmente, los ACOD están contraindicados en pacientes
con prótesis valvulares mecánicas debido a un aumento

Tabla 1 | Comparación de anticoagulantes orales directos y warfarina

Característica Dabigatrán Rivaroxabán apixabán Edoxabán warfarina
Mecanismo de trombina directa Factor Xa Factor Xa Factor Xa Previene la disponibilidad de
acción inhibidor inhibición inhibición inhibición vitamina K dependiente
factores de coagulación

Dosificación para NVAF 150 mg dos veces al día 25 mg una vez al día 5 mg dos veces al día 60 mg una vez al día Ajustado según INR
Hora de alcanzar el pico 1,5 horas 2-4 horas 3-4 horas 1-2 horas Variable (días) dependiendo de las
concentraciones de vitamina K.
Media vida 9-16 horas 6-9 horas 9-14 horas 10-14 horas 40 horas
Excreción 80% renal 67% renal (la mitad como 25% renal y 75% 50% renal (sin cambios); Hígado, principalmente por

forma inactiva) fecal también bilis, heces CYP2C9

Estrategia de reversión Idarucizumab (específico); Andexanet (específico); Andexanet (específico); Andexanet (específico); PCC y Plasma fresco congelado;
PCC y factor VIIa PCC y factor VIIa PCC y recombinante factor VIIa recombinante (no administración de
recombinante (no específico) recombinante (no específico) factor VIIa (no específico) específico) vitamina K
Especial Evitar si CrCl <30 ml/min o Evítelo si CrCl <30 ml/min o Evitar si CrCl <15 ml/min CrCl 15-30 ml/min use 30 Monitoreo cuidadoso
consideraciones clase B y C de Child-Pugh, clase B y C de Child-Pugh; o clase B y C de Child- mg al día; evitar si CrCl justificado en enfermedades
si hay dispepsia o tomar con la comida Pugh <15 ml/min graves del hígado y del riñón
síntomas gastrointestinales
CrCl=aclaramiento de creatinina; INR=razón normalizada internacional; FANV=fibrilación auricular no valvular; PCC=concentrados de complejo de protrombina.

6 doi: 10.1136/bmj.mn379 |BMJ2021;372:mn379 |elbmj


riesgo de trombosis.102Aunque en los ensayos con ACOD
se incluyeron muy pocos pacientes con valvulopatía nativa
grave y prótesis valvulares bioprotésicas, análisis
posteriores han demostrado que los ACOD son opciones
razonables en estos pacientes, excepto en aquellos con
estenosis mitral reumática grave.103Aunque los ensayos
iniciales de estos agentes excluyeron a pacientes con
enfermedad renal terminal en diálisis, el uso de apixaban
en la práctica clínica ha demostrado seguridad y eficacia
razonables en esta población de pacientes.104; sin
embargo, este no es el caso de dabigatrán y rivaroxabán.
105Los datos emergentes también sugieren que los ACOD
son seguros y eficaces en pacientes con fibrilación
auricular y miocardiopatía hipertrófica.106
Razones para suspender o suspender la anticoagulación
Generalmente, la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular
deben ser tratados con anticoagulación. Hacer la distinción entre
contraindicaciones relativas y absolutas para la anticoagulación
puede resultar desafiante y controvertido.107-111Las
contraindicaciones absolutas para el uso de la terapia
anticoagulante pueden incluir trombocitopenia grave,
traumatismo o cirugía reciente, accidente cerebrovascular
hemorrágico reciente, hemorragia intracraneal reciente, masas
intracraneales o enfermedad hepática descompensada.10 112 113Los
médicos deben evaluar cuidadosamente cada uno de estos riesgos
y sopesar el riesgo de una hemorragia potencialmente mortal
frente al riesgo de un accidente cerebrovascular incapacitante al
suspender la anticoagulación.
Aunque no está exenta de controversia, la oclusión percutánea
de la orejuela auricular izquierda con un dispositivo Watchman
(Boston Scientific, St Paul, MN) es un método no farmacológico
alternativo para reducir los accidentes cerebrovasculares
embólicos en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo y
con contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo.114 115
La premisa de este enfoque es que la mayoría (>90%) de los
trombos relacionados con la fibrilación auricular se forman en la
orejuela auricular izquierda. El histórico ensayo PROTECT-AF
demostró que la oclusión de la orejuela auricular izquierda no era
inferior a la warfarina para prevenir el resultado combinado de
accidente cerebrovascular, embolia sistémica y muerte
cardiovascular (cociente de riesgo 0,40; intervalo de confianza del
95 %: 0,21 a 0,75; P = 0,005) y Mortalidad por todas las causas
(0,66; 0,45 a 0,98; P = 0,04).116Los ensayos clínicos aleatorios
posteriores, incluidos los estudios PREVAIL y ASAP, así como los
metanálisis a nivel de pacientes, reafirmaron la no inferioridad de
la oclusión de la orejuela izquierda sobre la warfarina en diversos
escenarios y regímenes clínicos.117-119pero gran parte del beneficio
parece estar relacionado con la prevención de hemorragias
intracraneales, más bien con la prevención del accidente
cerebrovascular cardioembólico.
Los estudios en curso evaluarán el dispositivo en pacientes con
contraindicaciones absolutas para la anticoagulación o en
comparación con los ACOD, que pueden tener un perfil de
sangrado más favorable en algunos pacientes. Además del ya bien
establecido dispositivo Watchman, se están evaluando en ensayos
clínicos muchos otros dispositivos de oclusión de la orejuela
auricular izquierda y se espera que pronto reciban la aprobación
para su uso clínico de rutina. También se encuentran disponibles
opciones quirúrgicas y toracoscópicas mínimamente invasivas para
la exclusión de la orejuela auricular izquierda.
elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
Subutilización de anticoagulantes
La infrautilización de la anticoagulación es un problema constante.
En un estudio, menos de la mitad de los pacientes elegibles con un
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
nuevo diagnóstico de fibrilación auricular comenzaron a tomar
anticoagulantes orales.120También se ha demostrado que la
infrautilización de la anticoagulación oral es muy prevalente entre
los pacientes con fibrilación auricular ingresados por un accidente
cerebrovascular.121A pesar de la disponibilidad de opciones
convenientes para la anticoagulación oral con ACOD, su uso ha
aumentado sólo modestamente en los últimos años.122Es
importante destacar que la interrupción de la anticoagulación
parece ser más común en pacientes con alto riesgo de sufrir un
accidente cerebrovascular, incluidos los adultos mayores y las
mujeres.
Las razones de esta infrautilización de la anticoagulación oral
probablemente incluyan factores relacionados con la atención médica, el
proveedor y el paciente. Por ejemplo, el equilibrio percibido entre el
riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de hemorragia y las
prioridades en la atención pueden ser diferentes desde la perspectiva
del proveedor de atención primaria que
se centra en un modelo de atención simplificado que minimiza
polifarmacia en comparación con el neurólogo que atiende a
pacientes con accidentes cerebrovasculares debilitantes. Las
perspectivas de los pacientes sobre la anticoagulación oral, las
lagunas de conocimiento e incluso las limitaciones financieras
probablemente también afecten las tasas de uso. Es posible que
las intervenciones educativas por sí solas no siempre se traduzcan
en una mejora de los resultados clínicos. Es más probable que
estas intervenciones tengan éxito cuando involucran a todas las
partes interesadas, incluidos los médicos de atención primaria y
especializada del paciente y, lo que es más importante, los propios
pacientes.123 124
Papel del control del ritmo
Para el paciente que acude a la clínica de atención primaria
con un nuevo diagnóstico de fibrilación auricular, el primer
punto de decisión depende de si se debe seguir una
estrategia de control del ritmo o de la frecuencia (fig. 3).
Pacientes con fibrilación auricular en curso en el momento de
la evaluación inicial, confirmada mediante electrocardiografía
de 12 derivaciones, y con frecuencias ventriculares muy lentas
o rápidas (típicamente <40 lpm y
> 150 lpm), la evidencia de inestabilidad hemodinámica,
síntomas graves o insuficiencia cardíaca descompensada
deben derivarse al departamento de emergencias para su
estabilización y posible cardioversión eléctrica. En caso de que
se desconozca la duración de la fibrilación auricular, la
cardioversión debe ir precedida de una ecocardiografía
transesofágica para descartar un trombo intracardíaco. Se
requiere que los pacientes reciban anticoagulación durante al
menos cuatro semanas después de la cardioversión eléctrica
para reducir el riesgo de tromboembolismo.
Aunque en general se ha considerado que la elección entre control
de frecuencia y ritmo no tiene ningún efecto sobre los resultados
clínicos concretos, como la supervivencia,125 126Se debe favorecer el
control del ritmo en presencia de síntomas significativos relacionados
con la fibrilación auricular o en una presunta miocardiopatía inducida
por taquicardia.127También puede ser preferible un enfoque de control
del ritmo en pacientes más jóvenes (<65 años) con fibrilación auricular
paroxística, ya que es probable que el control de la frecuencia por sí solo
dé como resultado la progresión a una fibrilación auricular de larga
duración.
7
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
Figura 3 | Algoritmo para el tratamiento de los episodios de fibrilación auricular (FA) iniciales y irruptivos. DAA=fármaco antiarrítmico; BB=bloqueante β; CCA=antagonista de
los canales de calcio; ICC = insuficiencia cardíaca congestiva; OAI=orejuela auricular izquierda; ETE=ecocardiografía transesofágica
fibrilación auricular persistente durante un período de
tiempo, que luego será más difícil de controlar y conlleva un
riesgo de desarrollo de miocardiopatía inducida por
taquicardia.128Los pacientes jóvenes pueden ser
particularmente propensos a sufrir efectos secundarios de los
agentes que controlan la frecuencia, como fatiga, disfunción
eréctil o depresión.129 130
Si se elige una estrategia temprana de control del ritmo, se
puede realizar una cardioversión eléctrica o farmacológica
electiva poco después del diagnóstico de fibrilación auricular.
Sin embargo, reconocemos que en algunos casos (por
ejemplo, si se detecta fibrilación auricular incidentalmente en
un paciente con comorbilidades graves) una estrategia inicial
de control de la frecuencia puede ser razonable. Para
episodios posteriores, la decisión de controlar la frecuencia o
el ritmo depende de los factores discutidos anteriormente. El
ensayo EAST-AFNET 4 recientemente completado proporciona
evidencia contemporánea que respalda un enfoque de control
temprano del ritmo.131Se asignó al azar a casi 2.800 pacientes
al control del ritmo o la frecuencia poco después de su
diagnóstico inicial de fibrilación auricular (tiempo medio
desde el diagnóstico 36 días). Los pacientes del grupo de
control del ritmo tuvieron una incidencia significativamente
menor de un criterio de valoración clínico compuesto, incluida
muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o ingreso
hospitalario por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario
agudo, en comparación con el grupo de control del ritmo (3,9v
5,0 por 100 años-persona; índice de riesgo 0,79; intervalo de
confianza del 95%: 0,66 a 0,94; p=0,005).
Control del ritmo: fármacos antiarrítmicos
Durante las últimas décadas se han utilizado ampliamente
varios fármacos antiarrítmicos como enfoques de primera o
segunda línea y, a menudo, como complemento de un
enfoque de ablación. Flecainida y propafenona (clase Ic
8 doi: 10.1136/bmj.mn379 |BMJ2021;372:mn379 |elbmj
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
→
antiarrítmicos132) se usan típicamente en la fibrilación auricular
paroxística y pueden usarse como una píldora en el bolsillo o como
medicamentos programados. Por lo general, estos pueden
iniciarse en un entorno ambulatorio. Los fármacos de clase Ic
pueden tener un efecto proarrítmico en presencia de cardiopatía
estructural,133principalmente cicatriz miocárdica, por lo que su uso
se reserva para pacientes con corazones estructuralmente
normales. Los antiarrítmicos de clase III, como el sotalol y la
dofetilida, se pueden utilizar tanto en la fibrilación auricular
paroxística como en la persistente.134 135
Su acción antiarrítmica está relacionada con su efecto
sobre la prolongación de la repolarización miocárdica.
Tienen un efecto esperado sobre la prolongación del
intervalo QTc, pero cuando este efecto es exagerado
pueden provocar arritmias ventriculares potencialmente
fatales (como torsades de pointes). Por lo tanto, el inicio
de estos fármacos justifica el ingreso hospitalario para
monitorización continua del ritmo y electrocardiogramas
seriados para monitorización del intervalo QTc durante
las primeras cinco o seis dosis. Esta práctica puede variar
entre diferentes sistemas de salud.
La amiodarona es el antiarrítmico más eficaz.136
pero debido a su perfil de toxicidad se reserva como
último recurso en pacientes que no han respondido o no
han tolerado otros fármacos antiarrítmicos o la ablación
con catéter.137El riesgo de toxicidades cardíacas,
pulmonares, tiroideas, hepáticas y oculares, entre otras
toxicidades, depende del tiempo y la dosis. Por tanto, se
debe evitar la amiodarona en pacientes más jóvenes.
Cuando es necesario, se prescribe en la dosis más baja
necesaria, durante el menor tiempo posible y bajo
estrecha vigilancia, como se analiza más adelante en esta
revisión. La dronedarona es estructural y mecánicamente
similar a la amiodarona, pero carece del perfil de efectos
secundarios de la amiodarona. Sin embargo, su menor

su eficacia y otros problemas de seguridad la han convertido
en una opción menos popular en el arsenal actual para la
fibrilación auricular.
La elección de un fármaco antiarrítmico específico se
adapta a cada paciente en función de su fenotipo de
fibrilación auricular, los objetivos del tratamiento y las
comorbilidades cardíacas y no cardíacas. Dadas las
complejidades descritas anteriormente, la toma de
decisiones compartida y la orientación sobre la
prescripción de fármacos antiarrítmicos deberían
involucrar a especialistas y médicos de atención primaria.
Control del ritmo: papel de las intervenciones basadas en
catéteres El descubrimiento de latidos ectópicos de las venas
pulmonares que desencadenan la fibrilación auricular paroxística
en humanos condujo al desarrollo del aislamiento de las venas
pulmonares mediante catéter como estrategia intervencionista
para el tratamiento de la fibrilación auricular.138 139
La guía AHA/ACC/HRS de 2014 para el tratamiento de la
fibrilación auricular sitúa la ablación como una opción de clase
I para el tratamiento de la fibrilación auricular persistente
refractaria a los fármacos sintomática, pero la ablación de la
fibrilación auricular paroxística antes del fallo del fármaco es
una recomendación de clase IIa.64El procedimiento está
dirigido a aislar eléctricamente los desencadenantes de la
fibrilación auricular en las venas pulmonares junto con una
modificación suplementaria del sustrato de la fibrilación
auricular para prevenir la recurrencia de la fibrilación
auricular y mejorar los resultados del procedimiento.140
Muchos estudios han evaluado estrategias de ablación
adyuvante para mejorar los resultados del control del
ritmo en la fibrilación auricular persistente, pero los
resultados son mixtos: algunos estudios no muestran
ningún beneficio adicional y otros solo muestran
ganancias marginales.141 142La ablación se puede realizar
con lesión térmica del tejido con energía de
radiofrecuencia o congelación del tejido con un criobalón.
143-145con tasas de éxito y perfil de seguridad similares.
146-149Se han evaluado enfoques novedosos que incluyen
la denervación renal mediante la ablación de los nervios
aferentes y eferentes simpáticos renales como
tratamiento para la hipertensión resistente y para mejorar
el éxito de la ablación de la fibrilación auricular.150-152
La ablación con catéter es eficaz para reducir la carga de la
fibrilación auricular paroxística y persistente. En el ensayo de
ablación con catéter más grande hasta la fecha, el ensayo
CABANA, que aleatorizó a 2204 pacientes con fibrilación
auricular a ablación con catéter o terapia con medicamentos,
la ablación con catéter redujo las recurrencias de fibrilación
auricular en 48% en comparación con el tratamiento con
fármacos antiarrítmicos durante cinco años de seguimiento.
En el ensayo, los pacientes del grupo de ablación con catéter
experimentaron una reducción significativa tanto en la
primera recurrencia de cualquier fibrilación auricular
sintomática o asintomática (cociente de riesgo 0,52, 0,45 a
0,60; p <0,001) como en la primera fibrilación auricular solo
sintomática (0,49, 0,39 a 0,61; P<0,001) a los cinco años de
seguimiento.153En el reciente ensayo CIRCA-DOSE, en el que
346 pacientes con fibrilación auricular paroxística refractaria a
fármacos fueron aleatorizados para recibir ablación por
radiofrecuencia guiada por fuerza de contacto (n=115),
ablación con criobalón de cuatro minutos (n=115),
elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
o ablación con criobalón de dos minutos (n = 116): la ablación con
catéter con radiofrecuencia o criobalón dio como resultado la
ausencia de taquiarritmias auriculares en poco más de la mitad de
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
los pacientes, sin diferencias entre los enfoques de ablación
(53,9%, 52,2% y 51,7% con ablación guiada por fuerza). ablación
por radiofrecuencia, ablación con criobalón de cuatro minutos y
ablación con criobalón de dos minutos, respectivamente; P = 0,87).
154Puede parecer intuitivo que una reducción de la carga de
fibrilación auricular puede traducirse en un menor riesgo de
accidente cerebrovascular y otros resultados difíciles para los
pacientes, pero CABANA y otros ensayos de ablación de fibrilación
auricular no han mostrado reducciones claras en criterios de
valoración como accidente cerebrovascular, muerte, paro cardíaco
o enfermedades graves. sangrado con ablación en comparación
con tratamiento médico.155 156
Sin embargo, el papel del control temprano del ritmo sigue siendo
controvertido. A diferencia de CABANA, el ensayo EAST, analizado
anteriormente en esta revisión, mostró una reducción en una
combinación de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular
o ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca o síndrome
coronario agudo con control temprano del ritmo.131Sin embargo,
menos del 10% de los pacientes en este estudio se sometieron a
ablación como estrategia inicial de control del ritmo. Aunque los
ensayos de ablación específicos como RAAFT-1, RAAFT-2 y
MANTRA-PAF no han demostrado hasta la fecha tales beneficios
con la ablación sola,157-159mostraron una mejora significativa en la
calidad de vida y una reducción en la recurrencia de la fibrilación
auricular sintomática y los ingresos hospitalarios asociados, lo que
sugiere su viabilidad como enfoque de primera línea para el
tratamiento de pacientes con fibrilación auricular sintomática.
Modelo de atención integrado y centrado en la atención
primaria. Como muchas otras enfermedades crónicas, la
fibrilación auricular se puede tratar eficazmente en el ámbito de la
atención primaria, a menudo mediante la colaboración con
servicios especializados y de apoyo. Entre los modelos más
establecidos de atención integrada se encuentran las clínicas de
trombosis o anticoagulación que son responsables de la
monitorización del INR y el ajuste de la dosis de anticoagulación
con warfarina bajo la dirección o en colaboración con la atención
primaria. Aunque el papel de estas clínicas puede verse disminuido
con la adopción generalizada de los ACOD, en algunos casos
siguen siendo un recurso para la atención colaborativa de la
fibrilación auricular en relación con la seguridad de los
medicamentos en general.160
Más allá de la anticoagulación, a menudo es necesaria la
participación de especialistas en cardiología o electrofisiología. Las
razones comunes de derivación incluyen falla en un enfoque inicial
de control de la frecuencia, paroxismos frecuentes de fibrilación
auricular sintomática, frecuencia cardíaca persistentemente
elevada o intolerancia a los fármacos que controlan la frecuencia.
En algunos pacientes puede considerarse necesario un enfoque de
control del ritmo de primera línea, y estos pacientes deben ser
evaluados en clínicas especializadas de cardiología o
electrofisiología. El control del ritmo, particularmente con un
enfoque basado en ablación, ha mostrado beneficios consistentes
en pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente o presunta
miocardiopatía inducida por taquicardia en el momento de la
presentación con fibrilación auricular.155 161Además, a menudo se
pueden iniciar fármacos antiarrítmicos.
9
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
bajo atención especializada dada la necesidad de monitoreo al
inicio, la presencia de muchas interacciones entre
medicamentos y el riesgo de toxicidades cardíacas y no
cardíacas graves. El momento de la derivación puede
determinarse caso por caso, pero algunos datos sugieren que
la derivación temprana para considerar el control del ritmo
puede estar asociada con un mejor control a largo plazo de la
fibrilación auricular.162Los pacientes que presentan fibrilación
auricular y tromboembolismo u otras características de alto
riesgo, como síncope, angina o frecuencia ventricular lenta,
también pueden beneficiarse de una consulta temprana con
un especialista y de terapias avanzadas. Los médicos pueden
considerar la derivación a un especialista para las condiciones
y escenarios enumerados en el cuadro 1.
Aunque varios subespecialistas participan en la atención de la
mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, el entorno de atención
primaria es fundamental en la monitorización y el seguimiento
longitudinal. Con un acceso más fácil en comparación con las clínicas de
subespecialidades, las personas con fibrilación auricular tienen un
camino más directo a la atención primaria para informar síntomas
irruptivos y revisar el plan de tratamiento cuando sea necesario. Para
maximizar la comodidad de los pacientes, es posible que el seguimiento
de rutina de la fibrilación auricular no siempre requiera visitas en
persona. Tanto los síntomas como el ritmo de la fibrilación auricular se
pueden monitorear virtualmente con cuestionarios en línea para
pacientes, monitoreo del ritmo habilitado para relojes inteligentes y
monitoreo del ritmo con parche ambulatorio. El médico de atención
primaria también puede ser el primer contacto para un paciente que
experimenta una complicación relacionada con la fibrilación auricular,
como un evento neurológico o una descompensación de insuficiencia
cardíaca.
Un sistema integrado que facilite la interacción rápida entre
pacientes, médicos de atención primaria y clínicas especializadas
puede ajustar eficientemente el plan de tratamiento para
satisfacer las necesidades del paciente y agilizar la atención (figura
4). En tal sistema, el médico de atención primaria puede
compararse con el mariscal de campo que coordina un equipo que
incluye al cardiólogo o electrofisiólogo, el neurólogo, el experto en
anticoagulación y el especialista del sueño, entre otros. Para dicho
sistema también son fundamentales las enfermeras capacitadas
que pueden
Cuadro 1: Indicaciones para la derivación a atención especializada
• El enfoque inicial de control de tasas ha fallado o no es bien tolerado.
• Se está considerando un enfoque de control del ritmo de primera línea.
• Enfermedad cardíaca estructural concomitante preexistente o recién diagnosticada,
como disfunción valvular moderada o grave, amiloidosis, miocardiopatía hipertrófica
o defecto cardíaco congénito.
• Sospecha de enfermedad arterial coronaria significativa basada en la historia clínica o pruebas objetivas.
• Síncope reciente
• Fibrilación auricular con frecuencia ventricular lenta (<40 lpm) o pausas de conversión de
fibrilación auricular a ritmo sinusal superiores a 3 s o con síntomas asociados
• Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o embolia periférica en el momento de la
presentación inicial
• Pacientes jóvenes (<65 años) con fibrilación auricular nueva
• Toma de decisiones complejas sobre anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de
hemorragia, como aquellos con angiopatía amiloide cerebral: considerar el cierre de la orejuela auricular
izquierda
• Preferencia del paciente o médico
10
actuar de enlace con el paciente, brindarle educación y ayudarlo a
interactuar con los especialistas y navegar por el sistema de
atención de una manera que sea mínimamente disruptiva para el
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
paciente. Además de promover la satisfacción entre pacientes y
médicos, estos modelos pueden reducir la mortalidad
cardiovascular y por todas las causas.163 164
Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016
adoptaron y promovieron un enfoque multidisciplinario
estructurado de la atención como el enfoque recomendado para el
tratamiento de la fibrilación auricular.165
La monitorización y el seguimiento de la fibrilación auricular
deben incluir una evaluación continua del progreso con
recomendaciones de estilo de vida. Los comentarios de nuestros
revisores de pacientes con fibrilación auricular sugieren que los
médicos tratantes a veces ponen poco énfasis en el asesoramiento
sobre el estilo de vida. El papel del control de los factores de
riesgo, como la pérdida de peso, la aptitud cardiometabólica, la
reducción de la presión arterial y el tratamiento de la apnea
obstructiva del sueño, ha quedado bien establecido en la última
década. Recientemente se demostró en un ensayo aleatorio que la
abstinencia de alcohol reduce los episodios de fibrilación auricular
entre bebedores habituales con fibrilación auricular.166Los
pacientes que participan activamente en programas integrales de
gestión de factores de riesgo tienen menos síntomas relacionados
con la fibrilación auricular, puntuaciones más altas de calidad de
vida y un mejor control del ritmo después de la ablación con
catéter.36 37La sostenibilidad impredecible de estas intervenciones
en el estilo de vida puede cuestionar su eficacia a largo plazo. Por
lo tanto, el compromiso longitudinal y el refuerzo de su valor son
importantes en el ámbito de la atención primaria.
Para los pacientes que toman fármacos antiarrítmicos, es
importante realizar un seguimiento rutinario del cumplimiento, la
eficacia y la toxicidad. Para sotalol y dofetilida, los pacientes deben
someterse a una evaluación del intervalo QTc y de la función renal
cada seis meses.64 167Para los pacientes que toman amiodarona a
largo plazo, se debe aprovechar cualquier oportunidad para
realizar pruebas clínicas de detección de síntomas o signos de
toxicidad hepática, tiroidea, pulmonar, cutánea y ocular. Las
orientaciones sobre la monitorización de laboratorio varían según
la práctica, pero la función hepática y tiroidea debe evaluarse seis
meses después del inicio del fármaco y cada seis a 12 meses a
partir de entonces. La función pulmonar debe evaluarse
anualmente. Los pacientes deben ser remitidos a un examen
ocular anualmente. Los pacientes también deben someterse a una
electrocardiografía al menos una vez al año para evaluar la
disfunción del sistema sinoauricular o de conducción relacionada
con la amiodarona. La amiodarona también prolonga el intervalo
QTc en la mayoría de los pacientes, pero a diferencia de otros
fármacos que prolongan el intervalo QT, este efecto rara vez es
torsadogénico.64 168
Las investigaciones en curso continúan destacando la
importancia de un enfoque multifacético que considere todos
los aspectos anteriores en pacientes con fibrilación auricular.
Por ejemplo, en la vía ABC propuesta recientemente, el
criterio “A” se cumple si el paciente tiene un tiempo en el
rango terapéutico de anticoagulación del 70% o superior, el
criterio “B” se cumple si el paciente tiene dos o menos
fibrilación auricular síntomas relacionados, y el criterio "C" se
cumple si el paciente recibe un tratamiento adecuado para las
comorbilidades concomitantes. Atención de la fibrilación
auricular de acuerdo
doi: 10.1136/bmj.mn379 |BMJ2021;372:mn379 |elbmj

Figura 4 | Modelo de integración de la atención primaria y especializada/multidisciplinar de la fibrilación auricular. AV=aurículoventricular; LAAO=oclusión de la orejuela auricular
izquierda; RN = enfermera registrada
Recientemente se demostró que esta vía se asocia con un
riesgo entre un 30% y un 40% menor del resultado compuesto
de ingreso hospitalario por todas las causas y muerte en una
población con fibrilación auricular compleja.169La misma vía
ABC también se evaluó recientemente en un ensayo
aleatorizado que comparó la atención integrada basada en
una aplicación móvil de fibrilación auricular con la atención
habitual en pacientes con fibrilación auricular.170Las tasas de
accidente cerebrovascular isquémico/tromboembolismo
sistémico, muerte y reingreso al hospital fueron menores con
la intervención ABC en comparación con la atención habitual
(1,9% v6,0%; índice de riesgo 0,39, 0,22 a 0,67; P<0,001). Las
tecnologías móviles pueden facilitar la atención multifacética
de pacientes complejos.
Toma de decisiones compartida con los pacientes.
La atención centrada en el paciente debe promover la toma
de decisiones compartida en escenarios clínicos difíciles.171
La atención centrada en el paciente se puede definir como
“atención que respeta y responde a las necesidades, valores y
preferencias individuales del paciente” y que garantiza que “los
valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas”.172 173
Las discusiones sobre la anticoagulación, especialmente en
pacientes mayores con mayor riesgo de hemorragia, pueden
ser complicadas y llevar mucho tiempo.
Los objetivos de la atención de la fibrilación auricular deben
establecerse tempranamente en el curso de la enfermedad entre
el paciente y el médico. La prioridad clave es la prevención del
tromboembolismo, y los médicos deben asegurarse de que los
pacientes estén bien informados y sean conscientes de los motivos
de la anticoagulación. Una encuesta europea reciente de pacientes
con fibrilación auricular mostró que uno de cada 10 pacientes
pensaba que su
elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
el anticoagulante trataría la arritmia en lugar de reducir el riesgo
de sufrir un accidente cerebrovascular.174En otra encuesta
realizada en los EE. UU., casi dos tercios de los pacientes con
fibrilación auricular no sabían que la fibrilación auricular está
asociada con un mayor riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular.175Las interacciones frecuentes y la relación de
confianza establecida entre un paciente y su proveedor de
atención primaria hacen de la atención primaria el escenario ideal
para abordar estos conceptos erróneos. En cuanto al control de las
arritmias, éste se convierte en una prioridad en pacientes con
fibrilación auricular muy sintomática y en aquellos con
insuficiencia cardíaca relacionada con su fibrilación auricular. A
pesar de los grandes avances en el tratamiento de la fibrilación
auricular, no tiene cura. Los objetivos de los fármacos
antiarrítmicos y los procedimientos de ablación son reducir los
síntomas y las recurrencias de la fibrilación auricular en lugar de
curar la fibrilación auricular; la mayoría de los pacientes tendrán
arritmia recurrente incluso después de cualquier intervención
antiarrítmica. Darse cuenta de estas limitaciones de las
modalidades de tratamiento actuales puede ayudar a los pacientes
a alinear mejor sus propios objetivos y expectativas y promover
una interacción terapéutica duradera con su médico.
Pautas
La tabla 2 resume las principales recomendaciones de las
guías de las sociedades americanas (AHA/ACC/HRS), así
como de las sociedades europeas (la Sociedad Europea de
Cardiología, la Asociación Europea de Cirugía
Cardiotorácica y la Sociedad Europea del Ritmo Cardíaco).
64 176La tabla incluye un resumen de las recomendaciones
sobre el cribado de fibrilación auricular, el umbral para
iniciar la administración oral
11
estadísticami de tél arte rmi VImi W.

Tabla 2 | Comparación de las recomendaciones de las guías de 2014 de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/
HRS) y la European Society of Cardiology/European Association for Cardiothoracic Surgery (ESC/EACTS) para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA)
Parámetro AHA/ACC/HRS COR (LOE) ESC/EHRS COR (LOE)

Detección de FA silenciosa y episodios
auriculares de frecuencia alta detectados por el
dispositivo
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Se puede utilizar un dispositivo "inteligente" portátil o portátil con IIa (BR) Se recomienda la detección oportunista de FA mediante toma de yo (b)
wifi y interpretación remota para la detección de FA pulso o tira de ritmo ECG en pacientes ≥65 años de edad.
El cribado en pacientes con ictus criptogénico y monitorización IIa (BR) Se debe considerar la detección sistemática de ECG para detectar FA en IIa (B)
ambulatoria externa no concluyente, es razonable la implantación de personas de ≥75 años o en aquellas con alto riesgo de sufrir un accidente
un monitor cardíaco (registrador de bucle) cerebrovascular.

Los AHRE detectados en los CIED deberían impulsar una evaluación Yo (B-NR) Los CIED deben ser interrogados periódicamente para detectar AHRE yo (b)
adicional para identificar la FA clínicamente relevante

La duración umbral de los AHRE que justifica la AO no está clara y la IIb (director ejecutivo) La FA en los casos de detección positiva se establece solo después de que el yo (b)
decisión de iniciar AOA puede estar guiada por el perfil de riesgo de médico revisa el registro de ECG de una sola derivación de ≥30 s o de un ECG
accidente cerebrovascular, el riesgo de hemorragia y las preferencias de de 12 derivaciones. Médico para brindar un tratamiento óptimo a los
cada paciente. pacientes con FA confirmada

Umbral para iniciar ACO Puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres: I A) Puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 (hombre) o ≥3 (mujer): se I A)
se recomienda ACO recomienda ACO
Puntuación CHA2DS2-VASc ≥1 en hombres o ≥2 en mujeres: IIb (C-LD) Puntuación CHA2DS2-VASc 1 (hombre) o 2 (mujer): se debe IIa (B)
se debe considerar ACO considerar ACO
A los pacientes con “bajo riesgo de accidente cerebrovascular” con I A)
puntuación CHA2DS2-VASc 0 (hombres) o 1 (mujeres) NO se les debe
ofrecer terapia antitrombótica

Elección del anticoagulante Se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina en pacientes I A) Los ACOD generalmente se recomiendan como tratamiento de primera línea para los I A)
elegibles para ACOD* ACO con preferencia a los AVK en pacientes elegibles para ACOD.

Sólo se recomienda warfarina para pacientes no elegibles yo (b) Los ACOD están contraindicados en pacientes con prótesis III (B)
para NACO† valvular mecánica y es necesaria anticoagulación con AVK

En pacientes con FA, los agentes antiplaquetarios no tienen ningún papel en la profilaxis del III(A) NO se recomienda la aspirina sola o en combinación con clopidogrel para la III(A)
accidente cerebrovascular profilaxis del accidente cerebrovascular en la FA.

Tratamiento después de la ICP (terapia
antitrombótica dual versus triple) en
pacientes con mayor riesgo de accidente
cerebrovascular‡
Indicaciones para la ablación con catéter:
Si se requiere terapia antitrombótica triple: se prefiere
clopidogrel sobre prasugrel
Se puede considerar la transición a terapia doble
(ACO e inhibidor de P2Y12) a las 4-6 semanas.
La terapia doble con clopidogrel y dosis bajas de rivaroxabán,
15 mg al día, o dabigatrán, 150 mg dos veces al día, es
razonable para reducir el riesgo de hemorragia en comparación
con la terapia triple.
La terapia doble con clopidogrel o ticagrelor y AVK con dosis
ajustada es razonable para reducir el riesgo de hemorragia en
comparación con la terapia triple
IIa (B-NR) Triple terapia con aspirina, clopidogrel y ACO IIa (C)
> 1 semana solo cuando el riesgo de trombosis del stent supera el
riesgo de hemorragia, con una duración total ≤1 mes
IIa (BR) Después de una PCI§ no complicada, se recomienda el cese yo (b)
temprano (≤1 semana) de aspirina y la continuación de la
terapia dual con ACO + clopidogrel por hasta 6 meses (en CCS)
y 12 meses (en SCA)
IIa (BR) En pacientes con alto riesgo de hemorragia (HAS-BLED ≥3), rivaroxabán 15 mg IIa (B)
una vez al día o dabigatrán 110 mg dos veces al día durante el tratamiento
concomitante con DAPT único o DAPT, para mitigar el riesgo de hemorragia.
IIa (BR) En pacientes con FA con indicación de AVK en combinación con IIa (B)
tratamiento antiplaquetario, la dosis de AVK debe regularse
cuidadosamente con un INR objetivo de 2,0-2,5 y TTR >70%.

Sintomático y refractario o Recomendado para FA paroxística I A) Recomendado para FA paroxística I A)

intolerante a ≥1 fármaco Razonable para FA persistente IIa (B-NR) Recomendado para FA persistente sin factores de riesgo I A)
antiarrítmico de clase I o III importantes de recurrencia de FA
Puede ser razonable para la FA persistente de larga duración IIb (C-LD) Recomendado para FA persistente con factores de riesgo yo (b)
importantes de recurrencia de FA¶

FA sintomática antes Razonable para FA paroxística IIa (BR) Razonable para FA paroxística IIa (B)
inicio de terapia Razonable para FA persistente IIa (director ejecutivo) Razonable para FA persistente sin factores de riesgo importantes para la IIa (C)
antiarrítmica con fármaco recurrencia de FA¶
antiarrítmico de clase I o III Puede considerarse para la FA persistente de IIb (director ejecutivo) Razonable para la FA paroxística y persistente después del fracaso o la IIa (B)
larga duración intolerancia al tratamiento con bloqueadores β para mejorar los síntomas de las
recurrencias de la FA.

FA asintomática Puede considerarse en pacientes seleccionados con FA paroxística IIb (director ejecutivo) Es muy probable que se recomiende como tratamiento de primera línea para yo (b)
revertir la disfunción ventricular izquierda con miocardiopatía inducida por

Puede considerarse en pacientes seleccionados con FA IIb (director ejecutivo) taquicardia, independientemente del estado de sus síntomas.

persistente.
Insuficiencia cardiaca Puede ser razonable en la FA sintomática y la HFrEF para IIb (BR) Razonable en pacientes seleccionados con FA e IC con FEVI reducida IIa (B)
reducir potencialmente la tasa de mortalidad y el ingreso para mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios por IC
hospitalario por IC
Indicaciones de LAAC:
Cierre percutáneo Puede considerarse para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con IIb (B-NR) Puede considerarse para la prevención del ictus en pacientes con FA y IIb (B)
contraindicaciones para el tratamiento con ACO a largo plazo. contraindicaciones para el uso de ACO a largo plazo.
Cierre quirúrgico Razonable para pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca IIb (B-NR) Razonable para pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca IIb (C)
SCA=síndrome coronario agudo; AHRE=eventos auriculares de alta frecuencia; CCS=síndrome coronario crónico; CIED=dispositivo electrónico implantable cardíaco (marcapasos o desfibrilador automático implantado); COR=clase de
recomendación; DAPT=doble antiagregación plaquetaria; ACOD=anticoagulante oral directo; ECG=electrocardiografía; IC=insuficiencia cardíaca; HFrEF=insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida;
INR=razón normalizada internacional; LAAC=cierre de la orejuela auricular izquierda; FEVI=fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LOR=nivel de recomendación; ACO=anticoagulación oral; ICP=intervención coronaria percutánea;
TTR=tiempo en rango terapéutico; AVK = antagonista de la vitamina K.
* Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán (ACOD) se pueden utilizar en todos los pacientes con FA, excepto en aquellos con estenosis mitral de moderada a grave o válvula cardíaca mecánica para la profilaxis del accidente
cerebrovascular.
†Pacientes con estenosis mitral o válvula cardíaca mecánica de moderada a grave. ‡Puntuación
de riesgo CHA2DS2-VASc de ≥2.
§Si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si las preocupaciones sobre el riesgo de hemorragia prevalecen sobre las preocupaciones sobre el riesgo de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent
utilizado. ¶Volumen auricular izquierdo significativamente aumentado, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros factores de riesgo cardiovascular.

12 doi: 10.1136/bmj.mn379 |BMJ2021;372:mn379 |elbmj


anticoagulación, elección del anticoagulante, tratamiento
después de la intervención coronaria percutánea (terapia
antitrombótica dual versus triple), indicaciones de ablación
con catéter para la fibrilación auricular e indicaciones de
cierre de la orejuela auricular izquierda. Existe un acuerdo
general entre las organizaciones para la mayoría de las
recomendaciones. Sin embargo, las guías europeas ofrecen
recomendaciones ligeramente más estrictas que las guías
estadounidenses para la anticoagulación en pacientes de
riesgo intermedio (clase Ia para pacientes con una puntuación
CHA2DS2-VASc de 1 (masculino) o 2 (mujer) frente a una
recomendación de clase Ib para la puntuación CHA2DS2-VASc.
≥1 en hombres o ≥2 en mujeres), para una reducción más
temprana de la terapia triple a doble después de una
intervención coronaria percutánea (recomendación de clase I
para el cese temprano de la aspirina y la continuación de la
terapia dual después de una intervención coronaria
percutánea no complicada versus una recomendación IIa para
continuar triple terapia durante cuatro a seis semanas en las
directrices de EE. UU.), y para la ablación con catéter en
pacientes con fibrilación auricular persistente o persistente de
larga duración refractaria a fármacos antiarrítmicos (clase I
versus clase IIa y IIb, respectivamente) o antes de fármacos
antiarrítmicos (clase IIa versus IIb para fibrilación auricular
persistente de larga duración).
Tratamientos emergentes
Aunque el panorama de los fármacos antiarrítmicos no ha
cambiado significativamente en los últimos años, el campo de
los tratamientos de ablación con catéter para el tratamiento
de la fibrilación auricular está evolucionando rápidamente. La
eficacia a largo plazo del aislamiento de las venas
pulmonares, piedra angular del tratamiento ablativo de la
fibrilación auricular, está limitada por la capacidad de generar
lesiones auriculares transmurales y duraderas. Lograr tales
lesiones requiere una ablación prolongada y de alta energía
que conlleva un riesgo de complicaciones que incluyen
estenosis de la vena pulmonar y daño a las estructuras
colaterales (esófago, nervio frénico). Se está generando una
cantidad considerable de datos preclínicos y clínicos iniciales
con el uso de tipos alternativos de energía de ablación con
catéter, como la ablación con campo pulsado (o
electroporación). La ablación con campo pulsado tiene la
ventaja potencial de la selectividad del tejido, de modo que la
energía de ablación produce una lesión deseable del
miocardio auricular, en lugar de un daño tisular colateral. Los
primeros estudios publicados indican un perfil de eficacia y
seguridad favorable en comparación con la energía de
radiofrecuencia convencional.177 178pero se esperan
ansiosamente más datos de estudios multicéntricos más
amplios y a más largo plazo en los próximos uno o dos años.
Con el tiempo, la ablación de la fibrilación auricular se puede
lograr sin un enfoque invasivo basado en catéter, sino
utilizando tecnologías utilizadas en oncología radioterápica
para administrar radiación ablativa precisa con radioterapia
corporal estereotáxica. Las primeras experiencias con la
ablación de arritmias ventriculares han resultado
prometedoras.179
Conclusión
La carga global de la fibrilación auricular está aumentando rápidamente
con el envejecimiento de nuestra población y la mejora
elbmj|BMJ2021;372:mn379 | doi: 10.1136/bmj.mn379
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
detección mediante tecnología portátil, como relojes inteligentes.
Es posible que se necesiten más estudios para respaldar el
beneficio de identificar y anticoagular a los pacientes con
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj.n379 el 12 de abril de 2021. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 3 de mayo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
fibrilación auricular detectada mediante pruebas de detección para
prevenir los accidentes cerebrovasculares tromboembólicos. La
disponibilidad de ACOD ha mejorado significativamente la
adherencia a la anticoagulación en pacientes con fibrilación
auricular debido a su facilidad de uso y mayor seguridad. Aunque
se recomienda la ablación de la fibrilación auricular en pacientes
con síntomas refractarios a los medicamentos, cada vez hay más
datos que respaldan un mayor
Preguntas de investigación
• ¿Cómo podrían los médicos evaluar a poblaciones específicas en
riesgo de fibrilación auricular nueva o no detectada de una
manera que sea rentable y mínimamente disruptiva?
• ¿Cuál es la estrategia óptima de prevención del accidente
cerebrovascular en pacientes con alto riesgo de hemorragia que no
pueden tolerar la anticoagulación oral (por ejemplo, pacientes con
angiopatía amiloide cerebral)?
• ¿Las técnicas de ablación novedosas y emergentes mejorarán la
eficacia de la ablación con catéter de fibrilación auricular para el
control de arritmias y la reducción de eventos cardiovasculares?
• ¿Cuál es el mejor enfoque para el tratamiento de pacientes con
fibrilación auricular detectada incidentalmente mediante
dispositivos cardíacos implantados (marcapasos o desfibriladores
automáticos implantables, por ejemplo)?
• ¿Pueden los procesos formales de toma de decisiones compartida
mejorar la atención de la fibrilación auricular?
PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE
Contratamos a un grupo de pacientes interesados (siete
pacientes en total con un portavoz "principal") con fibrilación
auricular para revisar y ofrecer orientación sobre este manuscrito.
Identificamos a estos pacientes a través de la plataforma “Mayo
Clinic Connect”, una comunidad en línea en la que los pacientes
pueden compartir sus experiencias y encontrar apoyo. Se
compartió un borrador anterior del manuscrito con los pacientes
interesados para su revisión y comentarios. Algunos de los
principales temas que surgieron fueron:
• Datos sorprendentes sobre lagunas de conocimiento comunes, como
que la fibrilación auricular es un factor de riesgo de accidente
cerebrovascular y que los anticoagulantes no tratan la arritmia en sí.
• El papel fundamental de la atención primaria en la coordinación de los
problemas, a menudo complejos, a los que se enfrentan los pacientes
con fibrilación auricular.
• Implicaciones de la fibrilación auricular asintomática
• Perspectivas sobre la importancia de la disponibilidad
generalizada y la experiencia de larga data con la reversión
de los anticoagulantes como factor clave para preferir la
warfarina a los anticoagulantes orales de acción directa
(ACOD)
• Desafíos con la asequibilidad de los DOAC
• Se pone un énfasis limitado en el asesoramiento sobre el estilo de vida por
parte de los médicos de atención primaria y los cardiólogos que atienden a
pacientes con fibrilación auricular.
13
estadísticami de tél arte rmi VImi W.
Éxito del procedimiento con intervención temprana. Con
diseños de catéter mejorados y la seguridad de las técnicas de
ablación de la fibrilación auricular existentes, es posible que
los estudios futuros deban analizar los resultados de la
intervención electrofisiológica temprana en pacientes con
detección de fibrilación auricular asintomática en lugar de
observación y control de la frecuencia.
Agradecemos a los pacientes interesados (ML y MJ) y a Mayo Clinic
Connect por ayudarnos a incorporar la voz y la perspectiva del paciente
en la redacción y revisión de este manuscrito.
Colaboradores:SPP hizo contribuciones sustanciales al diseño y redacción inicial del
trabajo (primer borrador completo), revisándolo críticamente en busca de contenido
intelectual importante. KCS hizo contribuciones sustanciales a la concepción o diseño
del trabajo, revisándolo críticamente en busca de contenido intelectual importante.
DRR, JGR, VM y PAN hicieron contribuciones sustanciales a la concepción o diseño del
trabajo, revisándolo críticamente en busca de contenido intelectual importante. Todos
los autores dan su aprobación final a la versión que se publicará y aceptan ser
responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas
relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se
investiguen y resuelvan adecuadamente. El PAN es el garante.
Conflicto de intereses:Hemos leído y comprendido la política de BMJ sobre
declaración de intereses y declaramos los siguientes intereses: Ninguno.
Procedencia y revisión por pares:Oficial; Revisado externamente por
pares.
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